TSSの診断・治療

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みひなふじした
6 years ago
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1 clinical question 2015 年 8 月 24 日 J Hospitalist Network TSS(Toxic Shock Syndrome) の診断治療施設名明石医療センター作成者 : 氏名石丸直人分野 : 感染症テーマ : 診断治療

2 症例 30 歳女性前日より頭痛嘔吐下痢あり動けず救急搬送された来院時 GCSE1V1M1 SBP40mmHg HR130bpm BT39 RR 40 回 / 分 SpO 2 90%( 室内気 ) 四肢は冷たく網状皮斑あり血液検査では乳酸アシドーシス DIC AKI 肝障害蘇生輸液でSBP70mmHgとなり四肢は温かく全身に熱傷様皮疹が出現した

3 clinical question 1. STSS はどのへんが TSS-like か? 2. TSS/STSS の治療は?

4 clinical question 1. STSS はどのへんが TSS-like か? 2. TSS/STSS の治療は?

5 TSS とは Staphylococcus aureus や group A Streptococcus (GAS) 感染に伴う外毒素により高熱皮疹低血圧多臓器不全になる症候群 toxic shock like syndrome streptococcal TSS (STSS) N Engl J Med (3):146-9 N Engl J Med (1):1-7 Lancet Infect Dis (5): 外毒素 Clin Microbiol Rev (3): スーパー抗原として抗原提示細胞を介さず MHC classⅡ に直接作用 Crit Care Clin Jul;29(3): T 細胞全体の 5-30% を一気に活性化 Lancet Infect Dis (5): 通常の抗原 %

6 TSS STSS 月経関連は 50% 非月経関連術後産後感染症熱傷皮膚病変副鼻腔炎インフルエンザ後 TSST-1 Staphylococcal enterotoxin A,B,C,D,E,H 多い侵入門戸外毒素菌血症皮膚 45% 膣 10% 咽頭 10% 家庭内院内アウトブレイクの報告あり N Engl J Med (1):1-7 M 蛋白 Streptococcal superantigen Streptococcal pyogenic exotoxin A B C 少ない Clin Microbiol Rev (3): Intern Med J Suppl 2:S Crit Care Clin Jul;29(3): Lancet Infect Dis (5):281-90

7 TSS 診断基準 2011CDC 基準臨床基準体温 > 38.9 びまん性斑状紅皮症落屑 : 発症後 1~2 週間に発生 ( 特に手掌や足底 ) 血圧低下 :SBP < 90mm Hg 以下の 3 つ以上の多系統病変消化器 : 発症時の嘔吐または下痢筋肉 : 重度の筋肉痛または CPK > 正常上限の 2 倍粘膜 : 膣口腔咽頭または結膜の充血腎臓 : BUN または Cre > 正常上限の 2 倍または無症候性膿尿 ( > 白血球 5/HPF) 肝臓 : 血清総ビリルビンまたはトランスアミナーゼ値 > 正常上限の 2 倍血液 : 血小板 < 100,000/mm 3 中枢神経系 : 見当識障害または意識障害検査基準血液髄液培養陰性青字は STSS 診断基準にないもの CDC 2011 Toxic Shock Syndrome Case Definition ロッキー山脈紅斑熱レプトスピラ症麻疹に対する検査陰性

8 STSS 診断基準青字はTSS 診断基準にないもの臨床基準 MMWR Recomm Rep ;46(RR-10):1-55 血圧低下 :SBP < 90mm Hg 以下の2つ以上腎臓 : Cre >2mg/dLまたは > 正常値上限の2 倍腎臓病患者ではベースラインの2 倍凝固異常 : 血小板 < 100,000/mm 3 またはDIC 肝臓 : 血清総ビリルビンまたはトランスアミナーゼ値 > 正常値上限の2 倍 ARDS びまん性斑状紅皮症落屑を伴う可能性あり軟部組織壊死検査基準無菌検体から溶血性連鎖球菌

9 TSS 発熱消化器筋肉粘膜中枢神経診断基準 STSS ARDS 軟部組織月経関連は月経 3-4 日目に多い膣 ph 中性化タンポン酸素供給非月経関連は症状進行が速く院内発症が多い発熱 100% 皮疹 100% めまい 97% Clin Microbiol Rev (3): Intern Med J Suppl 2:S Crit Care Clin (3): 筋肉痛 88% 嘔吐 89% 頭痛 84% 臨床徴候死亡率発熱咽頭痛など非特異的症状で始まりあっという間にショック多臓器不全発熱 100% 下痢 64% 皮疹 90% 月経関連 1.8% 非月経関連 5% 45% N Engl J Med (1):1-7 Crit Care Clin (3): 低血圧 100% 筋肉痛 82% 関節痛 72% 浮腫 100% J Infect Dis (4):441-8 N Engl J Med (1):1-7 Emerg Infect Dis (6): Microbes Infect (12):1073-7

10 clinical question 1. STSS はどのへんが TSS-like か? 2. TSS/STSS の治療は?

11 TSS に対する治療は蘇生輸液昇圧剤強心剤生理用品除去必要時デブリドメント広域経験的抗菌薬 TSS-CLDM+VCM+CEZ or ABPC/SBT STSS-CLDM+PCG CLDM IVIg ステロイド J Infect Dis (4):441-8 Clin Infect Dis ;59(2): STSS で死亡率低下する可能性 STSS で死亡率低下する可能性死亡率を改善しない JAMA (24): South Med J (10): Clin Infect Dis ;59(2): 後ろ向きコホート観察研究

12 TSS に対する予防は TSS 既往患者は再発リスクがある妥当性はないが下記のような方法が提案されている Intern Med J Suppl 2:S 数ヶ月はタンポン使用を控える月経時の抗菌薬ピルによる月経予防 STSS 患者の家族接触者に対するペニシリンや CLDM AZM 投与を薦める専門家もいる Clin Infect Dis Oct 15;35(8):950-9

13 症例発症前日に月経 5 日目であったためタンポン使用下プールに入水したことが判明した全身管理 CLDM 含む抗菌薬 IVIg 治療後全身状態改善した膣分泌物培養より Staphylococcus aureus Streptococcus anginosus を検出した 2 週間後手掌に落屑を認めたタンポン使用を控えるよう薦めた S.aureus による TSS と考えられた

14 Take home message TSSの診断には月経タンポン使用歴が重要である TSSは粘膜から STSSは軟部組織から菌が入ることが多い STSSは CLDMとIVIgが生存率を改善する可能性がある

15 参考文献 1. Cone LA, Woodard DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinical and bacteriologic observations of a toxic shock-like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Engl J Med Jul 16;317(3): Stevens DL, Tanner MH, Winship J, Swarts R, Ries KM, Schlievert PM, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med Jul 6;321(1): Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis May;9(5): Spaulding AR, Salgado-Pabon W, Kohler PL, Horswill AR, Leung DY, Schlievert PM. Staphylococcal and streptococcal superantigen exotoxins. Clin Microbiol Rev Jul;26(3): Low DE. Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment. Crit Care Clin Jul;29(3): Murray RJ. Recognition and management of Staphylococcus aureus toxin-mediated disease. Intern Med J Dec;35 Suppl 2:S Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep May 2;46(RR-10): Davis JP, Osterholm MT, Helms CM, Vergeront JM, Wintermeyer LA, Forfang JC, et al. Tristate toxic-shock syndrome study. II. Clinical and laboratory findings. J Infect Dis Apr;145(4):441-8.

16 9. Hajjeh RA, Reingold A, Weil A, Shutt K, Schuchat A, Perkins BA. Toxic shock syndrome in the United States: surveillance update, Emerg Infect Dis Nov-Dec;5(6): Hasegawa T, Hashikawa SN, Nakamura T, Torii K, Ohta M. Factors determining prognosis in streptococcal toxic shock-like syndrome: results of a nationwide investigation in Japan. Microbes Infect Oct;6(12): Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis Jul 15;59(2): Mulla ZD, Leaverton PE, Wiersma ST. Invasive group A streptococcal infections in Florida. South Med J Oct;96(10): Todd JK, Ressman M, Caston SA, Todd BH, Wiesenthal AM. Corticosteroid therapy for patients with toxic shock syndrome. JAMA Dec 28;252(24): Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis Oct 15;35(8):950-9.

37, 9-14, 2017 : cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin CD 7 Clostridium difficile CD CD associate

37, 9-14, 2017 : cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin CD 7 Clostridium difficile CD CD associate 37, 9-14, 2017 : 36 2015 8 6 cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin 20 1983 2016 3 CD 7 Clostridium difficile CD CD associated diarrhea : CDAD CD 1,2 PPI 3 1 36 33 2015 8 6 5 5