発熱患者の年齢による適切なJTASレベルについての検討

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ひでかとくやす
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1 Journal of Japanese Society for Emergency Medicine 原著発熱患者の年齢による適切な JTAS レベルについての検討 65 歳未満の SIRS 診断基準 2 項目該当は緊急か? 準緊急か? 大屋聖郎柏健一郎新庄貴文三田直人中森知毅木下弘壽要旨目的 :JTAS による緊急度判定では, 発熱を主訴に SIRS 診断基準の 2 項目以上を満たす場合は JTAS レベル 2( 緊急 ) に分類されるが, このトリアージレベルが若年者において適切かどうかを検討する方法 :2014 年 10 月から 2015 年 3 月の 6 カ月間に, 当センターに独歩来院した成人を対象に,65 歳未満の若年群と 65 歳以上の高齢群の 2 群に分けて検討したなお JTAS の定める意識, 呼吸, 循環等が要因でレベル 2 となった症例は除外した結果 : 対象は 236 例で, 上気道感染症とインフルエンザウイルス感染症が約半数を占めていた入院率は高齢群で 45.3%, 若年群で 12.2% と, それぞれ CTAS レベル 2 とレベル 4 の予測入院率に該当したまた多変量解析による高齢群に対する若年群の入院のオッズ比は 0.18(95%CI: ) であった結論 : 当センターへ冬季に発熱を主訴に来院し,SIRS 2 項目以上を満たす 65 歳以上は従来どおり JTAS レベル 2, また同様の症例で 65 歳未満は JTAS レベル 3 で対応することが妥当である索引用語 : トリアージ,JTAS, 発熱,SIRS, 年齢はじめに本邦においては,Canadian Triage and Acuity Scale ( 以下 CTAS) をもとに開発された Japanese Triage and Acuity Scale( 以下 JTAS) に基づいたトリアージが, 多くの救急外来で行われている 1-3) 現在, 発熱を主訴に Systemic Inflammatory Response Syndrome( 以下 SIRS) 診断基準の 2 項目以上を満たす場合, 敗血症が疑われるため JTAS レベル 2( 緊急 ) としての対応を求められる 3) しかし, このレベルに判定された若年の発熱患者が, 結果的に上気道感染症などの軽症と判断されて帰宅することが少なくないまた冬季に Optimal JTAS level by age for patients with fever; Emergency or Urgency in patients younger than 65 years who have two SIRS Criteria Seiro OYA, Kenichiro KASHIWA, Takafumi SHINJO, Naoto MITA, Tomoki NAKAMORI, Hirohisa KINOSHITA Department of Emergency and Critical Care Medicine, Yokohama Rosai Hospital 横浜労災病院救命救急センター原稿受付日:2016 年 5 月 18 日原稿受理日 :2016 年 12 月 8 日は発熱を主訴とする患者が急増することで救急外来は混雑し, 施設によっては上記の JTAS レベル 2 の対応を順守することが困難であるさらには同じ JTAS レベル 2 のバイタルサインに異常のある症例や脳卒中, 虚血性心疾患といった心血管系疾患等の診療が遅れかねない目的発熱を主訴に来院し,SIRS 診断基準 2 項目に該当する 65 歳未満の症例における, 適切な JTAS レベルを検討した方法 1) 研究のデザインと設定診療録を用いた単施設の後ろ向き観察研究当院は横浜市の北東部に位置し, 周辺住民約 50 万人を医療圏とする救命救急センターであるまた病床数は 650 床で, 年間の Emergency Room( 以下 ER) 受診患者数は約 27,000 人 ( うち救急車による搬送は約 7,000 人 ) である ER での診療は, 来院方法によらず, す日臨救急医会誌 (JJSEM)2016;19:

2 大屋聖郎, 他表 1 CTAS レベルによる診察開始時間と予測入院率の関係表 2 患者基本特性 CTAS 診察開始時間予測入院率レベル 1( 蘇生 ) 直ちに 70 90% レベル 2( 緊急 ) 15 分以内 40 70% レベル 3( 準緊急 ) 30 分以内 20 40% レベル 4( 低緊急 ) 60 分以内 10 20% レベル 5( 非緊急 ) 120 分以内 0 10% CTAS:Canadian Triage and Acuity Scale べての患者 ( 独歩来院患者を含む ) の初療を救急医が担当する北米型 ER 方式で,ER からの入院患者数は全入院患者数の約 30% を占める救急専従医は約 15 人で, そのうち約 10 人が救急専門医の資格を有するまた救急所属の看護師は約 40 人で, トリアージナースの条件は ER での臨床経験 3 年以上を必須としているが, 多くのトリアージナースが JTAS プロバイダーコースを受講している 2) 対象 2014 年 10 月から 2015 年 3 月 (6 カ月間 ) に, 発熱を主訴に当センターを独歩来院した成人 (15 歳以上 ) で,SIRS 診断基準の 2 項目以上に該当するために JTAS レベル 2 となった症例 3) 除外 JTAS の定める, 意識障害 ( 中等度 ), 中程度呼吸障害, 循環動態不安定, 点状出血斑, 免疫不全および疼痛が要因で 3),JTAS レベル 2 となった症例 4) 調査項目年齢, 性別, バイタルサイン, 診療開始時間, 最終診断, 抗菌薬投与の有無 5) アウトカム入院 6) 統計の手法 CTAS 導入当時に定められていた, 表 1に示すトリアージレベルごとの診察開始時間と予測入院率をもとに 1, 2),65 歳未満 ( 若年群 ) と 65 歳以上 ( 高齢群 ) の 2 群を比較検討した単変量解析においては, 連続変数は Student's t test と Mann-Whitney U test を, また 2 値変数はχ 2 test と Fisher's exact test を適切に用いたまた多変量解析においては, ロジスティック回帰分析を用い, 解析には EZR(Easy R, 自治医科大学附属さいたま医療センター ) を使用し,p<0.05 を統計学的有意とした発熱あり,SIRS 2 項目に該当し,JTAS レベル 2 となった症例 n=236 年齢, 中央値 (IQR), 歳 42(30-66) 男性 (%) 121(51.3) バイタルサイン体温, 中央値 (IQR), 度 38.8( ) 呼吸数, 中央値 (IQR), 回 / 分 18(16-20) SpO 2, 中央値 (IQR),% 97(96-98) 心拍数, 中央値 (IQR), 回 / 分 110( ) SBP, 中央値 (IQR),mmHg 129( ) 意識障害 (%) 4(1.7) 診察開始, 中央値 (IQR), 分 12(5-22) 診断上気道感染症 (%) 59(25.0) 肺炎 (%) 18(7.6) 尿路感染症 (%) 19(8.1) 胃腸炎 (%) 29(12.3) 敗血症 ( 重症敗血症 )(%) 4(1.7) インフルエンザウイルス (%) 61(25.8) その他 (%) 46(19.5) 抗菌薬の使用 (%) 74(31.4) 入院 (%) 50(21.2) 死亡 (%) 1(0.4) IQR:interquartile range,sbp:systolic blood pressure 結果対象となった症例は 236 例であった患者基本特性を表 2に示す対象症例全体の年齢 ( 中央値 ) は 42 歳, 男性 121 例 (51.3%) であった SIRS 項目に関するそれぞれの中央値は, 体温は 38.8, 呼吸数は 18 回 / 分, 心拍数は 110 回 / 分であった診察開始時間の中央値は 12 分であった上気道感染症とインフルエンザウイルス感染症の診断が全体の約半数を占めており, 敗血症はわずか 4 例 (1.7%) であったまた入院率は 21.2% で,CTAS レベル 2 の予測入院率 (40 70%) と比較して明らかに低く,CTAS レベル 3 の予測入院率 (20 40%) に該当していたまた入院中に死亡したのは 236 例中わずか 1 例であった次に若年群 172 例と高齢群 64 例の比較を表 3に示す SIRS 項目を含むバイタルサインについては, 統計学的有意差はあるものの,2 群間の数値の差は日常診療においては誤差としても扱われる範囲であることから, それぞれの臨床的な意義は低いと考えられた診察開始時間の中央値については,65 歳未満の若年群は 12 分,65 歳以上の高齢群は 11 分と, いずれも CTAS 導入当時に定められた 15 分以内の基準を順守されていた敗血症であった 4 例 (1.7%) に関しては,3 例 712 日臨救急医会誌 (JJSEM)2016;19:711-5

3 発熱患者の年齢による JTAS レベル表 3 若年群と高齢群の比較若年群 (65 歳未満 ) n=172 高齢群 (65 歳以上 ) n=64 p-value 年齢, 中央値 (IQR), 歳 35(27-46) 76(69-83) <0.001 男性 (%) 88(51.2) 33(51.6) 1 バイタルサイン体温, 中央値 (IQR), 度 38.9( ) 38.6( ) 呼吸数, 中央値 (IQR), 回 / 分 18(16-20) 19(18-22) SpO 2, 中央値 (IQR),% 97(96-98) 96(95-97) <0.001 心拍数, 中央値 (IQR), 回 / 分 112( ) 107( ) SBP, 中央値 (IQR),mmHg 129( ) 133( ) 0.02 意識障害 (%) 1(0.6) 3(4.7) 診察開始, 中央値 (IQR), 分 12(5-26) 11(6-20) 0.84 入院 (%) 21(12.2) 29(45.3) <0.001 IQR:interquartile range,sbp:systolic blood pressure 表 4 年齢 (65 歳未満 vs 65 歳以上 ) と入院の関係入院のオッズ比 (95% 信頼区間 ) p-value 年齢 65 歳以上 1(Reference) 65 歳未満 0.18( ) <0.001 が若年群で 1 例が高齢群であったが, すべての症例で 15 分以内に診察が開始され, 死亡例はなかったまた 236 例中 1 例の死亡例は高齢群であった入院率に関しては, 若年群は 12.2% と低値であったのに対し, 高齢群は 45.3% と高値で, これらはそれぞれ CTAS レベル 4 の予測入院率 (10 20%) と CTAS レベル 2 の予測入院率 (40 70%) に該当していたさらに年齢, 性別, バイタルサイン, 診察開始時間を説明変数として行ったロジスティック回帰分析では, 表 4に示すとおり高齢群に対する若年群の入院のオッズ比は 0.18(95%CI: ) と低値であった考察 JTASは, カナダのトリアージシステムである CTAS をもとに,2012 年に日本臨床救急医学会, 日本救急看護学会, 日本救急医学会, 日本小児救急医学会の 4 学会により考案された 3) これにより, 多くの救急対応を行う病院において,JTAS による緊急度判定が導入され, 多数の患者を効率よく診療することが可能となった CTAS をもととするトリアージをカナダ国外で最初に導入した国は台湾で, 日本は台湾に続いて 2 番目となったが, 現在では世界の多数の国で用いられ, 一定の評価を得ている JTAS による緊急度判定の手順は, まず 15 歳を境に小児と成人に区分し, 次に 17 のカテゴリー ( 神経, 呼吸器など ) に分類された 165 の症状 ( 頭痛, 息切れなど ) から,5 段階の緊急度が選択されるさらにその判定は, 意識や呼吸などの補足因子によって修正され, 最終的に決定された JTAS レベルによって, 異なる対応が求められる 3, 4) 敗血症を疑う症例は, トリアージナースが全身状態良好と判断してトリアージレベルを下げることも可能とはされるが, 客観性に乏しいことから, 一般には JTAS レベル 2 に分類され, 脳卒中や虚血性心疾患などの循環障害も同じレベルでの対応が求められるまた多数の患者が同じレベルに振り分けられた際の JTAS の考え方は, より緊急度の高い症例から優先して診療を開始することとされ, もし救急外来が混雑するのであれば,JTAS によるトリアージレベルではなく, 病院のシステムを改善する必要があるとしている 3) しかしながら, ある JTAS レベルのなかに, 緊急度や重症度がそのレベルに不適切な疾患群が存在するのであれば, 適切なレベルに置換することでより円滑な救急医療体制を構築することが可能となるとくに, 発熱を主訴に来院される症例では, 上気道感染症やインフルエンザウイルス感染症などの軽症例でも SIRS 診断基準の 2 項目を満たすために, 敗血症でないにもかかわらず同様の対応が求められることが指摘されていた 5-7) 今回の結果でも, 上気道感染症とインフルエンザウイルス感染症の診断が全体の約半数を占めており, 敗血症はわずか 4 例 (1.7%) であったまた全体の入院率は 21.2% と,CTAS の定める予測入院率 (40% から 70%) と比較して明らかに低いこ日臨救急医会誌 (JJSEM)2016;19:

4 大屋聖郎, 他とと, 現行の CTAS における発熱患者のレベル分けでは,SIRS 3 項目該当例はレベル 2 であるが,SIRS 2 項目該当のみではレベル 3 もしくはレベル 4 に分類されていることを加味すると, この群におけるトリアージレベルは再考する余地があると考えられたそこで今回,65 歳という年齢を境に 2 群に分類して行った研究では, 高齢群の入院率は 45.3% と高値であった 65 歳以上の高齢者に対しては,CTAS によるトリアージが救命処置の必要性を判断する際にも有用との報告があり 8), 現行のトリアージ方式を継続する場合,SIRS 2 項目に該当する高齢群は, 従来どおり JTAS レベル 2 として対応することが妥当と考えられた一方で若年群 172 例においては, 多変量解析で得られた高齢群に対する入院のオッズ比は 0.18 と低く, また入院率も 12.2% と CTAS の予測入院率と比較して明らかに低いことから, 入院率すなわち重症度の観点からは,JTAS レベル 2 ではなく JTAS レベル 3, もしくは 4 として対応するのが妥当とも考えられた一方, 緊急度という観点からは,JTAS レベル 2 からレベル 3 となれば, 診察開始時間が遅れ, 病状が進行して重篤化する症例が存在することが懸念される今回対象となった 236 例のなかで結果的に敗血症であった 4 例 (1.7%) に関しては, すべての症例で 15 分以内に診察が開始され, 死亡例はなかったこれらの症例で仮に診察開始時間が遅延した場合, 不幸な転帰をたどる症例が存在することを否定はできないしかし, そもそも救急の現場において, 常に最良の医療を提供することは困難で, 現実的な範囲で最善の医療を提供するためにトリアージが導入されている回転性めまいを主訴に独歩で来院された場合, 理想的には直ちに診察を開始することが望まれるが,JTAS によるトリアージではバイタルサインや神経症状を認めない限り,JTAS レベル 3 での対応となり, また結果的に脳梗塞の診断に至る症例も少なからず存在する同様に, 今回の結果から 1.7% の敗血症患者は存在したが, 残り98.3% の敗血症でない発熱患者を JTAS レベル 2 として対応することは, ほかにもバイタルサインの異常がある心血管系疾患が同じ JTAS レベル 2 に分類されることを鑑みると 3), 最善とは言い難い以上より, 発熱を主訴に来院され,SIRS 診断基準の 2 項目に該当する 65 歳未満の若年群では, 意識, 呼吸, 循環などの要因に影響されない限り, JTAS レベル 2 ではなく JTAS レベル 3 として対応する, すなわち 65 歳未満を一つの新しいトリアージレベルを下げる補足因子とする, もしくは SIRS 診断基準に関しては,2 項目に該当する 65 歳以上はレベル 2, また 3 項目に該当するものは年齢によらず, すべてレベル 2 とする方式へ変更することが妥当と考えられる敗血症における SIRS 基準に関して,Kaukonen らによる研究 9) では,SIRS 項目の該当が 1 項目ずつ上昇するのに比例して死亡率が上昇しており, それぞれの項目数の間に明らかな隔たりが存在しないことから,SIRS2 項目に該当するか否かを敗血症の目安とすることに疑問が投げかけられたまた最近では, 米国集中治療医学会, 欧州集中治療学会の専門家による The Sepsis Definitions Task Force により, 敗血症の定義自体が変更され,quick Sequential Organ Failure Assessment( 以下 qsofa) や Sequential Organ Failure Assessment( 以下 SOFA) スコアを用いた基準に変更された 10-12) これにより SIRS 項目は今後の敗血症診療において意義が低くなることが予想され,JTAS による緊急度判定システムも見直される可能性があるしかしながら, 今回の結果で得られた発熱患者の緊急度判定に 65 歳という条件を一つの補足因子として使用する考え方は, 今後新たな緊急度判定システムが導入された際にも一翼を担うと考えられる本研究においてはいくつかの限界があるまず診療録を用いた後方視的検討で, 欠損値等のある症例等は除外されたことから, 対象群にバイアスがある可能性があるまた単施設研究としての偏りも否定はできない次に, 多変量解析を用いて算出した結果についても, 偶然の交絡の調整が十分ではない可能性が残るこのため, 今後は多施設共同での前向き研究が望まれる結論当院のような ER 型救命救急センターにおいて, 冬季に発熱を主訴に独歩来院され,SIRS 診断基準の 2 項目以上を満たす 65 歳以上の症例は, 従来どおり JTAS レベル 2( 緊急 ) として, また同様の症例で 65 歳未満は, JTAS レベル 2 の定める意識, 呼吸, 循環等のバイタルサインの異常が要因とならない限り,JTAS レベル 3( 準緊急 ) として対応することが妥当と考えられるなお, 本研究における利益相反はない 714 日臨救急医会誌 (JJSEM)2016;19:711-5

5 発熱患者の年齢による JTAS レベル文献 1) Beveridge R, Clark B, Janes L, et al: Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale: implementation guidelines. CJEM 1999; 1(suppl): S ) Warren D, Jarvis A, Leblanc L: the National Triage Task Force members. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: implementation guidelines for emergency departments. CJEM 2001; 3(suppl): S ) 日本救急医学会, 日本救急看護学会, 日本小児救急医学会, 日本臨床救急医学会 : 緊急度判定支援システム JTAS2012 ガイドブック. へるす出版, 東京, ) 日本救急医学会, 日本救急看護学会, 日本臨床救急医学会 : 緊急度判定支援システム CTAS2008 日本語版 /JTAS プロトタイプ. へるす出版, 東京, ) Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, et al: Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: ) Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: ) Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, et al: An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med 2006 ; 32 : ) Lee JY, Oh SH, Peck EH, et al: The validity of the Canadian Triage and Acuity Scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011 ; 19 : 68. 9) Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al: Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining Severe Sepsis. N Engl J Med 2015 ; 372 : ) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis- 3 ). JAMA 2016 ; 315 : ) Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al: Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016 ; 315 : ) Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, et al: Application of a framework to assess the usefulness of alternative sepsis criteria. Crit Care Med 2016 ; 44 : e 122 -e 30. 日臨救急医会誌 (JJSEM)2016;19:

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して

というものでこれまで十数年にわたって使用されてきたものになりますさらに敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して 2016 年 8 月 10 日放送新しい敗血症の定義慶應義塾大学救急医学教授佐々木淳一はじめに敗血症英語では sepsis の定義が 2001 年以来 15 年ぶりに大きく改定されました 2016 年 2 月 22 日第 45 回米国集中治療医学会 (SCCM) において敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第 3 版 (Sepsis-3) が発表され敗血症は感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害