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2 nama KEDOKTERAN BAGIAN DALAM Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. laki-lak tahun bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? demam( ) sakit tenggorokan batuk sakit kepala sakit dada gatal dan merah pada kulit berdebar jantung susah bernapas bengkak pusing sekak dada sakit dibagian perutlambung perut sakit darah tinggi mati rasa tenggorokan kering berat badan menurun perut terasa kembung tidak selera makan muntah mual diare/menceret berak darah lesu mudah lelah lainnya Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? Pernah mengalami pembedahan / operasi? Anda pernah mengalami transfusi darah? yatidak yatidak yatidak Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

3 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama PEMBEDAHAN laki-lak tahun bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? demam( ) sakit perut luka terbakar benjolan mati rasa(kesemutan) keseleo/salah uratberat badan menurun gatal empedu batu bengkak wasir berak darah tenggorokan hernia(turun berok) lainnya leher paru paru payudara lambung perut puser usus Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari Lingkari pada gambar. Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? Pernah mengalami pembedahan / operasi? Anda pernah mengalami transfusi darah? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak yatidak yatidak Jika mendapat surat pengantar dari dokter,jawablah pertanyaan dibawa ini. Anda ada membawa hasil Ronsen(sinar x) Anda ada membawa hasil Endoscope? yatidak yatidak

4 Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

5 BAGIAN TULANG DAN SENDI Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tahun laki-lak bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? demam( ) sakit luka benjolan gatal keseleo/salah urat lainnya Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari terbakar bengkak mati rasa(kesemutan) berat badan menurun Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Lingkari pada gambar. Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? Pernah mengalami pembedahan / operasi? Anda pernah mengalami transfusi darah? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak yatidak yatidak Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

6 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama BAGIAN SARAF OTAK tahun laki-lak bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? sakit kepala pusing mual muntah telinga berdengung pundak sakit mati rasa hilang kesadaran penglihatan kurang kaki dan tangan susah digerakan Sudah berapa lama mengalami? Pernahkah kepala anda terbentur? pendengaran kurang susah berjalan lainnya yatidak tahun bulan hari Bagian mana yang terbentur? tahun bulan hari bagian depan kepalabagian belakang kepalasamping kanansamping kiri Apakah karena kecelakaan lalu lintas? yatidak Bagi yang mempunyai sakit kepala jawablah pertanyaan dibawah ini. Dimana sakitnya? bagian depan kepala bagian belakang kepala samping kanan samping kiri seluruh kepala Bagaimanakah sakitnya? berdenyut kepala sakitnya bukan main seperti dipikul palu sakitnya seperti tertusuk-tusukmenusuk-nusuk lainnya Dalam sehari kapan yang paling merasa sakit? pagi siang malam sepanjang hari Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak

7 Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? yatidak Apakah minum minuman keras(osake)? yaml/haritidak Anda merokok? yabatang/haritidak Pernah mengalami pembedahan / operasi? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

8 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tanggal lahir alamat PSIKIATRI tahun bulan hari tahun laki-lak telpon bulan tanggal perempuan Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? kurang tidur lebih banyak bicara daripada biasanya merasa gelisah atau serangan panik mendengar suara walaupun tidak ada seorang pun di sekitar merasa depresi kurang bersemangat merasa bahwa seseorang sedang mengawasi saya terlalu bersemangat menjadi tidak sadarkan diri memiliki keinginan untuk bunuh diri mudah gembira cenderung melakukan kekerasan lainnya Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Nama pasien Hubungan dengan Anda keluarga teman lainnya Siapa yang menyarankan Anda untuk mengunjungi kami hari ini? Andakeluargatemanpolisiseseorang di tempat kerja Anda lainnya Apa tujuan Anda berkunjung hari ini? diagnosa perawatan untuk dirujuk ke lembaga lainnya lainnya untuk mendapat surat keterangan dokter rawat inap mengambil opini kedua Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Apakah Anda mempunyai penyakit lainnya yang sedang ditangani oleh Dokter? yanama lembaga kesehatantidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak

9 Anda pernah punya penyakit apa? dementia ketergantungan alkohol dan obat-obatan masalah suasana hatimaniamanic-depressive psychosisdepresi panik masalah pribadi keterbelakangan mental schizophrenia (suka mengasingkan diri) lainnya insomnia masalah yang berhubungan dengan perkembangan epilepsi ADHD Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

10 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. anak name KESEHATAN ANAK tanggal lahir tahun bulan hari umur usia alamat Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? telpon tahun laki-lak yatidak bulan tanggal perempuan warga negara bahasa Apa masalah anda? demam( ) tenggorokan sakit batuk kejang pada bayi murung/tidak aktif gampang marah bengkak sakit kepala sakit dibagian perut sakit dada bintik merah lambung perut sakit muntah tidak selera makan mual berat badan tidak bertambah mencret berak darah minum susu kurang lainnya Sudah berapa lama mengalami? Apakahmempunyaialergiterhadapobatataumakanan? ya obattelursusumakanan lainlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Jenis obat yang bagaimana yang biasa diminum? syrupbubuktablet atau kapsul bagaimana keadaan ketika me lahirkan? berat badan bayi gumur ibu kelahiran biasa kelahiran tidak biasa operasi cesar suntikan(sudah imunisasi) vaksin Hib bakteri pneumococcus penyakit lumpuh anak-anak DPC(tiga kombinasi) DPT-IPV BCG MR cacar air gondong Radang otak Jepang infeksi rotavirus lainnya Penyakit apa yang pernah anda alami? fushin/ruballa cacar air campak asma gondong batuk rejan radang usus buntu MCLS(penyakit Kawasaki) bintik merah radang otak Jepang kejang-kejang/ayan lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? tahun bulan hari yatidak Pernah mengalami pembedahan / operasi? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

11 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tanggal lahir alamat BAGIAN KULIT tahun bulan hari tahun laki-lak telpon bulan tanggal perempuan Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? demam( ) sakit gatal terbakar bintik merah eksim bercak merah andeng-andeng flek hitam kutu air lainnya koreng/meng koreng Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari Pernahkah gejala berubah? yatidak Lingkari pada gambar. Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? Pernah mengalami pembedahan / operasi? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak yatidak Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

12 DOKTER KEBIDANAN dan PENYAKIT WANITA Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tahun laki-lak bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? hamil datang bulan tidak teratur keputihan sakit dibagian perut pendarahan di kemaluan polip indung gatal pada kemaluan kandungan ada kista periksa kanker sterility anemia/kurang darah lainnya Tentang datang bulan Kapan pertama kali datang bulan? Kapan anda menopause (berhenti datang bulan)? umur umur Apakah datang buannya teratur? kurun waktu ya tidak 28hari30hariharitidak teratur Lamanya datang bulan? keluarnya datang bulan hari banyakbiasasedikit Anda mengalami sakit ketika datang bulan? yatidak Masa terakhir datang bula? tentang kehamilan bulan hari hamilkali melahirkankalinormallkalitidak normalkali kegugurankalikeguguran alamikalidigugurkankali lainnya kandungan ada virus kandungan ada virus anda ingi melahirkan bayi anda di Rumah Sakit ini? yatidak Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Pernahkah anda periksa kanker? ya tidak tahun bulan hari

13 Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok penyakit kelamin lainnya Pernah mengalami pembedahan / operasi? Anda pernah mengalami transfusi darah? yatidak yatidak Sejarah kesehatan keluarga ayah ibu saudara laki-laki saudara perempuan suami anak usia penyakit menurun darah tinggi sakit kencing manis Kanker Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

14 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tanggal lahir alamat BAGIAN MATA tahun bulan hari tahun laki-lak telpon bulan tanggal perempuan Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? mata kanan mata kiri kedua dua matanya mata berair sakit mata berlendir bisul/bengkak mata terasa berpasir pandangan kabur pandangan dobel silau lainnya Sudah berapa lama mengalami? tahun bulan hari Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? yatidak Apakah anggota keluarga ada yang berpenyakit mata? adasiapa?sakit apa? tidak ada Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

15 THT (Telinga,Hidung dan Tenggorokan) Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tahun laki-lak bulan tanggal perempuan tanggal lahir alamat tahun bulan hari telpon Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? demam( ) kepala terasa berat sakit kepala masalah telinga kanan kiri keduanya kuping sakit kuping berair kuping berdengung kotoran kuping pusing/berkunang pendengaran kurang jelas kuping terasa tersumbat masalah hidung hidung tersumbat hidung berair/ingu bersin-bersin mimisan mendengkur indera penciuman berkurang masalah tenggorokan lidah sakit tenggorokan sakitbatuk dahak terasa ada sesuatu ditenggorokan serak susah menelan/minum bengkak pada wajah/leher lainnya Sudah berapa lama mengalami? Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak tahun bulan hari Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? Apakah minum minuman keras(osake)? yatidak yaml/haritidak Anda merokok? Pernah mengalami pembedahan / operasi? Anda pernah mengalami transfusi darah? yabatang/haritidak Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak yatidak yatidak yatidak

16 Beri tanda pada jawaban dari pertanyaan. nama tanggal lahir alamat BAGIAN GIGI tahun bulan hari laki-lak telpon tahun bulan tanggal perempuan Apakah anda membawa Asuransi kesehatan? warga negara yatidak bahasa Apa masalah anda? sakit gigi tambalan lepas gusi sakit menyembuhkan gigi rusak/busak membuat gigi palsu gigi palsu rusak membetulkan gigi periksa gigi membersihkan karang gigi mulut bau lainnya Apakah mempunyai alergi terhadap obat atau makanan? yaobatmakananlainnyatidak Sekarang setiap hari ada minum obatkah? yaapakah dibawa, mohon diperlihatkan.tidak Pernahkah Anda mengalami kesulitan dengan pembiusan? yatidak yatidak Anda sedang hamil atau kemungkinan hamil? yabulantidak Apakah Anda sedang menyusui saat sekarang ini? yatidak Anda pernah punya penyakit apa? penyakit lambung perut dan gangguan usus penyakit limpa penyakit jantung penyakit ginjal TBC kencing manis asma darah tinggi AIDS kelenjar gondok sipilis lainnya Apakah Anda punya penyakit yang baru-baru ini diobati? yatidak Pilihan anda terhadap pengobatan Semua bagian yang rusak diperbaiki. Menyembuhkan bagian yang sakit saja. Membayar secara pribadi/tanpa asuransi Pengopatan dengan menggunakan asuransi kesehatan. Memutuskan berobat setelah konsultasi dengan dokter. Lain kali, bisakah Anda membawa seorang penerjemah sendiri? yatidak

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