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1 平成 29 年度赤十字シンポジウム主催 : 日本赤十字社中四国ブロック血液センター講演 改定指針 ( 新鮮凍結血漿 ) 場所 : 松山市総合コミュニテイーセンター F7 新鮮凍結血漿の改定指針と抗体薬の導入 による血漿及び補充療法の変化 日本赤十字社近畿ブロック血液センター 藤村吉博

2 本日のキーワード FFPの改定指針 TTP ahus 血漿療法 VS 抗体薬治療 300,000 (MM USD) 250, ,000 バイオ市場の成長を牽引する抗体医薬 組み換えタンパク質 モノクローナル抗体 出典 :EvaluatePharma 150, ,000 50,

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5 Massive Transfusion Protocol (MTP)

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7 血栓性微小血管症 (TMA : thrombotic microangiopathy) 病理学的診断名 特徴 1. 血小板減少 ( 消耗性 ) 2. 溶血性貧血 ( 微小血管症性 ) 3. 血小板血栓による臓器機能障害 ( 腎不全 ) 新しい血小板血栓 陳旧性血小板血栓 ( ヒアリン膜血栓 ) 2011 年富山焼肉酒屋えびすユッケ食中毒事件

8 中四国地方で起きた先天性 TTP の妊婦死亡 USS- 香川大学病院 20XX 年 18% R193W/ 正常 28% R193W/ 正常 23 才 初妊婦 高松市で出生 結婚後 明石市に居住 20XX 年 5 月 26 日 ( 妊娠 20w3d) に心窩部痛と血 尿で近医受診し 血小板減少を指摘 3 才時に ITP と診断 血小板輸血 高用量 IVIgG 療 法の既往歴あり 近医投薬にても症状が好転せず 実家に帰省し 5 月 28 日に香川大学病院産婦人科を受診した 受診時 意識レベル低下 緊張性 間代性痙攣あ り 超音波検査で子宮内胎児死亡が確認された ADAMTS13 活性遺伝子 / 遺伝子 20% P1220SfsX/ 正常 P <10% 不明 / 不明 頭部のCT/MRI 検査で脳出血や梗塞像は無く 血圧は110/80 mmhgで DICやHELLP 症候群も否定された FFP 輸注 CHDF 血漿交換を実施したが 入院後 32 時間で死亡 剖検の了承は得られなかった 死亡して約 1 週間後 ADAMTS13 活性の外注検査結果が <10% (FRETS-VWF73) と判明 後日 妊産婦死亡の検証結果より 奈良医大輸血部に連絡し 倫理委員会承認の下 患者両親と姉のADAMTS13 活性と同遺伝子解析を実施した そこで 患者生誕時の乾燥臍帯の提供を受け DNA 抽出し遺伝子解析を行ったが 患者本人についての情報は得られなかった しかし 家族の遺伝子検査結果から 総合的に判断し 患者はADAMTS13 遺伝子 (R193W/P1220SfsX12) の複合型ヘテロ接合体変異を持つ先天性 TTPと診断した Tanaka H et al, J Obst Gynecol Res 2014

9 Irving Schulman ( ) Jefferson Davis Upshaw Jr ( ) 先天性 TTP Upshaw-Schulman syndrome (USS) 1. 血小板減少と溶血性貧血を反復 2. ShulmanとUpshaw; 血漿輸注による血小板数正常化 (1960 年 ) 3. 新生児期 ; Coombs 試験陰性の重症黄疸で交換輸血実施例多い 4. ADAMTS13 遺伝子異常 ( 常染色体劣性遺伝 )

10 止血因子の説明 アルブミン凝固因子ー線溶因子 ADAMTS13 肝臓 血しょう ( 漿 ) 止血因子 VWF ( 血小板を固める ) 血管 赤血球白血球血小板 骨髄

11 VWF (von Willebrand factor) の分子糊機能 (Ohmori K et al, JCB 1982) 高分子蛋白 SS 結合非活性型 ( 球状 ) ずり応力 ( 物理的剪断力 ) コラーゲン結合活性型 ( 伸展構造 ) 血小板血栓

12 止血機構 VWF 血小板血栓 VWF+ 血小板 Fg XIII 凝固血栓 Fg

13 成熟 VWF サブユニットー機能ドメインと糖鎖ー =(SS)n= =(SS)c= ADAMTS13 c. Y1605-M1606 ) aa N D D3 A1 A2 A3 D4 C1 C2 C B1-3 CK VIII GPIb コラーゲン GPIIb/IIIa へパリンボトロセチン N 結合糖鎖 ( 含 ABO 血液型糖鎖 ) O 結合糖鎖

14 VWF の血小板凝集能を低下させる (TTP 治療の選択肢の一つ ) GPIIb/IIIa Platelet NMC-4 ( マウス ) AJ-2 ( マウス ) AJVW-2( ヒト型 ) Caplacizumab( ラマ抗体 ) GPIb ADAMTS13 N-acetylcysteine (NAC) SS 結合 - (SH)2 NAC( 吸入剤ムコフィリン ) グルタチオン前駆体 去痰剤 ( ムチンを分解 )

15 UL-VWFM TTP P-selectin or avb3 WPB in vascular ECs ADAMTS13 先天性TTP 遺伝子異常 後天性TTP 抗 活性中和抗体 5% 95% Normal

16 本邦 USS 60 例と その ADAMTS13 遺伝子変異 女性優位 (36 F/24 M) 妊娠時に発見 9 ホモ接合体 ( ) 48 複合ヘテロ接合体 ( ) 3 未同定 ( ) R193W ( 頻度高 ) C908Y ( 頻度中 ) Q449* ( 東北 ) C754Afs ( 九州 ) Tokyo 未発見の患者が多い?

17 本邦 USS 患者 60 例が初めて血小板減少を指摘された年齢 交換輸血 Coombs 試験陰性新生児期重症黄疸 (21/60, 35%) UL-VWFM ADAMTS ADAMTS13 60 計 36 F 24 M 妊娠 老年期 ( 男性 ) 才 Fujimura et al. ADAMTS13 Biology and Disease 2015( 改変 )

18 USS の新生児期重症黄疸と TMA の発症メカニズム USS-UU1 女児 生後 6 時間 動脈管開存 生後 血流 逆転 原因 : 生後 高酸素血による動脈管狭窄による ADAMTS13:AC FRETS-VWF73 10 % Chr act-elisa <0.5 % 高酸素血にて動脈管が収縮 ずり応力発生 血小板凝集 論文未発表

19 VWF: Ag (%) 正常妊娠時の VWF 抗原量 ADAMTS13 活性 そして血小板数 ADAMTS13 (%) Plt (x10 9 /L) VWF:Ag ADAMTS13:AC(%) Platelet 500 * * * 200 * ** * 妊娠期 産褥期 妊娠期 産褥期 妊娠期 産褥期 *p<0.0001,**p= Yoshida et al. Blood Advances 2017 (in press)

20 胎盤と合胞体性栄養膜細胞 (syncytiotrophoblasts, STB) VWF 何故 妊娠中に母体の VWF が増加するのか? STB VWF? out VWF? in VWF?

21 VWF(%) USS 男性は高齢で血小板減少を指摘されるー Why? 加齢と共に VWF 量は増大 A O B AB AB B A O 年令 Gill et al, Blood 1987;

22 Eli Moschowitz 1924 後天性 TTP Y ADAMTS13 抗体 (IgG)

23 ADAMTS13 補充療法 血漿交換 radamts13 ADAMTS13 血管腔 ADAMTS13 自己抗体 リツキサンステロイド 免疫変調 血小板 VWF と血小板 GPIb の結合阻害 カプラシツマブ ( 抗 VWF 抗体 ) N- アセチルシスチン (SS 開裂 ) 血管内皮細胞

24 後天性 (a)ttp の治療 従来 現在 将来 ADAMTS13 補充 1) 血漿交換療法 新鮮凍結血漿 (FFP) クリオ上清 ( 高分子量 VWFM 欠損 ) S/D 処理血漿 ( 稀アレルギー反応 ) 2)r-ADAMTS13 (Phase I 治験終了 )? ADAMTS13 インヒビター (IgG) 産生抑制 ステロイド (+ パルス療法 ) 他の免疫抑制剤 (EX, CyA, VCR) Rituximab ( リツキサン ) (B リンパ球破壊 ) Bortezomib ( ベルケイド )( 形質細胞破壊 ) 摘脾?? VWF 機能破壊 N-Acetylcysteine (NAC)(SS 結合開裂 ) Caplacizumab (VWF-A1 機能ブロック )

25 VWF 多重体解析 >2000 万 1500 万 UL-VWFMs HMW-VWFMs クリオ上清 (CS) は HMW-VWFMs を欠く 一方 ADAMTS13 は 95% を残している (Hori et al, Transfusion 2013) 50 万 正常血漿クリオ上清クリオ沈殿 ( 奈良医大輸血部早川正樹先生 )

26 Octaplas S/D 処理血漿の利点 莢膜ウイルスの不活性化 アレルギー副作用が激減

27 一般例 難治例 難治例 PE 開始後 14 日目 ADAMTS13 活性 <10% ADAMTS13:AC ADAMTS13:INH リツキシマブ抗 CD20 キメラ抗体 Inhibitor boosting 例に有効 血小板数 Isonishi A et al. Transfusion 2015

28 新規 attp 治療 (caplacizumab) ラマ ( 南米 ) Caplacizumab (ALX-0081) (ALX-0681) VWF-A1( 血小板 GPIb) ドメインに結合し 血小板凝集を阻害する

29 Caplacizumab は血漿交換日数を 6 日から 3 日へと半減する 血小板数正常化までの日数

30 まとめ (attp) 1. 基本治療は血漿交換であるが より効果的な血漿製剤の選択余地がある 2. Inhibitor boosting 例へのrituximab 治療は必須と考えられる 3. Rituximab 無効例にはbortezomibやNACの併用を考慮する 4. 重篤例の急性期に 屢々心筋梗塞や脳梗塞の致死的合併症を併発する 5. この合併症予防にcaplacizumab ( 抗 VWF-A1ドメイン抗体 ) が有効?

31 ahus atypical hemolytic uremic syndrome 非典型溶血性尿毒症症候群 補体 (C3など) や補体調節因子 (Factor H など ) の遺伝子異常 Factor Hに対する抗体発生 常染色体優性遺伝 Penetrance( 症状発現率 ) が悪い?

32 補体の活性化と制御 古典 レクチン C3 ck-over 第二経路 C3 + H 2 0 èc3b 水解 Factor H エクリズマブ抗 C5 ヒト型抗体 C5 Eculizumab C5b-9 (MAC) 膜侵襲体

33 CFH 変異の ahus 患者は血漿交換 / 血漿輸注の施行にかかわらず 1 年以内に死亡 透析または慢性腎不全に至る割合は 75% CFH 変異患者のイベントフリー累積割合 初発後の追跡期間 ( 月 ) References: 1. Noris M, et al. Clin J Am Soc Nephrol Caprioli J, et a for the International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Blood From Alexion

34 OD414 OD414 ahus: A_SSI_001 CFH 遺伝子異常 2014 年埼玉県小児医療 C CFH H651Y P 34 歳 32 歳 58 歳慢性腎不全 V 62 歳 CFH E1198V 溶血試験 添加血漿量 (ul) NP 患者父母弟 NP+O72 CFH E1198V H651Y CFH E1198V H651Y 男児 ( 双胎第一子 ) 7 ケ月 2014 年 8 月 27 日 水様便出現 28 日 黒色便 近医受診 29 日に顔面蒼白 再受診し 貧血 血小板減少 腎機能増悪を指摘され 埼玉県小児医療 C に転送 9 月 2 日に東大腎臓内科に連絡 精査 溶血補正試験 添加 CFH (ug) NP 患者母弟 論文未発表

35 CFH 遺伝子とその変異 C3b GAGs/C3b GAGs/C3b X R78G 136X Q400K 479X SCR A161S 寿司ドメイン ~ 60 aa 肝産生 150kD 補体活性化を抑制 C630W Q635D C673Y S714X 774X V835L E850K S890I H893R Y899X C915S Q924X C926F Q950H Y951H T956M C973Y W978C T987A V1007C Y1021F C1043R Q1076E D1119G V1134G Y1142D W1157R C1163W 1168X IVS22+1g>a I1170V E1172X R1182S W1183L W1183R T1184R L1189R S1191L S1191W G1194D G aa V1197A E1198A F1199S R1203W R1206C R1210C R1215G R1215Q T1216del P1226S A3477t 3749del24bp 3768del14bp E1198V

36 Eculizumab 投与後の治療経過 LDH (IU/L) Plt ( 10 4 /ul) BUN (mg/dl) Hb (g/dl) Cr (mg/dl) 入院時検査 RBC 213 x10 4 /ul Hb 5.4 g/dl 破砕赤血球 (+) 血小板 35,000 /ul BW 7.7 kg FFP 120 ml x 3 Eculizumab 300 mg 止血検査正常 FDP 18.1 ug/dl DD 7.4 ug/dl LDH 2624 IU/l BUN 56 mg/dl Cr 1.47 mg/dl AST 180 IU/l ALT 60 IU/l CRP 0.22 mg/dl 免疫 Ig 定量正常 C3 102 mg/dl C4 27 mg/dl CH U/l 便培養陰性便中 O-157(PCR) 陰性 O157 LPS 抗体陰性 ADAMTS13 活性 43.9% 病日 (day) 論文未発表

37 溶血度 (%) 溶血アッセイ 羊 RBC + 被験血漿 孵置後 溶血度を測定 遺伝子解析結果 >50% を陽性溶血アッセイで陽性 11/45 (24% 程度 ) CFH 異常とCFH 抗体が殆ど Yoshida Y, et a. PlosONE 2015

38 本邦と海外における疫学と ahus 遺伝子変異の比較 奈良 東大症例 Italy Noris et al France Fremeux-Bacchi et al America Mega et al 臨床的 ahus コホート数 146 ( 奈良 :77, 東大 :69) 罹患率 (/10 6 人口 / 年 ) 性別 ( 男性比 %) 家族歴 (%) 異常因子特定率 (%) 遺伝子変異別症例 (%) ** ( 人数 ) CFH CFI MCP C3 CFB THBD DGKE 抗 H 因子抗体陽性複数変異 ( 同遺伝子内の変異含む ) 6.6 (10 人 ) 0 (0 人 ) 6.2 (9 人 ) 25.3 (37 人 )* 0 (0 人 ) 0.7 (1 人 ) 1.4 (2 人 ) 13.7 (20 人 )* 8.9 (13 人 )* ** 重複含む

39 本邦 ahus の患者分布と C3-I1157T 変異 C3- I1157T 変異 関西に多い (Founder effect? 創始者効果 ) 溶血アッセイは陰性 PCR-RFLPで検出容易 ahus-2a ( 奈良 ) OSAKA 500b 400b 300b MW 患者父母 AICHI TOKYO 200b 100b

40 補体関連遺伝子検査等の実施について 東京大学医学部附属病院腎臓 内分泌内科 ahus REGISTRY 非典型溶血性尿毒症症候群(aHUS) の全国調査研究班 の事務局 溶血試験 抗 H 因子抗体検査 遺伝子検査 ( 代表的な7 遺伝子 ) ahus 東大南学正臣先生 日本補体学会 TMA REGISTRY 補体検査事務局 (hotai-gakkai@umin.org) 補体関連タンパク質検査(C3, C4, CH50, sc5b-9, Ba, C5a, CFH, 抗 CFH 抗体 ) 補体関連遺伝子検査 115 遺伝子 二次性 TMA 旭川医大若宮伸隆先生

41 ご清聴ありがとうございました

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