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かげたつはやしもと
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1 Ⅳ 参考様式等ア基本チェックリスト ( 参考様式 1) 86 イ運動器の機能向上アセスメント表 ( 事務局記入 )( 参考様式 2) 87 事前アセスメント表 ( 本人記入 )( 参考様式 3) 88 運動器の機能向上プログラム実施計画 ( 参考様式 4) 89 運動器の機能向上プログラム実施計画 ( 記入例 ) 90 健康管理表 ( 参考参考 5) 91 事後アセスメント表 ( 本人記入 )( 参考様式 6) 93 ウ栄養改善アセスメント表 ( 事務局記入 )( 参考様式 7) 94 栄養改善プログラム実施計画 ( 参考様式 8) 95 栄養改善プログラム実施計画 ( 記入例 ) 96 栄養相談経過記録表 ( 参考様式 9) 97 わたしの一週間記録表 ( 運動栄養口腔記録兼用 ) ( 参考様式 10) 98 事後アセスメント表 ( 本人記入 )( 参考様式 11) 99 エ口腔機能の向上口腔機能の向上の記録アセスメントモニタリング評価 ( 参考様式 12) 100 口腔機能の向上プログラム実施計画 ( 参考様式 13) 101 口腔機能の向上プログラム実施計画 ( 記入例 ) 102 口腔機能の向上プログラム経過記録表 ( 参考様式 14) 103 オ閉じこもり予防閉じこもりの予防支援のための二次アセスメント票 ( 参考様式 15) 104 自己効力感調査票 ( 参考様式 16) 106 閉じこもり度自己チェック表 ( 参考様式 17)

2 基本チェックリスト参考様式 1 被保険者番号フリガナ本人氏名実施日平成年月日男女 M T S 年月日生 ( ) 歳住所 Tel ( ) Fax ( ) はいいいえ 1 バスや電車で一人で外出していますか 0 点 1 点 2 日用品の買物をしていますか 0 点 1 点 3 預貯金の出し入れをしていますか 0 点 1 点 4 友人の家を訪ねていますか 0 点 1 点 5 家族や友人の相談にのっていますか 0 点 1 点 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0 点 1 点 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0 点 1 点 8 15 分位続けて歩いていますか 0 点 1 点 9 この1 年間に転んだことがありますか 1 点 0 点 10 転倒に対する不安は大きいですか 1 点 0 点 11 6ヶ月間で2~3kg 以上の体重減少がありましたか 1 点 0 点 12 身長 cm 体重 kg (BMI= ) 1 点 0 点 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1 点 0 点 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1 点 0 点 15 口の渇きが気になりますか 1 点 0 点 16 週に1 回以上は外出していますか 0 点 1 点 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1 点 0 点 18 周りの人からいつも同じ事を聞くなどの物忘れがあると言われますか 1 点 0 点 19 自分で電話番号を調べて電話をかけることをしていますか 0 点 1 点 20 今日が何月何日かわからないことがありますか 1 点 0 点 21 ( ここ2 週間 ) 毎日のい生活に充実感がない 1 点 0 点 22 ( ここ2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1 点 0 点 23 ( ここ2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1 点 0 点 24 ( ここ2 週間 ) 自分が役に立つ人間だとは思えない 1 点 0 点 25 ( ここ2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1 点 0 点 BMI(= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m)) が18.5 未満の場合に該当 ( はい ) としますチェック結果 1~20の点数 6~10の点数 11の点数 13~15の点数 16~17の点数 18~20の点数 21~25の点数 -86-

3 アセスメント表 ( 事務局記入 ) 参考様式 2 運動器の機能向上氏名 : 項目事前 ( 平成年月日 ) 事後 ( 平成年月日 ) 1 身長 cm cm 2 体重 kg kg 3 転倒の経験有無 ( ) 有無 ( ) 4 血圧 1. / 2. / 3. / 1. / 2. / 3. / 5 脈拍不整脈の有無有無 ( 回 / 分 ) 有無 ( 回 / 分 ) 7 握力 1. 右左 kg 1. 右左 kg 2. 右左 kg 2. 右左 kg 10 開眼片足立ち 1. 右左秒 1. 右左秒 2. 右左秒 2. 右左秒機能的移動能力秒 2. 秒 1. 秒 2. 秒 (TUG) 12 通常歩行能力 1. 秒 1. 秒 13 最大歩行能力 1. 秒 2. 秒 1. 秒 2. 秒 ( 下肢筋力 ( 膝伸展筋力 )) ( ファンクショナルリーチ ) 1. 右左 kg 1. 右左 kg 2. 右左 kg 2. 右左 kg cm cm 課題と総合評価記録者 : 記録者 : -87-

4 事前アセスメント表 ( 本人記入 ) 参考様式 3 運動器の機能向上項目氏名 : 事前 ( 平成年月日 ) 1 一番やってみたいことは何ですか 2 最近体を動かさなくなりましたかはいいいえ 3 転倒したことはありますかありなし ( ) 4 過去 1ヶ月間の健康状態はどうですか良い普通良くない 5 過去 1 ヶ月間に体がつらくて歩いたり階段を昇ったりなどができなかったことがありますかありときどきありなし 6 7 過去 1 ヶ月間に体がつらくていつもの家事や仕事などができなかったことがありますか過去 1 ヶ月間に体の痛みはありましたかありときどきありなしあった少しあったなかった 8 痛みがあった場合どこですか 9 過去 1 ヶ月間元気でしたかはい少し元気だったいいえ 10 過去 1 ヶ月間に家族や友人との普段の付き合いが体や心の悩みでできなかったことがありますかありときどきありなし 11 過去 1 ヶ月間に不安気分の落ち込みイライラゆううつなどに悩まされましたかありときどきありなし 12 過去 1 ヶ月間に家事や仕事など普段の行動が心の悩みで妨げられましたかありときどきありなし参加にあたって気になることや希望等はありますか -88-

5 運動器の機能向上プログラム実施計画参考様式 4 氏名 : 作成日 : 平成年月日担当者 : わたしのゴールゴールに向かう身近な目標目標達成のための具体的計画 ( 月日まで ) 内容いつどこでだれとどれくらい朝昼夜家集会所 ( ) 一人仲間 ( ) 週 1 回週 2 回週 3~5 回毎日問題や障害になったこと計画を修正したこと自己評価利用者同意続柄 -89-

6 運動器の機能向上プログラム実施計画記入例氏名 : 作成日 : 平成年月日担当者 : わたしのゴール例 1: 友人と散歩を楽しめるようになる例 2: 孫と公園で遊ぶことができるようになる例 3: 洗濯の物干しが楽にできるようになるゴールに向かう身近な目標 ( 上記の例 1 をもとにすると ) 1 ヶ月目 ( 第 Ⅰ 期 ): 歩行能力を高めるために運動に必要な基本動作が自立して行える 2 ヶ月目 ( 第 Ⅱ 期 ): 家の近所の散歩が楽にできる 3 ヶ月目 ( 第 Ⅲ 期 ):30 分程度の散歩ができる階段 1 階を楽に昇降できる目標達成のための具体的計画 ( 月日まで ) 内容いつどこでだれとどれくらい具体的な運動メニュー等を記載朝昼夜家集会所 ( ) 一人仲間 ( ) 週 1 回週 2 回週 3~5 回毎日問題や障害になったこと計画を修正したこと自己評価利用者同意続柄本人 -90-

7 参考様式 5 健康管理表氏名 : 回数実施月日体調血圧 (mmhg) 脈拍 ( 回 / 分 ) 痛みの状況 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 91

8 参考様式 5 健康管理表氏名 : 回数実施月日体調血圧 (mmhg) 脈拍 ( 回 / 分 ) 痛みの状況 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 92

9 事後アセスメント表 ( 本人記入 ) 参考様式 6 運動器の機能向上項目氏名 : 事後 ( 平成年月日 ) 1 一番やってみたいことは何ですか 2 最近体を動かさなくなりましたかはいいいえ 3 転倒したことはありますかありなし ( ) 4 過去 1ヶ月間の健康状態はどうですか良い普通良くない 5 過去 1 ヶ月間に体がつらくて歩いたり階段を昇ったりなどができなかったことがありますかありときどきありなし 6 7 過去 1 ヶ月間に体がつらくていつもの家事や仕事などができなかったことがありますか過去 1 ヶ月間に体の痛みはありましたかありときどきありなしあった少しあったなかった 8 痛みがあった場合どこですか 9 過去 1 ヶ月間元気でしたかはい少し元気だったいいえ 10 過去 1 ヶ月間に家族や友人との普段の付き合いが体や心の悩みでできなかったことがありますかありときどきありなし 11 過去 1 ヶ月間に不安気分の落ち込みイライラゆううつなどに悩まされましたかありときどきありなし 12 過去 1 ヶ月間に家事や仕事など普段の行動が心の悩みで妨げられましたかありときどきありなし参加したうえでのご意見ご感想 -93-

10 事前アセスメント表参考様式 7 栄養改善氏名 : 項目事前 ( 平成年月日 ) 1 身長 cm 2 体重 kg 3 BMI 4 体重減少 kg/ ヶ月 5 好きな食物嫌いな食物は何ですか 6 食事は美味しく楽しいですかはいときどきいいえ 7 食事の姿勢や食べる動作に不自由を感じますかはいいいえ食事は小さくしたり刻んだりしないと食べ 8 はいいいえられませんか 9 最近食べる量が減りましたかはい ( ) いいえ食物でアレルギー症状 ( 下痢湿疹などがで 10 はい ( ) いいえる食べ物 ) がでますか 11 医師に食事療法をするよう言われていますかはい ( ) いいえ朝 ( ) 時昼 ( ) 時夕 ( ) 時 12 昨日は何を食べましたか 13 誰と食事をしますか一人家族その他 14 毎日の食事づくりは誰がしていますか自分家族その他 15 間食を摂りますかはいときどきいいえ 16 食事の支度や買物に不自由を感じますかはいときどきいいえ 17 1 週間に牛乳乳製品をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 18 1 週間に魚をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 19 1 週間に肉をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 20 1 週間に豆腐や納豆をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 21 1 週間に卵をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 22 1 週間に外食や惣菜品をどれくらい利用してほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らないますかい 23 1 日に5 種類以上の薬を飲んでいますかはいいいえ 24 下痢便秘の状況はいときどきいいえ ( 血清アルブミン値 ) g/dl 参加にあたって気になることや希望等はありますか -94-

11 栄養改善プログラム実施計画参考様式 8 氏名 : 作成日 : 平成年月日担当者 : わたしのゴール ( ができるようになるもっと元気そうになるなど ) ゴールに向かう身近な目標 ( 体重を kg増やそうをして食べようなど ) 目標達成のための具体的計画 ( 月日まで ) 問題や障害になったこと計画を修正したこと自己評価利用者同意続柄 -95-

12 栄養改善プログラム実施計画記入例氏名 : 作成日 : 平成年月日担当者 : わたしのゴール ( ができるようになるもっと元気そうになるなど ) 例 1: もっと元気に見えるようになる例 2: 新しいメニューが作れるようになる例 3: 毎日の食事がおいしく食べられるようになる例 4: 家族と一緒に楽しく食事ができるようになるゴールに向かう身近な目標 ( 体重を kg増やそうをして食べようなど ) 例 1: 体重を 3 kg増やそう ( 減らそう ) 例 2: 野菜を毎食食べよう例 3: 複数のおかずを食べよう例 4: 電子レンジを使ってみよう目標達成のための具体的計画 ( 月日まで ) ( 実施するプログラムを記入します ) 問題や障害になったこと計画を修正したこと自己評価利用者同意続柄本人 -96-

13 栄養相談経過記録表参考様式 9 被保険者番号フリガナ本人氏名男女 M T S 年月日生 ( ) 歳住所 Tel ( ) Fax ( ) 第 1 回栄養相談 ( 週目 ) グループ個人実施日 : 年月日身長 : cm 体重 : kg BMI: 記録者 : 主観的健康感 : 解決すべき課題や相談の経過電話確認 ( 週目 ) 実施日 : 年月日記録者 : 第 2 回栄養相談 ( 週目 ) グループ個人実施日 : 年月日身長 : cm 体重 : kg BMI: 記録者 : 主観的健康感 : 解決すべき課題や相談の経過担当者連絡会議実施日 : 年月日記録者 : 第 3 回栄養相談 ( 週目 ) グループ個人実施日 : 年月日身長 : cm 体重 : kg BMI: 記録者 : 主観的健康感 : 解決すべき課題や相談の経過 -97-

14 わたしの一週間記録表 ( 運動栄養口腔記録兼用 ) 参考様式 10 目標と感想運動目標氏名 : 一週間を終えての感想栄養口腔達成度の記入 ( できた! / まあまあできた / できなかった ) 月日記入例月日準備運動ご飯パンめん類いも類間食 ( 日 ) ひざ伸ばしスクワット片ひざ曲げ肉魚豆豆腐卵乳製品天気 : 晴れ整理運動色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 日 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 月 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 火 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 水 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 木 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 金 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物月日ご飯パンめん類いも類間食 ( 土 ) 天気 : 肉魚豆豆腐卵乳製品色の濃い野菜色の薄い野菜果物アドバイス運動記録食事記録どんな運動をしましたか? どんなものを食べましたか? 口腔ケア記録お口の準備体操歯 ( 入れ歯 ) の手入れ -98-

15 事後アセスメント表参考様式 11 栄養改善氏名 : 項目事後 ( 平成年月日 ) 1 身長 cm 2 体重 kg 3 BMI 4 体重減少 kg/ ヶ月 5 好きな食物嫌いな食物は何ですか 6 食事は美味しく楽しいですかはいときどきいいえ 7 食事の姿勢や食べる動作に不自由を感じますかはいいいえ食事は小さくしたり刻んだりしないと食べ 8 はいいいえられませんか 9 最近食べる量が減りましたかはい ( ) いいえ食物でアレルギー症状 ( 下痢湿疹などがで 10 はい ( ) いいえる食べ物 ) がでますか 11 医師に食事療法をするよう言われていますかはい ( ) いいえ朝 ( ) 時昼 ( ) 時夕 ( ) 時 12 昨日は何を食べましたか 13 誰と食事をしますか一人家族その他 14 毎日の食事づくりは誰がしていますか自分家族その他 15 間食を摂りますかはいときどきいいえ 16 食事の支度や買物に不自由を感じますかはいときどきいいえ 17 1 週間に牛乳乳製品をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 18 1 週間に魚をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 19 1 週間に肉をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 20 1 週間に豆腐や納豆をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 21 1 週間に卵をどれくらい摂っていますかほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らない 22 1 週間に外食や惣菜品をどれくらい利用してほぼ毎日 3~4 日ほどほとんど摂らないますかい 23 1 日に5 種類以上の薬を飲んでいますかはいいいえ 24 下痢便秘の状況はいときどきいいえ ( 血清アルブミン値 ) g/dl 参加したうえでのご意見ご感想 -99-

16 口腔機能の向上の記録アセスメントモニタリング評価参考様式 12 ふりがな男女明大昭年月日生まれ歳氏名病名等かかりつけ歯科医ありなし入れ歯の使用ありなし介護認定等認定平成年月特定高齢者要支援 1 2 要介護変更後変更平成年月一般高齢者特定高齢者要支援 1 2 要介護事前事後アセスメント関連職種等によるモニタリング ( 番号を事前モニタ事後にそれぞれ記入 ) 平成年月日モ平成年月日平成年月日事ンニ事前記入者グタ記入者後記入者リ質問項目観察項目等評価項目事前モニタ事後 1 固いものは食べにくいですか 1 いいえ 2 はい 2お茶や汁物でむせることがありますか 1 いいえ 2 はい質問観察 3 口の渇きが気になりますか 4 自分の歯または入れ歯で左右の奥歯をしっかりとかみしめられますか 5 全体的にみて過去 1 ヶ月間のあなたの健康状態はいかがですか 6 お口の健康状態はいかがですか (p113 記入要領 ) 7 口臭 (p113 記入要領 ) 1 いいえ 2 はい 1 最高に良い 2 とても良い 3 良い 4 あまり良くない 5 良くない 6 ぜんぜん良くない 1 ない 2 弱い 3 ある 8 自発的な口腔清掃習慣 (p114 記入要領 ) 1 ある 2 多少ある 3 ない 9 むせ (p115 記入要領 ) 1 ない 2 多少ある 3 ある 10 食事中の食べこぼし (p115 記入要領 ) 1 ない 2 多少ある 3 多い 11 表情の豊富さ特記事項等 1 1 両方できる 2 片方だけできる 3 どちらもできない 1 良い 2 やや良い 3 普通 4 やや悪い 5 悪い 1 豊富 2 やや豊富 3 普通 4 やや乏しい 5 乏しい 2 専門職による課題把握のためのアセスメントモニタリング ( 番号を事前モニタ事後にそれぞれ記入 ) 2 平成年月日モ平成年月日平成年月日ニ事事記入者グタ記入者記入者前後リ言語聴覚士歯科衛生士看護師ン言語聴覚士歯科衛生士看護師言語聴覚士歯科衛生士看護師観察評価等 1 右側の咬筋の緊張の触診 ( 咬合力 ) 2 左側の咬筋の緊張の触診 ( 咬合力 ) 3 歯や義歯の汚れ (p116 記入要領 ) 1 ない 2 多少ある 3 ある 4 舌の汚れ (p116 記入要領 ) 1 ない 2 多少ある 3 ある 5 反復唾液嚥下テスト (RSST) 1 回目 ( ) 秒の積算時間 2 回目 ( ) 秒 (p118 記入要領 ) 3 回目 ( ) 秒パ ( ) 回 / 秒 6オーラルディアドコキネシスタ ( ) 回 / 秒 (p118 記入要領 ) カ ( ) 回 / 秒 7ブクブクうがい ( 空ブクブクでも可 )(p119 記入要領 ) 1 できる 2 やや不十分 3 不十分特記事項等 1 かむ飲み込み口の渇き口臭歯みがき食べこぼし問題点むせ会話その他 ( ) 1 対象者利用者の状況により質問項目観察項目が実施できない場合は特記事項等の欄に理由を記入する 3 総合評価口腔機能向上の利用前後の比較であてはまるものをチェック食事がよりおいしくなった薄味がわかるようになったかめるものが増えたむせが減った口の渇きが減ったかみしめられるようになった食事時間が短くなった食べこぼしが減った薬が飲みやすくなった口の中に食べ物が残らなくなった話しやすくなった口臭が減った会話が増えた起きている時間が増えた元気になったその他 ( ) 事業またはサービスの継続の必要性計画変更の必要性評価項目 1 強い 2 弱い 3 無し 1 強い 2 弱い 3 無しなし ( 終了 ) なしパタカをそれぞれ 10 秒間に言える回数を測定し 1 秒当たりに換算 2 提供者の状況により対応困難な項目については対象者利用者の安全に配慮し実施しないあり ( 継続 ) あり事前モニタ事後 1( ) 2( ) 3( ) 1( ) 2( ) 3( ) 1( ) 2( ) 3( ) パ ( ) パ ( ) パ ( ) タ ( ) タ ( ) タ ( ) カ ( ) カ ( ) カ ( ) -100-

17 口腔機能の向上プログラム実施計画参考様式 13 氏名 : 初回作成日 : 平成年月日 / 作成 ( 変更 ) 日 : 平成年月日計画作成者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) わたしのゴールゴールに向かう身近な目標目標達成のための具体的計画 ( 頻度等も含む ) 実施期間評価予定実行や支援にあたって注意することなど利用者同意続柄 -101-

18 口腔機能の向上プログラム実施計画記入例氏名 : 初回作成日 : 平成年月日 / 作成 ( 変更 ) 日 : 平成年月日計画作成者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) わたしのゴール家族と一緒に食事を楽しんだり友人と外食をしたい口臭をなくしてみんなとの会話を楽しみたい大好きなカラオケをいつまでも続けたい口の健康を保ちいつまでも元気に過ごしたいゴールに向かう身近な目標大きく口を開けていろいろなものが食べられるようになります口の衛生状態を改善して口臭をなくします日ごろから大きな声ではっきりと話すよう努めます目標達成のための具体的計画 ( 頻度等も含む ) 健口体操を行って口の機能を高めます普段から積極的に会話をして良く口を動かします一回に口に入れる量に注意します食後に毎回歯みがきをします食後に毎回歯みがきをします歯みがきと併せて入れ歯のお手入れや舌の清掃を行いますみがき残しがないか鏡を使って確認します健口体操を行って口の機能を高めます健口体操を行って口の機能を高めます普段から積極的に会話をして良く口を動かします日ごろから適度に体を動かし体全体の健康に気をつけます実施期間評価予定月日月日月日実行や支援にあたって注意することなど一度に無理をせず少しずつ取り組みましょうお手入れの際に力を入れすぎて歯や舌を痛めないよう気をつけましょうお手入れの際に入れ歯を落とさないよう気をつけましょう入れ歯に不具合がある際は歯科医に相談しましょう食事について質問や悩みがある場合は管理栄養士や栄養士に相談しましょう変わったことや気になることがあったら職員にいつでも相談してください利用者同意続柄本人 -102-

19 口腔機能の向上プログラム経過記録表参考様式 14 被保険者番号フリガナ本人氏名住所男女 M T S 年月日生 ( ) 歳 Tel ( ) Fax ( ) 第 1 回セルフケアチェック実施日 : 年月日記録者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) 解決すべき課題相談指導の経過特記事項第 2 回セルフケアチェック実施日 : 年月日記録者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) 解決すべき課題相談指導の経過特記事項第 3 回セルフケアチェック実施日 : 年月日記録者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) 解決すべき課題相談指導の経過特記事項実施日 : 年月日記録者 : 職種 ( 言語聴覚士歯科衛生士看護職員 ) 解決すべき課題相談指導の経過特記事項 -103-

20 参考様式 15 閉じこもりの予防支援のための二次アセスメント票対象者氏名 ( ) 評価者氏名 ( ) ( 年月日生歳 ) 外出頻度事前アセスメント(H 年月日 ) 1. 週に 1 回以上 2. 月に1 回以上 3. 月に 1 回未満どのようなことがあったら外出しますか ( 催し物行事サービス集まり等 ) ( ) 事後アセスメント(H 年月日 ) 1. 週に 1 回以上 2. 月に1 回以上 3. 月に 1 回未満手段的自立(IADL) 事前アセスメント事後アセスメント 1. バスや電車を使って一人で外出できますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 2. 日用品の買い物ができますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 3. 自分の食事の用意ができますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 4. 請求書の支払ができますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 5. 銀行預金郵便貯金の出し入れができますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ知的能動性 6. 年金などの書類がかけますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 7. 新聞を読んでいますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 8. 本や雑誌を読んでいますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 9. 健康についての記事や番組に関心がありますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ社会的役割 10. 友達の家を訪ねることがありますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 11. 家族や友達の相談にのることがありますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 12. 病人を見舞うことができますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 13. 若い人に自分から話しかけることがありますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ生活体力指数 14. 歩行や外出に不自由を感じますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ理由 ( 疾病痛み尿漏れ目耳家の周囲等 ) 15. イスから立ち上がる時手の支えなしで立ち上がりますか 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ 16. 最近つまずきやすいですか ( 易転倒性 ) 1. はい 0. いいえ 1. はい 0. いいえ日中おもに過ごす場所 (A B C D) (A B C D) A: 自宅の外 B: 自宅敷地内 C: 自宅屋内 D: 自分の部屋日中おもな過ごし方 (A B C D E) (A B C D E) A: 自宅外の仕事 ( 役割 ) B: 家の仕事 ( 役割 ) C: 趣味 D: おもにテレビ等 E: 特になしその他の特記事項閉じこもりの要因の合計点 Ⅰ 手段的自立体力低下 (1~5 14~16) 8 点満点事前点事後点 Ⅱ 知的能動性社会的役割低下 (6~13) 8 点満点事前点事後点 ( 地域ですすめる閉じこもり予防支援効果的な介護予防の展開に向けて編著 104 安村誠司より )

21 閉じこもりの予防支援のための二次アセスメント票の使い方訪問者は閉じこもり予防支援プログラムを実施する前に対象者の個別の状況を把握する 1 確認の意味も含め外出頻度は必ず確認する 2 項目 1~13 は老研式活動能力指標ですこの指標は手段的自立より高次元の活動能力を測定していて社会的役割まで含む唯一の測定尺度です自立した高齢者を含む在宅高齢者の生活機能の評価に適している項目 1~5 は手段的自立を項目 6~9 は知的能動性を項目 10~13 は社会的役割の水準を測定するもので下位尺度として独立した評価も可能です 3 票では項目 1~5 14~16 の合計点 ( 満点 8 点 ) で Ⅰ 手段的自立体力低下と呼ぶことにしていますがこの点数の増加が第一の目標となる 4 項目 6~13 の合計点 (8 点満点 ) で Ⅱ 知的能動性社会的役割低下と呼ぶことにしましたが閉じこもりでこの機能を維持している場合は少ないと考えられるので手段的自立体力低下における増加の次に目標とするのが現実的でしょう 5 日中おもに過ごす場所日中おもな過ごし方では A D A E に従って望ましくない状態を示している事後アセスメントで D A E A へと 1 段階でも変化した場合には改善と評価する 6その他の特記事項としては対象者のうつ認知症など他の要介護のハイリスク状態把握のほかに家族の対象者に対する見方や家族と対象者との関係などについて気づいたことをメモとして記載する 7 本票は評価のための評価が目的ではなく対象者の評価を行うことで機能低下している項目や注意すべき事項が浮き彫りになる訪問時には評価に基づき可能な範囲で助言を行う 8 評価の安定性を確保するために原則的に評価者は同じ人であることが望ましい事後アセスメントは 3か月後をめどに実施しますが対象者の状態などに応じて対応する ( 地域ですすめる閉じこもり予防支援効果的な介護予防の展開に向けて編著安村誠司より ) 105

22 3.まあ自信がある4.大変自信がある2.あまり自信がない.全く自信がない参考様式 16 自己効力感調査票氏名 : 評価者氏名 : 評価日 : 年月日次の動作をするとき転ばずにやりとげる自信はどれくらいありますか11 布団に入ったり布団から起きあがる 2 座ったり立ったりする 3 服を着たり脱いだりする 4 5 簡単な掃除をする ( 日常のちょっとした片付け掃除 ) 簡単な買い物をする ( 日常のちょっとした買い物 ) 6 階段を下りる 7 混雑した場所を歩く 8 薄暗い場所を歩く 9 両手にものを持って歩く 10 でこぼこした地面を歩く ( 芝生や砂利など ) 自己効力感とは ( 大田原市作成様式より ) 風呂に入る電話にすぐ対応するなど日常の行動についてどの程度自信を持ってできるかという心理的側面を評価する指標です特にその行動がうまくいくための自分の能力に対する信念を自己効力感といいます本調査票は特に外出転倒に対する自己効力感としての尺度です 106

23 参考様式 17 閉じこもり度自己チェック表 : あなたの閉じこもり度チェックしましょう 1 次の1~4のそれぞれ5 項目を自分の生活にあてはめて ( ) 内に点数を入れてください ( 点数あてはまる=2 点どちらともいえない=1 点あてはまらない=0 点 ) 2 1~4の項目ごとに合計を出してください項目内で 5 点以下の場合はその項目について注意が必要です 3 1~4の合計をたしてください合計の得点が閉じこもりの危険がないかの目安になります 1 健康管理規則正しい生活をしている ( ) 点お茶などの水分をよく飲むようにしている ( ) 点バランスのよい食事を心がけている ( ) 点かかりつけのお医者さんが決まっている ( ) 点定期的に健康診断を受けるようなしている ( ) 点 1 合計 ( ) 点 * アドバイス :1の合計が 5 点以下の人は健康管理をこころがけましょう 2 関心と意欲何にでも積極的に取り組みたいと思う ( ) 点世の中の動きやニュースに興味がある ( ) 点なにかに趣味をもっている ( ) 点自分はおしゃれをするのが好き ( ) 点保健や福祉の制度やサービスを1つ以上知っている ( ) 点 2 合計 ( ) 点 * アドバイス :2の合計が 5 点以下の人は自分が心から楽しめるものを探してみませんか 3 活動身体を動かすのが好きだ ( ) 点よく散歩する ( ) 点 1 日 1 回は外出する ( ) 点家の中での役割をもっている ( ) 点スポーツ習いごとクラブ活動をしている ( ) 点 3 合計 ( ) 点 * アドバイス :3の合計が 5 点以下の人は軽い体操や散歩を生活にとりいれませんか 4 社会参加気軽に話し合える仲間がいる ( ) 点世代をこえた仲間がいる ( ) 点近所の人と気軽にあいさつや立ち話をする ( ) 点地域の行事やあつまりには積極的に参加する ( ) 点ボランティア活動をしている ( ) 点 4 合計 ( ) 点 * アドバイス :4の合計が 5 点以下の人はまず地域の好みのサークルに参加してみませんか 30 点以上の人 : とりあえずは安心です今後もこの生活を大切にして下さい 19~29 点の人 : 少し心配です 5 点以下だった項目について 1~4 の合計得点生活を見直してください 18 点以下の人 : 心配です生活を見直してみてください ( ) 点このままだと老化が進んでしまいます ( 東京都衛生局健康推進部成人保健課作成様式より ) 107

資料編

資料編 1 電算処理の判定条件等集計等の電算処理にあたっては以下の判定条件に基づいて行いました高齢者像の判定条件 ( 該当設問に無回答があれば判定できずとする ) 元気高齢者項目要支援要介護認定者を除く 65 歳以上の高齢者のうち介護予防事業対象者生活支援事業対象者軽度認知機能障害対象者に該当していない健康で元気に暮らしている 65~74 歳 ( 前期高齢者 ) の方を称しています