Round Table Discussion記事「冠動脈疾患患者の脂質管理」

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たみえこびき
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1 提供 : サノフィ株式会社座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy Round Table Discussion Hirotoshi Ohmura Hiroyoshi Yokoi Hiroyuki Daida Raisuke Iijima 出席者 ( 発言順 / 敬称略 ) 代田浩之 ( 座長 ) 順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学教授大村寛敏順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学准教授横井宏佳福岡山王病院循環器センター長 / 国際医療福祉大学教授飯島雷輔東邦大学医療センター大橋病院循環器内科講師 ACS LDL LDL-C PCSK9 LDL-C (2017 年 3 月 19 日収録 ) Anti-aging Science Vol.9 No

座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy PCSK9 阻害薬により厳格な LDL-C 管理が可能となりましたまたガイドライン改訂版では管理目標について一歩踏み込んだ表現が追加される見通しです代田浩之 ( 座長 )

LDL-C the lower, the better 1 2 LDL-C Beyond LDL-C TG HDL-C LDL-C ASCVD ACC/AHA 2013 3 LDL-C Fire and forget 2012 LDL-C LDL-C 100 mg/dl 4 代田 LDL-C 大村 LDL-C 50 mg/dl ASCVD LDL-C

2 座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy PCSK9 阻害薬により厳格な LDL-C 管理が可能となりましたまたガイドライン改訂版では管理目標について一歩踏み込んだ表現が追加される見通しです代田浩之 ( 座長 ) 順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学教授 LDL-C は the lower, the better 代田 2012 LDL-C Treat to target Fire and forget LDL-C the lower, the better PCSK9 LDL-C LDL-C PCSK9 LDL-C LDL-C 大村 1990 LDL-C LDL-C the lower, the better 1 2 LDL-C Beyond LDL-C TG HDL-C LDL-C ASCVD ACC/AHA LDL-C Fire and forget 2012 LDL-C LDL-C 100 mg/dl 4 代田 LDL-C 大村 LDL-C 50 mg/dl ASCVD LDL-C 70mg/dL Mendelian Randomization Study LDL-C LDLR HMGCR NPC1L1 PCSK9 LDL-C 図 1 5 LDL-C the lower, the better 従来の治療法では達成率が低い LDL-C 管理目標代田 LDL-C 大村 LDL-C 70 mg/dl Anti-aging Science Vol.9 No

提供 : サノフィ株式会社高用量のストロングスタチンを用いても, LDL-C を 70mg/dL 未満まで低下させることができない患者が 40% 以上存在しているのが現状です大村寛敏順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学准教授 LDL-C ACS 70 50 7 FH LDL-C 100 mg/dl 4 FH LDL-C 100 mg/dl 20 8

6 LDL-C 図 1 Proportional Risk Reduction (SE)log scale 遺伝的解析と臨床介入試験による LDL-C 低下と冠動脈イベントの発症抑制効果 (%) 30 20 10 PCSK9 rs2479409 NPC1L1 rs217386 Mendelian Randomization Study: Primary

score PCSK9 46L rs11591147 Pharmacologically Lower LDL-C LDLR rs6511720 A to Z GISSI-P Combined NPC1L1 & HMGCR LDL-C score HMGCR LDL-C score NPC1L1 LDL-C score IMPROVE-IT SEARCH

3 提供 : サノフィ株式会社高用量のストロングスタチンを用いても, LDL-C を 70mg/dL 未満まで低下させることができない患者が 40% 以上存在しているのが現状です大村寛敏順天堂大学大学院医学研究科循環器内科学准教授 LDL-C ACS FH LDL-C 100 mg/dl 4 FH LDL-C 100 mg/dl 20 8 LDL-C FH 9 FH LDL-C FH LDL-C PCSK9 日本人に対する PCSK9 阻害薬のエビデンス代田 PCSK9 横井 ODYSSEY JAPAN PCSK9 図 2 10 FH LDL-C FH 81 FH LDL-C LDL-C 図 1 Proportional Risk Reduction (SE)log scale 遺伝的解析と臨床介入試験による LDL-C 低下と冠動脈イベントの発症抑制効果 (%) PCSK9 rs NPC1L1 rs Mendelian Randomization Study: Primary end-point: 1 st occurrence of CHD death or a nonfatal MI ABCG5/8 rs HMGCR rs12916 LDLR rs PCSK9 rs Genetically Lower LDL-C NPC1L1 LDL-C score HMGCR LDL-C score PCSK9 46L rs Pharmacologically Lower LDL-C LDLR rs A to Z GISSI-P Combined NPC1L1 & HMGCR LDL-C score HMGCR LDL-C score NPC1L1 LDL-C score IMPROVE-IT SEARCH ALLHAT-LLT (mg/dL) Lower LDL-C Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(15): ) Anti-aging Science Vol.9 No

座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy PCI Zone には血管内イメージングによる最適な PCI, OMT Zoneには PCSK9 阻害薬などによる厳格な薬物療法, これが理想的な冠動脈治療です横井宏佳福岡山王病院循環器センター長 / 国際医療福祉大学教授図 2

) (mg/dl) 160 150 140 130 D120 L110 コ100 レス90 テ80 ロ70 ー60 ル50 値40 30 20 0 Teramoto T, et al. Circ J. 2016; 80(9): 1980-7. 承認時評価資料 10)L141.6mg/dL 141.1mg/dL アリロクマブ群 (n=143) -62.5±1.3% プラセボ群 (n=72) +1.

4 座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy PCI Zone には血管内イメージングによる最適な PCI, OMT Zoneには PCSK9 阻害薬などによる厳格な薬物療法, これが理想的な冠動脈治療です横井宏佳福岡山王病院循環器センター長 / 国際医療福祉大学教授図 2 アリロクマブ投与 24 週時までの LDL-C の変化率および 52 週時までの LDL-C 値の推移 ( 国内第 Ⅲ 相試験 ) 投与後 24 週時の LDL コレステロール変化率 (ITT 解析 : 主要評価項目 ) LDL コレステロール変化率 (vs ベースライン ) * p 値 (95% 信頼区間 ) * 最小二乗推定値 LDL コレステロール値の推移 (ITT 解析 : 副次評価項目 ) (mg/dl) D120 L110 コ100 レス90 テ80 ロ70 ー60 ル50 値 Teramoto T, et al. Circ J. 2016; 80(9): 承認時評価資料 10)L141.6mg/dL 141.1mg/dL アリロクマブ群 (n=143) -62.5±1.3% プラセボ群 (n=72) +1.6±1.8% p<0.0001(-68.5 ~-59.8) vs プラセボ (MMRM による解析 ) 135.6mg/dL アリロクマブ群 (143 例 ) プラセボ群 (72 例 ) 最小二乗平均値 ± 標準誤差 53.4mg/dL 投与 4 週 8 週 12 週 16 週 24 週 36 週 52 週開始時評価時点目的 : 日本人患者を対象にアリロクマブの有効性と安全性を評価する試験デザイン: ランダム化, 二重盲検, プラセボ対照, 並行群間, 多施設共同試験対象 : 脂質低下療法でコントロール不十分な家族性高コレステロール血症ヘテロ接合体患者または心血管リスクの高い非家族性高コレステロール血症患者 216 例試験方法 : アリロクマブ群またはプラセボ群に 2:1で割り付け, 試験薬を 2 週に1 回,52 週間皮下投与アリロクマブは 75mgから開始し, 8 週時にLDL-Cが管理目標値まで低下しない場合,12 週以降は150mgへ増量スタチンと他の脂質低下療法は継続した主要評価項目 : ベースラインから 24 週時までの LDL-C 変化率副次評価項目 : ベースラインから 12,24,52 週時までの各脂質パラメータ変化率と LDL-C 変化量, 変化率, 推移, その他解析計画 : 主要有効性解析集団は1つでも測定値があるすべての症例 (ITT 解析 ) とした安全性 : 有害事象発現率は, アリロクマブ群 90.9%(130/143 例 ), プラセボ群 83.3%(60/72 例 ) 重篤な有害事象発現率は, アリロクマブ群 7.0%(10/143 例 ), プラセボ群 12.5%(9/72 例 ) で死亡例はない投与中止に至った有害事象はアリロクマブ群 4.9%(7/143 例 ), プラセボ群 5.6%(4/72 例 ) に認められた利益相反 : 発表者の一部はサノフィ社から報酬や研究費, 寄付講座の提供をうけているほか, 一部はサノフィ社の社員である p MMRM LDL-C mg/dl mg/dl LDL-C 52 PCSK9 18,000 ACS ODYSSEY OUTCOMES 図 3 11 ACS IVUS ODYSSEY J-IVUS 図 4 4 Anti-aging Science Vol.9 No

5 提供 : サノフィ株式会社 PCI 施行前の積極的な OMT により PCI 後の良好な臨床成績が期待できますが, 特に LDL-C を 70mg/dL 未満に管理しておくことが重要です飯島雷輔東邦大学医療センター大橋病院循環器内科講師図 3 ODYSSEY OUTCOMES 試験デザインスタチン用量最適化 : アトルバスタチン 40~80mg, ロスバスタチン20~40mg またはいずれかの最大耐用量導入期間スクリーニング注射来院トレーニング来院 R n=9,000 n=9,000 二重盲検試験 (64 ヵ月 ) アリロクマブ 75mg 2 週に 1 回投与必要に応じ,150mg に増量プラセボ対象患者 ACS 発症後,4~52 週の患者 40 歳以上導入時の脂質パラメーター LDL-C 70 mg/dl [ 1.81 mmol/l] または ApoB 80 mg/dl [ 0.8 mmol/l] または Non-HDL-C 100 mg/dl [ 2.59 mmol/l] 主要評価項目冠動脈疾患死非致死性心筋梗塞脳卒中不安定狭心症による入院 2015 年 12 月 : 18,000 例の患者登録が完了 Schwartz GG, et al. Am Heart J. 2014; 168(5): ) 図 4 ODYSSEY J-IVUS 試験デザイン 4 週以内オープンラベル治療期間 (34~36 週 ) ACS 発症ベースライン IVUS n=100 標準治療 +アリロクマブ 75mg 2 週に1 回目標 LDL-C<100mg/dL R ( もし12 週時に LDL-C 100mg/dL ならアリロクマブを 2 週に1 回 150mgに増量 ) 標準治療群 n=100 目標 LDL-C<100mg/dL フォローアップ IVUS 0 週 36 週 36 週, オープンラベル, 盲検解析 (core lab analysis), 1:1 無作為化 2 群間並行比較試験組み入れ基準 :ACS(STEMI, NSTEMI, UAP) で入院した患者 ACS 発症 1 週間以内に解析可能なIVUS 画像がある患者 ACS 発症時にスタチン投与ありの患者 :ACS 発症時に LDL-C レベル 100mg/dL, または ACS 発症時にスタチン投与なしの患者 : スタチン投与 2~4 週後にLDL-C 値 100mg/dL または医師が不十分と判断した場合は 70mg/dL 主要評価項目 :Total Atheroma Volume (TAV) の変化率 Key 二次評価項目 :Percent Atheroma Volume (PAV) の変化量他の二次評価項目 :TAV の絶対変化量, LDL-C/apoB/non-HDL-C などの変化率, MACEイベント ( 冠動脈疾患死, 非致死性心筋梗塞, 脳卒中, 入院を必要とする不安定狭心症, 虚血に基づく血行再建 ) NCT Anti-aging Science Vol.9 No

6 座談会 Round Table Discussion 冠動脈疾患患者の脂質管理 Beyond the current lipid lowering therapy 血管内イメージングによる最適な PCI と, PCSK9 阻害薬を用いた OMT 代田 PCI PCI LDL-C 横井 PCI PCI LDL-C PCSK9 PCI Optimal Medical Therapy OMT PCI Zone OMT Zone PCI Zone fractional flow reserve FFR PCI IVUS OCT 70 mg/dl 100 mg/dl LDL-C PCSK9 OMT PCI OMT CABG 積極的な LDL-C 低下療法を行うべき症例像代田 LDL-C 飯島 PCI 2 CKD poly-vascular disease SYNTAX 23 ACS FH LDL-C 表 CKD 40 poly-vascular disease SYNTAX score ACS 50 FH 5 代田大村 ACS CKD 4 積極的な OMT により LDL-C を厳格に管理代田 PCI OMT OMT 飯島 PCI 697 ACS 3.4 PCI 1 12 PCI OMT 2 表カテーテル治療後の 2 次予防の観点から厳格な LDL-C 低下療法を行うべき症例糖尿病慢性腎臓病 Poly-vascular disease 多枝病変 Syntax score > 23 急性冠症候群家族性高コレステロール血症狭心症を繰り返す症例 43% 42% 30% 72% 33% 50% 3% 数 % Nakamura M. EXPLORE J (Exploration into the Lipid Management and Persistent Risk in Patients Hospitalized for Acute Coronary Syndrome in Japan): Baseline Data Iijima R. Benefit of Optimal Medical Therapy in Patients with Polyvascular Disease Undergoing Drug Eluting Stent Implantation. JCS 2017 Iijima R, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015; 68(1): Anti-aging Science Vol.9 No

7 提供 : サノフィ株式会社 DES J-DESsERT J-DESsERT DES OMT 13 OMT LDL-C 100 mg/dl HbA1c mmhg 3,004 DES OMT OMT vs. 8.9, p vs. 11.0, p 0.04 OMT 2 text 12 OMT OR 0.65, 95 CI , p 0.04 HbA1c 7.0 OR 0.54, 95 CI , p ,463 LDL-C 70 mg/dl vs p 0.17 fisher's exact test PCI OMT PCI LDL-C 70 mg/ dl 特に PCSK9 阻害薬による厳格な治療が必要となる患者の選択代田 LDL-C 飯島 IVUS OCT SYNTAX 代田横井 FH LDL-C 70 mg/dl FH SYNTAX poly-vascular disease LDL-C 代田 PCSK9 LDL-C 50 mg/dl 飯島 SYNTAX poly-vascular disease LDL-C 50 mg/dl 横井 LDL-C 70 mg/dl HDL-C LDL-C 大村 ACS ACS LDL-C 50 mg/dl PCSK9 ACS 代田 PCSK9 REFERENCES 1)Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004; 9(2): )LaRosa JC, et al; Treating to New Targets ( TNT)Investigators. N Engl J Med. 2005; 352(14): )Stone NJ, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 Pt B): ) 日本動脈硬化学会 ( 編 ): 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版. 日本動脈硬化学会,2012 5)Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(15): )Boekholdt SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(5): )Teramoto T, et al. Atherosclerosis. 2016; 251: )Pijlman AH, et al. Atherosclerosis. 2010; 209(1): )Nordestgaard BG, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2013; 34(45): a. 10)Teramoto T, et al. Circ J. 2016; 80(9): 承認時評価資料 11)Schwartz GG, et al. Am Heart J. 2014; 168(5): )Stone GW, et al; PROSPECT Investigators. N Engl J Med. 2011; 364 (3): )Iijima R, et al; J-DESsERT. Am J Cardiol. 2016; 118(6): Anti-aging Science Vol.9 No

8 2017 年 5 月作成 SAJP.ALI

座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える PAD に対しては, 脚の病変部分だけでなく, 冠動脈疾患や脳血管障害の予防を見据えた治療対策を常に考慮しておく必要があります中村正人 ( 座長 ) 東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授

提供 : サノフィ株式会社座談会 Round Table Discussion 末梢動脈疾患におけるこれからの脂質低下療法を考える Round Table Discussion Taketsugu Tsuchiya Daizo Kawasaki Masato Nakamura Katsuhiko Sato 出席者 ( 発言順 / 敬称略 ) 中村正人 ( 座長 ) 東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授

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