( ) 4 一月一日から四月三十日までの間に退職した人に未徴収税額がある場合には 一括徴収することが義務づけられています 新勤務先では最下段の事項を記載し 一月一日現在の住所地 ( 課税地 ) の市町村長に送付してください また 前勤務先が個人事業主の場合 給与支払者 の欄の 個人番号 は 前勤務先

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1 異動があった場合は 速やかに提出してください 受者番号 整理番号 生年月日 個人番号 現在の住所与の支払を受けなくなった後の住所 年月日 提出 与の支払を受けなくなった後の月割額 未徴収税額 を一括徴収する場合は 次の欄にも記載してください 1. 異動が年 12 月 31 日までで 申出があったため 月日申出 2. 異動が年 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 異動者印 転職 等による特別徴収届出書新しい勤務先の指定番号新しい勤務先の 住所 居所 又は所在地 与所得者フリガナ 与支払者 住所 居所 又は所在地 又は名称 徴収予定月日 フリガナ 代表者の職印 宛先 船橋市長個人番号 フリガナ 又は名称 代表者職印 与支払報告に係る与所得者異動届出書特別徴収 又は法人番号 旧姓 昭和平成年月 徴収予定額 日 ア イ ウ 月から 月まで 住所 月から 月まで 新しい勤務先では月割額 印 連絡先の及び所属課 係名並びに番号 特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 年税額 ア イ 徴収予定額合計 上記 ウ と同額 課係 印 異動年月日 指定番号 市町村ごとに異なります 連絡先の及び所属課 係名並びに番号 異動の事由 1. 退 職 2. 転 勤 1. 特別徴収継続 3. 合 併 2. 一括徴収. 休 職 1 月以降は必須 6. 死 亡 月分で納入 7. 会社解散 月 日納期分 特別徴収不可 月分から徴収し 納入します 新規の場合は いずれかを で囲んでください 納入書 続柄 宛名番号 課係 異動後の未徴収税額の徴収 未記入の場合は 普通徴収とします 再雇用予定のため 新年度は特別徴収を希望します 内線 退職した年の1 月から退職時までの与支払額 控除社会保険料額 9 番を選択された場合は 次の理由の中から必ず選択してください 1 普 B 例 : 乙欄適用者 2 普 C 3 普 D 普 E を 要不要 船橋市の場合 年間の与支額が 100 万以下 例 : 与の支が毎月でない丙欄適用者 個人事業主のみ対象 現 新年資料 冊号 特あり 市町村使用欄 普あり 元普あり 先特あり / 先資なし 他で特 資なし 両年度処理 年金のみ

2 異動があった場合は 速やかに提出してください 住所 居所 年〇〇月 日又は所在地指定番号特〇〇県 市 123 市町村ごと別宛名番号 123 提出フリガナカブシキガイシャマルバツショゥジに異なります与徴支収課係人事課人事労務係払義又は名称株式会社〇 商事者務連絡先の及び代表者の特特徴花子者代表取締役特徴太郎印所属課 係名並び職印徴に番号 宛先 船橋市長個人番号 又は法人番号 内線 123 与所得者 ア イ ウ 退職した年の1 異動の事由異動後の未徴収税額の徴収受者番号 整理番号 フリガナフナバシイチロウ特別徴収税額徴収済額未徴収税額異動年月日 年税額 ア イ 1. 退職としますでの与支払額 船橋一郎 特別徴収継続旧姓. 休職 1 月以降は必須 生年月日昭和平成 50 年 死亡月分で納入控除社会個人番号 , 会社解散 月日納期分 保険料額 現在の住所与の支払を受けなくなった後の住所 異動者印 与支払報告に係る与所得者異動届出書 普通徴収記載例 特別徴収 千葉県船橋市 ,600 10,00 特別徴収不可 与の支払を受けなくなった後の月割額 未徴収税額 を一括徴収する場合は 次の欄にも記載してください 1 普 B 8 月末で退職した与所得者の徴収方法を 9 月分から普通徴収 2 普 C 1. 異動が年 12 月 31 日徴収予定に変更する場合徴収予定額合計徴収予定額続柄までで 申出があったため月日 ア 特別徴収税額 上記 年税額ウ と同額 10,000 6 月から翌年 5 月分 3 普 D 月日申出 イ 徴収済額 35,600 6 月から8 月分 2. 異動が年 ウ 未徴収税額 10,00 住所 9 月から翌年 5 月分 普 E 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 普通徴収税額 異動の事由のとおり 再雇用予定のため 新年度は特別徴収を希望します 例 : 乙欄適用者 船橋市の場合 年間の与支額が 100 万以下 例 : 与の支が毎月でない丙欄適用者 個人事業主のみ対象 市町村使用欄 現 転職 等による特別徴収届出書新しい勤務先の新しい勤務先では 指定番号課月割額を新しい勤務先の 連絡先の係新 特あり 普あり 年金のみ住所 居所 又及び年は所在地所属課 月分から徴収し 納入します資氏 元普あり 先特あり / 先資なしフリガナ係名並び名料に番又は名称号新規の場合は いずれかを で囲んでください 他で特 資なし 両年度処理電代表者職印印話納入書要不要冊号

3 異動があった場合は 速やかに提出してください 住所 居所 年〇〇月 日又は所在地指定番号特〇〇県 市 123 市町村ごと別宛名番号 123 提出フリガナカブシキガイシャマルバツショゥジに異なります与徴支収課係人事課人事労務係払義又は名称株式会社〇 商事者務連絡先の及び代表者の特者所属課 係名並び特徴花子代表取締役特徴太郎職印徴印に番号 宛先 船橋市長個人番号 又は法人番号 内線 123 与所得者 ア イ ウ 受者番号 整理番号 フリガナフナバシイチロウ特別徴収税額徴収済額未徴収税額異動年月日 年税額 ア イ 1. 退職としますでの与支払額 船橋一郎 特別徴収継続旧姓. 休職 1 月以降は必須 生年月日昭和平成 50 年 死亡 9 月分で納入控除社会個人番号 , 会社解散 10 月 10 日納期分 保険料額 現在の住所千葉県船橋市 ,600 10,00 与の支払を受けなくなった後の住所 与支払報告特別徴収 に係る与所得者異動届出書 一括徴収記載例 与の支払を受けなくなった後の月割額 未徴収税額 を一括徴収する場合は 次の欄にも記載してください括徴収となります 1 普 B 2 普 C 1. 異動が 年 12 月 31 日徴収予定徴収予定額合計徴収予定額続柄までで 申出があったため月日 上記 ウ と同額 3 普 D 8 月 25 日申出 ,00 2. 異動が年 住所 普 E 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 10,00 船橋 異動者印 市町村使用欄現 転職 等による特別徴収届出書新しい勤務先の新しい勤務先では 指定番号課 8 月末で退職した与所得者の徴収方法を 月割額を 9 月分で一括して納新しい勤務先の 入する場合連絡先の係新 特あり 普あり 年金のみ住所 居所 又年は所在地 ア 特別徴収税額 年税額 及び 10,000 6 月から翌年 5 月分 所属課 月分から徴収し 納入します資 イ 徴収済額 35,600 氏 6 月から8 月分 元普あり 先特あり / 先資なしフリガナ係名並び名料 ウ 未徴収税額に番 10,00 9 月から翌年 5 月分 又は名称号 新規の場合は いずれかを で囲んでください 他で特 資なし 両年度処理一括徴収税額電 納入額と同額 代表者職印印話納入書要不要冊号 特別徴収不可 一括で徴収した税額を納入する月 1 月以降の退職の場合は 原則一 再雇用予定のため 新年度は特別徴収を希望します 例 : 乙欄適用者 船橋市の場合 年間の与支額が 100 万以下 例 : 与の支が毎月でない丙欄適用者 個人事業主のみ対象

4 異動があった場合は 速やかに提出してください 住所 居所 年〇〇月 日又は所在地指定番号特〇〇県 市 123 市町村ごと別宛名番号 123 提出フリガナカブシキガイシャマルバツショゥジに異なります与徴支収課係人事課人事労務係払義又は名称株式会社〇 商事者務連絡先の及び代表者の特者所属課 係名並び特徴花子代表取締役特徴太郎職印徴印に番号 宛先 船橋市長個人番号 又は法人番号 内線 123 与所得者 ア イ ウ 受者番号 整理番号 フリガナフナバシイチロウ特別徴収税額徴収済額未徴収税額異動年月日 年税額 ア イ 1. 退職としますでの与支払額 船橋一郎 特別徴収継続旧姓. 休職 1 月以降は必須 生年月日昭和平成 50 年 死亡月分で納入個人番号 10, 会社解散 月 現在の住所与の支払を受けなくなった後の住所 与支払報告特別徴収 千葉県船橋市 321 〇〇県 市 123 に係る与所得者異動届出書 記載例 特別徴収不可 与の支払を受けなくなった後の月割額 未徴収税額 を一括徴収する場合は 次の欄にも記載してください 8 月末で退職する与所得者が 9 月末から新しい会社で特別徴収する場合 1 普 B 例 : 乙欄適用者 転居等により異動後の勤務先で引き 2 普 C 1. 異動が 年 12 月 31 日徴収予定徴収予定額合計 船橋市の場合 年間の与支額が100 万以下 続き特別徴収を行う場合には 個人徴収予定額続柄までで 申出があったため月日番号 は 前勤務先では記載しないで 上記 ウ と同額 3 普 D 8 月 25 日申出 例 : 与の支が毎月でない丙欄適用者 ください 2. 異動が年 住所 普 E 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 個人事業主のみ対象 新しい会社で特別徴収を開始する月 9 月 とその月割額を記載します異動者印 市町村使用欄現 転職 等による特別徴収届出書新しい勤務先の新しい勤務先では 指定番号課月割額 11,600 を新しい勤務先の 庶務課社員係係 特あり 普あり 年金のみ住所 居所 又は所在地 連絡先の及び所属課 係名並びに番号 35,600 10,00 9 月分から徴収し 納入します 氏 元普あり 先特あり / 先資なしフリガナマルバツフドンサンカブシキガイシャ特徴進名又は名称〇 不動産株式会社新規の場合は いずれかを で囲んでください 他で特 資なし 両年度処理電代 代表者職印代表取締役特徴次郎印表話納入書要不要冊号 新年資料 再雇用予定のため 新年度は特別徴収を希望します 控除社会保険料額

5 異動があった場合は 速やかに提出してください 住所 居所 年〇〇月 日又は所在地指定番号特〇〇県 市 123 市町村ごと別宛名番号 123 提出フリガナカブシキガイシャマルバツショゥジに異なります与徴支収課係人事課人事労務係払義又は名称株式会社〇 商事者務連絡先の及び代表者の特者所属課 係名並び特徴花子代表取締役特徴太郎職印徴印に番号 宛先 船橋市長個人番号 又は法人番号 内線 123 与所得者 ア イ ウ 受者番号 整理番号 フリガナフナバシイチロウ特別徴収税額徴収済額未徴収税額異動年月日 年税額 ア イ 1. 退職としますでの与支払額 船橋一郎 特別徴収継続旧姓月から月から. 休職 1 月以降は必須 生年月日昭和平成 50 年 月まで月まで 6. 死亡月分で納入控除社会個人番号 会社解散 月保険料額 現在の住所与の支払を受けなくなった後の住所 与支払報告特別徴収 誤 : 千葉県船橋市 321 正 : 県 市 321 与の支払を受けなくなった後の月割額 未徴収税額 を一括徴収する場合は 次の欄にも記載してください 1. 異動が年 12 月 31 日徴収予定までで 申出があったため月日 月日申出 2. 異動が年 以後で 特別徴収の継続の希望がないため に係る与所得者異動届出書 住所誤報記載例 徴収予定額 徴収予定額合計 上記 ウ と同額 特別徴収不可 異動者印 市町村使用欄現 転職 等による特別徴収届出書新しい勤務先の新しい勤務先では 指定番号課月割額を新しい勤務先の 連絡先の係新 特あり 普あり 年金のみ住所 居所 又及び年は所在地所属課 月分から徴収し 納入します資氏 元普あり 先特あり / 先資なしフリガナ係名並び名料に番又は名称号新規の場合は いずれかを で囲んでください 他で特 資なし 両年度処理電代表者職印印話納入書要不要冊号 住所 続柄 1 普 B 2 普 C 3 普 D 普 E 再雇用予定のため 新年度は特別徴収を希望します 例 : 乙欄適用者 船橋市の場合 年間の与支額が 100 万以下 例 : 与の支が毎月でない丙欄適用者 個人事業主のみ対象

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