EGFR遺伝子変異陽性NSCLCの最新治療（座談会レポート）｜ジオトリフ【公式】｜ベーリンガープラス

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こうしょなかじゅく
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座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け上皮成長因子受容体 ( EGFR) 遺伝子変異陽性非小細胞肺癌 ( NSCLC ) は日本人の肺腺癌患者の約 50% を占めると言われさらにエクソン19 欠失変異 (Del 19) エクソン21のL858R 点突然変異 (L858R) など様々なサブタイプに分類されます

1 座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け上皮成長因子受容体 ( EGFR) 遺伝子変異陽性非小細胞肺癌 ( NSCLC ) は日本人の肺腺癌患者の約 50% を占めると言われさらにエクソン19 欠失変異 (Del 19) エクソン21のL858R 点突然変異 (L858R) など様々なサブタイプに分類されますこうした背景から日本肺癌学会の肺癌診療ガイドラインでも治療の個別化が推奨しています様々な臨床背景の患者に対してどのような治療選択をしていくべきかを NSCLC 治療の実臨床に携わる5 人の臨床医に検討していただきました (2017 年 4 月 1 日取材 ) 座長出席者永井宏樹先生吉岡弘鎮先生岩坪重彰先生吉田博徳先生山本千恵先生京都大学医学部附属病院がん薬物治療科特定助教関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科准教授取材時 ( ) 倉敷中央病院呼吸器内科部長京都桂病院呼吸器センター呼吸器内科副医長京都大学医学部附属病院呼吸器内科日本赤十字社京都第二赤十字病院呼吸器内科

2 全生存率(% 生存率(%サブタイプによる 3 剤の使い分けに対する最新知見永井 : 切除不能なNSCLCでは1990 年頃の全生存期間 (OS) は1 年前後でした 2000 年ぐらいまでの治療薬は殺細胞性抗癌剤がメインでした 1) が癌の増殖を促進させるEGFRの遺伝子変異や未分化リンパ腫キナーゼ ( ALK ) 融合遺伝子に対する分子標的薬の時代が10 年続きここ2 年では免疫チェックポイント阻害薬が登場してきています最近の新薬開発の中心は分子標的薬と免疫チェックポイント阻害薬で昨年の米国臨床腫瘍学会 (ASCO) の肺癌治療薬に関する演題数は分子標的薬が最多で次いで免疫チェックポイント阻害薬となっていますこれまでに肺腺癌のドライバー遺伝子変異としては EGFRやALK 融合遺伝子以外にMET 遺伝子増幅 RET 融合遺伝子 ROS1 融合遺伝子 HER2 遺伝子変異 BRAF 遺伝子変異などが発見され治療薬の研究も始まっていますこのような背景を反映し日本肺癌学会の肺癌診療ガイドラインでも治療の個別化が推奨されています EGFR 遺伝子変異陽性のNSCLCに対する治療戦略は 1 次治療でゲフィチニブエルロチニブジオトリフのいずれかを使用し病勢進行 (PD) になった場合はエクソン 20 の T790M 点突然変異 (T790M) があればオシメルチニブなければを選択しその後に再度 EGFR- TKI 投与なども行い OS 延長を目指しますつまりEGFR 遺伝子変異陽性例ではを軸とする治療方針は当面は変わらないと考えられますの使い分けは Del 19 と L858R のメジャー変異それ以外のUncommon 変異パフォーマンスステータス (PS) 年齢脳転移の有無といった要素でも異なり専門医でも意見の一致をみないクリニカルクエスチョンも残されていますそういった現実を踏まえの使い分けについてこの場で皆さんと一緒に考えていきたいと思いますまず LUX-Lung 7(LL7) 試験を中心とする最新の知見を吉岡先生に整理して解説していただきます吉岡 : 現在 EGFR 遺伝子変異陽性の1 次治療に対するの選択肢はゲフィチニブエルロチニブジオトリフの3 剤がありますゲフィチニブとエルロチニブを比較したHead to HeadのWJOG5108L 試験では無増悪生存期間 (PFS) OSのハザード比で統計学的有意差は認められていません 2) 第 2 世代のであるジオトリフは LUX-Lung 3(LL3) LUX-Lung 6(LL6) の 2 つのとの比較試験の統合解析で Del 19ではに比べ OSを延長したことがわかりました 3) ゲフィチニブエルロチニブといった第 1 世代のではに比べ Fig.1 Subgroup OS analysis of LUX-Lung 3 Japanese Sub set Del 19 vs L858R 100 Del L858R L858R PEM+CDDP Del 19 afatinib )40 Del 19 PEM+CDDP 全生存期間 ( 月 ) 80 全60 )40 L858R afatinib 全生存期間 ( 月 ) 目的 :1 次治療としてのジオトリフ単独療法の有効性および安全性を PEM+CDDP 併用と比較する対象 :EGFR TKI を含む未治療の EGFR 遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌患者 345 例 ( 日本人 83 例を含む ) 方法 : 対象をジオトリフ群 (40mg/ 日を連日経口投与 ) あるいは PEM+CDDP 群 ( 各々 500mg/m 2 75mg/m 2 を 3 週毎に点滴静注 ) にランダムに割付け有効性および安全性を検討した評価項目 : 主要評価項目無増悪生存期間主な副次評価項目奏効率病勢コントロール率全生存期間患者報告アウトカム安全性解析計画 : 事前に計画されたサブグループ解析として日本人における有効性と安全性の層別解析を実施した副作用 : ジオトリフ群の副作用発現率は 100.0% で下痢 (100.0%) 発疹 / ざ瘡 (100.0%) 爪の異常(92.6%) などが認められた PEM+CDDP 群の副作用発現率は 100.0% で悪心 (89.3%) 食欲減退(78.6%) 好中球減少症 (71.4%) などが認められた Kato T. et al.: Cancer Sci (9):1202 本研究はベーリンガーインゲルハイム社の支援により実施された 2

座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け Doctor's eye 永井先生の使い分けについては変異別高齢者脳転移の有無が検討課題 Del 19で75 歳未満 PS 0-1 脳転移なしの場合は第 1 選択薬はジオトリフで全員一致 OSを延長した結果は報告されていませんもっともLL3

3 座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け Doctor's eye 永井先生の使い分けについては変異別高齢者脳転移の有無が検討課題 Del 19で75 歳未満 PS 0-1 脳転移なしの場合は第 1 選択薬はジオトリフで全員一致 OSを延長した結果は報告されていませんもっともLL3 LL6とも変異別のOSサブ解析結果では L858Rでは差はありませんでした LL3の日本人症例のサブ解析結果でも同じくジオトリフはDel 19でOSの延長効果を示し L858Rでは差は認められませんでした 4) (Fig.1) LL7は第 1 世代のゲフィチニブと第 2 世代のジオトリフを直接比較して行われ Del 19またはL858Rの未治療 PS 0-1の進行肺腺癌でジオトリフ1 日 1 回 40mgとゲフィチニブ 1 日 1 回 250mg の 2 群に分け PFS Time to Treatment Failure(TTF) OS を主要評価項目として検討した試験です両群間の患者背景はほぼ同じでした PFSは中央値でみるとジオトリフ11.0か月ゲフィチニブ10.9か月ですがジオトリフのPFS 曲線が上であり後半明らかになっていますハザード比は0.74でP 値は0.0178でしたまた奏効率はジオトリフ72.5% ゲフィチニブ56% でP 値は0.0018でした 5) 永井 : 今の吉岡先生の解説では PFSやOSの中央値よりもハザード比で検討しないと評価が難しいということになりますね吉岡 :LL7のPFSのカプランマイヤー曲線をみると後半で両群の差が明らかになっていますこの後半の差を評価するには一部の患者集団で起きると考えられるためハザード比での検討が必要です永井 :L858Rに対するジオトリフの有効性について皆さんのご意見はいかがですか? 山本 : ハザード比はありますが印象としてゲフィチニブとは差がないと感じています岩坪 :LL3とLL6の統合解析でジオトリフのOS 延長効果がDel 19とL858Rで差があった 3) ことで各変異別に治療を変えるべきかという議論が起こったわけですが LL7で方向性が見えたと思います私はLL7を受け Del 19と L858Rともにジオトリフが第 1 選択薬と判断しましたが LL3とLL6の統合解析とLL7でなぜ傾向が異なったかは今も疑問に思っています吉岡 :LL3の比較対照はシスプラチン+ペメトレキセド京都大学医学部附属病院がん薬物治療科特定助教永井宏樹で LL6ではシスプラチン+ゲムシタビンです一方 LL7 はジオトリフとゲフィチニブとのHead to Headですから対照群の違いが影響しているかもしれません吉田 : 日本人が登録されているLL3のL858Rに関する解析を見てもジオトリフはに比べ劣っているわけではありませんこの結果が実臨床に即していると考えていますこれとLL7の結果を併せて考えると L858Rの症例にを投与するならば治療効果の高い薬剤を優先して投与する原則に沿いジオトリフを第 1 選択薬にすることが順当だと判断しています吉岡 : ここでジオトリフの投与量を解析したLL3の日本人サブ解析データを紹介します開始用量の40mgを継続した症例と30mg 20mgに減量した症例では 40mgを継続した症例のPFSが短く 20mgまで減量した症例が長い傾向でしたこうした傾向からも現在のの一律用量は検討改善の余地があると考えていますまた LL3でのジオトリフ服用症例で用量調整の影響を解析した結果全副作用の発現率が減量前 100% から減量後 86.1% グレード3 以上の副作用は減量前 73.0% から減量後 20.5% まで低下していますとりわけジオトリフで多い下痢はグレード3 以上が減量前 20.5% から減量後 4.1% に低下しその他の副作用の発現率も重篤なものは減少していました同じ解析結果でジオトリフ投与開始後 22 日目と43 日目での血漿中薬剤濃度も比較しています 43 日目までに 30mgに減量した症例の22 日目時点の血漿中濃度は 40mgを継続した症例よりも高く減量後には40mgを 3

継続した症例と同等になっていますしかもLL3でジオトリフ投与開始 6か月以内に減量をした症例と減量しなかった症例のPFSに有意差はありません 6) つまりジオトリフの忍容性に応じた適切な用量マネジメント ( 休薬減量 ) は有効性に影響を与えずに副作用を軽減し治療継続を可能にするということですこのため私は実臨床でグレード3や忍容できないグレード2の副作用が認められた場合は

4 継続した症例と同等になっていますしかもLL3でジオトリフ投与開始 6か月以内に減量をした症例と減量しなかった症例のPFSに有意差はありません 6) つまりジオトリフの忍容性に応じた適切な用量マネジメント ( 休薬減量 ) は有効性に影響を与えずに副作用を軽減し治療継続を可能にするということですこのため私は実臨床でグレード3や忍容できないグレード2の副作用が認められた場合は速やかに減量すべきと考えています立されていません永井 : 実臨床での視点からだと体格の差は気になります体重 30Kg 台の高齢女性と体重 70Kgの中年男性を同じように40mgで開始してよいのかという意味です吉岡 : 私は体重 30kg 台ならば30mgから開始します岩坪 : 若年者でも同様の対応ですか? ジオトリフは年齢 BMI PS など患者背景による用量マネジメントが鍵永井 : 実臨床では 80 代の患者へのジオトリフ投与は安全性が気になります Del 19またはL858Rのゲフィチニブという選択肢もありますしかしながらマイナー変異では可能ならばジオトリフを選択したいと私は考えますがいかがでしょうか吉岡 :80 代でも20mg 開始であればジオトリフへ忍容性があると考えられる場合私は投与可能と考えています岩坪 :BMI が低いと減量傾向にあるという報告 6) もありましたがその点はいかがですか吉岡 : ゲフィチニブでは体表面積 1.5m2を境に血中濃度が 7) かなり異なるとの報告もありますジオトリフも体格は一定程度関係しているとは思いますがクリアな相関は確吉岡 : やはり体格がある程度は関係していると思いますので 60 歳ぐらいで体重 30kg 台などの場合は減量で開始しますというのもジオトリフの治験症例で体重 100kg の患者では40mg 投与でも副作用がほとんどなかった経験があるからですただこの症例の場合 PFSはかなり短いものでしたその点から体格が小さい場合は減量大きい場合は増量した方がいい場合もあると考えていますの使い分けに関連し有効性も副作用もすぐれた絶対王者はいないのが現状です薬剤選択は有効性と忍容性のバランスで規定されますが多くの患者の治療目標は元気 ( 副作用が少なく ) で長生き (OS 延長 ) することです薬剤選択では患者の意志も重要です大別すると延命を望む患者副作用コントロールを前提に有効性の高い薬剤を望む患者ではジオトリフ延命よりも副作用の軽度さを重視する患者ではゲフィチニブと考えますドレナージ後も悪性胸水が残存している場合や脳転移例で特に浮腫がある場合はエルロチニブ+ベバシズマブ (AT 療法 ) ベバシズマブが投与できない場合はジオトリフを選択します 3 人の臨床医が考える変異別高齢者脳転移によるリアルな選択とは関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科准教授吉岡弘鎮先生取材時 ( ) 所属倉敷中央病院呼吸器内科部長永井 : ここで3 施設の先生方にお答えいただいたアンケートの結果から薬剤選択についてディスカッションしたいと思います使い分けについては変異別高齢者脳転移の有無が焦点になると思われますまずDel 19で75 歳未満 PS 0-1 脳転移なしの場合は第 1 選択薬はジオトリフで全員一致しています (Fig.2) Doctor's eye 吉岡先生 LL7のカプランマイヤー曲線は後半で両群の曲線差が開いているハザード比での検討が必要忍容性に応じた適切な用量マネジメント( 休薬減量 ) は有効性に影響を与えずに副作用を軽減治療継続を可能に 4

座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け Doctor's eye 岩坪先生 Del 19とL858Rの変異別で治療を変えるべきかという議論が起こったが LL7で方向性が見えた LL7では全体でPFSのハザード比を見ると Phase 2bでも結果は尊重すべき L858R で 75 歳未満 PS 0-1 脳転移なしでは

5 座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け Doctor's eye 岩坪先生 Del 19とL858Rの変異別で治療を変えるべきかという議論が起こったが LL7で方向性が見えた LL7では全体でPFSのハザード比を見ると Phase 2bでも結果は尊重すべき L858R で 75 歳未満 PS 0-1 脳転移なしでは山本先生の第 1 選択薬はゲフィチニブで元気であればジオトリフということですが山本 :L858Rに関しては LL7のOS 中央値はジオトリフ 25か月ゲフィチニブ21.2か月でハザード比は0.91でした 5) 副作用がより軽微な治療薬が望ましいだろうという考えが基本ですが絶対ジオトリフを使わないわけではありませんエルロチニブも選択肢としてありますがそこは患者の状況次第ですジオトリフの副作用が厳しいとしても一定の忍容性があると判断すればエルロチニブそれも難しそうならばゲフィチニブを検討しますまた皮疹を避けたい患者ではゲフィチニブを検討します京都桂病院呼吸器センター呼吸器内科副医長岩坪重彰先生永井 : 皆さんはジオトリフの皮疹で難渋したケースはありますか? 私の場合は下痢や爪囲炎で困る例は経験していますが皮疹で困る経験は少ない印象です Fig.2 75 歳未満 PS 0-1 脳転移なし吉岡 : 少なくとも日本人ではエルロチニブと同程度の発現 1st-line 2nd-line 3rd-line 頻度という印象ですもっとも下痢の副作用が強い患者で岩坪先生は早期に減量が行われるので皮疹が出現しにくいのか Del 19, 75 歳未満, もしれませんジオトリフ永井 : 岩坪先生と吉田先生はジオトリフを選択されていますね L858R, 75 歳未満, ジオトリフ岩坪 : 従来は LL3 と LL6 の統合解析結果 3) を加味し L858R ではゲフィチニブとも考えましたが LL7 では全吉田先生体で PFS のハザード比 5) を見ると Phase 2b でも結果は尊 Del 19, 75 歳未満, 重すべきと考えましたジオトリフ 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブペンブロリズマブもあり得る免疫療法永井 :LL7はPhase 2bですが多くの第 Ⅲ 相試験と変わらない規模の症例数でかつHead to Head 試験であること L858R, 75 歳未満, を考えればインパクトが大きいと私も考えていますジオトリフ 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブ免疫療法吉田 : 私もジオトリフ単剤で 2~3 年の奏効が維持できて山本先生ペンブロリズマブもあり得るいる例がゲフィチニブよりも多いことがジオトリフを選択する理由です Del 19, 75 歳未満, 1 ジオトリフ初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮 2 初回と変更永井 :Del 19の75 歳未満脳転移ありではジオトリフ単剤 AT 療法に分かれます (Fig.3) 山本先生はAT 療 L858R, 75 歳未満, 1 ゲフィチニブ 2 元気であればジオトリフ初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮 1 2 初回と変更法を選ばれていますね山本 : エルロチニブを選択するのは髄液移行性が良好との報告 8) があるからですベバシズマブ併用の是非は出血調査対象 : 座談会出席者方法 : 記名回答 5

脳転移ありジオトリフ約 2か月で MR/CT 検査効果によりエルロチニブ + ベバシズマブに変更施行します岩坪 : 私はジオトリフ単剤ですジオトリフが無効ならば L858R, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移ありジオトリフ AT 療法です現在は有効例の OS が 4~5 年という時代ですので脳転移への放射線全脳照射は白質脳症の発現を考えると避けたいですね吉田 :Del

6 傾向の有無などを考慮して決定します Fig.3 75 歳未満 PS 0-1 脳転移あり 1st-line 2nd-line 3rd-line 永井 :LL3 と LL6 のジオトリフ単剤の脳転移症例における岩坪先生奏効率は約 70%~75% で 9) エルロチニブ単剤とほぼ同等ですエルロチニブを使うメリットは AT 療法が行えることです私も脳浮腫が重度な症例などにはAT 療法を Del 19, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移ありジオトリフ約 2か月で MR/CT 検査効果によりエルロチニブ + ベバシズマブに変更施行します岩坪 : 私はジオトリフ単剤ですジオトリフが無効ならば L858R, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移ありジオトリフ AT 療法です現在は有効例の OS が 4~5 年という時代ですので脳転移への放射線全脳照射は白質脳症の発現を考えると避けたいですね吉田 :Del 19では浮腫が目立たない脳転移であればジオトリフ単剤で十分と感じていますが痙攣を起こしそう吉田先生 Del 19, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移あり 1 ジオトリフ 2 エルロチニブ + ベバシズマブ 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブペンブロリズマブもあり得る免疫療法な浮腫がある場合などは AT 療法を選択します L858R でベバシズマブの適応として問題なしと判断すれば AT 療法優先です L858R, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移あり 1 エルロチニブ + ベバシズマブ 2 ジオトリフ 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブ免疫療法ペンブロリズマブもあり得る永井 : 脳転移例で Del 19 ならば効果を期待しやすいジ山本先生オトリフを選択しますが L858Rではジオトリフ単剤か AT 療法かは悩むところですが Del 19, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移ありエルロチニブ + ベバシズマブ出血傾向なし初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮 2 初回と変更吉岡 : 浮腫を伴う脳転移がある症例では Del 19 L858R にかかわらずベバシズマブが適応になれば AT 療法を選択しています L858R, 75 歳未満, PS 0-1, 脳転移ありエルロチニブ + ベバシズマブ出血傾向なし初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮 2 初回と変更永井 :L858R で 75 歳未満脳転移ありでは山本先生は調査対象 : 座談会出席者方法 : 記名回答エルロチニブ + ベバシズマブ岩坪先生はジオトリフですね岩坪 : まずはジオトリフを考えますが脳転移の程度にもよります放射線照射は必要とは思われないものの浮腫が強く中枢神経障害が出現する可能性が高ければ AT 療法も念頭に置きます永井 : 高齢者ではかなり意見が割れています (Fig.4) 75 歳以上でDel 19 PS 0-1 脳転移なしの場合山本先生は第 1 選択薬がゲフィチニブですね山本 :75 歳以上ではやはり安全性重視のためにゲフィチニブを選択しますが 76~77 歳でPSが良好な症例でジオトリフを投与した経験もありその際は有効でしたただ京都大学医学部附属病院呼吸器内科吉田博徳先生し 80 歳以上では下痢の副作用による影響の深刻度はか Doctor's eye 吉田先生 LL3のL858Rに関する解析を見てもに比べジオトリフは劣っていないという結果は実臨床に則しているジオトリフ単剤で2 ~ 3 年の奏効が維持できている例がゲフィチニブよりも多いことがジオトリフを選択する理由 6

7 座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け Doctor's eye 山本先生 76 ~ 77 歳で PS が良好な症例ではジオトリフ投与が有効だった症例を経験 Fig.4 75 歳以上 PS 0-1 脳転移なし 1st-line 2nd-line 3rd-line 岩坪先生 Del 19, 75 歳以上, 歳ジオトリフ (30 mg ) 歳患者背景により判断下痢などのマネジメントできそうならジオトリフ 80 歳以上ゲフィチニブ 85 歳以上だとゲフィチニブ選択 70 代まではジオトリフ (80 歳以上 80 歳未満が微妙なところ ) L858R,75 歳以上, ゲフィチニブジオトリフ (30 mg ) 日本赤十字社京都第二赤十字病院呼吸器内科山本千恵先生吉田先生 Del 19, 75 歳以上, 1ジオトリフ20/30mg検討 2ゲフィチニブ L858R,75 歳以上, 1 ゲフィチニブ 2 ジオトリフ 20/30 mg検討山本先生 Del 19, 75 歳以上, 1ゲフィチニブ 2ジオトリフ 3エルロチニブ L858R,75 歳以上, 1 ゲフィチニブ 2 ジオトリフ 3 エルロチニブ 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブペンブロリズマブもあり得る 3rd-line はどれもあり得るもう一度 Re-biopsy も考慮ニボルマブペンブロリズマブもあり得る初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮初期検査 T790M 陰性の場合はもう一度 Re-biopsy も考慮免疫療法免疫療法調査対象 : 座談会出席者方法 : 記名回答なり異なると考えています個人的には薬剤選択では副作用の管理面から患者が独居か家族と同居かという生活背景も重視しています永井 : 岩坪先生は70~75 歳ではジオトリフ30mg 75 ~80 歳は患者背景により判断し下痢などのセルフマネジメントが可能と判断したらジオトリフ 80 歳以上はゲフィチニブとしていますね岩坪 :80 歳までは体力があればジオトリフを積極的に投与しようと思っていますが国内の平均寿命が男性 81 歳女性 87 歳という現実で 80 歳以上では肺癌のコントロールのみではなく患者の価値観や治療のマイルドさも考慮してゲフィチニブを選択しがちですもっとも体力面から90 歳以上の長寿も考えられるような80 歳代の患者ではジオトリフも選択肢に挙がります永井 :70 歳代後半でジオトリフ投与時は40mgから始めますか岩坪 :70 歳代後半でも若めに見える患者では 40mgで開始しますが 80 歳以上で40mgに抵抗があれば30mg で開始し忍容性があれば増量も考えるのが現実的です 85 歳以上はゲフィチニブだと考えています吉田 : 私も皆さんとほぼ同じ意見で 80 歳以上では患者があまり延命を希望せず副作用が軽度であることを望まれることが多いのでゲフィチニブが中心ですただ皆さんのお話を聞きながらゲフィチニブでの肝障害発現も考慮しジオトリフ20mg 開始で忍容性が認められなければゲフィチニブへの変更も考え始めています 75~80 歳では延命を望む患者が多いのでも可能な体力がある場合は減量を視野にいれながらジオトリフを選択します高齢者ではまず忍容性を考慮するため若年者と比べるとL858Rでの薬剤選択は大きな議論にはならないという考えです永井 : 山本先生は Del 19でPSが良好ならばジオトリフを選択する例もあるとのことでしたが L858Rではその割合はいかかですか? 山本 :Del 19と比べて低いのが現状です永井 : 岩坪先生は高齢者のDel 19ではジオトリフ L858Rではゲフィチニブかジオトリフとのことですが 7

8 両者でその割合は変わりますか? 岩坪 : 変わりませんジオトリフが有効なケースは L858Rでも長期に効く印象を実臨床で持っていますのでまずは最も有効な薬剤で治療を開始したいと考えています永井 : 吉田先生は忍容性重視とおっしゃっていましたが先生がよく行うAT 療法は高齢者ではどの程度実施しますか? 吉田 : 高齢者へのベバシズマブ投与は肺癌診療ガイドラインでも推奨されておらず 10) 個人的には原則 75 歳までと考えていますそれ以上の年齢ではジオトリフの減量を選択するケースが半数以上ですただ脳浮腫の治療でステロイドも抗浮腫薬も使用不可あるいは無効の場合はやむなくベバシズマブを単独投与することはあります延びること以下がんが進行しない期間が延びることこれまでと同じ生活が維持できることがんが小さくなること副作用が少ないことなどとなっていました効果を望む人が多く可能なら以前と同様の生活を維持したいということですまた同アンケートでは抗がん剤治療では副作用が出ることがありますがあなたが抗がん剤治療を選ぶ際に効果と副作用のバランスをどのようにお考えですか? という質問もしています 1 位が一番効果の高い治療なら副作用を軽くする対処療法がしっかり受けられれば治療を受けたい 2 位が一番効果の高い治療なら多少つらい副作用があっても治療を受けたい 3 位が効果は一番高くなくてよいので副作用があまりない治療を受けたいという結果でしたこれはかなり強い治療でも受けたいということです (Fig.5) 同調査からは患者は副作用よりも効果を重視している傾向があることが伺えます岩坪 :AT 療法ではなくベバシズマブ単独ですか? 吉田 : 脳転移への放射線照射で脳放射線壊死による浮腫が発生した場合ですリチャレンジとその後の治療戦略今後の展望は患者調査では副作用より効果を重視する傾向永井 :を使った治療戦略の中で免疫チェックポイント阻害剤をいつ使うかという問題ですが先生方はどうしていますか吉岡 : 肺癌学会が行った患者の薬剤選択に関する意識調査の結果を紹介します抗癌剤治療を受けたことのある肺癌患者約 100 人に対するアンケート調査です 11) あなたが抗がん剤治療に期待することは何ですかという質問に対し 3つを選択してもらったところ 1 位は生存期間が吉田 : 単純にのリチャレンジがしづらくなるため最後の最後にしています山本 : 報道の影響で希望する患者が多いのですが同様に最後の手段です Fig.5 Q. 抗がん剤治療では副作用が出ることがありますがあなたが抗がん剤治療を選ぶ際に効果と副作用のバランスをどのようにお考えですか?( ひとつだけ選択してください ) ( 人 ) 一番効果の高い治療なら副作用を軽くする対処療法が 65 しっかり受けられれば治療を受けたい一番効果の高い治療なら多少つらい副作用があっても治療を受けたい 21 効果は一番高くなくてよいので副作用があまりない治療を受けたい 13 副作用は嫌なので抗がん剤治療は受けたくない 7 わからない 1 日本肺癌学会肺がん医療向上委員会肺がん治療 ( 抗がん剤治療 ) に関するアンケート 8

座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け 1) Ohe Y.et al.:ann Oncol 2007 18(2):317 2) Urata Y.et al.:j Clin Oncol 2016 34(27):3248 3) Yang JC.et al.:lancet Oncol 2015 16(2):141 4) Kato T.

9 座談会 - 京滋北陸エリア EGFR 遺伝子変異陽性 NSCLC の最新治療進む個別化医療におけるの使い分け 1) Ohe Y.et al.:ann Oncol (2):317 2) Urata Y.et al.:j Clin Oncol (27):3248 3) Yang JC.et al.:lancet Oncol (2):141 4) Kato T.et al.:cancer Sci (9):1202 5) Paz-Ares L.et al.:ann Oncol (2):270 6) Yang J.C.et al.:ann Oncol (11):2103 7) Ichihara E.et al.:lung Cancer (3):435 8) Togashi Y.et al.:cancer Chemother Pharmacol (3):399 9) Schuler M.et al.:j Thorac Oncol (3):380 10) 日本肺癌学会ガイドライン検討委員会 :EBMの手法による肺癌診療ガイドライン 2016 年版日本肺癌学会 11) 日本肺癌学会肺がん医療向上委員会肺がん治療 ( 抗がん剤治療 ) に関するアンケート 12) Mok TS.et al.:n Engl J Med (7):629 本研究はベーリンガーインゲルハイム社の支援により実施された岩坪 : 免疫チェックポイント阻害薬の影響は長期間継続するので吉田先生と同じ理由で最後の最後ですね永井 : のであるオシメルチニブに関してはいかがでしょうかゲフィチニブとエルロチニブの中央値が10か月強ジオトリフは約 14か月です現状では前治療を有する症例に対するオシメルチニブとプラチナ製剤 +ペメトレキセド併用群と比較した 12) AURA3 試験ではオシメルチニブのPFS 中央値は約 10.1か月ですオシメルチニブは2 次治療としての上乗せ効果に期待した方がいいと思いますか吉岡 : 私はオシメルチニブの1 次治療におけるPFSが20 か月になるかがカギになると考えています永井 : かつてOSで1 年を目指して治療をしていた時代から現在はOSで4~5 年を目指す治療へと大きな進歩を遂げているという現実は今後の治療の進歩への光明を暗示していると思います分子標的薬では ROS1 融合遺伝子陽性の治療薬も登場し今後は MET 遺伝子増幅などへの分子標的薬も登場する可能性はありますその意味ではプラチナダブレット免疫チェックポイント阻害薬などを組み合わせて治癒を目指せる時代がくればいいと思います本日は活発なご意見をいただきありがとうございました 9

12 2017 年 6 月作成

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PowerPoint プレゼンテーションコンパニオン診断の現状 ~ 肺がんを例に ~ 2017 年 7 月 29 日個別化医療に必要なコンパニオン診断薬コンパニオン診断薬 ~ 肺癌治療を例に ~ NGS によるコンパニオン診断システム個別化医療の概念効果と安全性の両面で優れた治療法として世界的に関心が高まっており特にがん治療などにおいて今後の中心的役割を担うものと考えられています薬剤投与前にバイオマーカーと呼ばれる特定の分子や遺伝子を診断し