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1 Ruj: KP/JPS (Permit/Guru) I Sektor Pengurusan IPTS Jabatan Pengurusan IPT Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 2, Blok E9, Parcel E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Putrajaya, Wilayah Persekutuan. JADUAL PERTAMA (Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2)) BORANG ョA ッ PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PERMIT MENGAJAR) 1997 PERMOHONAN BAGI PERMIT MENGAJAR Ketua Pendaftar, Institusi Pendidikan Tinggi Swasta, Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia. Saya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta. 2. Disertakan bersama ini- (a) (b) dua salinan permohonan permit mengajar; dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/pasport pemohon di belakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada borang permohonan); (c) (d) perakuan yang dikeluarkan oleh pengamal perubatan yang berdaftar; salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut; (i) (ii) (iii) Kad Pengenalan/Pasport; Permit Kerja (jika berkenaan); Sijil-sijil kelayakan akademik dan profesional. (e) Kiriman Wang/Wang Pos/draf bank *No ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.sebanyak RM20.00.

2 ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. (Tandatangan Pemohon) Nama Penuh: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... No. K.P./No. Pasport: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.. Tarikh: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ (* Potong jika tidak berkenaan) BAHAGIAN I UNTUK DIISI OLEH PEMOHON Nama penuh: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ Jantina: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Butir-butir kelahiran: Tempat Lahir: Negeri ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ Daerah: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Bandar/Kampung: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ No. Surat Beranak: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.. Tarikh dikeluarkan: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.. Tempat dikeluarkan: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ 4. Kewarganegaraan: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... No. K.P./No. Pasport: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.. Tempat dikeluarkan: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ Bagi Bukan Warganegaraan Malaysia: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ...

3 Tarikh habis tempoh: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... No. Permit Kerja: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... Tarikh habis tempoh permit kerja: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ Alamat: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Poskod: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Telefon: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. 6. Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan profesional: Bil Nama dan Alamat Tarikh Masuk Institusi Tarikh Tamat Kelulusan 7. Pengalaman bekerja Bil Nama dan Alamat Dari Majikan Sehingga Jawatan

4 8. Jika pernah memohon bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif atau pernah memohon untuk mendapatkan permit mengajar, sila nyatakan: No. rujukan permohonan : Tarikh permohonan : ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Keputusan permohonan : Diluluskan Ditolak Jika ditolak, nyatakan sebab: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. 9. Mata pelajaran yang dipohon: Bil Mata Pelajaran Peringkat Pengajian 10. Referi: (Sila berikan nama dua orang referi yang telah mengenali pemohon tidak kurang dari lima tahun tarikh permohonan ini. Referi tidak boleh terdiri daripada anggota keluarga terdekat). Bil Nama dan Alamat Pekerjaan Tempoh Referi Mengenali Pemohon

5 (Sila lampirkan surat sokongan referi) BAHAGIAN II PENGAKUAN PEMOHON Saya ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.No. K.P/No. Pasport ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ (Nama) dengan sesungguhnya mengaku bahawa- (a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; (b) (c) tandatangan pada borang ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan saya tidak pernah disabitkan atas pertuduhan berkenaan dengan- (i)kesalahan yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak; (ii) (iii) Kesalahan di bawah mana-mana undang-undang berhubungan dengan rasuah; atau apa-apa kesalahan lain yang boleh dihukum dengan pemenjaraan selama lebih daripada dua tahun Ditandatangan dan diakui oleh saya. ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ.. (Tandatangan) (Tarikh) BAHAGIAN III UNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTAR Keputusan Ketua Pendaftar: Diluluskan Bil Mata Pelajaran Peringkat Pengajian Tidak diluluskan

6 Cap Rasmi ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ (Tandatangan Ketua Pendaftar) ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ (Tarikh) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Permohonan diluluskan Tarikh pemohon diberitahu: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ... No. Permit Mengajar: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ. Tandatangan pegawai: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ Tarikh: ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ ュ PNMB., K.L

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