第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項. 背景 目的 2. 計画の位置付け 3. 計画期間 4. 関係者が果たすべき役割と連携 5. 保険者努力支援制度 第 2 章第 期計画に係る評価及び考察と第二期計画における健康課題の

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1 黒部市第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 黒部市第 3 期特定健康診査 特定保健指導実施計画 平成 30 年 3 月 黒部市

2 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項. 背景 目的 2. 計画の位置付け 3. 計画期間 4. 関係者が果たすべき役割と連携 5. 保険者努力支援制度 第 2 章第 期計画に係る評価及び考察と第二期計画における健康課題の明確化 7. 保険者の特性 2. 第 期計画に係る評価及び考察 3. 第 2 期計画における健康課題の明確化 4. 目標の設定 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 23. 第三期特定健診等実施計画について 2. 目標値の設定 3. 対象者の見込み 4. 特定健診の実施 5. 特定保健指導の実施 6. 個人情報の保護 7. 結果の報告 8 特定健康診査等実施計画の公表 周知 第 4 章保健事業の内容 29 Ⅰ 保健事業の方向性 Ⅱ 具体的保健事業の実施 Ⅲ 重症化予防の取組. 糖尿病性腎症重症化予防 2. 虚血性心疾患予防 3. 脳血管疾患予防 Ⅳポピュレーションアプローチ 第 5 章地域包括ケアに係る取組 39 第 6 章計画の評価 見直し 40 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 4 参考資料 42

3 第 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項. 背景 目的近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という )( 以下 保険者等 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 25 年 6 月 4 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として 計画 の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに 保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う また 医療保険加入者の予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正を進めるため 国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正する等により 保険者等は健康 医療情報を活用してP DCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うものとした 黒部市においては 国指針に基づき 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を定め 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により 医療費の適正化 及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする

4 2. 計画の位置付け ( 図表 2 3) 第 2 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである 計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を踏まえるとともに 都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画 都道府県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある 図表 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 2 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 国民健康保険法第 82 条 介護保険法第 6 条 第 7 条 第 8 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 基本的な考え方 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症をを図るとともに 社会生活を営むために必要な機抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改現することが可能となる 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化る を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の医療機能の分化 連携を推進することを生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費通じて 地域において切れ目のない医療のが過度に増大しないようにしていくとともに 良質提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確的に提供する体制の確保を図る保を図っていく 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症 パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 5 項目 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 2 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 0 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 適切な料と質の食事をとる 2 日常生活における歩数 3 運動習慣者の割合 4 成人の喫煙率 5 飲酒している者 特定健診受診率 2 特定保健指導実施率 保険者努力支援制度 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 () 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 食生活 2 日常生活における歩数 3アルコール摂取量 4 喫煙 (2) 健康診査等の受診率 特定健診率 2 特定保健指導率 3 健診結果の変化 (3) 医療費等 医療費 2 介護費 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 4 生活習慣病の有病者 予備群 地域における自立した日常生活の支援 2 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 2 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進 入院病床機能分化 連携の推進 5 疾病 5 事業 2 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 2

5 図表 2 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 図表 3 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 3

6 3. 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする 4. 関係者が果たすべき役割と連携 ) 実施主体関係課の役割 ( 図表 4) データヘルス計画の策定にあたっては 主に保険年金課が健康増進課と協働して 計画策定を進め 必要に応じて福祉課等関係課との連携を図っていく さらに 計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った計画運用ができるよう 関係課の役割や業務を明確化するとともに 関係課との連携を取りながら推進することが重要である 2) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 計画策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となる 外部有識者等とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会等のことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 委員の幅広い専門的知見を活用し 保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される 国保連は 保険者である市町村の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や 事業実施後の評価分析などにおいて 国保データベース ( 以下 KDB) の活用によってデータ分析や技術支援を行っており 保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される また 平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから 特に市町村国保の保険者機能の強化については 都道府県との連携 協働が更に重要となる このため 市町村国保は 計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い 都道府県との連携 協働に努める また 保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには 都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である 国保連と都道府県は ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから 平素から両者が積極的に連携に努めることが重要である 4

7 保険者等は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携等に努めることが重要である このためには 富山県保険者協議会等を活用した連携推進も有用である 3) 被保険者の役割計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が生活習慣病のリスクや健康問題の状況を理解して 生活習慣病予防行動に主体的に取り組むことが重要である 図表 4 黒部市の実施体制図 実施体制図 保険者 ( 黒部市 ) 富山県医師会 助言 情報共有 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 保険年金課 健康増進課 連携 連携 福祉課 相談 情報共有 富山県糖尿病対策推進会議 黒部市医師会 支援 評価 富山県 情報共有 富山県国保連合会保健事業支援 評価委員会連携保険者協議会 情報共有 5

8 5. 保険者努力支援制度 ( 図表 5) 医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 28 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進展させていくものとして 現状としては糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している 図表 5 保険者努力支援制度評価指標 総得点 ( 満点 ) 交付額 ( 万円 ) 総得点 ( 体制構築加点含む ) 全国順位 (,74 市町村中 ) H28 配点 H29 配点 H30 配点 H30 ( 参考 ) , 未未 共通 特定健診受診率 特定保健指導実施率 メタホ リックシント ローム該当者 予備郡の減少率 共通 2 共通 3 共通 4 共通 5 共通 6 がん検診受診率 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 個人インセンティブ提供 個人へのわかりやすい情報提供 重複服薬者に対する取組 後発医薬品の促進 後発医薬品の使用割合 固有 収納率向上に関する取組の実施状況 固有 2 データヘルス計画策定状況 固有 3 医療費通知の取組の実施状況 固有 4 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 固有 5 第三者求償の取組の実施状況 固有 6 適正かつ健全な事業運営の実施状況 体制構築加点

9 第 2 章第 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化. 保険者の特性黒部市の産業構成として第 2 次産業従事率が高い 青壮年期における国保被保険者数の割合は低めである 高齢化率は 26.7% と県平均並みで 全国と比べるとやや高めとなっている そのため 国保被保険者の約 70% が 60 歳以上であり 医療費をいかに抑えるかが課題となっている 2. 第 期計画に係る評価及び考察 ) 健康状況 () 死亡の状況がんが死因の半数を占め 年々増加している 死亡割合は同規模平均より 4.5% 高い また 腎不全による死亡割合は同規模平均より.9% 高い ( 図表 6) 生活習慣病の重症化による死亡の増加と推測される 死因は高い順に がん 心疾患 脳血管疾患であり これらの生活習慣病の死亡総数に占める割合の合計は 5% と全国 県平均と同様の割合である ( 図表 7) 図表 6 様式 6- 国 県 同規模平均と比べてみた黒部市の位置 項目 H25 H28 黒部市黒部市同規模平均県国実数割合実数割合実数割合実数割合実数割合 データ元 (CSV) 総人口 4,565 4,565 9,030,767,076,425 24,852,975 人口構成 65 歳以上 ( 高齢化率 ), , ,626, , ,020, 歳以上 5, , , ,989, ~74 歳 5, , , ,030, KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 40~64 歳 4, , , ,4, の健康課題 39 歳以下 6, , , ,420, 産業構成 第 次産業 第 2 次産業 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 第 3 次産業 の健康課題 3 4 平均寿命健康寿命 男性 女性 男性 女性 KDB_NO. 地域全体像の把握 標準化死亡比 (SMR) 男性 女性 がん , , , 死亡の状況 死因 心臓病 脳疾患 糖尿病 , , , ,78 7.0, , , ,658.8 KDB_NO. 地域全体像の把握 腎不全 , , 自殺 , , 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 合計 男性 女性 厚労省 HP 人口動態調査 7

10 図表 7 生活習慣病の死亡数と死亡率の年次推移 保健統計くろべより作成 平成 25 年平成 26 年平成 27 年平成 28 年 区 分 死亡数 死亡率 死亡総数に占める割合 死亡数 死亡率 死亡総数に占める割合 死亡数 死亡率 死亡総数に占める割合 死亡数 死亡率 死亡総数に占める割合 ( 人 ) ( 人口 0 万対 ) (%) ( 人 ) ( 人口 0 万対 ) (%) ( 人 ) ( 人口 0 万対 ) (%) ( 人 ) ( 人口 0 万対 ) (%) 黒部市 富山県 全国 悪性新生物心疾患脳血管疾患悪性新生物心疾患脳血管疾患悪性新生物心疾患脳血管疾患 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , (2) 介護の状況平成 27 年から介護予防 日常生活支援総合事業が実施されたことに伴い 要支援者及び総合事業対象者が訪問介護 通所介護を利用した場合 地域支援事業に移行されたため 経年比較においては 平成 28 年度の介護給付費は減少している 平成 25 年度に比べ 件当たり給付費 ( 全体 ) について同規模平均では 平成 28 年度は平成 25 年度よりも減少しているが本市においては増加している 図表 8 介護給付費の変化 単位 : 万円 黒部市 同規模平均 年度 介護給付費 件当たり 給付費 ( 全体 ) 件当たり 居宅サービス施設サービス給付費 ( 全体 ) 居宅サービス施設サービス H25 年度 32 億 2,840 66,883 38,22 289,508 67,859 4, ,857 H28 年度 30 億 9,698 7,7 43, ,593 66,708 4, ,64 (3) 医療の状況医療費の経年変化を見ると 総医療費 一人当たり医療費ともに増加している 伸び率を見ると 本市及び同規模市町村においても 総医療費の伸びに比べ 一人当たり医療費の伸び率が高い 被保険者数が減少する一方で医療費は増加している 入院 入院外とも伸びているが 入院外の医療費が特に伸びてきている 8

11 医療費の変化 図表 9 総医療費 一人当たり医療費の変化 全体 入院 入院外 項目 費用額 増減 伸び率 % 費用額 増減 伸び率 % 費用額 増減 伸び率 % 黒部市同規模 黒部市同規模 黒部市同規模 総医療費 ( 万円 ) H25 年度 26 億 4,088 億 8,839 4 億 5,249 H28 年度 26 億 8,458 4, 億 49, 億 8,409 3, 一人当た り医療費 ( 円 ) H25 年度 25,33,399 3,932 H28 年度 27,875 2, ,465, ,40, KDB の一人当たり医療費は 月平均額での表示となる 2 受療率の変化 図表 0 は 富山県と国の入院 入院外受療率( 人口 0 万対 ) の平成 23 年度と 26 年度を比較したものである 富山県は全国順位を見ても 入院の受療率が高いことがわかる 一方入院外は低く 重症化してから受療を受ける傾向が推察される 23 年度と 26 年度の比較では 入院 入院外ともに受療率はやや低くなっている 図表 0 H23 26 年度受療率比較入院入院外受療率全国順位受療率 全国順位 H23 H26 H23 H26 H23 H26 H23 H26 国,068, ,784 5, 富山県,44, ,52 4, H23は福島県のデータは入っていない ( 厚生労働省患者調査より ) 全国順位は受療率の高い方からの順位 3 医療費と介護給付費の変化 75 歳で後期高齢者へ移行する国保の被保険者数は減少傾向である一方 介護保険の認定者及び受給者数は増加している 医療 介護とも 一人あたりの給付費は増加している 3 高額になる疾患 一人あたり医療費は H25 年度と比べて 2,544 円増加している ( 図表 ) ひと月 80 万円以上の高額医療費のうち がん費用額は全体の 3.7% を占め 9

12 る ( 図表 2) 図表 一人あたり医療費平成 年比較 3 医療 保険者 同規模平均 県 国 H25 25,33 円 25,764 円 25,046 円 22,779 円 H28 27,875 円 27,773 円 26,77 円 24,253 円 図表 2 高額になる疾患 (80 万円以上レセ ) で何の疾患で入院しているのか 治療 を受けているのかを見極める ( 平成 28 年 4 月 ~H29.3 月 ) 厚生労働省様式 - 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 がん その他 H25 年度 H28 年度 H25 年度 H28 年度 H25 年度 H28 年度 H25 年度 H28 年度 H25 年度 H28 年度 人数 229 人 245 人 7 人 7.4% 0 人 4.% 5 人 6.6% 3 人 5.3% 80 人 34.9% 70 人 28.6% 36 人 59.4% 66 人 67.8% 357 件 46 件 3 件 8.7% 4 件 3.4% 9 件 4 件 6 件 5.3% 3.4% 32.5% 35 件 32.5% 9 件 53.5% 253 件 60.8% 40 歳未満 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4 3.4% 3 2.2% 2 6.3% 7 2.8% 件数 40 代 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 6 5.2% 3 2.2% 6 8.4% 9 7.5% 年代別 50 代 3 9.7% 3 2.4% 5.3% 7.% 0 8.6% 0.7% 6 3.% % 60 代 % 2 4.3% % % % % % % 歳 8 58.% % 6 3.6% % % % % % 費用額 4 億 6,700 万円 5 億 9,704 万円 3,290 万円 7.0%,476 万円 2.5% 2,985 万円 2,358 万円 億 4,683 万円 6.4% 3.9% 3.4% 億 8,925 万円 3.7% 2 億 5,743 万円 55.% 3 億 6,946 万円 6.9% * 最大医療資源傷病名 ( 主病 ) で計上最大医療資源傷病名とは診療行為 医薬品 特定機材等のレセプトデータからもっとも医療資源を要した傷病名をいう * 疾患別 ( 脳 心 がん その他 ) の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため 合計人数とは一致しない 0

13 5 長期入院 (6 ヶ月以上の入院 ) 平成 25 年と比較して平成 28 年度では 6 ヶ月以上の長期入院者では 9 人減 レセプト費用では 3,968 万円減少している 最も多いのは 精神疾患の長期入院であり費用額全体の 53.8% を占める 脳血管疾患は 2 人減少したが 費用の差額は 38 万円と医療費が高額である事がわかる ( 図表 3) 図表 3 厚労省様式対象レセプト全体精神疾患脳血管疾患虚血性心疾患 様式 2- (CSV) 人数 80 人 48 人 (60.0%) 0 人 (2.5%) 人 (.3%) 件数 734 件 476 件 (64.9%) 86 件 (.7%) 3 件 (0.4%) 長期入院 ( 6ヶ月以 H25 費用額 2 億 9,33 万円 億 7,242 万円 (58.9%) 3,362 万円 (.5%) 98 万円 (0.3%) 上の入院 ) 件 あたり 39.9 万円 36.2 万円 39. 万円 32.7 万円 費用額 人数 7 人 46 人 (64.8%) 8 人 (.3%) 2 人 (2.8%) 件数 583 件 376 件 (64.5%) 66 件 (.3%) 3 件 (0.5%) H28 費用額 2 億 5,345 万円 億 3,646 万円 (53.8%) 3,224 万円 (2.8%) 05 万円 (0.4%) 件 あたり 43.5 万円 36.3 万円 48.8 万円 35 万円 費用額

14 6 人工透析長期療養を要する疾患である人工透析を分析すると全体件数の 43.8% が糖尿病性腎症である 新規透析導入者を減らすためには 糖尿病の重症化を予防することが重要な取組みであるといえる ( 図表 4 5) 図表 4 長期化する疾患のうち高額な費用のかかる疾患の平成 25 H28 年度の比較 厚労省様式対象レセプト糖尿病性腎全体脳血管疾患虚血性心疾患症 様式 (CSV) 様式 (CSV) H25(5 月診察分 ) 4 人 5 人 4 人 3 人 (35.7%) (28.6%) (2.4%) H28(5 月診察分 ) 6 人 7 人 5 人 4 人 (43.8%) (3.3%) (25.0%) 件数 H25 費用額累計 件あたり費用額件数 H28 費用額累計 件あたり費用額 89 件 63 件 40 件 35 件 (2.2%) (2.2%) (8.5%) 7,769 万円 2,448 万円 509 万円 463 万円 (3.5%) (9.4%) (8.8%) 4. 万円 38.8 万円 37.7 万円 4.8 万円 240 件 3 件 4 件 66 件 (47.%) (7.%) (27.5%) 9,878 万円 4,459 万円,858 万円 2,535 万円 (45.%) (8.8%) (25.7%) 4.2 万円 39.5 万円 45.3 万円 38.4 万円 図表 5 厚生省様式対象レセプト全体糖尿病性腎症脳血管疾患虚血性心疾患 様式 3-7 NO.9(CSV) H28.5 診療分 人数 6 人 7 人 5 人 4 人 43.8% 3.3% 25.0% 様式 2-2 NO.2(CSV) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) H28 年度累計 件数 費用額 * 糖尿病性腎症については人工透析患者のうち 基礎疾患に糖尿病の診断があるものを計上 240 件 9,878 万円 3 件 4 件 66 件 47.% 7.% 27.5% 4,459 万円,858 万円 2,535 万円 45.% 8.8% 25.7% 2

15 7 最大医療資源 ( 中長期的疾患及び短期的な疾患 ) 本市の一人あたり医療費は県 国よりも高い 特に慢性腎不全 ( 透析有り ) が 0.8% 増加している また H25 年度に比べ高血圧は.8% 減少し 脂質異常症は 0.8% 減少した 糖尿病と脂質異常症の割合も減少に努め 重症化させない取組みが必要である がんの医療費も.2% 増加しており 基礎疾患の予防の他 がんの早期発見 早期治療に努める必要がある 図表 6 データヘルス計画の中期的及び短期的疾患が医療費に占める割合 (H25 H28 年度の比較 ) 一人あたり医療費 市町村名 総医療費 順位 金額 同 同規模 県内 規 模 H25 2,640,877,860 25,33 36 位 位 区 黒部市 分 H28 2,684,575,440 27, 位 6 位 H28 富山県 74,55,088,280 26, 国 9,687,968,260,90 24, 同規模区分 市町村名 慢性腎不全 ( 透析有 ) 腎 中長期目標疾患 慢性腎不全 ( 透析無 ) 脳 脳梗塞脳出血 心 狭心症心筋梗塞 糖尿病 短期目標疾患 高血圧 脂質異常症 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 H25 2.8% 0.3% 2.8% 2.4% 4.9% 6.8% 3.6% 624,530, % 4.7% 0.9% 9.% 黒部市 H28 3.6% 0.4% 2.2%.9% 5.3% 5.0% 2.8% 57,653, % 5.9% 0.2% 9.6% 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 H28 富山県 2.9% 0.4% 2.3% 2.0% 5.7% 4.7% 3.0% 5,656,457, % 6.5%.2% 9.2% 国 5.4% 0.3% 2.2% 2.0% 5.4% 4.8% 2.9% 2,239,908,933,30 23.% 4.2% 9.4% 8.5% 最大医療資源傷病 ( 調剤含む ) による分類結果 最大医療資源傷病名 とは レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 出典 KDB システム : 健診 医療介護データからみる地域の健康課題 図表 7 新規透析患者の推移 H25 年度 H26 年度 H27 年度 H28 年度 新規透析患者数 KDB システム医療費分析 () 細小分類 3

16 8 中長期的疾患脳血管疾患治療者 ( 様式 3-6) において 治療者の割合は減少している 高血圧 脂質異常症の割合も減少していることから 受診により自身の生活習慣に対する意識や行動の変容 服薬による重症化の予防につながったのではないかと推測される 基礎疾患である高血圧 糖尿病 脂質異常症の早期予防に対する介入が重要となる 図表 8 中長期的な目標短期的な目標厚労省様式 3-5 虚血性心疾患脳血管疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 % % 2 0.0% % 54.8% % H25 64 歳以下 % % 2 0.0% % 06.6% % 65 歳以上 % 9 0.8% 0 0.0% % 48 2.% % 全体 % % 4 0.0% % 52.8% % H28 64 歳以下 % % 4 0.% 9 3.4% 96.7% % 65 歳以上 % 3 0.5% 0 0.0% % % % 中長期的な目標短期的な目標厚労省様式 3-6 脳血管疾患虚血性心疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 % % 3 0.0% % 5.3% % H25 64 歳以下 % % 3 0.0% % 90.4% 00.5% 65 歳以上 % 9 0.8% 0 0.0% % 25.% 72 3.% 全体 % % 5 0.% % 0.3% 55.9% H28 64 歳以下 % % 5 0.% % 9.6% 99.7% 65 歳以上 % 3 0.5% 0 0.0% % 9 0.8% % 中長期的な目標短期的な目標厚労省様式 3-7 人工透析脳血管疾患虚血性心疾患高血圧糖尿病脂質異常症被保険者数人数割合人数割合割合人数人数割合人数割合割合人数全体 % 3 0.0% 2 0.0% 4 0.2% 4 0.0% 7 0.% H25 64 歳以下 % 3 0.0% 2 0.0% 3 0.2% 4 0.% 6 0.% 65 歳以上 % 0 0.0% 0 0.0% 0.0% 0 0.0% 0.0% 全体 % 5 0.% 4 0.0% 5 0.2% 7 0.% 8 0.% H28 64 歳以下 % 5 0.% 4 0.% 5 0.3% 7 0.% 8 0.% 65 歳以上 % 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 4

17 9 短期目標の疾患糖尿病治療者 ( 様式 3-2) において 65 歳以上のインスリン療法を受ける人数が 8 人増加しており 人工透析は 64 歳以下が 3 人増加している 糖尿病の重症化を防止するために早期治療 継続受診のもと適正な血糖コントロールが必要である 図表 9 短期的な目標中長期的な目標厚労省様式 3-2 糖尿病インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析糖尿病性腎症被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 % % % % 54.8% 5.3% 4 0.0% % H25 64 歳以下 % % % % 06.6% 90.4% 4 0.% % 65 歳以上 % 9 0.4% % % 48 2.% 25.% 0 0.0% 6 0.3% 全体 % % % % 52.8% 0.3% 7 0.% % H28 64 歳以下 % 59.0% % % 96.7% 9.6% 7 0.% % 65 歳以上 % 7 0.7% % % % 9 0.8% 0 0.0% 7 0.3% 短期的な目標 中長期的な目標 厚労省様式 3-3 高血圧糖尿病脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 % % % % % 4 0.2% H25 64 歳以下 % % % % % 3 0.2% 65 歳以上 % % % % % 0.0% 全体 % % % % % 5 0.2% H28 64 歳以下 % % % 9 3.4% % 5 0.3% 65 歳以上 % % % % % 0 0.0% 短期的な目標中長期的な目標厚労省様式 3-4 脂質異常症糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患人工透析被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 % % % % % 7 0.% H25 64 歳以下 % % % % 00.5% 6 0.% 65 歳以上 % % % % 72 3.% 0.0% 全体 % % % % 55.9% 8 0.% H28 64 歳以下 % % % % 99.7% 0 0.0% 65 歳以上 % % % % % 8 0.3% 5

18 (4) 健診の状況 リスクの健診結果経年変化 ( 図表 20) 23 帳票を見ると年代に関係なく HbAc 空腹時血糖の有所見者割合が増加している 24 帳票では男女関係なく 65 歳 ~74 歳のメタボリックシンドローム該当者が増加している このことから早期からの生活習慣改善や受診勧奨 治療者の中断防止等を通じて重症化を防止する取り組みが必要である 図表 20 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) NO.23( 帳票 ) BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbAc 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 男性 25 以上 85 以上 50 以上 3 以上 40 未満 00 以上 5.6 以上 7.0 以上 30 以上 85 以上 20 以上.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 H 合計 H 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbAc 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 25 以上 90 以上 50 以上 3 以上 40 未満 00 以上 5.6 以上 7.0 以上 30 以上 85 以上 20 以上.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 , H 合計 H メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) NO.24( 帳票 ) 男性 健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計, % % 0.8% % % % % 7.3% % 92 7.% H % % 4.0% % % % 6.5% 4.0% % 2 5.2% % % 7 0.8% % % % % 3.4% 9 3.3% 7 7.9% 合計, % 94 8.% 9 0.8% % % % 4 3.8% 2.% % % H % % 0.4% % 8 7.2% % 2 0.8% 3.2% % 8 7.2% % % 8.0% 3.5% % % % 9.% 7 4.2% % 女性 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計, % % 4 0.2% % % % 5 0.8% 3 0.7% % 7 3.7% H % % 2 0.3% 20 3.% 5 2.3% % 5 0.8% 3 0.5% % 5 2.3% 65-74, % % 2 0.2% % 3 2.4% 43.% 0 0.8% 0 0.8% % % 合計, % % 4 0.2% 7 4.2% 9.% % 9.% 4 0.8% 8 7.% % H % 8 4.3% 2 0.5% 4 3.3% 2 0.5% 34 8.% 3 0.7% 5.2% 7 4.0% 9 2.% 65-74, % 76 6.% 2 0.2% % 7.4% % 6.3% 9 0.7% 0 8.% % 6

19 4 糖尿病 血圧 LDL のコントロール状況 ( 図表 2) 継続受診者と新規受診者の各基礎疾患の受診勧奨レベルに着目すると血圧と LDL は 継続受診者の方が 新規受診者よりコントロールが良好となっている このことから薬物療法によりコントロールがなされていると推測できる しかし 血糖値では 値が不良になるほど継続受診者が新規受診者よりも割合が高くなっていく 薬物療法だけではコントロールが上手くされていない傾向がうかがえる 図表 2 継続受診者と新規受診者の比較 HbAc 上段 ( 継続受診者 ) 下段 ( 新規受診者 ) I 治療中 ( 糖尿病 ) の状況 HbAc M(O P) 治療なしの者の状況 50% 40% 30% 20% 0% 0% 60% 0% 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 5 人 3.5% ~ % 63 人 人 3.3% (~5.) 56.3% 20 人 9 人 3.3% 5.6~ % 374 人 4 人 3.3% (5.2~5.5) 32.9% 70 人 4 人 28.7% 6.0~ % 93 人 0 人 33.3% (5.6~6.0) 8.0% 7 人 40 人 28.0% 6.5~6.9.0% 人 9 人 30.0% (6.~6.5).4% 3 人 受診勧奨レベル 30 人 2.0% 7.0~ % 4 人 5 人 6.7% (6.6~7.5) 0.9% 2 人 8 人 5.6% 8.0~ 0.4% 4 人 人 3.3% (7.6~) 0.5% 人 血圧 I 治療中 ( 高血圧 ) の状況 血圧 M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% -0% -0% 0% 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 35 人 39.2% 55.% 606 人正常血圧 36 人 34.3% 64.4% 39 人 227 人 28.3% 2.9% 24 人 正常高値 28 人 26.7% 0.2% 22 人 25 人 26.8% 8.5% 204 人 Ⅰ 度 33 人 3.4% 7.6% 38 人 受診勧奨レベル 39 人 4.9% 3.8% 42 人 Ⅱ 度 7 人 6.7% 6.5% 4 人 7 人 0.9% 0.6% 7 人 Ⅲ 度 人.0%.4% 3 人 LDL-C I 治療中 ( 脂質異常症 ) の状況 LDL-C M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% 0% 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 87 人 34.% 4.4% 58 人 99 以下 3 人 9.4% 8.% 39 人 64 人 29.9% 2.4% 235 人 00~9 9 人 28.4% 8.% 39 人 23 人 22.4% 27.% 298 人 20~39 23 人 34.3% 24.% 52 人 58 人 0.6% 22.2% 244 人 40~59 0 人 4.9% 20.8% 45 人 受診勧奨レベル 4 人 2.6% 0.4% 4 人 60~79 2 人 3.0% 8.8% 9 人 3 人 0.5% 4.6% 5 人 80 以上 0 人 0.0% 0.2% 22 人 7

20 5 重症化予防対象者の状況 ( 図表 22) 健診受診者の約半数が基礎疾患 ( 高血圧 脂質異常 糖尿病 ) のいずれか又は重複し治療中であり その割合は約 3 割である それらの疾患の治療者について 重症化予防対象者としてデータを見ると平成 25 年度健診受診者では 98 人おり 平成 28 年度では 659 人であった 重症化予防対象者のうち 458 人が治療中であり 透析等の重症化を予防するためにも 医療 ( かかりつけ医 ) と連携し 治療中断防止や治療中の患者においても重症化予防の保健指導の実施等の対策が必要といえる また治療を受けていない者に対しては特定保健指導 医療機関への受診勧奨を進めて行くことも重症化予防につながる 図表 22 脳 心 腎を守るために - 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき 保健指導対象者を明らかにする - 健康日本 2 ( 第 2 次 ) 目標目指すところ 科学的根拠に基づき 脳血管疾患 の年齢調整死亡率の減少 脳卒中治療ガイドライン2009 ( 脳卒中合同ガイドライン委員会 ) 虚血性心疾患 の年齢調整死亡率の減少 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン (2006 年改訂版 ) ( 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2005 年度合同研究班報告 )) 糖尿病治療ガイド ( 日本糖尿病学会 ) 糖尿病性腎症 による年間新規透析導入患者数の減少 CKD 診療ガイド202 ( 日本腎臓病学会 ) レセプトデータ 介護保険データ その他統計資料等に基づいて健康課題を分析 クモ膜下出血 (7%) 心原性脳塞栓症 (27% ) 脳出血 (8%) ラクナ梗塞 (3.9%) 脳梗塞 (75%) アテローム血栓性脳梗塞 (33.9%) 心筋梗塞 労作性狭心症 安静狭心症 脳卒中データバンク 2009より 非心原性脳梗塞 優先すべき課題の明確化 メタボリック高血圧症心房細動脂質異常症シンドローム糖尿病 慢性腎臓病 (CKD) 科学的根拠に基づき健診結果から対象者の抽出重症化予防対象 高血圧治療ガイドライン2009 ( 日本高血圧学会 ) Ⅱ 度高血圧以上 心房細動 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 202 年版 ( 日本動脈硬化学会 ) LDL-C 中性脂肪 80mg /dl 以上 300mg /dl 以上 メタボリックシンドロームの診断基準メタボ該当者 (2 項目以上 ) 糖尿病治療ガイド ( 日本糖尿病学会 ) HbAc(NGSP) 6.5% 以上 ( 治療中 :7.0 以上 ) CKD 診療ガイド202 ( 日本腎臓病学会 ) 蛋白尿 egfr50 未満 (2+) 以上 70 歳以上 40 未満 重症化予防対象者 ( 実人数 ) 受診者数 2,205 対象者数 % 0 0.0% % % % % 25.% % % 治療なし % 0 0.0% % % % % 4 0.4% 5.4% % ( 再掲 ) 特定保健指導 8 8.8% % % % 5 5.% 4 6.0% 5 7.8% % 治療中 % 0 0.0% 5 0.9% 8 3.2% % % 2.9% % % 臓器障害あり 5 8.5% % 4 8.2% 5 7.5% 6 0.7% % % 2 0.4% CKD( 専門医対象者 ) 尿蛋白 (2+) 以上 尿蛋白 (+)and 尿潜血 (+) 以上 egfr50 未満 (70 歳未満は40 未満 ) 心電図所見あり 臓器障害なし % % % % % 未受診者の把握 40 歳 ~64 歳の健診対象者のうち 64.5% が未受診である 65 歳以上の受診状況についても 50% を超えておらず 目標の 60% には達していない 未受診者の生活習慣病治療にかかる医療費は 健診受診者に比べ年間で 24,450 円高い 40 歳 ~64 歳の未受診者が継続的に健診を受けていくための体制づくりが必要である 8

21 図表 23 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-0) NO.26(CSV) B 健診対象者 40~64 歳健診受診者 672 人 (35.5%) J_ 治療なし 3.% 健診受診者 35.5% I_ 治療中 22.4% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 33.3% 健診未受診者 64.5% G_ 健診 治療なし 3.2% 0% 20% 40% 60% 80% 00% 6,36 人 J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 G_ 健診 治療なし ( 健診未受診 ) 248 人 424 人 629 人 590 人 E 健診受診者 2,746 人 (44.8%) 65~74 歳健診受診者 2,074 人 (48.9%) J_ 治療なし 9.% 健診受診者 48.9% J_ 治療なし 387 人 I_ 治療中 39.7% I_ 治療中,053 人 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 37.5% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 健診未受診者 5.% G_ 健診 治療なし,687 人,592 人 579 人 G_ 健診 治療なし 3.6% 0% 20% 40% 60% 80% 00% 3,279 人 G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 図表 24 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 0 0,000 20,000 30,000 40,000 NO.3_6 ( 円 ) 健診受診者の生活習慣病治療費 8,45 円 健診未受診者の生活習慣病治療費 32,90 円 6 特定健診受診率 特定保健指導実施率 ( 図表 25) 平成 28 年度と平成 25 年度を比較すると 特定健診の受診率は 4.7% 低下し 特定保健指導の実施率は 5.9% 高くなっている 生活習慣病の発症予防 重症化予防のためにも 今後も引き続き特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上に 9

22 努めていく必要がある 図表 25 特定健診特定保健指導受診勧奨者 項目 対象者数受診者数受診率 同規模の順位 対象者数終了者数実施率 医療機関受診率 黒部市 同規模平均 H25 年度 6,529 3, 位 % 56.% H28 年度 6,3 2, 位 % 5.% 平成 29 年 0 月 3 日時点第 期に係る考察第 期計画において 中長期目標疾患である虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症を減らすために その共通リスクとなる高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等の予防を進めてきた また将来的な医療費削減をも視野に入れ 被用者保険である全国健康保険協会と健康づくり包括協定を締結し連携した取組みを開始した しかし 一人当たりの医療費は増加し 健診における血糖値の有所見者割合の増加 健診受診者の生活習慣病のコントロール不良者の割合が高い等の課題も見えてきた 医療費削減のために重点的に高血圧 脂質異常症 糖尿病の予防対策として 医療機関受診後の治療中断防止や食事指導等の支援も保険者が取り組むべき重要な課題と考える また 住民自ら体の状態を確認できる場としての特定健診やメタボリックシンドローム者が生活習慣改善に取り組むきっかけとなる特定保健指導は重要であり 今後ますます特定健診の受診率や特定保健指導の実施率の向上にも努める必要がある 3. 第 2 期計画における健康課題の明確化 一人あたりの医療費が増加している 人工透析患者( 長期化する疾患 ) に占める 43.8% が糖尿病性腎症である 40~64 歳の健診未受診者割合が 64.5% である 健診受診者の約半数が基礎疾患( 高血圧 脂質異常 糖尿病 ) のいずれか又は重複し治療中である 健診における空腹時血糖 HbAc の有所見者割合が増加している 20

23 4. 目標の設定 () 成果目標 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の長期入院となる疾患 人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする 35 年度には 30 年度と比較して 脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全の総医療費に占める割合を 0.7% 減少させることを目標にする また 3 年後の平成 32 年度に進捗管理のための中間評価を行い 必要時計画及び評価の見直しをする 2 短期的な目標の設定脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 生活習慣病の発症予防とともに重症化予防も視野に入れて策定された日本人の食事摂取基準 (205 年版 ) をもとに食事指導を行うなどして 血圧 血糖 脂質の有所見者割合を減少させることを目標とする また 健診の有所見者で医療受診が必要な者への適切な働きかけや 治療の継続への働きかけをするとともに 医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ることとする さらに生活習慣病は自覚症状がなく まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要で その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) に記載する 2

24 図表 26 関連計画健康課題達成すべき目的課題を解決するための目標 初期値 中間評価値 最終評価値 H28 H29 H30 H3 H32 H33 H34 H35 現状値の把握方法 特定計健画診等 データヘルス計画 中長期 メタボリックシンドローム該当者が 8.0% で同規模 国と比較して高い 高血圧の有所見者が 7.6% で同規模 県 国と比較して高い 空腹時血糖 HbAc の有所見者の割合が増加している 医療費削減のために 特定健診受診率 特定保健指導の実施率の向上により 重症化予防対象者を減らす 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症による透析の医療費の伸びを抑制する 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の発症を予防するために 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等の対象者を減らす 特定健診受診率 60% 以上 特定保健指導実施率 45% 以上 特定保健指導対象者の減少率 25% 脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全の総医療費に占める割合を 0.7% 減少 KDB システム メタボリックシンドローム 予備群の割合減少 25% ( 人 ) 健診受診者の高血圧者の割合減少.4%(60/00 以上 ) 健診受診者の脂質異常者の割合減少 3.7%(LDL40 以上 ) 健診受診者の糖尿病者の割合減少 0.8%(HbAc6.5 以上 ) 糖尿病の未治療者を治療に結び付ける割合 50% 糖尿病の保健指導を実施した割合 0% 以上 特定健診 特定保健指導結果 ( 厚生労働省 ) KDB システム 保険者努力支援制度 短期 がんによる死亡率が 50.9% で国と比較して高い 部位別のがん死亡数は胃がん 大腸がんが多い がんの早期発見 早期治療がん検診受診率増加 自己の健康に関心を持つ住民が増える がん検診受診率胃がん検診 25% 以上 肺がん検診 25% 以上 大腸がん検診 25% 以上 子宮頸がん検診 25% 以上 乳がん検診 25% 以上 健康ポイントの取組みを行う実施者の割合 0% 以上 保健統計くろべ 黒部市健康増進課 数量シェア H28 年度 65.9% 後発医薬品の使用により 医療費の削減 後発医薬品の使用割合 75% 以上 国保連保険者別統計資料 22

25 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ). 第三期特定健診等実施計画について医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことをふまえ 第三期 ( 平成 30 年度以降 ) からは 6 年一期として策定する 2. 目標値の設定 図表 27 平成 30 年度平成 3 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診実施率 特定保健指導実施率 50.0% 52.0% 54.0% 56.0% 58.0% 60.0% 25.0% 29.0% 33.0% 37.0% 4.0% 45.0% 4. 対象者の見込み 図表 28 平成 30 年度平成 3 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診 特定保健指導 対象者数 6,20 人 6,240 人 6,350 人 6,270 人 6,020 人 5,790 人 受診者数 3,05 人 3,245 人 3,429 人 3,5 人 3,492 人 3,474 人 対象者数 885 人 925 人 977 人,00 人 995 人 990 人 実施者数 22 人 268 人 322 人 370 人 408 人 446 人 4. 特定健診の実施 () 実施方法 集団健診 (H29 対象 :40 歳 ~64 歳 ) 特定健診実施機関に委託する 市内の公共施設等において 日時を指定して実施する 2 個別健診 (H29 対象 :65 歳以上 ) 県医師会が実施機関の取りまとめを行い 県医師会と県内市町村が合同で集合契約を行う 実施期間内に医療機関で実施する (2) 特定健診委託基準高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条 及び実施基準第 6 条第 項に基づき 具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定 23

26 められている (3) 健診実施機関リスト特定健診実施機関については 富山県保険者協議会のホームページに掲載する ( 参照 )URL:http//toyama-kokuhoren.or.jp/ (4) 特定健診実施項目内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え 追加の検査 ( 血清クレアチニン ) を実施する また 血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては 中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-hdl コレステロールの測定に変えられる ( 実施基準第 条 4 項 ) (5) 実施時期年度によって若干異なるが 集団健診は毎年 7 月中旬から 月初旬 個別健診は 6 月から 0 月末まで実施する (6) 医療機関との適切な連携治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう 医療機関へ十分な説明を実施する また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医の協力及び連携を行う (7) 代行機関特定健診に係る費用の請求 支払の代行は 富山県国民健康保険団体連合会に事務処理を委託する (8) 健診の案内方法 健診実施スケジュール実施率を高めるためには 対象者に認知してもらうことが不可欠であることから 受診の案内の送付に関わらず 医療保険者として加入者に対する基本的な周知広報活動について どのように行う予定なのか記載する 図表 29 特定健診実施スケジュール 内容 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 月 2 月 3 月 対象者 除外者抽出個別健診案内 受診券送付市報 CATVでの広報個別健診実施集団健診案内 受診券送付集団健診実施電話勧奨者へハガキ勧奨電話勧奨その他ハガキ勧奨随時加入者への受診券発送保健指導実施 24

27 5. 特定保健指導の実施特定保健指導の実施については 保険者直接実施 医療機関への委任の形態で行う () 健診から保健指導実施の流れ 標準的な健診 保健指導のプログラム( 平成 30 年版 ) 様式 6-0 をもとに 健診結果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行う 図表 30 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導 健診から保健指導実施へのフローチャート ( 平成 28 年度実績 ) 被保険者台帳 40 歳 ~74 歳の被保険者を抽出 A 他の健診等の結果の提出者 4,42 人人 C 様式 6-0 健康診査 健診対象者 D B 4,42 人 年 回受診 特定健康診査の実施 健診未受診者 E 健診受診者 特定健診の受診率 2,26 人 2,205 人 49.9% F Q R メタボ該当者 397 人 8.0% (Q/E) メタボ予備群 224 人 0.2% (R/E) 健診受診情報とレセプトを突合 保健事業対象者の明確化 G 治療なし 人 H 生活習慣病生活習慣病生活習慣病治療中 * 治療中 * 治療なし * 生活習慣病 = 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 I 人,26 人 情報提供健診結果の判定レベル4 分析必要に応じて主治医の指示のもと 保特定保健指導以外の対象者健指導が行われるよう調整情報提供 ( 受診の必要性を含む ) 生活習慣病のコントロール良不良受診必要 K L J M,079 人 特定保健指導実施率 特定保健指導の対象者特定保健指導受診不必要動機づけ支援積極的支援 55 人 6 人 42 人 450 人 78 人 39 人 N O S P % 23.4% (K/E) 27.7% (L/E) 8.7% (M/E) 20.4% (N/E) 8.% (O/E).8% (P/E) レベル 3 レベル レベル 2 *L 及びMについては 標準的な健診 保健指導プログラム ( 確定版 )P48 健診検査項目の健診判定値 ~0の受診勧奨判定値以上 尿蛋白 尿糖 2 + 以上が 項目でも該当した場合に計上 保計健画事 P 業保実健践事 D 業の 未受診者対策医療との連携医療との連携 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡易健診の実施による受診勧奨 ) かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定保健指導以外の保健指導 健診結果の見方について通知 説明 特定保健指導 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 評価 C 使用する学習教材の選択 未受診なのでレベルが未知のグループ レベルX レベル4 レベル3 レベル 次年度の特定健診の受診 かかりつけ医と連携した個別に働きかけを行った人対応実施者数の数 T 人 V 人人人次年度の特定健診未受診又 W X は結果未把握 0.0% (V/K+L) 0.0% (W/M) 0.0% (X/N) 人 U レベル2 動機づけ支援実施 ( 利用 ) 者数 Y 人 0.0% (Y/O) 積極的支援実施 ( 利用 ) 者数 Z 人 0.0% (Z/P) 改善 A Q' R' 次年度のメタボ該当者人 予備群人 糖尿病等の有病者 予備群の評価( 改善 / 悪化 ) データの改善 リスク数の減少 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む ) 25

28 (2) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 図表 3 優様式先対象者数見込保健指導レベル支援方法順 6-0 ( 受診者の %) 位 H35 目標実施率 対象者の特徴に応じた行動 O P 特定保健指導 O: 動機付け支援 P: 積極的支援 変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じ 27 人 (9.9) 45.0% て受診勧奨を行う 2 M 情報提供 ( 受診必要 ) 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 42 人 (8.7) HbAc6. 以 上については 50.0% 3 D 健診未受診者 4 N 情報提供 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡易健診の実施による受診勧奨 ) 健診結果の見方について通知 説明 2,26 人 受診率目標達成までにあと,474 人 450 人 (20.4) 5 I 情報提供 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析,26 人 (5.) 26

29 導 ( 回 ) (3) 生活習慣予防のための健診 保健指導の実践スケジュール目標に向かっての進捗状況管理とPDCAサイクルで実践していくため 年間実施スケジュールを作成する 図表 32 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール ( 平成 29 年度 ) 対象者の明確化から計画 実践 評価まで生活習慣病いずれか治療中 5,398 人情報提供平成 28 年度特定健診受診者 2,200 人必要に応じて主治医の指生活習慣病のコントロール示のもと 保健指導が行われるよう調整受診必要受診不必要良不良 2,58 人 2,689 人 2,04 人 3,294 人 対明象確者対象疾患対象基準対象者数化の H30 年 3 月末までに全件訪問!! Ⅰ 糖尿病未治療で HbAc 6.5% 以上 39 糖尿病 Ⅱ 糖尿病治療中で 40~69 歳 HbAc 7.0% 以上 歳以上 HbAc 8.0% 以上 優先順位等については 別紙参照 脂質異常症未治療で LDLコレステロール 80mg/dl 以上 各疾患毎の保健指導目標 評価基準等につ Ⅰ ~4のいずれかに該当するものいても別紙参照 冠動脈疾患の既往あり 67 LDL 2HbAc 6.5% 以上コレステロール 3eGFR 60 未満 4 尿蛋白 ++ 以上 Ⅱ ~4のリスクがないかつHbAc 5.6%~6.4% 65 ( 男性 :50 歳 女性 :60 歳以上 ) CKD 重症度分類で ステージが赤とオレンジに該当するものでステージ赤 :G4A G5A G3bA2 G4A2 G5A2 G3aA3 G3bA3 G4A3 G5A3 90 CKD ステージオレンジ :G3bA G3aA2 GA3 G2A3 Ⅰ 高血圧 糖尿病 脂質異常の治療なし Ⅱ 高血圧 糖尿病 脂質異常のいずれか治療中 283 生活習慣病治療なし 6,802 人特定保健指導動機付け支援積極的支援 特定保健指導実施率 59.7 %,278 人 37 人 対象疾患 対象基準 対象者数 高血圧未治療で 27 Ⅰ Ⅲ 度高血圧収縮期 80mmHg 以上または拡張期 0mmHg 以上 高血圧 Ⅱ Ⅱ 度高血圧 60~79または00~09mmHg 以上 70 かつ 脂質異常 (HDL LDL TGのいずれかが基準外 ) で70 歳未満 中性脂肪 脂質異常症未治療で 中性脂肪 500mg/dl 以上 32 尿酸 尿酸値 9.0mg/dl 以上 33 egfr45~59で HbAc 6.5% 以上または空腹時血糖 26mg/dl 以上 ヘルスアップ ( 治療中 未治療かかわらず ) 06 腎症 ポピュレーションアプローチ ( 通年 ) 未受診者対策 2 特定健診 3 保健指導 課題設定と計画 P 目標と課題 ) 健康日本 2 計画の啓発 推進 目的および評価指標に沿って実施するとともに 事業の評価 検討を行う 2) 若い世代 (40 歳未満 ) の健康づくり支援を充実させる 糖尿病予防大作戦事業の普及 平成 29 年度受診率目標 60% 国保担当課との共通理解で進める 平成 29 年度特定保健指導実施率目標 60% ( 平成 28 年度特定保健指導実施率目標 55% は達成 ) 第 2 期特定健診等実施計画 データヘルス計画を推進 ) 未受診者対策 6 月下旬まで継続して28 年度対象者へ特定 ➀H27 年度特定保健指導実施者のうち H28 年度特定健康診保健指導 ( 初回 ) を実施し 29 年度指導数に査未受診者への訪問 計上する ➁H27 年度 HbAc 値 6.5 以上でH28 年度特定健康診査未受診者への通知 ➂H27 年度重症化予防保健指導実施者のうち H28 年度特定健康診査未受診者へのアプローチ実施 ➃H28 年度特定健保健指導実施者のうち 積極的支援を実施した者への電話 ➄がん検診医療機関説明会での受診率向上への協力依頼を実施 ➅H27 H28 年度特定健康診査未受診者 歳のうち 未治療の者への訪問 ➆ 経年管理台帳 (DM,CKD) にて3 年間未受診 未治療の者への訪問 対象疾患 糖尿病 LDL コレステロール CKD 高血圧 中性脂肪 尿酸 ヘルスアップ腎症 目的 ( 理解してもらう内容 ) 受診勧奨 ( 治療 検査の必要性 ) 合併症予防 受診勧奨 ( リスク確認し 治療の必要性 コントロール目標伝える ) 現状の確認( 維持等について ) CKD 重症度分類の確認をしてもらう ( 尿検査定量等 ) 必要に応じて専門医の紹介 栄養指導の実施 リスクの管理を理解する 普段の自分の血圧を知る 基準を知り 受診の必要性を理解 受診勧奨 ( リスク確認し 治療の必要性 コントロール目標伝える ) 受診勧奨 ( リスク確認し 治療の必要性 コントロール目標伝える ) 糖尿病 CKDに準ずる 経年管理台帳より 3 年以上未受診者の受診勧奨 他のリスクをつくらない CKD 重症度分類の確認 ( 自分の立ち位置を理解 ) 必要な検査の説明 リスク 状況により 専門医の紹介 リスクコントロールについて 栄養指導( 減塩等 ) ステージG3bの方は管理栄養士による栄養指導へ 血圧測定を理解 血圧のコントロール目標について 治療の必要性 体重管理 脂-2 コントロール目標確認 治療の必要性 生活改善の必要性 尿酸- コントロール目標確認 治療の必要性 生活改善の必要性 CKD 糖尿病に準ずる 保健指導 糖尿病連携手帳 糖尿病治療ガイドを使用し 検査 治療について説明 合併症について 合併症の検査等実施なしの場合 ( 検査の必要性 ) 3か月以内に受診するよう説明 教材 脂ー 2 を使用し 自分の管理基準の確認 治療の必要性( 服薬 ) 食生活( コレステロールに変化しやすいもの ) 実践スケジュー ル D 事業委託分 ( 運動 医師相談 ) について 契約締結 小児期からの生活習慣病予防啓発 食育講座 ( 調理実習 ) 2 運動推進教室 若い世代に対するアプローチ ➀~➂の周知方法 : ちらしを作成し 在宅保育所 母子事業等にて配布 ( ホームページへリンクするQRコード入にする ) 運動習慣の推進のための教室 2 適切な食生活推進 : 栄養教室 ( 地区 センター ) 3 自己血糖測定事業 若い世代(40 歳未満 ) の血糖相談 学校給食試食会での出前講座 () 有所見者および健診を受ける機会のない人へ : 20 代 30 代健康診査事業 ( 健診センター委託 ) (2) 前年度自己血糖測定実施者に通知 & 広報で周知し申込みのあった者 : 歳代の健康チェック事業 ( 保健センター ) 全世代への生活習慣病予防啓発 ) 健康手帳 (40 歳以上へ配布 ) ウオーキング手帳の交付 2) 相談事業 ( 専門医師 保健師 管理栄養士など ) 3) 地区 JA 等での出前講座 健康教育 < 日常的な運動習慣づくり> ウオーキング推進事業 ( きっかけウオーキング 地区イベントなど ) ウオーキングマップ作成( ひょうたん島コース等 ) きっかけ運動教室 フィットネス教室 < 適切な栄養 食生活の推進 > 野菜摂取啓発事業 ( 百菜レシピ啓発 栄養教室など ) 学校 地域への出張講座 COPD 啓発推進事業 COPD 認知度アンケート COPD 対策 禁煙推進事業委員会へ 肺機能検査( スパイロメトリー ):40 歳以上 高齢期の生活習慣病予防啓発 介護予防教室 (65 歳以上対象 ) 運動教室 栄養教室 親世代へもアプローチ実施 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 月 受診勧奨チラシ配布 JA ポピュレーション事業 保健センター事業 医療機関 受診勧奨ポスター配布 医療機関 支所 農協など 医師会特定健診保健指導委員会で 話合い 受診率向上 保健指導実施率向上について 広報 市政だより ホームページ TV 国保だよりなどでの随時受診勧奨 がん検診会場で受診勧奨チラシ配布 平成 29 年度予算に向けて 保険年金課と話合い 最終受診勧奨記事掲載 ( 広報 市政だより ) 受診勧奨通知 未受診者 ( 過去 2カ年未受診者世帯 ) 各医療機関に依頼 受診者への健診結果の返し方について ( 特定保健指導の利用勧奨 ) 個別に受診勧奨用ちらし配布について 医療機関にポスターの掲示について 医療機関説明会での受診率向上への協力依頼 協力医療機関へ個別的に受診勧奨依頼 受診勧奨 上記未受診者対策 ➅ 対象者へ訪問 対象者 ➁へ通知 7 月 ~ 健診開始 情報提供ちらしを医療機関から受診者全員に配付 健診 2 月 20 日まで 前年度分 特定保健指 初 二 6 次月検中査旬 ( 7 ま 5 で g 糖継負続荷フ検ォ査ロ ) ー 運評動価施設 9 月まで 特定保健指導 6 月中旬まで 前年度分 特定保健指導 ( 初 回 ) 栄養 運動 健康クラスの通知 実施同時に勧誘訪問 (6 月中旬まで ) < 特定保健指導実施に向けて準備 > 学習教材の検討 特定保健指導メニューの内容検討栄養教室 運動教室 日程調整 資料作成等運動施設 二次検査 (75g 糖負荷検査 頸部エコー検査 ) H29 年 4 月 ~ 運動プログラム終了者フォローアップ教室実施 ( 月 回 ) 目標達成教室実施 6か月評価実施者に通知し 栄養 運動教室を実施 今年度対象者へ個人通知 特定保健指導の実施 各種教室 個別指導 勧誘訪問優先順位であたる (7 月受診分 0 月末 8 月受診分 月末 9~2 月受診 3 月末までに ) 上記計画参照 3 週間後再通知 保健指導実施率を地区別に出す ( 随時 ) 栄養 運動 健康クラスの通知 実施 評価指標 特定健康診査受診率 特定保健指導実施率 階層化別内訳 導入方法別実施状況 受診回数別有所見状況等 保健指導実施者 翌年健診結果状況 改善率等 未受診者訪問後受診状況 H 2 8 年度保健指導評 H 29 年度保健指導 28 年度重症化予防教室参加者 28 年度保健指導実施者に 事後フォロー通知し 6 月に個別相談医師会糖尿病対策委員会で 話合い 糖尿病対策 医療連携について H28 年度重症化予防保健指導実施者の評価等実施 H29 年度健診結果 重症化予防対象者を明確化し 優先順位を決める 保健指導資料作成 ( 構造図等 ) 保健指導実施後 管理台帳作成対象者個人通知重症化予防教室 (2 月 ~3 月 : 毎月 2~3 回 ) 地区担当が個別相談 ( 随時 ) 家庭訪問申込みない場合地区担当が全件訪問 改善や治療につなげるために 重症化予防対象者 アプローチ状況 HbAc 値 血圧 LDL CKD 改善状況 健診項目 (HbAc 血圧 LDL) 結果 (5カ年変化) 二次検診実施状況 結果内訳 CKD 管理台帳で経過をみる 新規透析患者数の経年評価 ➁ 医療との連携 糖尿病性腎症重症化予防プログラムの推進 様式 2を使用しての経過評価 HbAc 値 6.5 以上未治療 8.0 以上の人医療連携状況 LDL 血圧 HbAc 対象者の受診状況 2 月 事業評価 ( 適時 ) 次年度年間計画 3 月 統計 次年度計画 重症化予防対象者 優先順位のアプローチ実施検討 評価 C 改善 A 徳島市の目標徳島市の実績全国市町村国保の実績 年度 受診者 平成 22 年度平成 23 年度平成 24 年度平成 25 年度平成 26 年度平成 27 年度平成 28 年度 30% 40% 45% 45% 50% 50% 55% 39.2% 4.5% 45.9% 49.2% 5.% 53.5% 9.3% 2.7% 23.2% 23.7% 24.4% 全体 積極的支援 動機づけ支援 該当者該当率実施者実施率該当者該当率実施者実施率該当者該当率実施者実施率 平成 23 年度 2,774, % % % %, % % 平成 24 年度 2,47, % % % %, % % 平成 25 年度 2,754,52.9% % % %,66 9.% % 平成 26 年度 2,795, % % % %, % % 平成 27 年度 3,404,587.9% % % %, % % ( 実績は法定報告値 ただし平成 27 年度は保健センター実績 受診者数は保険年金課提供によるもの ) 生活習慣病予防をライフサイクルで見ていく 母子 健康づくり担当と業務分担も併用しているが 糖尿病等生活習慣病の発症 重症化予防 の視点で共有 連携して課題解決に取り組むこと 対象疾患 評価指標 糖尿病 受診状況 HbAc 値のコントロール状況 ( 直近の血液検査値または次年度健診結果 ) LDL コレステロール 受診状況 LDL 値 CKD 受診状況 リスクコントロール状況 検査値等 Δ egfr5 未満 高血圧 血圧測定状況 受診状況 H26 年度保健指導実施し H27 年度健診受診者 対象疾患改善状況治療状況 改善維持悪化治療未治療 糖尿病 45.8% 54.2% 20.8% 79.2% CKD 23.4% 63.8% 2.8% 2.3% 78.7% LDL 36.4% 63.6% 27.3% 72.7% 高血圧 90.5% 9.5% 57.% 42.9% 中性脂肪 受診状況 TG 値 尿酸 受診状況 UA 値 ヘルスアップ腎症 CKD 糖尿病に準ずる 27

30 6. 個人情報の保護 () 基本的な考え方特定健康診査 特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては 個人情報の保護に関する法律および黒部市個人情報保護条例を踏まえた対応を行う また 特定健康診査を外部委託する際は 個人情報の厳重な管理や 目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに 委託先の契約状況を管理する (2) 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について 特定健康診査 特定保健指導の記録の管理は 特定健康診査等データ管理システムで 行う 7. 結果の報告 実績報告については 特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診実施年度の翌年度 月 日までに報告する 8. 特定健康診査等実施計画の公表 周知高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条第 3 項 ( 保険者は 特定健康診査等実施計画を定め 又はこれを変更したときは 遅延なく これを公表しなければならない ) に基づく計画は 黒部市ホームページ等への掲載により公表 周知する 28

31 第 4 章保健事業の内容 Ⅰ 保健事業の方向性 保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していくこととする そのためには重症化予防の取組とポピュレーションプローチを組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を 治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく ポピュレーションアプローチの取組としては 生活習慣病の重症化により医療費や介護費用等の実態を広く市民へ周知する また生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずるものとする Ⅱ 具体的保健事業の実施. 生活習慣病の発症予防 ) 特定健診 保健指導実施率向上事業第 3 章特定健診 保健指導に実施に基づき実施 2. 重症化予防事業 ( 実施方法等次ページから記載 ) ) 糖尿病性腎症重症化予防事業 3. 広報事業 ( ポピュレーションアプローチの取組 ) 4. その他 ) 重複受診 重複投薬者への適切な受診勧奨 2) 後発医薬品の使用促進等 29

32 重症化予防事業の実施. 糖尿病性腎症重症化予防 ) 基本的な考え方 糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ NO 糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 29 年 7 月 0 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び富山 県糖尿病重症化予防プログラムに基づき以下の視点で PDCA に沿って実施する なお 取組 にあたっては図表 32 に沿って実施する () 健康診査 レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨 保健指導 (2) 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導 (3) 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 図表 P 計画 準備 D 受診勧奨 D 保健指導 C 評価報告 A 改善 健康課題の把握 チーム内での情報共有 医師会等への相談 ( 情報提供 ) 糖尿病対策推進会議等への相談 情報連携方法の確認 対象者選定基準検討 基準に基づく該当者数試算 介入方法の検討 予算 人員配置の確認 実施方法の決定 計画書作成 募集方法の決定 マニュアル作成 保健指導等の準備 ( 外部委託の場合 ) 事業者との協議 関係者への共有 個人情報の取り決め 苦情 トラブル対応 介入開始 ( 受診勧奨 ) 記録 実施件数把握 かかりつけ医との連携状況把握 レセプトにて受診状況把握 募集 ( 複数の手段で ) 対象者決定 介入開始 ( 初回面接 ) 継続的支援 カンファレンス 安全管理 かかりつけ医との連携状況確認 記録 実施件数把握 3 ヶ月後実施状況評価〇 6 ヶ月後評価 ( 健診 レセプト ) 年後評価 ( 健診 レセプト ) 〇 医師会等への事業報告 糖尿病対策推進会議等への報告 改善点の検討 マニュアル修正 次年度計画策定 項目ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム チーム形成 ( 国保 衛生 広域等 ) 保健事業の構想を練る ( 予算等 ) 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇 〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇 〇〇〇 * 平成 29 年 7 月 0 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開図表 5 を改変 〇 〇 〇 〇 済 30

33 2) 対象者の明確化 対象者基準 () 受診勧奨の対象者 ( 特定健康診査データから抽出 ) 糖尿病未治療者下記のいずれにも該当する者 空腹時血糖 26 mg /dl 以上 ( 随時血糖 200 mg /dl) 又は HbAC 6.5% 以上 尿蛋白 + 以上かつ / または egfr が基準値 (60ml/ 分 /.73 m2 ) 未満 2 治療中断者 ( レセプト等から抽出 ) 過去に糖尿病の受診歴があり 最終の受診日から 6 ヶ月以上受診記録がない者 (2) 保健指導の対象者 ( 特定健康診査データから抽出 ) 糖尿病治療なしの者のうち下記のいずれにも該当する者 HbAC 6.5% 以上 7.0 未満 尿蛋白 + または egfr45ml/ 分 /.73 m2以上 60ml/ 分 /.73 m2未満 2 糖尿病治療ありの者のうち下記のいずれにも該当する者 HbAC 7.0 未満 尿蛋白 + または egfr30ml/ 分 /.73 m2以上 45ml/ 分 /.73 m2未満 3 一定以上の高血糖 腎機能低下者 高血圧者は 対象から除き医療で対応とする HbAC 7.0 以上 血圧 Ⅱ 度以上 ( 収縮期 60 以上 ) 尿蛋白 2+ 以上 egfr60ml/ 分 /.73 m2未満 ( 未治療者 ) egfr45 未満 ( 未治療者 ) 4その他 市が必要と認めた者 糖尿病性腎症各期の定義 3

34 (3) 基準に基づく該当者数の把握 平成 28 年度特定健康診査データから抽出された上記条件の者 図表 34 の該当者 名 2 の該当者 8 名 黒部市糖尿病性腎症保健指導の対象者抽出フローチャート 平成 28 年度国保の特定健診受診者 (HbAc 実施者 ) 糖尿病治療なし ( 高血圧 脂質異常症治療中含む ) 糖尿病治療あり かつ または HbAc 6.5% 以上 7 人または 尿蛋白 + 以上 尿蛋白 + 以上 egfr 45 未満 egfr 60 未満 4 人 または または または 人人人人 HbAc 7.0% 以上 HbAc 6.5% 以上 7.0% 未満 または 尿蛋白 尿蛋白 ++ 以上 尿蛋白 + egfr または egfr 45 未満 egfr 45 以上 60 未満 血圧 かかりつけ医 高血圧 Ⅱ 度以上 専門医への受診勧奨 かかりつけ医 受診勧奨かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症保健指導 ++ 以上 専門医と連携した対応 HbAc 7.0% 未満 30 未満尿蛋白 + または egfr 30 以上 45 未満 主治医に保健指導の要否を問合せ 要の場合 主治医から市へ紹介 かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症保健指導 糖尿病性腎症重症化予防保健指導 初回面談 (30 分 ) 実施者 : 黒部市保健センター 継続支援 か月後 3 か月後 6 か月後 ( 面談 電話 訪問 ) かかりつけ医 ( 保健師 管理栄養士 ) 受診状況確認報告 (4) 介入方法と優先順位優先順位 受診勧奨 HbAc8.0 以上の場合 強力に受診勧奨する 2 糖尿病治療中断者と想定される場合 中断理由や現在の症状 最終の医師の診療内容等を十分聴取し 本人の了解を得た上で適切に受診勧奨する 介入方法として電話 手紙 個別訪問等で対応優先順位 2 保健指導 糖尿病性腎症第 3 期と想定される者を優先的に保健指導の対象者とする 介入方法として電話 手紙 個別訪問等で対応 医療機関( かかりつけ医 ) と連携した保健指導優先順位 3 保健指導 過去に特定健診歴のある糖尿病治療者. 介入方法として電話 手紙 個別訪問等で対応 医療機関( かかりつけ医 ) と連携した保健指導 32

35 (5) 保健指導の流れ ( 新川厚生センター管内 糖尿病対策に係る医療及び市町との連絡会 より ) 図表 35 3) 保健と医療との連携 () 医療機関未受診者について医療機関未受診者 治療中断者を医療機関につなぐ場合 事前に市医師会等と協議した紹介状等を使用する (2) 治療中の者への対応治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医より対象者の検査データの収集 保健指導への助言をもらう かかりつけ医 専門医との連携にあたっては富山県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じ行っていく 33

36 (3) 保健と医療との連携図 図表 36 4) 対象者の進捗管理 () 糖尿病管理台帳の作成対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳及び年次計画表で行い 担当地区ごとに作成し管理していく 糖尿病台帳作成手順 () 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbAc6.5% 以上は以下の情報を管理台帳に記載する *HbAc6.5% 以下でも糖尿病治療中の場合は記載 *HbAc6.5% 以下でも空腹時血糖値 26mg/dl 以上 随時血糖値 200mg/dl 以上も記載する * 当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbAc6.5% 以上になった場合は記載する HbAc 2 血圧 3 体重 4eGFR 5 尿蛋白 (2) 資格を確認する (3) レセプトを確認し情報を記載する 治療状況の把握 特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認 糖尿病 高血圧治療中の場合は診療開始日を確認 データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の有無について確認し 有りの場合は診療開始日を記入 がん治療 認知症 手術の有無についての情報も記載 (4) 管理台帳記載後 結果の確認去年のデータと比較し介入対象者を試算する 34

37 5) 保健指導の実施 () 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導糖尿病性腎症の発症 進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である また 腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため 肥満 脂質異常症 喫煙などの因子の管理も重要となってくる 市においては 特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせて 対象者に応じた保健指導を考えていくこととする また 対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行っていく ( 図表 37) 図表 37 糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える インスリン非依存状態 :2 型糖尿病 保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる 糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方 (P29) 資料 病態の把握は検査値を中心に行われる 経年表 未受診者の保健指導. ヘモグロビン Ac とは 2. 糖尿病の治療の進め方 3. 健診を受けた人の中での私の位置は? 4.HbAc と体重の変化 5.HbAc と GFR の変化 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 2 自覚症状が乏しいので中断しがち 7. 高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか? 糖尿病による網膜症 3 初診時にすでに合併症を認める場合 2 眼 ( 網膜症 )~ 失明直前まで自覚症状が出ません だからこそ ~ が少なくない 3 糖尿病性神経障害とそのすすみ方 糖尿病のコントロールのみでなく 4 糖尿病性神経障害 ~ 起こる体の部位と症状のあらわれ方 ~ 個々人の状況を確認し対応する 8. 私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう ( グリコカリックス ) 食事療法 運動療法の必要性 糖尿病の病態を理解 ( インスリン作用不足という ) 9. 糖尿病とはどういう病気なのでしょうか? 代謝改善 という言い方 0. 糖尿病のタイプ. インスリンの仕事 2 2~3ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 2. 食べ物を食べると 体は血糖を取り込むための準備をします 達成できない場合は薬を開始する 3. 私はどのパターン?( 抵抗性 ) 4. なぜ体重を減らすのか 合併症をおこさない目標 HbAc 7.0% 未満 5. 自分の腎機能の位置と腎の構造 食事療法や運動療法だけで 6. 高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか? 達成可能な場合 6.0% 未満 7. 私のステージでは 心血管 末期腎不全のリスクは? 薬物療法で 低血糖などの 8. 腎臓は 副作用なく達成可能な場合 9. なぜ血圧を30/80にするのでしょうか (A)(B) 20. 血圧値で変化する腎機能の低下速度 2. 血糖値で変化する腎機能の低下速度 22. 血圧を下げる薬と作用 食の資料 別資料 薬物療法 経口薬 注射薬は少量 ~ 血糖コントロールの 23. 薬を 回飲んだらやめられないけどと聞くけど? 状態を見ながら増量 2 体重減少 生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る 3 血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量 中止になることもある 4.HbAc と体重の変化 4 その他 年齢 肥満の程度 慢性合併症の程度 5.HbAc と GFR の変化肝 腎機能を評価 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 薬が必要になった人の保健指導 5インスリン分泌能 インスリン抵抗性の程度を評価 24. 病態に合わせた経口血糖効果薬の選択 経口血糖降下薬 25. 薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節 インスリン製剤 しています GLP- 受容体作動薬 26. ビグアナイド薬とは 27. チアゾリジン薬とは 28.SGLT2 阻害薬とは 35

38 (2) 2 次健診等を活用した重症化予防対策特定健診では尿蛋白定性検査のみの実施のため可逆的な糖尿病性腎症第 2 期を逃す恐れがある 腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため 対象者のうち尿蛋白定性 (±) へは尿アルブミン検査を市ヘルスライフ講座 ( 健康後の健康教育講座 ) で実施し 結果に基づき早期介入を行うことで腎症重症化予防を目指す 6) 高齢者福祉部門 ( 介護保険部局 ) との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は福祉課及 び地域包括支援センター等と連携していく 7) 評価 評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 回行うものとする その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用してく また 中長期的評価においては様式 6- 糖尿病性腎症取組評価表 ( 参考資料 3) を用いて行っていく () 短期的評価 受診勧奨者に対する評価ア. 受診勧奨対象者への介入率イ. 医療機関受診率ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数 2 保健指導対象者に対する評価ア. 保健指導実施率イ. 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較 HbAcの変化 egfr の変化 ( 年で 25% 以上の低下 年で5ml/.73 m2以上低下 ) 尿蛋白の変化 服薬状況の変化 36

39 Ⅲ ポピュレーションアプローチ 生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保障費の増大につながっている実態を ターゲティッド ポピュレーションアプローチ を用いて広く市民へ周知していく必要がある 疾病を発症する可能性が高いと疑われ かつ量的効果も期待できる集団を選択する 例として 介護予防事業の一つとして市内地区にある介護予防クラブの参加者や健康教育事業における講座への参加者をターゲットとする KDB 等を活用し 地区別の資料を作成し 住民に身近な問題であることを意識づけることが必要である ( 図表 38 39) 図表 38 人口 4,702 人 ( 国保加入数 7,87 人 ) 社会保障費 (H28 年度 ) 国保医療費 予防可能な生活習慣病 27 億 生活保護費. 億 糖尿病.43 億 高血圧.34 億 慢性腎不全 0.98 億 がん 4.27 億 精神 介護費 32 億 ( 全体 ) 2 号認定者 (40~64 歳 ) 有病状況 2.74 億 生活保護率 人 医療扶助 76.5 % 65 人 4,42 万円 人工透析者数 2 人 (2.4%) KDB KDB 心臓病 48.4 % 脳疾患 33.3 % 糖尿病 7.7 % 共通 30 年度 満点満点黒部市 J 市 850 点 345 点 232 点 259 点 特定健診受診率 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 糖尿病等重症化予防の取組 00 対象者の抽出基準が明確 かかりつけ医との連携 (50) かかりつけ医 糖尿病対策推進連絡会との連携 共通 専門職の取組 事業評価 共通 4 固有 2 共通 2 評価指標 H29 30 年度 全員に文書送付 受診の有無確認 未受診者へ面談 (25) 保健指導 実施前後の健診結果確認 評価 (25) 個人への分かりやすい情報提供 個人のインセンティブ提供 70 個人へポイント付与等取組 効果検証 (55) 商工部局 商店街等との連携 (5) データヘルス計画の取組 40 第 期を作成 PDCA に沿った保健事業実施 (5) 第 2 期策定に当たり 現計画の定量評価 関係部署 県 医師会等と連携 がん検診受診率 歯周疾患 ( 病 ) 検診実施状況 固有 4 地域包括ケアの推進 都道府県の指標 保険者努力支援制度 平成 28 年度 232 点 / 345 満点県内順位 8 位 /5 市町村 市町村指標の都道府県単位評価 200 億円 特定健診 保健指導実施率 糖尿病等重症化予防の取組 3 都道府県の取組状況 50 億円 保険者協議会への関与 糖尿病等重症化予防の取組 2 医療費適正化のアウトカム評価 50 億円 国保 年齢調整後 人当たり医療費 (35) 00 未定 年度前倒し分 J 市人口 4 万 2 千人 黒部市 (H30 年度 ~) 市町村の努力に応じて保険者努力支援制度分が交付されるため 保険者努力支援制度分 を差し引いて 保険料率 を決定 ( 国保加入者の保険料に影響 ) 高血圧 糖尿病 健診対象者 受診者 2,864 人 ( 46.7 %) Ⅱ 度高血圧以上 44 人未治療 87 人 6.8 % HbAc6.5% 以上 267 人未治療 77 人 28.8 % 6,36 人 未受診者 3,272 人 ( 53.3 %) 高血圧治療中 763 人 (KDB 厚生労働省様式 3-3 ) データ受領対象者 糖尿病治療中 530 人 (KDB 厚生労働省様式 3-2) データ受領対象者 第 3 期特定健診 保健指導の運用の見直しかかりつけ医で実施された検査データを 本人同意のもと特定健診データとして活用できるようルールの整備. 医療機関との適切な連携における優先順位 かかりつけ医から本人へ 特定健診の受診勧奨を行う 保険者は かかりつけ医で実施された検査等結果データのうち 基本健診項目をすべて満たす結果データを受領し 特定健診結果データとして活用する 2. 診療における検査データを活用する要件 医師が検査結果をもとに総合判断を実施した日付を受診日とする 基本健診項目の検査実施と医師の総合判断の間は 3か月以内とする 3. 基本的な手順の流れ 保険者が本人に説明し 本人が同意し 本人がかかりつけ医へ相談の上 基本健診項目の結果を保険者に提出する方法を基本とするが 地域の実情や 医師会との契約の有無や内容等に応じ 適切に実施する 37

40 図表 39 富山県の健診結果と生活を科学的に解明する ポピュレーションアプローチ資料. からだの実態 2. 富山県の食の実態 健診データ食品ランキング ( 県庁所在市及び政令都市 )204~206 年平均資料 : 総務省家計調査 ( 厚生労働省様式 6-2~6-7 健診有所見者状況平成 26 年度全医療保険者 ) 0 位以内 ( 数量 ) 富山県全国全国米 6 位主すし 0 位生鮮野菜全体 7 位項目基準値割合順位食割合糖穀類カップ麺 4 位調理パン 7 位果物全体 7 位量男性 :85cm 以上きの身腹囲 32.8% 5 位 3.9% 即席めん ( インスタント麺 ) 7 位コロッケ 9 位油脂全体 47 位女性 :90cm 以上やさ大体 BMI 25 以上 25.4% 29 位 26.% 生鮮魚介 3 位油調理食品カツレツ 2 位菓子類 ( 全体 ) 8 位血内脂中性脂肪 300 以上 3.6% 8 位 3.3% 鮮魚 2 位天ぷら フライ 3 位酒類 ( 全体 ) 3 位臓管蓄が脂 HDLコレステロール 35 未満.4% 7 位.3% 主あじ 8 位冷凍料理食品 位調理食品 ( 全体 ) 4 位へ積肪多食 GPT 5 未満 4.6% 40 位 4.9% 糖ののぶり 位い惣菜材料セット 2 位量影ンイ空腹時血糖 26 以上 5.8% 7 位 5.4% いか 2 位プリン 2 位響抵ンや HbAc NGSP6.5 以上 7.8% 4 位 6.6% えび 8 位せんべい 0 位 ( 抗ス油魚介類動性リ ( 再掲 ) NGSP8.4 以上.0% 5 位.0% 脂かに 8 位糖菓子類チョコレート 0 位脈収縮期血圧 40 以上 6.7% 37 位 6.9% がさしみの盛り合わせ 位チョコレート菓子 8 位硬内多化 ( 再掲 ) 60 以上 2.8% 44 位 3.% 塩さけ 5 位アイスクリーム シャーヘ ット 2 位皮いの ( 再掲 ) 80 以上 0.4% 47 位 0.5% たらこ 9 位他の茶葉 ( 玄米茶等 ) 8 位障危害拡張期血圧 90 以上.2% 35 位.8% かまぼこ 3 位コーヒー ココア ( ミルク 砂糖入り含む ) 2 位険 ) ( 再掲 ) 00 以上 2.5% 40 位 2.8% 魚介の漬物 位糖飲料コーヒー飲料 2 位無塩の加工食硬外症内 LDLコレステロール 40 以上 29.5% 25 位 29.7% 合い挽き肉 6 位果実 野菜ジュース 2 位化の候臓品? ( 再掲 ) 60 以上 2.6% 28 位 2.9% ハム 6 位乳飲料 0 位要動群脂肉類因脈以肪 ( 再掲 ) 80 以上 4.5% 34 位 4.7% 塩ソーセージ 4 位清酒 6 位資料 : 厚生労働省 :NDBオープンデータベーコン 9 位酒類ビール 7 位 2204 年患者調査の実態 卵類 卵 3 位 スピリッツ類 6 位 ほうれん草 9 位 キャベツ 9 位 生鮮野菜 富山県 全国順位 全国 もやし 8 位 入院受療率 脳血管疾患 位 25 たけのこ 9 位 ( 人口 0 万対 ) 虚血性心疾患 6 8 位 2 さといも 0 位 糖尿病 3 5 位 6 こんぶ 3 位 海藻 脳血管疾患 位 74 豆腐 8 位 外来受療率 大豆 ( 人口 0 万対 ) 虚血性心疾患 55 5 位 47 油揚げ がんもどき 6 位 糖尿病 位 75 大根漬け 2 位 糖 漬物等 資料 : 厚生労働省 : 患者調査 白菜漬け 4 位 こんぶ佃煮 位 3 糖尿病性腎症による新規透析導入患者の状況 (205 年 ) 糖 果物 オレンジ なし 位 6 位 富山県 全国 順位みそ 7 位 23 人 調味料 塩 44.6% 9 位 ふりかけ 3 位 日本透析医学会 統計調査委員会 わが国の慢性透析療法の現状 カレールウ 6 位 資料 :( 社 ) 38

41 第 5 章地域包括ケアに係る取組 団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040( 平成 52) 年に向け 急増し変化するニーズに対応するため 限られた人材と財源を前提として いかにして 要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか すなわち 予防 を積極的に推進し需要を抑制できるかが重要になる と地域包括ケア研究会の報告書が公表された 重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めている 要介護になる原因疾患の内脳血管疾患 糖尿病性腎症による人工透析等 生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり 国保加入者の重症化予防を推進することが要介護認定者の減少 市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる 要介護状態により地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには 要介護に至った背景を分析し それを踏まえ KDB レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保健指導を実施する 第 4 章の重症化予防の取組そのものが介護予防として捉える事ができる 国保では被保険者のうち 65 歳以上高齢者の割合が高く 医療費に占める前期高齢者に係る医療費の割合も過半数を超えている このような状況に鑑みれば 高齢者が地域で元気に暮らし 医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である 高齢期は個人差の大きい年代であり 高齢者の特性を踏まえ 個人の状況に応じた包括的な支援に繋げて行くためには 医療 介護 保健 福祉など各種サービスが相まって高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる かかりつけ医や薬剤師 ケアマネージャー ホームヘルパー等の地域の医療 介護 保健 福祉サービスの関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしていく市民を増やしていくことにつながる 39

42 第 6 章計画の評価 見直し. 評価の時期計画の見直しは 3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行う また 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次の期の計画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある 2. 評価方法 体制保険者は 健診 医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており 保険者努力支援制度においても 4 つの指標での評価が求められている 評価における 4 つの指標 ( 参考資料 2) ストラクチャー 事業の運営状況を定期的に管理できる体制を ( 保健事業実施のための体制 システム整備しているか ( 予算等も含む ) を整えているか ) 保健指導実施のための専門職の配置 KDB 活用環境の確保プロセス 保健指導等の手順 教材はそろっているか ( 保健事業の実施過程 ) 必要なデータは入手できているか スケジュールどおり行われているか アウトプット 特定健診受診率 特定保健指導率 ( 保健事業の実施量 ) 計画した保健事業を実施したか 保健指導実施数 受診勧奨実施数などアウトカム 設定した目標に達することができたか ( 成果 ) ( 検査データの変化 医療費の変化 糖尿病等生活習慣病の有病者の変化 要介護率など ) 具体的な評価方法は 国保データベース (KDB) システムに毎月 健診 医療 介護のデータが収載されるので 受診率 受療率 医療の動向等は 保健指導に係る保健師 栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行う また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価する 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 国保連に設置している保健事業支援 評価委員会の指導 助言を受けるものとする 40

43 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い. 計画の公表 周知計画は 被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要であり このため 国指針において 公表するものとされている 具体的な方策としては ホームページや広報誌を通じた周知のほか 地域の医師会等などの関係団体経由で医療機関等に周知する 2. 個人情報の取扱い保険者等においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 庁内等での利用 外部委託事業者への業務委託等の各場面で その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる 4

44 参考資料 様式 6- 国 県 同規模平均と比べてみた黒部市の位置 様式 国 県 同規模平均と比べてみた黒部市の位置 人口構成 平均寿命 死亡の状況 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 医療費分析生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名 ( 調剤含む ) 項目 女性 男性 女性 合計 脂質異常症 脳疾患 男性女性 筋 骨格 65 歳以上 ( 高齢化率 ) 75 歳以上 65~74 歳 40~64 歳 男性 女性 認定あり 認定なし 保険者 実数割合実数割合実数割合実数割合 4,565, ,626, , ,020, , , ,989, , , ,030, , , ,4, , , ,420, , , , , , , ,78 7.0, , , , , , , , , , , ,885, , , , ,64 0.4, , , , ,350,52 22., , , ,0, , , ,74, , , , ,529, , , ,538, , , , , , , ,067, , , ,54, ,830 4, , ,462, , , ,946, , , ,78, , , , , , ,524, , , , 県内 6 位 27,875 同規模 30 位 日 427,46, ,258, ,763, 同規模平均 2 産業構成第 2 次産業 健康寿命 介護保険 有病状況 総人口 39 歳以下 第 次産業 第 3 次産業 男性 死因 糖尿病 脳疾患 糖尿病 腎不全 自殺 号認定者数 ( 認定率 ) 2 号認定者 心臓病 がん 精神 標準化死亡比 (SMR) がん 心臓病 筋 骨格 新規認定者 件当たり給付費 ( 全体 ) ,030, ,264,375 27,772 県 ,457 8,452 4,05 225, , KDB_NO 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 日 国,076,425 24,852, 介護給付費居宅サービス 43, 医療費等 国保の状況 高血圧症 要介護認定別医療費 (40 歳以上 ) 診療所数 医療の概況 病床数 ( 人口千対 ) 医師数 医療費の状況 施設サービス 被保険者数 病院数 外来患者数 入院患者数 受診率 外来 入院 65~74 歳 40~64 歳 39 歳以下 加入率 一人当たり医療費 件数の割合 件あたり在院日数 がん 件数の割合 費用の割合 慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病 高血圧症 精神 費用の割合 285,454 9,2 3,963 7, ,864,650 42,746,800 34,02, ,77 4, ,64 8,28 4, ,53 39, 日 日 ,284 39,662 28,86 7,980 3,86 32,587, , データ元 (CSV) KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 厚労省 HP 人口動態調査 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 42

45 ,369 6 位 (5) 604,52 8 位 (6) 494,038 位 (8) 564,587 4 位 (9) 647,927 2 位 (2) 567,350 2 位 (6) 県内順位 精神 473,593 4 位 (26) 順位総数 7 悪性新生物 646,302 位 (4) 入院の ( ) 内は在院日数 糖尿病高血圧脂質異常症 35,375 27,089 26,254 9 位 0 位 5 位 外来 脳血管疾患心疾患腎不全精神悪性新生物 3,036 32,734 44,096 33,047 66,77 6 位 4 位 位 4 位 7 位 健診受診者 健診未受診者 健診受診者 健診未受診者, , , ,427, , , , ,069, , , , 受診率 44.8 県内 位 全国 7 位 36.4 同規模 70 位 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , , 非肥満高血糖 , , , 該当者 , , ,365, 男性 , , , 女性 , , , 予備群 , , , 男性 , , , 県内順位女性 , , , 順位総数 7 総数 , , ,490, 腹囲 男性 , ,8 5.4,74, メ 9 女性 , , , タ 0 ボ総数 , , , 該 BMI 男性 2. 5, , 当 女性 , , , 予 血糖のみ , , 備 血圧のみ , , , 群 脂質のみ ,35 2.5, , レ 6 血糖 血圧 , , , ベ 7 ル血糖 脂質 ,579.0,2.5 75, 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 , , , 費用額 ( 件あたり ) 健診有無別一人当たり点数 健診 レセ突合 特定健診の状況 入院 健診受診者 服薬 既往歴 糖尿病 高血圧脂質異常症脳血管疾患心疾患腎不全 健診対象者一人当たり 生活習慣病対象者一人当たり 受診勧奨者 医療機関受診率 医療機関非受診率 メタボ 高血圧 , , ,650, 糖尿病 , , ,7 7.5 脂質異常症 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) 腎不全 貧血 2,967,554 8,450 32,907 2, ,70 7,898, , , ,86, , , , , , , , , , , , 喫煙 , , ,22, 週 3 回以上朝食を抜く , , , 週 3 回以上食後間食 , , , 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 , ,59 6.9,054, 状況 食べる速度が速い , ,5 26.5,755, 歳時体重から0kg 以上増加 , , ,92, 回 30 分以上運動習慣なし, , , ,026, 日 時間以上運動なし , , ,209, 睡眠不足 , , ,698, 毎日飲酒 , , ,886, 時々飲酒 , , ,628, 一 合未満 , , ,333, 日 ~2 合 , , ,245, 飲酒 2~3 合 , , , 量 3 合以上 , , ,895 2,883 7,709 34,303 3,508 2,080 9,54 32,756 72,346 2,346 2,339 6,742 35,459 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 43

46 参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 (H28 年度 ) 44