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みりあひろもり
5 years ago
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1 大阪府総医医誌 39( 1):37~41, 症例 ER 受診より緊急入院となったニューモシスチス肺炎を来した 2 症例呼吸器内科松本錦之介館哲郎光井雄一白井雄也柴原理志 ( 現免疫リウマチ科 ) 安部祐子小川晃一 ( 現淀川キリスト教病院 ) 赤澤結貴 ( 現独立行政法人国立病院機構刀根山病院 ) 上野清伸谷尾吉郎 Two cases of Pneumocystis pneumonia which made an emergency hospital admission through the ER visit. Kinnosuke Matsumoto, Tetsurou Tachi, Yuuichi Mitsui, Yuuya Shirai, Tadashi Shibahara, Yuuko Abe, Kouichi Ogawa, Yuki Akazawa, Kiyonobu Ueno, Yoshirou Tanio Abstract We experienced two cases of Pneumocystis pneumonia (PCP) which made an emergency hospital admission through the ER visit, finding these PCP after few days. Case 1:50s, woman of HTLV-1 antibody-positive. She had a fever, respiratory discomfort, so she visited ER and was given antibiotics, steroid pulse. But these showed no improvement. 3 days after admission, β -D-glucan found 138, PCP has been strongly suspected. Patient was transferred to another hospital blood internal medicine, diagnosed as PCP through the bronchoscopy. Case 2: 30s, man. He was aware of respiratory discomfort, admitted to another hospital. Hypersensitivity pneumonitis was suspected,so medical treatment was started at PSL 30mg. But, he didn t improved, visiting our hospital ER. 4 days after admission, β -D-glucan found 287, 6 days he was diagnosed as PCP through sputum cytology. In recent years, as HIV patient / immunosuppressive agent user is increasing, in the respiratory tract infections clinics, We should make diagnosis and treatment early, putting the PCP in our mind. Key words:pneumocystis pneumonia (PCP), β -D-glucan 要旨 ER 受診より緊急入院となり, 数日後にニューモシスチス肺炎 ( 以後 PCP) と判明した 2 症例を経験した. 症例 1 は 50 歳代,HTLV-1 抗体陽性の女性. 発熱, 呼吸苦で ER 受診され, 抗生剤, ステロイドパルス投与をされたが改善を認めなかった. 入院 3 日目でβ -D-glucan 138 であり,PCP が強く疑われた. 他院血液内科転院後に気管支鏡にて PCP と診断された.

38 症例 2 は 30 歳代男性呼吸苦を自覚し他院を受診したた 2ヶ月後発熱も出現し当センターERを受診された過敏性肺臓炎疑いで PSL30mg にて加療開始したが改善を認が全身状態良好であったため帰宅の方針となった 5日

/ 免疫抑制剤使用者は近年増加傾向にあり呼当センターERへ救急搬送となった吸器感染症診療において PCP を念頭においた早期診断お既往歴高血圧喘息 HTLV - 1陽性よび治療が重要となる現症血圧97/63mmHg 脈拍96bpm

2 両側上下肺野で吸気終末緒言にfine cracklesを聴取 PCP は 20 世紀半ばに発見され以後白血病や HIV 患者に合併する疾患として恐れられてきた幸いにもサルファ剤が有効であり臨床上の重要度は山を越したように思われたしかし

8 g/dl, ４ Plts 46.1 ３ 10 /mm CRP 15.1 mg/dl D - Dimer 1.

HIV 感染者以下 non - HIV - PCP は従来の HIV - る嚢胞形成は認めない図 1 PCP とは異なった病態を示し理論的進歩にも関わらず入院後経過第1病日喀痰培養抗酸菌培養など採取した臨床上の困難さは未解決な部分が多い今回

ステロイドパルス投与は見送った第3病日にHTLV - 1抗体陽性症症例１ 50歳代主例 β - D - glucan 136 pg/mlと判明し呼吸状態も悪化してき女性たため呼吸器内科と血液内科が併科している施設での加訴発熱呼吸苦

2 38 症例 2 は 30 歳代男性呼吸苦を自覚し他院を受診したた 2ヶ月後発熱も出現し当センターERを受診された過敏性肺臓炎疑いで PSL30mg にて加療開始したが改善を認が全身状態良好であったため帰宅の方針となった 5日めなかったため当センター ER 受診された入院 4 日目にβ 後にB病院受診され肺炎疑いに対してステロイドパル - D - glucan 287,6 日目に喀痰細胞診から PCP と診断したス抗生剤が投与されていたが呼吸状態が悪化したため HIV 患者 / 免疫抑制剤使用者は近年増加傾向にあり呼当センターERへ救急搬送となった吸器感染症診療において PCP を念頭においた早期診断お既往歴高血圧喘息 HTLV - 1陽性よび治療が重要となる現症血圧97/63mmHg 脈拍96bpm 酸素飽和度95 酸素必要量5L/分体温38.2 両側上下肺野で吸気終末緒言にfine cracklesを聴取 PCP は 20 世紀半ばに発見され以後白血病や HIV 患者に合併する疾患として恐れられてきた幸いにもサルファ剤が有効であり臨床上の重要度は山を越したように思われたしかし前世紀の終わり頃から血液疾患悪性腫瘍移血液ガス所見 ph PaCO2 40.0mmHg PaO2 79.7mmHg SBE 3.6 Lac 1.9mmol/L 血液学的所見 WBC /mm３ Hb 10.8 g/dl, ４ Plts 46.1 ３ 10 /mm CRP 15.1 mg/dl D - Dimer 1.4 mg/ml 植後膠原病などの新規薬剤が続々と導入されそれらに画像所見胸部CTにおいて両側肺野全体に地図状のすりガよる合併症としての PCP が新たに問題となってきたこれラス影を認めるまた胸膜直下は一部spareされていら non - HIV 感染者以下 non - HIV - PCP は従来の HIV - る嚢胞形成は認めない図 1 PCP とは異なった病態を示し理論的進歩にも関わらず入院後経過第1病日喀痰培養抗酸菌培養など採取した臨床上の困難さは未解決な部分が多い今回我々は当初他上で細菌性肺炎を考慮し抗生剤アンピシリンスルバク疾患が疑われたが結果的に PCP と判明した 2 症例を経験タムジスロマックを投与開始とした呼吸状態としてはしたため報告する来院時SpO2 98% 必要酸素量5L 程度でありステロイドパルス投与は見送った第3病日にHTLV - 1抗体陽性症症例１ 50歳代主例 β - D - glucan 136 pg/mlと判明し呼吸状態も悪化してき女性たため呼吸器内科と血液内科が併科している施設での加訴発熱呼吸苦療が望ましいと判断した第4病日他施設に転院となっ現病歴呼吸苦を自覚し A病院を受診した喘息の既往があり喘息発作に対する治療をされていたが改善しなかっ図1 症例２ 30歳代たその後他院で挿管管理となりBALが施行され細胞診の結果からPCPと診断された入院時胸部CT 症例 1 男性りガラス影を指摘されたため過敏性肺臓炎の疑いにて主訴発熱呼吸苦 PSL30mgで加療開始されたしかし 4日後に呼吸苦増現病歴呼吸苦を自覚し A病院を受診した喘息の既往が悪発熱が出現したため当センターERを受診され呼あり喘息発作が疑われ加療されていたが改善認めず 4日後にCTを施行されたところ両肺野にびまん性のす吸状態悪化のため緊急入院となった既往歴喘息最終発作は小学生時

39 現症 : 血圧 93/70 mmhg, 脈拍 125bpm, 酸素飽和度 95% ( 酸素必要量 3L/ 分 ), 体温 38.4, 両側上 ~ 下肺野で吸気終末にfine cracklesを聴取血液ガス所見 :ph 7.508,PaCO2 26.3mmHg,PaO2 103mmHg,SBE - 2.0,Lac 2.

( 図 2) 入院後経過 : 第 1 病日, 喀痰培養, 抗酸菌培養など採取した上で細菌性肺炎を考慮し, 抗生剤アンピシリンスルバクタム, ジスロマックを投与開始とした. 第 2 病日には同性愛者であることが判明し,HIV 抗体が陽性となったこともあり, 画像と併せてPCPを強く疑ったため,ST 合剤を開始した.

第 5 病日, 抗酸菌 3 連痰結果は陰性であった. 呼吸状態もP/F 300 以上にまで改善していたため, 抜管を行った. その後, 喀痰病理細胞診からPCPの菌体が検出された.

まず,HIV-PCP であるが,HIV の我が国での新規患者数は 2016 年 8 月時点においても年間 1000 件以上 (API- Network 調べ ) 存在し, 新規 AIDS 患者も緩徐に増加している.

胸部聴診は正常なことが多いが, 吸気時にラ音を聴取することもある. 重要な身体所見の一つに表在性カンジダ症の合併による口腔内白苔付着があり, その他, 脂漏性湿疹や毛嚢炎などがある. 経過は non-hiv-pcp に比較して緩徐であり, 亜急性の経過を辿る.

血液微生物学的検査に関しては, 補助診断法としてβ -D-glucan が有用である報告が相次ぎ,2012 年の Onishi らの,2013 年の Karageorgopoulos らの 2 つのメタアナリシスにより補助診断としての有用性が確立された 3)4).

3 39 現症 : 血圧 93/70 mmhg, 脈拍 125bpm, 酸素飽和度 95% ( 酸素必要量 3L/ 分 ), 体温 38.4, 両側上 ~ 下肺野で吸気終末にfine cracklesを聴取血液ガス所見 :ph 7.508,PaCO2 26.3mmHg,PaO2 103mmHg,SBE - 2.0,Lac 2.3mmol/L 血液学的所見 :WBC 8400 /mm 3,Hb 12.2 g/dl, Plts /mm 3,CRP 8.82 mg/dl,d-dimer 0.9 mg/ml 画像所見 : 胸部 CTにおいて両側肺野全体に地図状のすりガラス影を認める. また, 胸膜直下は一部 spareされている.( 図 2) 入院後経過 : 第 1 病日, 喀痰培養, 抗酸菌培養など採取した上で細菌性肺炎を考慮し, 抗生剤アンピシリンスルバクタム, ジスロマックを投与開始とした. 第 2 病日には同性愛者であることが判明し,HIV 抗体が陽性となったこともあり, 画像と併せてPCPを強く疑ったため,ST 合剤を開始した. 呼吸状態としては入院時 SpO2 98%( 必要酸素量 9L) 程度であり, 翌日以降も改善を認めなかったため, 第 2 病日に挿管管理となった. 第 3 病日に結核 PCR -LAMP 陰性を確認し, 補助的ステロイド投与を行った. 同日,β -D-glucan 287 pg/mlと判明し, 臨床的にPCPと診断し, 抗生剤投与は終了した. 第 5 病日, 抗酸菌 3 連痰結果は陰性であった. 呼吸状態もP/F 300 以上にまで改善していたため, 抜管を行った. その後, 喀痰病理細胞診からPCPの菌体が検出された. 図 2 入院時胸部 CT ( 症例 2) 考察現在,PCP は大別すると HIV-PCP と non-hiv-pcp に分類され, 経過から診断まで異なる点が多いと報告されている. 以下にそれぞれの特徴を文献的考察を踏まえて報告する. まず,HIV-PCP であるが,HIV の我が国での新規患者数は 2016 年 8 月時点においても年間 1000 件以上 (API- Network 調べ ) 存在し, 新規 AIDS 患者も緩徐に増加している.ST 合剤の予防投与などにより, 発症率は低下しているが,HIV 感染が判明する前に PCP を発症するいわゆるいきなりエイズが後をたたず, 日本国内だけでも年間 300 例程度報告されている. 臨床像として, 症状は発熱乾性咳嗽呼吸困難が 3 主徴であり, 喀痰は稀な症状となる 1). 胸部聴診は正常なことが多いが, 吸気時にラ音を聴取することもある. 重要な身体所見の一つに表在性カンジダ症の合併による口腔内白苔付着があり, その他, 脂漏性湿疹や毛嚢炎などがある. 経過は non-hiv-pcp に比較して緩徐であり, 亜急性の経過を辿る.Kovacs らによると, 症状出現から PCP の診断までに要した期間は HIV -PCP の中央値 28 日間に対し,non-HIV- PCP で 5 日間であった 2). これに関しては宿主の免疫応答の違いが関与していると推察されている. 血液微生物学的検査に関しては, 補助診断法としてβ -D-glucan が有用である報告が相次ぎ,2012 年の Onishi らの,2013 年の Karageorgopoulos らの 2 つのメタアナリシスにより補助診断としての有用性が確立された 3)4).Held らの検討ではカットオフ値 85 とした場合の感度は 98%, 特異度は 94% であり,Desmet らの報告ではカットオフ値 100 とした場合の感度は 100%, 特異度は 96% とされている 5)6). 一方, 確定診断のためには直接菌体を検出する必要があり, HIV-PCP での診断感度は誘発喀痰では 77%,BALF では 86%~97% と報告されている 7). 最後に画像に関して, 胸部レントゲンでは両側びまん性にすりガラス影が分布することが多いが, 異常を指摘できない症例も 10% 程度存在するため,HRCT を撮像することが推奨される 8). 特異的な所見として perihilar distribution with peripheral sparing( 末梢肺野がスペアされた所見 ) が認知されているが,Tasaka,Hujita らの報告によると感度は 41~59% とそれほど高くない. その他, 地図状やモザイク状といわれる肺小葉単位での分布が特徴的である. すりガラス影に合併した浸潤影も 40% 程度に来すとされているが, non-hiv-pcp と比較するとその割合は低い. これは進行とともにすりガラス影濃度が上昇して陰影が均一化するという機序で説明される 9)10). 今回経験した症例では発症 5 日目で当センターに救急搬送

4 40 され, 診断までに 10 日程度しかかからなかったことは典型例とは異なっている. しかし,β -D-glucan は高値を認めており, 喀痰からは菌体の検出はなく,BAL から確定診断に至っている. 画像上も胸膜直下はスペアされており, 地図状のスリガラス影を認めていた. 以上が HIV-PCP の典型像である. 続いて non-hiv-pcp の背景を簡潔に描述する. non-hiv-pcp といっても基礎疾患は膠原病, 血液悪性腫瘍, 移植後など多岐に渡り, それぞれで多少臨床所見が異なっている. それぞれの観点において臨床像, 血液微生物学的検査, 画像診断などの特徴を報告する. 膠原病における PCP の発症頻度に関して, それぞれ RA 0.1%,SLE 0.8%,PM/DM 2%,PN 1.6%,GPA 12% となっている 11).GPA が発症しやすいのはその生命予後が不良であるため, 他の膠原病疾患の加療より免疫抑制が強くなった結果と考えられている. 血液悪性腫瘍において十分な戦略的データはない. しかし, やはり PCP 発症の程度は癌種と治療内容に依存していることは確かである. 臨床像としては高齢者に多く, 症状としては発熱倦怠感乾性咳嗽などが出現する. 経過は上述の通り, 数日単位で進行することが多く, これは non-hiv-pcp の発生機序が宿主の免疫炎症反応によることの裏付けとなる. β -D-glucan の位置づけであるが,Tasaka らや Onishi らの検討によれば, 前述の感度特異度は HIV 感染の有無に関与しないと報告されており, 特に菌体の証明が容易でない non-hiv 感染者で有用だと考えられる 3).RA では菌量の少なさからβ -D-glucan 値が HIV-PCP の 1/10 程度との報告がある 9). 画像の観点からは, まず膠原病 ( 特に RA) では小葉ごとに濃淡が異なる汎小葉性のすりガラス影 (mosaic pattern) を呈することが多いが, 一方で血液悪性腫瘍ではすりガラス影に加えて, 約半数の例で consolidation がみられる 12). その多くは気管支血管束に沿って分布しているため, 今後診断の有力な手がかりとなる可能性がある. 固形臓器移植後の PCP の画像診断については, いまだ検討が行われていない. 症例 1 はβ -D-glucan こそ高値を示したため,PCP を疑うことが出来たが, 画像上は cosolidation を認めず, 経過も比較的緩徐な進行を示した非典型的なパターンである. このような場合において, 当然 HAB (HTLV-1 associated bronchopneumonopathy) も鑑別の一つに挙がり, β -D-glucan がより重要となる可能性がある. 結語以上より,HIV-PCP と non-hiv-pcp の臨床像, 検査所見および画像所見とその臨床的な応用について検討したが,non-HIV-PCP では未だにデータが不十分な部分も多い. しかし, この中でも,β -D-glucan は HIV 感染の有無を問わず PCP の診断に非常に有用なツールである. 今回, ER より緊急入院した PCP の 2 症例を経験したが, 臨床経過は非典型的なものであった. しかし, 今後, エビデンスのある補助診断としてのβ -D-glucan を迅速に測定することにより,PCP を早期に疑い, 他疾患と鑑別し治療に移ることで non-hiv-pcp の死亡率を下げることができると考えられる. 本論文の要旨は第 86 回日本呼吸器学会近畿地方会 (2015 年 12 月 19 日メルパルク京都 ) において発表した. 文献 1) Charles F.Thomas, Jr., M.D., and Andrew H. Limper, M.D. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 350 : , ) Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, Stover D, Murray HW, Shelhamer J, Lane HC, Urmacher C, Honig C, Longo DL. Pneumocystis carinii pneumonia: a comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies. Ann Intern Med 100(5) ; , ) Akira Onishi, Daisuke Sugiyama, Yoshinori Kogata, Jun Saegusa, Takeshi Sugimoto, Seiji Kawano, Akio Morinobu, Kunihiro Nishimura, and Shunichi Kumagai. Diagnostic accuracy of serum 1,3 β-d-glucan for pneumocystis jiroveci pneumonia, invasive candidiasis, and invasive aspergillosis : systematic review and meta-analysis. J Clin Microbial 50 : 7-15, ) Karageorgopoulos, Qu, P. Korbila, G. Zhu, V. A. Vasileiou and M. E. Falagas. Accuracy of beta-dglucan for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: a meta-analysis. Clin Microbial Infect 19 : 39-49, ) Stefanie Desmet, Eric Van Wijngaerden, Johan Maertens, Jan Verhaegen, Eric Verbeken, Paul De Munter, Wouter Meersseman, Britt Van Meensel, Johan Van Eldere, and Katrien Lagrou. Serum 1-3 beta-dglucan as a tool for diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection or hematological malignancy. J Clin Microbial 47 : , ) J. Held, M. S. Koch, U. Reischl, T. Danner and A. Serr.Serum 1-3 beta -D -glucan measurement as early indicator for Pneumocystis jirovecii pneumonia and evaluation of its prognostic value. Clin Microbial Inf 17 : , 2011.

5 41 7) Safrin S. New developments in the management of Pneumocystis carinii disease. AIDS Clin Rev , ) Kuhlman JE. Pneumocystis infection : the radiologist s perspective. Radiology 198 : , ) Sadatomo Tasaka, Hitoshi Tokuda, Fumikazu Sakai, Takeshi Fujii, Kazuhiro Tateda, Takeshi Johkoh, Norio Ohmagari, Hiromitsu Ohta, Hideki Araoka, Yoshimi Kikuchi, Masahide Yasui, Kanako Inuzuka and Hajime Goto. Comparison of clinical and radiological feature of pneumocystis pneumonia between malignancy cases and acquired immunodeficiency syndrome cases : a multicenter study. Intern Med 49 : , )Fujii T, Nakamura T, Iwamoto A. Pneumocystis pneumonia in patients with HIV infection : clinical manifestations, laboratory findings, and radiological features. J Infect Chemother 13 : 1-7, )Godeau B, Coutant -Perronne V, Le Thi Huong D. Pneumocystis carinii pneumonia in the course of connective tissue disease : report of 34 cases. J Rheumatol 21 : , )Torres HA, Chemaly RF, Storey R. Influence of type of cancer and hematopoietic stem cell transplantation on clinical presentation of Pneumocystis jiroveci pneumonia in a cancer patients. Eur J Clin Microbial Infect Dis 25 : 382-8, 2006.

されておりこれらの保菌者がリザーバーとして感染サイクルに関与している可能性も考えられています臨床像ニューモシスチス肺炎の 3 主徴は発熱乾性咳嗽呼吸困難ですその他のまれな症状として胸痛や血痰なども知られています身体理学所見には乏しく呼吸音は通常正常です HIV 感染者に合併したニ

されておりこれらの保菌者がリザーバーとして感染サイクルに関与している可能性も考えられています臨床像ニューモシスチス肺炎の 3 主徴は発熱乾性咳嗽呼吸困難ですその他のまれな症状として胸痛や血痰なども知られています身体理学所見には乏しく呼吸音は通常正常です HIV 感染者に合併したニ 2012 年 4 月 4 日放送ニューモシスチス肺炎の診断と治療東京医科大学八王子医療センター感染症科教授藤井毅はじめにニューモシスチス肺炎は Pneumocystis jirovecii( ニューモシスチスイロベチイ ) を病原微生物とする主に細胞性免疫が著明に低下した状態で発症する日和見感染症です AIDS 関連日和見感染症の代表的疾患ですがその他にもステロイドや免疫抑制剤の長期使用抗