NG tubeの雑学

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ふさこさどひら
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1 NG tube の雑学

2 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

3 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

4 A historical review of the nasogastric tube Surgery.1962 Mar;51: 年 Boerhaave がツガ ( 毒ニンジン ) を食べてしまい痙攣を起こした小児に対して解毒剤を投与する目的で軟らかい金属製の tube を胃に留置 1790 年 John Hunter がウナギの皮とクジラの骨で出来た tube を用いて胃に食物や薬剤を投与 1797 年 Alexander Monroe Ⅲ が coiled wire を皮革で覆った tube を用いて毒物を摂取してしまった患者から胃の内容物を吸引 1812 年 Philip Syng Physick がゴム製の尿道カテーテルを用いて胃洗浄 1822 年 Jukes がゴム製の nasogastric tube を報告

5 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

6 1790 年代から経管栄養や薬物の投与目的で使用され始めた 1930 年代から術後の胃の減圧目的にルーチン使用されるようになった外科医は吻合部のリークや術後イレウスが減ると信じて麻酔科医は PONV が減ると信じて Critical Care 2007, 11:201 (doi: /cc5118) 本当に減るの?

Meta-analysis of the need for nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer Design: メタ解析 Methods: Medline, Embase, The Cochrane Library

7 Meta-analysis of the need for nasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer Design: メタ解析 Methods: Medline, Embase, The Cochrane Library で胃癌に対する胃切除術後に NG もしくは NJ tube で減圧したか否かを比較した RCTs を検索 (1920 年 1 月 2007 年 12 月 ) 5RCTs, 717patients British Journal of Surgery 2008; 95: 腹部手術における胃の減圧の意義 (Meta-analysis)

8 排ガスまでの期間に有意差なし経口摂取開始までの期間は NG (or NJ) tube を留置されなかった群で有意に短かった

9 胃部分切除胃全摘ともに吻合部のリークに有意差なし

10 入院期間に有意差なし合併症の頻度に有意差なし

11 死亡率に有意差なし腹部手術ではルーチンで使用してもよいことはなさそう

12 Omission of Nasogastric Tube Application in Postoperative Care of Esophagectomy Design: RCT Setting: the Cancer Institute of Imam Khomeini Hospital, Tehran Patients: 食道癌の手術を受けた 40 名の患者 ( 年 ) Methods: NG tube を留置する群としない群 (metoclopramide 10mg を 8 時間おきに投与 ) に乱数表で割り付け Result: NG tube group n=20 without NG tube+metoclopramide n=18 (58.4 ±10.3 years vs ± 8.1 years) World J Surg (2009) 33: 胸部手術における胃の減圧の意義 (RCT)

13 NG tube 群で吻合部リークが有意に高かった n が少ない study だが胸部手術でもルーチン使用はよいことなさそう

14 Routine Use of Nasogastric Tubes Does Not Reduce Postoperative Nausea and Vomiting Anesth Analg 2009;109: 胃の減圧と PONV の関連 ( 比較試験 ) Design: 後ろ向き比較試験 Patients:IMPACT trial( 制吐薬と PONV の関連についての RCT) の患者 (n:4055) から intraoperative NG tube 群と perioperative NG tube 群を抽出し propensty score を用いてそれぞれ NG tube を留置しなかった群に matching (516 intraoperative NG tube vs 516 intraoperative non NG tube, 83 perioperative NG tube vs 83 perioperative non NG tube) Methods: それぞれの群の術後 24 時間以内の嘔気嘔吐の頻度程度を比較

15 intraoperative NG tube 群 vs non NG tube 群 propensity score を用いて PONV のリスクスコア性別ラパロ手術制吐薬の使用麻酔法など全て有意差なく matching

16 peritraoperative NG tube 群 vs non NG tube 群 propensity score を用いて PONV のリスクスコア性別ラパロ手術制吐薬の使用麻酔法など全て有意差なく matching

17 intraoperative perioperative ともに NG tube は PONV のリスクを軽減しない

18 周術期に胃の減圧目的に NG tube をルーチンに使用すべきではなく適応を考えるべきであると思われるが周術期の適応について検証した study はない教科書的には 1. イレウス患者の減圧 2. 嚥下困難患者の薬剤投与経路 3.EN 4. 胃洗浄 Up To Date 19.3 周術期に当てはめると 1. 術後イレウスが必発と思われる症例 ( イレウスの予防目的ではなく治療目的 ) 2. 術後早期に内服薬を投与したい症例 3. 術後早期に EN を開始したい症例といったところでしょうか

19 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

20 ⅰ. Gastrointestinal 胃炎胃粘膜出血 GERD ⅱ. Pulmonary 副鼻腔炎誤讌性肺炎 ⅲ. Nasal ulceration or necrosis ⅳ. Perforation 呼吸器系消化器系頭蓋内 etc. Up To Date 19.3

嚥下の度に動く遊びを作って固定することが重要である 10cm 程度の長さのテープの一端を鼻に縦に貼りつがいを作ってもう一端を tube

21 Recommended method of attachment of nasogastric tubes Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 鼻孔の潰瘍予防のための固定法鼻孔や軟口蓋の潰瘍を予防するには NT tube は強く固定せず嚥下の度に動く遊びを作って固定することが重要である 10cm 程度の長さのテープの一端を鼻に縦に貼りつがいを作ってもう一端を tube に貼る更に 5cm 程度の長さのテープで tube 側を補強するテープの固定は皮脂で粘着力が落ちるため 2,3 日毎に交換するのがよいこうならないために

22 ⅰ. Gastrointestinal 胃炎胃粘膜出血 GERD ⅱ. Pulmonary 副鼻腔炎誤讌性肺炎 ⅲ. Nasal ulceration or necrosis ⅳ. Perforation 呼吸器系消化器系頭蓋内 etc. Up To Date 19.3

23 Pneumothorax after nasogastric tube insertion J R Soc Med Sh Rep 2011;2:28 入れ直したら夕方になって SpO2 が 80 台にドレーンを入れて事なきを得た

Inadvertent intracranial insertion of a nasogastric tube in

既往に髄膜炎がありその後 12 年間てんかんを繰り返している頭部外傷や開頭術等の既往はない今回もてんかんにて救急搬送

リトマス紙にて変色が認められなかったが鼻汁に血液が混入したものが引けているのであろうとそのまま留置された

24 Inadvertent intracranial insertion of a nasogastric tube in a non-trauma patient Accid Emerg Med 1997;14: 歳女性既往に髄膜炎がありその後 12 年間てんかんを繰り返している頭部外傷や開頭術等の既往はない今回もてんかんにて救急搬送 NG tube の挿入は 3 回トライされそのいずれも血液混じりの液体が吸引されたリトマス紙にて変色が認められなかったが鼻汁に血液が混入したものが引けているのであろうとそのまま留置された遷延する意識障害があり髄膜炎の既往を考慮し CT を撮影したところ NG tube は透視下に抜去されたが続発するコントロールの全くつかない sepsis で亡くなられた

25 A painful and knotted nasogastric tube CMAJ 2008;5:568

A rare but serious entity: Nasogastric tube syndrome Nasogastric tube syndrome とは NG tube 挿入後に咽頭痛 ( 通常両側 ) の声帯麻痺声帯上浮腫を発症する症候群で稀ではあるが重篤な合併症 1990 年に Sofferman が初めて報告した Methods: メタ解析 Data: 17 例

26 A rare but serious entity: Nasogastric tube syndrome Nasogastric tube syndrome とは NG tube 挿入後に咽頭痛 ( 通常両側 ) の声帯麻痺声帯上浮腫を発症する症候群で稀ではあるが重篤な合併症 1990 年に Sofferman が初めて報告した Methods: メタ解析 Data: 17 例 (7reports): Men 12, women 5 Otolaryngology Head and Neck Surgery (2006) 135, NG tube syndrome について (Meta-analysis) Laryngoscope 1990;100: 症状としては痛みが 13 例 (62%) と最も多く Stridor, Dysphagia が続く特異的な予兆なく発症しそのタイミングも NG tube 挿入後 12 時間から抜去後 2 週間まで幅が広いことが問題

27 ファイバー所見としては声帯麻痺が全例に認められた他は輪状軟骨の潰瘍や肉芽形成膿瘍などコンセンサスを得られている治療はなく抗生剤やステロイド epinephrine が用いられている気切は全ての症例で考慮に入れられるべき最終的に全ての症例で声帯機能は完全に回復した回復までの期間は 1 日 2 ヶ月 ( 平均 2 週間 ) だった

28 NG tube syndrome の原因としては可動性のある喉頭と固定された NG tube との摩擦や仰臥位での輪状軟骨による tube の脊椎方向への圧迫などが考えられている局所的な炎症や浮腫が起こり組織の潰瘍形成声帯の機能不全へと至るとされている NG tube syndrome は稀ではあるが重篤な合併症である予測することは困難なため遷延する咽頭部の痛みなどがある時には積極的に疑いファイバーで声帯の動きをチェックすることが推奨されるまた tube は可能な限り細いものを用いるべきである

29 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

30 意識のない患者に NG tube を挿入するのはしばしば困難であり仰臥位での 1 度目のトライで成功する確立は約 50% 程度である Anesthesiology 2004; 101:266 なんで難しい? より確実性の高い挿入法は?

31 Oro- and Nasogastric Tube Passage Design: nonrandomized intervention study Setting: - in Intubated Patients Patients: 予定手術で全身麻酔下に挿管された 60 名 Anesthesiology 1999; 91: NG tube 挿入成功不成功の様子 ( 鼻孔や咽頭頸部食道胃に何らかの病変がある者妊婦 18 歳未満の者は除外 ) Methods: 挿管後両鼻腔の血管を 0.05%oxymetazoline で収縮させ左の鼻孔に気管支ファイバーを挿入し tube を挿入している間ずっと画面でモニタリング 60 例のうち最初の 30 例は 18Fr の tube を口から挿入しファイバーにて観察した後抜去次いで右の鼻孔より tube を挿入後半の 30 例は逆の順序 (NG OG) で挿入 1. 初回で容易に食道まで通過した場合 tube と喉頭の位置関係の写真と披裂軟骨を通過するときの深さを記録胃内容物の吸引で留置を確認し初回で成功として記録 2. 初回で抵抗を感じ tube がよじれた場合失敗とみなし喉頭レベルでどの組織にぶつかっているのか写真を記録 3. 初回が失敗とみなされた場合 tube を 1cm 引き抜き当たっている側の甲状舌骨膜外縁から指で正中に圧迫 ( 一側頸部圧迫法 ) これで挿入出来れば 2 回目で成功として記録

32 声帯喉頭蓋咽頭側壁梨状窩下咽頭披裂軟骨

33 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

34 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

35 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

36 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

37 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

38 120 例 (60 NG, 60 OG) 初回成功 : 92 例 (77%) 初回失敗 : 28 例 (23%) 披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭を通過 :85 例 (92%) 後方正中の下咽頭を通過 : 7 例 (8%) 梨状窩に衝突 : 13 例 (46%) 披裂軟骨に衝突 : 7 例 (25%) 気管に迷入 : 6 例 (21%) 中咽頭に衝突 : 2 例 (7%) 一側頸部圧迫法 : 20 例 2 回目成功 : 17 例 (85%) 2 回目失敗 : 3 例 (15%)

39 意識のない患者において NG tube が喉頭レベルで最もよく通過するのは披裂軟骨のすぐ隣の下咽頭である喉頭レベルで最もよく突っかかるのは梨状窩と披裂軟骨である一側頸部圧迫法は梨状窩を圧排し披裂軟骨を正中にシフトさせることで tube の通過を促す実際の臨床においては tube が左右どちらによっているかわからないため両側頸部圧迫法がよいと思われる

40 Nasogastric Tube Insertion Using Different Techniques in Anesthetized Patients: A Prospective, Randomized Study Design:RCT Setting:- さまざまな挿入法の有効性 (RCT) Patients: 全身麻酔下に挿管された患者 200 名 Anesth Analg 2009;109:832 5 Methods: コンピュータの乱数計算にて以下の 4 群に randomization Group C:control group( ゼリーをつけた NG tube neutral position) Group W:guidewaire group( 尿道カテーテルをガイドワイヤーとして先端まで通した NG tube 他は control group と同様 ) Group S:slit tracheal tube group( カットされた 7.0mm の挿管 tube の中を通す他は control group と同様 ) Group F:neck flexion with lateral pressure group( 頸部を屈曲し側面から圧迫する他は control group と同様 ) 鼻孔に挿入してから成功するまで ( 胃泡音で確認 ) もしくは同様の方法で 2 回失敗するまでの時間を測定

41 初回成功率は全ての Group で Group C(control) と比して有意差を持って上昇したがその中でも Group S と Group F が 82% と最も高かった失敗率は Group F で 6% と最も低かった

42 [ 挿入に要した時間 ] Group W は Group C と比し有意差は認められなかった (P=0.166) Group F は Group C と比し有意に短くなった (P=0.001) が Group S は逆に Group C と比し有意に長くなった (P=0.0003) [ 合併症 ] 合併症の総数は 32 でそのうち最も多かったのは Kinking(18/32) で 56% 次いで Bleeding(11/32) で 22% であったがその全てが Group S であった頸部を屈曲し側面から圧迫しながらの挿入法が最も簡便であり成功率が高く合併症も少ないため推奨される

頭頸部の放射線治療歴のある者は除外 ) Methods: 封筒法にて control 群と frozen 群に randomization World J Surg (2009) 33:1789 1792 control 群 frozen 群ともに

43 A Randomized, Clinical Trial of Frozen Versus Standard Nasogastric Tube Placement Design:RCT 凍らせた tube の有効性 (RCT) Setting:single center(a university hospital) Patients: 予定手術の全身麻酔下に挿管されている ASA PS Ⅰ もしくは Ⅱ の歳の患者 100 名 ( 出血傾向や気道の解剖学的異常頭頸部の放射線治療歴のある者は除外 ) Methods: 封筒法にて control 群と frozen 群に randomization World J Surg (2009) 33: control 群 frozen 群ともに 16Fr のシリコン製 tube を使用するが frozen 群は予め蒸留水を注入し凍らせておいたものを使用鼻孔より挿入してから成功するまで ( 胃泡音で確認 ) の時間を測定成功は 2 回以内の施行回数で成功した場合とし失敗の場合 Magill 鉗子等を用いて挿入

44 年齢性別体格に有意差なし成功率は control 群 29/50 に対し frozen 群で 44/50 と有意 (p=0.001) に高かった出血性合併症の頻度は有意差なし挿入時間に有意差はなかった予め蒸留水を注入し凍らせた NG tube を用いると有意に成功率は上昇する clinical limitation 1.tube 内の氷が挿入時に患者の体温で直ちに解けるため挿管されているとはいえ気管内へのたれ込みを予防するために口腔内の吸引を行う必要がある 2. 凍らせることで先端が鋭利になることがあるためパッケージの中のカーブを維持した状態で凍らせることが重要 3. 今回の study はパワー解析されているが出血など合併症の頻度を評価するにはより大きな n の study が必要

45 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

46 NG tube の挿入は救急外来における手技の中で最も痛い手技である Ann Emerg Med 1999;33: 過去に NG tube 挿入時の鎮痛に関するいくつかの報告がありその有効性が示されているものもあるが血管収縮薬の添加などプロトコールが煩雑でありまた ICU に常駐されていない薬剤を含んでおり ICU でのルーチン使用には向かないものばかりであった

47 Lidocaine gel as an anesthetic protocol for nasogastric tube insertion in the ED Design:Double-blind, RCT American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, Lidocaine gel の有効性 (RCT) Setting:single center( 大学病院の救急外来 ) Patients:2007 年 10 月 2008 年 3 月の間の 1NG 留置を必要とした 218 歳以上 3 インフォームドコンセントがとれる精神状態 4 循環動態の安定した 62 名 ( 妊娠女性や抗凝固療法中の患者リドカイン過敏性のある患者外傷患者は除外 ) Methods: 封筒法にて 2%Lidocaine 群と control 群 (K-Y gel) に randomization 半座位にて鼻腔 ( より通気性のよい方 ) に 2%Lidocaine gel(or K-Y gel) 5ml を注入嚥下してもらい 5 分待った後 16Fr NG-tube を挿入留置の確認は胃泡音と胃内容の吸引挿入直後患者の手技全体としての痛みの程度や鼻の痛み息苦しさ嘔気などを 100mm の VAS(visual analog scale) で評価挿入の難易度を 5 段階で評価

48 患者の年齢性別 NG tube の適応理由に有意差なし手技全体の痛みや鼻の痛みは Lidocaine 群で有意に低かった嘔気嘔吐息苦しさは両群で有意差なかったが咽頭の感覚は Lidocaine 群で有意に低かった Lidocaine 群で有意に挿入の難易度が高かった施行回数は有意差なかった

49 2%Lidocaine gel によって痛みは改善軽減することが出来たが挿入の難易度は上がってしまった理由としては Lidocaine によって咽頭反射も抑えられたことによると考えられた Chest 1992;102:704-7 しかし逆に挿入が困難であるのにも関わらず痛みが少ないという結果を得たところに Lidocaine gel の臨床的意義がある

50 Should lidocaine spray be used to ease nasogastric tube insertion? A double-blind, randomised controlled trial Design:Double-blind, RCT Lidocaine spray の有効性 (RCT) Hong Kong Med J 2010;16:282-6 Setting:Single center( 市中病院の救急外来 ) Patients:2005 年 5 月 30 日 2005 年 10 月 20 日の間の 18 歳以上イレウスもしくは上部消化管出血の患者 224 名 ( うち 6 名 drop out 20 名データを完全に採取できず除外 ) ( 重症外傷顔面の外傷頭蓋底骨折 sbp 100mmHg lidocaine アレルギー咽頭反射の障害 reactive airway disease 妊婦授乳中の患者は除外 ) Methods:computer の program を用いて Lidocaine 群と control 群に randomization 10%Lidocaine(or 生食 ) スプレーを両鼻腔に 1push(1ml) ずつ咽頭に 2push(2ml) 散布し 16Fr の NG tube(ky-gel 1ml 塗布 ) を挿入挿入時間はスプレーから 5 分間のみ挿入後不快さを 10mm の VAS で評価挿入の困難度を 5 段階で評価

51 患者背景に有意差なし挿入後の BP は systolic,diastolic,mean の全てが Lidocaine 群で低かった

52 VAS 難易度時間施行回数失敗率全てにおいて Lidocaine 群の方がよい結果を得た

53 合併症としては咳嗽嘔吐鼻出血胸痛めまい頻呼吸上腹部痛顔の点状出血が Lidocaine 群で有意に減少 10%Lidocaine スプレーは NG tube 挿入時の不快感を有意に軽減し挿入の難易度や時間施行回数も減少させた

54 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

55 NG tubeの留置確認にはxpが推奨されているがやはり時間がかかってしまう (1 時間場合によってはそれ以上 ) Intensive Care Med 24: 何かもっと早く確認出来る方法は?

56 Sonography as an alternative to radiography for nasogastric feeding tube location Design: double blind, prospective pilot study Setting: single center (780 床の teaching hospital の ICU) Patients: EN 目的に NG tube を留置された 33 名の ICU 患者 Methods: NG tube 留置後エコーと Xp でカテ先を確認エコー : 放射線科医より 2 時間のトレーニング受けた ICU ドクターが施行まず上腹部に十二指腸を描出もしカテ先および十二指腸が描出出来なければ左上腹部に傾け胃を描出これでもカテ先および胃が描出出来なければ 5ml の生食 5ml の空気をシリンジで注入し高エコな霧を同定しその中にカテ先を探す Xp: 放射線科医に依頼 Echo による確認法の有効性 (pilot study) Intensive Care Med (2005) 31: エコー群 Xp 群それぞれの NG tube 検出率検出までの時間を測定

57 NG tube のチップが高エコー域として描出され acoustic shadow を引いている 35 例のうちエコーで確認出来たのは 34 例 ( うち 8 例は生食 + 空気の注入を要した ) で 1 例はガスの干渉で確認出来ず Xp では全例確認出来た確認に要した時間はエコーで 24 分 Xp で 3 時間であった

58 この study において Xp の確認に 3 時間と極端に長い時間かかっている理由としてはこの施設では Xp の画像保管通信システム (PACS) がないことと画像の確認を放射線科医に依頼していることによる我々の ICU においては PACS が導入されており画像の確認も自分たちで行っているためかかってもせいぜい 30 分から 1 時間といったところでしょうかしたがって実際にはこの study ほどの時間差はないかと思われますが気胸もエコーで診断するような時代ですしエコーで確認してみませんか?

59 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

60 Gastrointestinal tubeの閉塞は20 45% の頻度で起こる Surg Endosc 1999;13: 予防策は?

61 Prophylactic Locking of Enteral Feeding Tubes Design: nonrandomized, prospective Setting: - With Pancreatic Enzymes Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 21: , 1997 膵酵素 Lock の有効性 Patients: EN を必要とする ( 適応疾患は様々 )57 名の患者 control 群 , 24 名 : 34 データ study 群 , 34 名 : 38 データ Methods: EN の投与経路は nasogastric, nasoenteral, gastrostomy, jejunostomy のいずれかで EN の投与方法は間歇投与自然滴下で統一全ての tube を 4 時間毎に 50ml の水でフラッシュ study 群では lipase 6000U, amylase 4500U, protease 300U (FIP units) を含んだタブレットと NaHCO3 260mg のタブレットの粉末を 15ml の滅菌水で溶き EN 後に 5ml 注入

62 EN 投与経路の内訳 tube 閉塞率は control 群 8/34(23.5 %) study 群 1/38(2.6%) と有意に study 群で低かった (p=0.01)

63 control 群の閉塞までの平均期間 : 26.6 日 study 群は平均観察期間 48 日間で閉塞例は 10 日間の 1 例のみ ICU にいるとどうしてもこの tube だけは詰まらせたくない! という tube をお持ちの患者さんもよくいらっしゃるためそういった方には試してみる価値もあるのでは?

64 目次 1. 歴史 2. 留置の目的 -そもそも周術期にルーチンで必要?- 3. 合併症は? 4. 挿入困難時には? 5. どうしたら辛くない? 6. 確認法はやっぱりXp? 7. tubeを詰まらせないためには? 8. Appendix - 変わった機能のtube- 9. まとめ

Comparison of a new unguided self-advancing jejunal tube with the endoscopic guided technique: a prospective, randomized study Intensive Care Med (2009) 35:1614 1618

65 Comparison of a new unguided self-advancing jejunal tube with the endoscopic guided technique: a prospective, randomized study Intensive Care Med (2009) 35: Tiger-tube: 繊毛の様なフラップの付いたlong tube で消化管内を蠕動運動に乗って自動 a 的に空腸まで進んで行くtube 24 時間後の空腸への留置率を内視鏡ガイドと比較したところ内視鏡ガイド 100% に対し Tiger-tube 67% と有意に低かった (p=0.0086) が 67% は低い? 試してみる価値はある?

Endoscopy 2010; 42: 1045 1048 NG-Shield system: NG tube

66 Use of surface acoustic waves to reduce pain and discomfort related to indwelling nasogastric tube* Endoscopy 2010; 42: NG-Shield system: NG tube 表面に khz の振動を発生させ tube と組織の摩擦を軽減することで tube の挿入留置に伴う痛み不快感を軽減する

67 挿入時と抜去時の痛み不快感の NRS は NG-Shield の使用不使用で有意差なし留置中は? 留置中の不快感の NRS は NG-Shield を使用している時間帯の方が鼻腔咽頭ともに低かった NG-Shield を on にするタイミングを真逆にした 2 群間での不快感の NRS はミラーイメージを示した NG tube 留置中の痛み不快感の軽減には役立ちそう

68 まとめ 1. 周術期のルーチンでの使用はいいことなさそう適応を考えて使うべき 2. 意識のない患者さんに NG-tube を挿入する際は両側頸部圧迫法が簡便かつ成功率が高い何本か冷凍しておくのもいかかでしょうか 3. 意識のある患者さんには Lidocaine ゼリーでもスプレーでもよいのでしっかり鎮痛してあげましょう投与後の数分を惜しまずに 4. 確認法は Xp が確実ですがエコーでより早く確認するという選択肢も 5. どうしても詰まらせたくない tube の時には蒸留水のフラッシュだけでなく予防的に膵酵素で lock するなどの手段も検討するべき

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頭頚部がん1部[ ].indd 1 1 がん化学療法を始める前にがん化学療法を行うときは, その目的を伝えなぜ, 化学療法を行うかについて患者の理解と同意を得ること ( インフォームドコンセント ) が必要である. 病理組織, 病期が決定したら治療計画を立てるが, がん化学療法を治療計画に含める場合は以下の場合である. 切除可能であるが, 何らかの理由で手術を行わない場合. これには, 導入として行う場合と放射線療法との併用で化学療法を施行する場合がある.