再燃を繰り返した乳癌術後放射線照射後器質化肺炎の1例　第76巻07号1577頁

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たいちやがい
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1 日臨外会誌 76( 7 ), ,2015 症例再燃を繰り返した乳癌術後放射線照射後器質化肺炎の 1 例栗原市立中央病院外科中川有中鉢誠司症例は55 歳, 女性. 皮膚の浮腫と胸壁固定を伴う 6 cmの左乳房腫瘤を自覚し当院を受診した. 浸潤性乳管癌 (triple negative) と腋窩および傍胸骨リンパ節転移 T4c N3bM0 Stage Ⅲc と診断し,FEC100 5, ドセタキセル 4 を施行後, 左乳房切除術および腋窩リンパ節郭清を施行した. 病理組織学的には腫瘍径 24mm,pN0 であったが, 化学療法前に傍胸骨リンパ節腫大を認めたことから, 胸壁と鎖骨上窩に術後放射線照射 (50Gy) を行った. 照射 6 カ月後, 発熱と呼吸苦あり, 胸部レントゲンで左肺野に浸潤影を, 胸部 CTで多発する浸潤影とスリガラス様陰影意を認め, 放射線療法後器質化肺炎と診断した. ステロイド投与を開始したが, ステロイド減量中に 3 回の再燃を繰り返したため, シクロスポリンを追加投与した. 乳癌術後放射線照射後器質化肺炎にて免疫抑制剤の投与を必要とした症例を経験したので報告する. 索引用語 : 乳癌, 放射線療法, 器質化肺炎緒言乳癌術後に行われた放射線治療に起因する器質化肺炎は注意すべき合併症で, 乳房温存療法の増加に伴い, 放射線照射後の器質化肺炎の報告が増えている 1)~4). 治療としては経過観察, もしくはステロイドの投与が行われている. 乳房切除後の胸壁に対する放射線治療後に放射線照射後器質化肺炎を発症し, ステロイド減量中に再燃を繰り返したため, 免疫抑制剤の追加投与を必要とした症例を経験したので文献的考察を加えて報告する. 症例患者 :55 歳, 女性. 主訴 : 呼吸苦, 咳, 発熱. 既往歴 : 特になし. アレルギー歴なし. 家族歴 : 母と姉が乳癌. 生活歴 : 喫煙歴なし, 機会飲酒. 現病歴 :2011 年 7 月に皮膚の発赤を伴う左乳房腫瘤を自覚し当院を受診した. 左 A 領域に腫瘍径 6 cm, 皮膚浸潤を伴い胸壁に固定した腫瘤を認めた. 針生検および画像所見 (Fig. 1a) から, 浸潤性乳管癌 (ER 0, 2015 年 2 月 20 日受付 2015 年 4 月 13 日採用所属施設住所栗原市築館宮野中央 PgR 0,HER2 score 0) と腋窩および傍胸骨リンパ節転移 T4cN3bM0 Stage Ⅲc と診断した.CEA,CA15-3 は正常範囲内だった. 術前化学療法としてFEC100 5 とドセタキセル 4 を施行後 (Fig. 1b),2012 年 3 月に左乳房切除術左腋窩郭清 ( レベルⅢ) を施行した. 切除標本の病理組織学的診断は invasive ductal carcinoma,24mm,ly1,v0, 核グレード 2,Nottingham s histological grade 2, 術前化学療法の治療効果は Grade1b,pN0,ER 陰性,PgR 陰性,HER2 陰性であった. 化学療法前には胸骨傍リンパ節腫脹が認められたため, 5 月から胸壁と鎖骨上窩に50Gyの放射線照射を行った.Triple negative 乳癌では術前化学療法を施行した場合, 術後は無治療で経過観察とする方針を説明したところ, 患者が術後補助化学療法を希望した. 再発リスクを低下させるという試験結果はないことを説明し, 経口薬を希望したため, 7 月より S-1(100mg/ 日 ) 投与を開始した.11 月に発熱あり, 胸部レントゲンで左胸部に多発する浸潤影を認めた (Fig. 2a). レボフロキサシンの投与を開始し S-1を中止した. 5 日後, 発熱乾性咳呼吸苦と倦怠感あり, 胸部 CTにて左肺に多発する浸潤影と周囲のスリガラス様陰影を認めた (Fig. 3a,b). 臨床経過と画像所見から放射線照射後器質化肺炎と診断し, 同日入院となった. 39

2 1578 日本臨床外科学会雑誌 Fig. 1 胸部造影 CT 検査化学療法前には６ cm の辺縁不整境界不明瞭な不均一に造影される腫瘤を認め傍胸骨に腫大リンパ節矢頭を認めたａ化学療法後には腫瘤と傍胸骨リンパ節の縮小を認めたｂ Fig. 2 放射線照射後器質化肺炎発症時胸部レントゲンでは左肺野に多発する浸潤陰影を認めたａ初回再燃時両下肺野に浸潤影を認めたｂ２回目再燃時両側に浸潤影を認めたｃ３回目再燃時左中肺野に浸潤影を認めたｄ巻

7 号乳癌術後放射線照射後器質化肺炎の 1 例 1579 Fig. 3 放射線照射後器質化肺炎発症時胸部 CT 検査では左肺に多発する浸潤影と周囲のスリガラス様陰影を認めた (a,b). 再燃時両側肺に同様の陰影を認めた (c,d).

入院時検査所見 : 白血球 4,790/μl, 好中球 75.8%, 好酸球 1.5%, ヘモグロビン10.8g/dl,ALP 416IU/l, γ-gtp 60IU/lと貧血と胆道系酵素の上昇を認めた. KL6 398U/ml,SP-D 68.

PSL 開始後症状は軽減したので, 12 月にPSLを25mg/ 日まで漸減し退院となった. 2013 年 2 月に PSL 12.5mg/ 日まで減量したところ, 3 月に発熱があり胸部レントゲンにて両側下肺野の浸潤影を認め (Fig.

2014 年 2 月に PSL 単剤では維持治療は困難と判断し,PSLにシクロスポリンを追加投与した.

3 7 号乳癌術後放射線照射後器質化肺炎の 1 例 1579 Fig. 3 放射線照射後器質化肺炎発症時胸部 CT 検査では左肺に多発する浸潤影と周囲のスリガラス様陰影を認めた (a,b). 再燃時両側肺に同様の陰影を認めた (c,d). 入院時現症 : 身長 156cm, 体重 68kg, 体温 38.5, 脈拍数 110 回 / 分,SpO 2 94%, 左胸部にfine crackles を聴取した. チアノーゼ, 浮腫, ばち状指, 関節の変形は認めなかった. 入院時検査所見 : 白血球 4,790/μl, 好中球 75.8%, 好酸球 1.5%, ヘモグロビン10.8g/dl,ALP 416IU/l, γ-gtp 60IU/lと貧血と胆道系酵素の上昇を認めた. KL6 398U/ml,SP-D 68.2ng/mlと上昇を認めず, 尿中レジオネラ抗原 (-), 尿中肺炎球菌抗原 (-), 喀痰培養では有意菌を認めなかった. 入院後経過 : 入院後, プレドニゾロン (PSL)60mg/ 日の投与を開始した.PSL 開始後症状は軽減したので, 12 月にPSLを25mg/ 日まで漸減し退院となった年 2 月に PSL 12.5mg/ 日まで減量したところ, 3 月に発熱があり胸部レントゲンにて両側下肺野の浸潤影を認め (Fig. 2b), 胸部 CTで両側肺野に多発する浸潤影と周囲のスリガラス様陰影を認めた (Fig. 3c, d). 放射線照射後器質化肺炎の再燃と診断し,PSL 30mg/ 日に増量した. 同様の再燃を 7 月と12 月に認めた (Fig. 2c,d).2014 年 2 月に PSL 単剤では維持治療は困難と判断し,PSLにシクロスポリンを追加投与した. 特発性器質化肺炎ではシクロスポリン 2 ~ 3mg/kg/ 日が投与量とされているので,50mg/ 日より投与を開始し, 重篤な副作用のないことを確認し, 3 月よりシクロスポリンを100mg/ 日に漸増した.10 月に施行した胸部 CTでは小浸潤影を認めたが, 発熱や呼吸苦といった症状は見られなかったため経過観察とした. 現在,PSL 8mg/ 日とシクロスポリン100mg/ 日で症状なく維持療法を継続している. 考察放射線治療に伴う肺障害は放射線照射野内に発症する放射線配肺臓炎と, 照射野外にも拡がる器質化肺炎が知られている. 乳房温存療法が一般的となり, 放射線照射後器質化肺炎は注意が必要な合併症である. 特 41

4 1580 日本臨床外科学会雑誌 76 巻発性器質化肺炎は特発性間質性肺炎に含まれる 7 疾患の一つで,bronchiolitis obliterans organizing pneumonia(boop) と同一疾患と認識されている.2002 年の ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus 以降, 特発性器質化肺炎の名称が望ましいとされ, 本邦でもBOOPに代わり特発性器質化肺炎が受け入れられてきている 5). 本症例は放射線照射後 BOOP, すなわち放射線照射後器質化肺炎である. 放射線照射後器質化肺炎の症状としては, 咳発熱呼吸苦など非特異的で, 無症状のこともある. 胸部レントゲンでは, 一側もしくは両側の気管支透亮像を伴う浸潤影が見られる. 胸部 CTでは気管支透亮像を伴う浸潤影とその周囲のスリガラス様陰影を認める 1)~3). 血液検査では好中球増加,CRP 上昇,KL-6, SP-Dの上昇は少ないとされている 2).Crestaniら 6) は放射線照射後 BOOP15 例の検討から,1 照射後 12カ月以内の発症,2 2 週間以上の呼吸器症状の持続,3 照射部位と一致しない浸潤影,4 他の原因を有さない, との特徴を挙げた. 放射線照射後器質化肺炎のリスク要因としては, 高齢 (50 歳を超える ) 7) 2)3)7), 内分泌療法, 放射線照射野の広さ 8), アレルギー素因があること 1) が指摘されている. 治療としては, 症状の軽い症例では対症療法を行い, 症状が改善しない場合にステロイドの投与が行われている. 症状の重い症例ではステロイドの投与を早期より開始する. 予後は良好でステロイドへの反応は良いとされているが, 再燃も多く, ほぼ半数にステロイド中止後もしくは減量中に再燃を認める 1)~4)6). 再燃を複数回繰り返す症例も報告されており, 最終的にステロイドを中止できなかった症例も報告されている 6)9). Otani ら 4) の報告では, 放射線照射後器質化肺炎全体では再燃は43% に認められたが, ステロイド投与症例に限ると77% に再燃を認めた. ステロイドを投与した症例では, ステロイドを投与しなかった症例と比較して再燃が多がったが, 重症例では治療開始時よりステロイドが投与されており, 結果の解釈には注意が必要である. 特発性器質化肺炎の重症例では免疫抑制剤の投与が必要となることもあるが 5), 放射線照射後器質化肺炎では免疫抑制剤を投与したという報告はなかった. 本症例では, 症状が強かったためステロイド投与を治療開始時より行った. 放射線照射後器質化肺炎発症時に内分泌療法は行われていなかった. アレルギー素因と膠原病の既往はなく, 放射線照射は乳房切除後の胸壁と鎖骨上窩を含む照射野であった. 年齢と非喫煙以外は特に放射線照射後器質化肺炎発症リスクと考えられる要因はなかった. ステロイド減量中に 3 回の再燃を認め, その時のステロイド投与量は10mg/ 10mg/12.5mgであった. 再燃時のステロイド投与量は7.5~10mgと報告されているので, やや高用量で再燃している. ステロイド中止もしくは少量での維持は困難と判断し, シクロスポリンの投与を開始した. 現在ステロイド 8mg+シクロスポリン100mgで維持療法中である. 術後 2 年 11カ月経過したが, 乳癌の再発は認めていない. 結語乳癌術後放射線照射後に器質化肺炎を発症し, ステロイド治療中に再燃を繰り返し, 免疫抑制剤の投与を必要とする症例を経験した. 再燃も多く, 難治症例の治療法の検討が必要と思われる. 文献 1) 広田佐栄子, 清水雅史, 久保田智之他 : アレルギー素因と乳癌放射線治療後の肺有害事象に関する検討慢性好酸球性肺炎 (CEP) および特発性器質化肺炎 (COP) を含めて. 日放線腫瘍会誌 2007;19: ) 山本祐樹, 村田研吾, 阪下健太郎他 : 乳癌放射線治療後に出現した照射野外肺病変の臨床的検討. 日呼吸会誌 2013; 2 : ) 松山知彦, 古澤光浩, 安永忠正他 : 乳癌温存術後のCOP/BOOPの検討. 乳癌の臨 2011;26: )Otani K, Nishiyama K, Ito Y, et al : Steroid treatment increases the recurrence of radiation-induced organizing pneumonia after breast-conserving therapy. Cancer Med 2014 ; 3 : ) 井上義一 : 特発性非特異性間質肺炎と特発性器質化肺炎類似点と相違点.LUNG 2012;20: )Crestani B, Kambouchner M, Soler, et al : Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma. Eur Respir J 1995 ; 8 : )Katayama N, Sato S, Katsui K, et al : Analysis of factors associated with radiation-induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia syn- 42

5 7 号乳癌術後放射線照射後器質化肺炎の 1 例 1581 drome after breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 73 : )Kubo A, Osaki K, Kawanaka T, et al : Risk factors for radiation pneumonitis caused by whole breast irradiation following breast-conserving surgery. J Med Invest 2009 ; 56 : ) 黒田卓, 高柳昇, 杉田裕他 : 乳房温存療法に続く放射線治療の51か月後に再発を確認した器質化肺炎の 1 例. 日呼吸会誌 2011;49: A CASE OF ORGANIZING PNEUMONIA AFTER AN OPERATION FOR RELAPSED BREAST CANCER AND RADIATION THERAPY Tamotsu NAKAGAWA and Seiji CHUBACHI Department of Surgery, Kurihara City Central Hospital A 55-year-old woman became aware of a 6-cm mass in her left breast accompanied by skin edema and pleuroparietopexy and therefore visited our hospital. We diagnosed the mass as an infiltrating ductal carcinoma (triple negative) with metastasis to the axilla and parasternal lymph nodes (T4cN3bM0 Stage Ⅲc). As treatment, the patient received FEC and docetaxel hydrate 4 followed by left total mastectomy and axillary lymph node dissection. Histopathologically, the tumor measured 24 mm in diameter (pn0). Because prior to the onset of chemotherapy, we observed enlarged parasternal lymph nodes, we administered postoperative radiation therapy (50 Gy) to the thoracic wall and supraclavicular fossa. Six months after the radiation, the patient developed fever and dyspnea. A chest radiograph revealed infiltrative shadows in the left lung, and a chest computed tomography image showed multiple infiltrative shadows and ground glass-like shadowy images. On the basis of these findings, we diagnosed the patient with organized pneumonia after radiation therapy. We initiated steroid therapy, but additionally administered cyclosporine owing to three episodes of recurrence upon reducing the steroid dose. Thus, we encountered a case of organized pneumonia after breast cancer operation and radiation therapy, wherein it was necessary to administer an immunosuppressive agent, and report our findings herein. Key words:breast cancer,radiation therapy,organized pneumonia 43

<4D F736F F F696E74202D2088F38DFC B2D6E FA8ECB90FC8EA197C C93E0292E B8CDD8AB B83685D>

<4D F736F F F696E74202D2088F38DFC B2D6E FA8ECB90FC8EA197C C93E0292E B8CDD8AB B83685D> 乳癌の放射線治療放射線治療科竹内有樹 K-net 2014.5.15 15 本日の内容 1 乳癌における放射線治療の役割 2 放射線治療の実際 3 当院での放射線治療 1 乳癌における放射線治療の役割乳房温存術後の局所再発予防乳癌局所治療の変遷乳房温存術と放射線治療併用率の増加本邦の乳がん手術術式の変遷乳房温存療法における放射線治療併用率乳房温存療法 ( 手術 + 放射線 ) の適応

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