賴田顕辞他 : 家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫図 1: 家族歴. 発端者とその母親に甲状腺乳頭癌と汗管腫, 一卵性双生児の姉に汗管腫のみをそれぞれ認めた. 腰背部, 四肢屈側部の皮膚に直径 1 2mmの球状に隆起した丘疹の集簇 ( 図 2(a)) を認める眼瞼結膜に貧血あり甲状腺左葉下極に弾性硬,

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まれあつまがみ
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1 症例宮崎医学会誌 31: ,2007 家族性甲状腺乳頭癌に優性遺伝と考えられる発疹型汗管腫を合併した 1 家系賴田顕辞米川忠人長池涼子山口秀樹片上秀喜和田俊介 ¹ ) 篠原立大 ¹ ) 関屋亮 ¹ ) 天野正宏 ² ) 鬼塚敏男 ¹ ) 瀬戸山充 ² ) 中里雅光要約 : 家族歴を有する甲状腺非髄様癌 (familial non-medullary thyroid carcinoma; 以下 FNMTC) の頻度は, 全甲状腺癌のうち数 % の頻度で, 孤発性の甲状腺癌と比較して臨床的に異なる疾患群である FNMTC には, 甲状腺癌以外に家族性大腸腺腫症のように皮膚病変を合併する疾患群がある今回, 我々は家族性甲状腺乳頭癌と優性遺伝形式と考えられる皮膚付属器良性腫瘍の発疹型汗管腫を合併した稀な 1 家系を経験した平成 19 年 8 月 9 日入稿, 平成 20 年 1 月 8 日受理はじめに皮膚病変を合併し, 家族歴を有する甲状腺非髄様癌 (familial non-medullary thyroid carcinoma; FNMTC) には家族性大腸腺腫症,Cowden 病, Peutz-Jeghers 症候群などがある本家系は既知の疾患群と異なり, 発疹型汗管腫と甲状腺乳頭癌を同時合併した親子例である症例発端者 :21 歳, 女性主訴 : 前頸部腫瘤現病歴 :2005 年 7 月上旬, 検診での貧血精査の際, 近医にて左甲状腺腫瘤を指摘され当科外来を紹介受診した頸部超音波検査にて, 左葉下極に直径 11 宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌代謝学分野 1) 同外科学講座循環呼吸総合外科学分野 2) 同感覚運動医学講座皮膚科学分野 11 10mm 大の内部エコー不均一な腫瘤と, 右葉上極に径 2 2 3mm 大の低エコー腫瘤を認めた左葉下極からの穿刺吸引細胞診にてclassⅤ 甲状腺乳頭癌を疑われ,8 月 17 日当科入院となった生活歴 : 飲酒歴なし, 喫煙歴なし既往歴 : 生後 2ヵ月時, 川崎病に罹患幼少時, 鼠径ヘルニア 18 歳時, 当院皮膚科にて下腹部の皮疹を生検し, 汗管腫と診断 ( 図 2(b)) 家族歴 ( 図 1): 母親は40 歳時に甲状腺乳頭癌にて甲状腺右葉亜全摘術を施行頸部エコー所見にて, 残存甲状腺に慢性甲状腺炎を認めるが, 腫瘤再発は認めない発端者と同様に前頸部から上胸部にかけて皮膚病変 ( 図 5(a)) を認め, 当院皮膚科にて汗管腫と診断 ( 図 5(b)) されている一卵性双生児である発端者の姉も発端者と同部位に皮膚病変が存在し, 同じく皮膚生検にて汗管腫と診断されている入院時現症 : 身長 156.6cm, 体重 46.3kg,BMI: 18.9, 血圧は臥位にて115/64mmHg, 脈拍 80/ 分整, 呼吸数 14/ 分, 体温 36.4 度頸部から上胸部, 下腹部, 134

賴田顕辞他 : 家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫図 1: 家族歴. 発端者とその母親に甲状腺乳頭癌と汗管腫, 一卵性双生児の姉に汗管腫のみをそれぞれ認めた.

表面平滑で可動性のある約 10mmの腫瘤を触知した心音, 呼吸音, 腹部, 四肢と神経学的所見に異常を認めなかった入院時検査 ( 表 1)

抗サイログロブリン (Tg) 抗体はいずれも陽性であった甲状腺超音波検査にて, 両葉ともびまん性に腫大し, 内部エコーが不均一で, 慢性甲状腺炎の所見を呈していた

下腹部に直径 1 2mm 程度の丘疹が多数集簇. 図 5. 発端者の母親に認めた汗管腫図 5(a): 頸部上胸部に直径 1 2mm 大の汗管腫が多数集簇 ( ).

2 賴田顕辞他 : 家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫図 1: 家族歴. 発端者とその母親に甲状腺乳頭癌と汗管腫, 一卵性双生児の姉に汗管腫のみをそれぞれ認めた. 腰背部, 四肢屈側部の皮膚に直径 1 2mmの球状に隆起した丘疹の集簇 ( 図 2(a)) を認める眼瞼結膜に貧血あり甲状腺左葉下極に弾性硬, 表面平滑で可動性のある約 10mmの腫瘤を触知した心音, 呼吸音, 腹部, 四肢と神経学的所見に異常を認めなかった入院時検査 ( 表 1) では小球性低色素性貧血を認め, 血清フェリチン低値より鉄欠乏性貧血と診断した甲状腺機能は正常であったが, 抗甲状腺ペルオキシダーゼ (TPO) 抗体, 抗サイログロブリン (Tg) 抗体はいずれも陽性であった甲状腺超音波検査にて, 両葉ともびまん性に腫大し, 内部エコーが不均一で, 慢性甲状腺炎の所見を呈していた左葉下極に mm 大で内部不均一な腫瘤像 ( 図 3 右矢印 ) を認めた一方, 右葉には3mm 大図 2. 発端者の汗管腫図 2(a). 下腹部に直径 1 2mm 程度の丘疹が多数集簇. 図 5. 発端者の母親に認めた汗管腫図 5(a): 頸部上胸部に直径 1 2mm 大の汗管腫が多数集簇 ( ). 図 2(b). 図 2(a) から採取した汗管腫の組織像 ( 200). 真皮上層に管腔構造や充実性胞巣が認められ, 特徴的なオタマジャクシ様の組織構築 ( 矢印 ) を呈する. 図 5(b): 同部からの病理組織像 ( 200) 発端者と同様の組織像を認めた. 135

3 宮崎医学会誌第 31 巻第 2 号 2007 年 9 月表 1. 入院時検査所見. Urinalysis Cl 102 meq/l Pro.( ) P 4.1 mg/dl Glu.( ) Fe 58 meq/l Feces UIBC 387 μg/dl OB( ) TIBC 445 μg/dl ESR ferritin 2.9 ng/ml 16 mm/hr AST 13 IU/L Hematology ALT 8 IU/L WBC 5700 /μl γ-gtp 15 IU/L RBC ⁴ /μl Amy 120 IU/L MCV 78.8 fl LDH 139 IU/L MCHC 31.2 g/dl ALP 195 IU/L Hb 11.3 g/dl Ht 36.1% Plt ⁴ /μl Blood chemistry Serology TP 7.15 g/dl CRP 0.1 mg/dl Alb 4.39 g/dl CEA 2.9 ng/ml BUN 12.2 mg/dl HBsAg Cre 0.7 mg/dl HCVAb UA 6.1 mg/dl ATLA T.Bil 0.6 mg/dl free T pg/ml( ) Glu 91 mg/dl free T ng/dl( ) T.CHO 186 mg/dl TSH 0.39 μiu/ml( ) Na 139 meq/l anti-tpo Ab 73.4 IU/ml(<10.1) K 4.4 meq/l anti-tg Ab 53.1 IU/ml(<28.7) の低エコー領域を認めた左葉下極と右葉上極の腫瘤 ( 図 3 左矢印 ) は穿刺吸引細胞診にて乳頭癌が疑われた左葉と右葉の腫瘤はともにDipeptidyl aminopeptidase(dap)Ⅳ 染色で陽性を示した頸部 CT, 胸部 CT, 頭部 MRIと骨シンチでは, いず図 3. 甲状腺超音波検査所見. 右葉上極峡部側に直径 3mm 弱 ( 短矢 ), 左葉下極側に約直径 1cm( 長矢 ) の腫瘤性病変をそれぞれ認める. れも転移を示唆する所見を認めなかった以上より, 慢性甲状腺炎を合併し, 両葉に多発する甲状腺内限局の乳頭癌と診断した当院第 2 外科にて甲状腺全摘術を施行し, 甲状腺, 副甲状腺全摘,Dlリンパ節郭清と副甲状腺移植術を施行した病理所見 ( 図 4): 病理組織所見では,2つの甲状腺内腫瘤はともに乳頭状増殖を示し, 腫瘍細胞には核内封入体を有したことより甲状腺乳頭癌と診断した ( 図 4(b),(c)) 所属リンパ節への転移は認めなかった (pt2b,pex0,pn0) また, 甲状腺実質内にリンパ濾胞を多数認め, 慢性甲状腺炎に合致した所見を呈していた副甲状腺は6 腺確認されたが, 腫大腺は認めなかった臨床経過 : 術後, 一過性副甲状腺機能低下症による低 Ca 血症が出現したが, レボチロキシンナトリウム100μg/ 日の投与のみで経過良好である皮膚の汗管腫については術後にも変化を認めていない 136

賴田顕辞他家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫図４術後病理所見図４ a 術後標本ホルマリン固定後穿刺吸引細胞診で陽性を示した腫瘤に対応して肉眼的腫瘍病変を認める図４ b ①の組織像 400 図４ c ②の組織像

第一度近親者にり⁹ 発端者も両葉に乳頭癌の発症を認めた FNMTCを認めるものと定義されるがその頻度は FNMTC症例の治療法として再発率が同側や対甲状腺濾胞細胞より発生する癌腫のうち1.8 10.

甲状腺乳頭癌全体の発症平均年齢が約50歳に対を推奨している⁹ しかしながら遠隔転移の頻度はして FNMTCは41.

4 賴田顕辞他家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫図４術後病理所見図４ a 術後標本ホルマリン固定後穿刺吸引細胞診で陽性を示した腫瘤に対応して肉眼的腫瘍病変を認める図４ b ①の組織像 400 図４ c ②の組織像 400 ① ②の組織像共に乳頭状増殖を呈し核溝核内封入体が著明である考つ両葉性に認め腺腫様過形成との合併が多く⁸ ⁹ 察局所再発率が孤発例よりも有意に高いとの報告があ FNMTCは発端者のほかに第一度近親者にり⁹ 発端者も両葉に乳頭癌の発症を認めた FNMTCを認めるものと定義されるがその頻度は FNMTC症例の治療法として再発率が同側や対甲状腺濾胞細胞より発生する癌腫のうち側のリンパ節及び残存葉に高いことを考慮し甲 ¹ ~⁴ を占める FNMTCの約90 は乳頭癌である⁵ 状腺全摘術とmodified radical neck dissection D2 ⁶ 甲状腺乳頭癌全体の発症平均年齢が約50歳に対を推奨している⁹ しかしながら遠隔転移の頻度はして FNMTCは41.0歳と約10歳若く FNMTCの不明であり予後に差がないことから術後の内照射早期発癌の可能性を示唆する報告⁶ ⁷ がある本症については必ずしも必要でないとの報告⁹ もある例でも組織型は乳頭癌であり発症年齢21歳と若年発発端者は両葉に甲状腺乳頭癌を認めたがリンパ節症であるさらにFNMTCの特徴として多巣性か転移なく術後内照射は施行していないまた発端 137

5 宮崎医学会誌第 31 巻第 2 号 2007 年 9 月者の母親については片葉切除であり, 術後 7 年経過するが現時点まで甲状腺乳頭癌再発を認めていない家族性甲状腺乳頭癌を合併する遺伝性疾患は, 家族性大腸腺腫症 ¹⁰ ),Cowden 病 ¹¹ ),Peutz-Jeghers 症候群 ¹² ) があげられ, それぞれ原因遺伝子も判明しているが, これら疾患群の甲状腺乳頭癌の浸透率は高くない大部分のFNMTC 症例は上記の症候群にあてはまらず,FNMTCの他の病因遺伝子検索では, 連鎖解析により常染色体 1q21¹³ ),2q21¹⁴ ), 19p13.2¹⁵ ) らが候補にあがっている本家系では, 発端者の姉が一卵性双生児にもかかわらず現在甲状腺乳頭癌を発症していないことは, 浸透率の関与が考えられる本家系は臨床的にも遺伝学的にも既知の疾患とは異なる疾患群である他方, 本家系内に認められた汗管腫は汗管由来の良性皮膚付属器腫瘍であり, その臨床像は直径 1 3mmの硬い丘疹が特に女性の眼瞼周囲に集簇し, 思春期から多発する傾向がある眼瞼以外では, 頭皮, 体幹 ( 特に下腹部, 襟部 ), 四肢に分布することが知られている症状を呈することはほとんどなく, 診断確定には病理診断が必要である FriedmanとButlerら ¹⁶ ) は, 汗管腫の分布部位として, 眼瞼周囲に認める限局型, 体幹に多発する発疹型に分類し, 汗管腫の発症様式として家族型, Down 症候群に合併する型に分類した家族型は稀であり, 遺伝形式は常染色体優性が示唆されている ¹⁷ ) また, 発疹型汗管腫は,Soler-Carrillo J.¹⁸ ) によれば2001 年の時点での報告が64 例のみであり, 自身の27 例と合わせても91 症例程度しかないことを報告している本症例における汗管腫の分布は, 眼瞼になく, 頚部, 前腹部, 腰臀部, 四肢屈側に認めることにより発疹型汗管腫と分類できる本例は家族歴を有し, しかも一卵性双生児の双方に発症していることから優性遺伝形質が濃厚である本家系は発疹型と家族型の双方を併せもつ特異な家系と思われる興味あることに本家系では家族性甲状腺乳頭癌に発疹型汗管腫が合併した病因として, 両疾患が同一遺伝子の異常によるものかは不明であるが, 両者の関係は文献上の記載が認められず, 本家系は FNMTCと汗管腫の病因解明の上で貴重な症例と考える謝辞 : 細胞診および DAPⅣ 染色をして頂いた当院検査部の荒武八起技師長, 病理診断をして頂いた当院病理学講座腫瘍再生病態学分野の長井美由紀医師, 秋山裕医師に深謝いたします参考文献 1)Orsenigo E, Beretta E, Gini P, et al. A report of six cases of familial papillary thyroid cancer. EJSO 2003 ; 29 : )Stoffer SS, Van Dyke DL, Bach JV, et al. Familial papillary carcinoma of the thyroid. Am J Med Genet 1986 ; 25 : )Fisher DK, Groves MD, Thomas SJ, et al. Papillary carcinoma of the thyroid : additional evidence in support of a familial component. Cancer Invest 1989 ; 7 : )Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Amati P, et al. Familial papillary carcinoma of the thyroid. Surgery 1997 ; 121 : )Alsanea O. Familial nonmedullary thyroid cancer. Curr Treat Options Oncol 2000 ; 1(4): )Loh KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma : a meta-review of case series. Thyroid 1997 ; 7(1) : )Uchino S, Noguchi S, Yamashita H, et al. Detection of asymptomatic differentiated thyroid carcinoma by neck ultrasonographic screening for familial nonmedullary thyroid carcinoma. World J. Surg 2004 ; 28 : )Musholt TJ, Musholt PB, Petrich T, et al. Familial papillary thyroid carcinoma : genetics, criteria for diagnosis, clinical features, and surgical treatment. World J. Surg : 24 : )Uchino S, Noguchi S, Kawamoto H, et al. Familial nonmedullary thyroid carcinoma characterized by multifocality and a high recurrence rate in a large study population. World J. Surg 2002 ; 26 : )Cetta F, Montalto G, Gori M, et al. Germline mutations of the APC gene in patients with familial adenomatous polyposis-associated thyroid carcinoma : results from a European cooperative study. Journal of Clinical Endocrinololgy and Metabolism 2000 ; 85 : )Eng C. PTEN : one gene, many syndromes. Human Mutation 2003 ; 22 : )Spiegelman AD, Murday V, Phillips RK. Cancer 138

6 賴田顕辞他 : 家族性甲状腺乳頭癌と汗管腫 and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989 ; 30 (11): )Canzian F, Amati P, Harach HR, et al. A gene predisposing to familial thyroid tumors with cell oxyphilia maps to chromosome 19p13.2. American Journal of Human Genetics 1998 ; 63 : )McKay JD, Lesueur F, Jonard L, et al. Localization of a susceptibility gene for familial nonmedullary thyroid carcinoma to chromosome 2q21. American Journal of Human Genetics 2001 ; 69 : )Malchoff CD, Sarfarazi M, Tendler B, et al. Papillary thyroid carcinoma associated with papillary renal neoplasia : genetic linkage analysis of a distinct heritable tumor syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2000 ; 85 : )Friedman SJ, Butler DF. Syringoma presenting as milia. J Am Acad Dermatol 1987 ; 16 : )Metze D, Wigbels B, Hildebrand A. Familial syringoma : a rare clinical variant. Hautarzt ; 52(11): )Soler-Carrillo J, Estrach T, Mascaro JM. Eruptive syringoma : 27 new cases and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol ; 15(3):

実地医家のための甲状腺エコー検査マスター講座

実地医家のための甲状腺エコー検査マスター講座このコンテンツは頸動脈エコーを実施する際に描出される甲状腺エコー像について甲状腺の疾患を見逃さないためのコツと観察ポイントを解説しています 1 甲状腺エコー検査の進め方の目次です 2 超音波画像の表示方法は日本超音波学会によって決められたルールがあります縦断像では画面の左側が被検者の頭側に右が尾側になるように表示します横断像は被検者の尾側から見上げた形で画面の左側が被検者の右側になるように表示します