Yoshimitsu Soga et al., Contemporary Outcomes After Endovascular Treatment for Aorto-Iliac Artery Disease. Circulation Journal. 2012; 76(11):

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1 Yoshimitsu Soga et al., Contemporary Outcomes After Endovascular Treatment for Aorto-Iliac Artery Disease. Circulation Journal. 2012; 76(11): より 曽我芳光先生 財団法人平成紫川会小倉記念病院循環器内科副部長

2 大動脈腸骨動脈疾患に対する血管内治療後の予後の現況 財団法人平成紫川会小倉記念病院循環器内科副部長曽我芳光先生 [ 背景 ] 大動脈腸骨動脈のステント留置術における開存率や合併症については十分に解明されていない 本試験は大動脈腸骨動脈ステント留置術の安全性および有効性を検討することを目的とした [ 方法および結果 ] 本試験は大規模多施設共同レトロスペクティブ試験であり 大動脈腸骨動脈疾患を有する計 2,147 例の治療継続患者を対象とした 安全性の評価項目はステント留置の成功率 合併症の発現率 30 日死亡率であった また 有効性の評価項目は一次開存率 補助一次開存率 二次開存率 全生存率 主要心血管イベント (MACE: 総死亡 心筋梗塞 脳卒中 ) の回避率 主要な心血管系および四肢のイベント (MACLE:MACEに加えて四肢の再血行再建術および下肢切断) の回避率とした ステント留置の成功率 合併症の発現率 30 日死亡率はそれぞれ 97.6% 6.4% 0.7% であった また 一次開存率は1 年 92.5% 3 年 82.6% 5 年 77.5% 補助一次開存率は1 年 97.0% 3 年 92.7% 5 年 91.9% 二次開存率は1 年 99.0% 3 年 98.7% 5 年 98.5% 全生存率は1 年 95.0% 3 年 87.6% 5 年 79.3% であった 心血管系イベントが死亡理由であった患者は死亡全体の44.1% であった さらに MACE (MACLE) の回避率は1 年 93.3%(89.9%) 3 年 84.4%(76.7%) 5 年 74.9%(66.8%) であった 一次開存率の独立予測因子は女性 糖尿病 腎不全 アスピリン非服用 対照血管径 <8.0mm 流出血管の病変であることが示された [ 結論 ] 大動脈腸骨動脈ステント留置術後の安全性および有効性は外科的血行再建術と比較しても望ましいものであった キーワード 大動脈腸骨動脈疾患 血管内治療 開存率 ステント 世界的に見ても下肢の末梢動脈疾患 (PAD) の発現率は高く 患者数は増加している 1 また 最近では診断能や治療用機器が改良されていることから 2 4 PADに対する血管内治療 (EVT) の成功率も増加していると考えられ EVTの施行症例数は毎年増加している 5, 6 腸骨動脈領域に対するEVTに関しては良好な治療成績が報告されており 7 9 PADを総括するTASCⅡ 分類 (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) においても 単一領域の病変に対して EVTの適応としている 10 EVTは より複雑な病変においても有効である可能性があるが 腸骨動脈全体にわたる広範囲の閉塞 びまん性病変 大動脈腸骨動脈分岐部病変 腎動脈下大動脈腸骨動脈閉塞疾患はEVTの限界となる主なケースであり これら病変に対する処置の安全性および有効性の詳細については十分に解明されていない また 大動脈腸骨動脈閉塞疾患を有する患者における EVT 施行後の開存率および予後は検討されていないが PAD 患者の予後は不良であるため 9, 10 検討の必要が ある 以上のことから 腎動脈下大動脈腸骨動脈病変に対するステント留置術の安全性および有効性を評価することとした 方法 患者大動脈腸骨動脈ステント留置術に関する大規模多施設共同レトロスペクティブ試験 (REtrospective multicenter AnaLysis of Aorto-Iliac stenting REAL-AI) では 登録対象を日本国内で新規病変に対してステント留置術を施行した多施設の治療継続患者とした 2005 年 1 月から 2009 年 12 月までにEVTを施行した患者 11,583 例が登録され 腎動脈下大動脈腸骨動脈疾患に対して EVTを施行した計 2,809 例を本試験の対象集団とした 2,809 例のうち除外項目に合致する662 例は除き 新規発症の大動脈腸骨動脈疾患に対して EVTを施行した患者 2,147 例に対して 安全性の評価を行った また 1

3 血管内治療 (EVT) を施行した例 11,583 例 病変部が大動脈腸骨動脈以外であった 8,774 例を除外 大動脈腸骨動脈に EVT を施行した例 2,809 例 以下の項目にあたる 662 例を除外 下肢のバイパス術または EVT 治療歴を有する者 169 例 バルーン血管形成術のみ施行 161 例 再狭窄病変 125 例 無症候性または症状不明 53 例 急性虚血 34 例 データ不備 120 例 新規大動脈腸骨動脈病変に EVT を施行した例 2,147 例 ステント留置が成功しなかった 51 例を除外 ガイドワイヤが通らなかった者 40 例 バルーンカテーテルが通らなかった者 1 例 合併症が発現したため中止した者 10 例 破裂 3 例 穿孔 3 例 解離 2 例 血栓症 1 例 バルーンカテーテルの抜去不能 1 例 ステント留置成功例 2,096 例 (2,601 病変 ) 図 1 本試験のフローチャート 2,147 例中 2,096 例 (2,601 病変 ) のステント留置成功例に対して は有効性の評価を行った ( 図 1) 生存患者 1,858 例における追 跡期間の平均は31.2±15.0ヵ月であった 本試験の実施計画書は18ヵ所の試験実施施設すべての病院の倫理委員会または該当する審査委員会による承認を受けた また 本試験はヘルシンキ宣言に基づき実施され すべての患者に対して書面によるインフォームドコンセントを実施した 本試験はUMIN 臨床試験登録情報 (UMIN-CTR) に登録されており 医学雑誌編集者国際委員会による認可を受けている ( 登録番号 :UMIN ) 評価項目安全性の評価項目はステント留置の成功率 合併症の発現率 30 日死亡率であった また 有効性の評価項目は一次開存率 補助一次開存率 二次開存率 全生存率 主要心血管イベント (MACE: 総死亡 心筋梗塞 脳卒中 ) の回避率 主要な心血管系および四肢のイベント (MACLE:MACEに加えて四肢の再血行再建術および足首より上の部分での下肢切断の報告があるもの ) の回避率とした 定義ステント留置の成功は 標的病変の残存狭窄度が 30% 未満となったもので suboptimal resultでないものとした 一次開存は 治療した血管で再狭窄が認められず 開存の維持のために再血行再建術が施行されていないものとした 補助一次開存は 治療した血管で開存率を改善するために再血行再建術を行ったものとし 二次開存は 治療した血管が完全に塞栓し再血行再建術を行ったものとした 再狭窄は 超音波検査 (duplex scan) による収縮期最大血流速度 (PSV) 比 >2.4 血管造影( または CT) 上の50% 超の狭窄 または足関節上腕血圧比 (ABI) の0.2 低下とした 流出血管病変は総大腿動脈または大腿膝窩動脈にて50% を超えた狭窄が確認された場合 もしくは膝窩動脈下への流出が乏しい ( 膝窩動脈下血管が1 本である またはまったくない ) 場合とした 統計解析連続変数は平均値 ±SDで示した 血管の開存率および無イベント生存曲線はKaplan-Meier 法を用いて算出し log-rank 検定により比較を行った 一次開存および死亡に対するベースライン時のリスク因子を決定するために 高齢 (>75 歳 ) 性別 体格指数(BMI) <25 高血圧 脂質異常症 糖尿病 腎不全 試験時の喫煙など計 30 項目の臨床評価項目に対して logrank 検定を実施した 年齢および BMIを除くすべての連続変数は 中央値で評価を行った 結果 安全性ステント留置は患者の97.6%(2,147 例中 2,096 例 ) で成功した 合併症の発現率は6.4%(2,147 例中 137 例 ) であった 本解析においては 遠位塞栓症による切断は認められなかった 手術後に全身状態の不良または併存疾患により死亡した 7 例は 全身麻酔が困難な状況であったため EVTが施行されていた この 7 例のうち 5 例は重症下肢虚血 (CLI) 患者で この 5 例での死亡理由は敗血症 2 例 全身性塞栓症 2 例 脳梗塞 1 例であった 残り 2 例は跛行患者であり その死亡理由は後腹膜血腫 1 例 全身性の塞栓症が原因の多臓器不全 1 例であった 術後死亡に関しては 入院期間中の死亡率は0.3%(2,147 例中 7 例 ) で 跛行患者 0.1%(1,766 例中 2 例 ) CLI 患者 1.3% (381 例中 5 例 ) であった また 30 日死亡率は0.7%(2,147 例中 15 例 ) で 跛行患者 0.2%(1,766 例中 4 例 ) CLI 患者 2.9%(381 例中 11 例 ) であった 2

4 大動脈腸骨動脈疾患に対する血管内治療後の予後の現況 患者および病変の特性ステント留置が成功した 2,096 例における年齢は 歳 ( 平均 71.3±7.5 歳 ) であった 患者および病変の特性を表 1および表 2に示す 間歇性跛行患者およびCLI 患者の割合はそれぞれ 82.8% および 17.2% であった 病変長の平均値 (±SD) は52.9 ±31.2mm 総ステント長の平均値は68.1±33.9mmであった また TASCⅡ 分類ではA 型 1,201 例 (46.2%) B 型 694 例 (26.7%) C 型 311 例 (12.0%) D 型 395 例 (15.2%) であった 有効性一次開存率は1 年 92.5% 3 年 82.6% 5 年 77.5% 補助一次開存率は1 年 97.0% 3 年 92.7% 5 年 91.9% 二次開存率は1 年 99.0% 3 年 98.7% 5 年 98.5% であった ( 図 2) 5 年の一次開存率では 狭窄 (77.8%) と閉塞 (76.5%) に有意差は認められなかった (P=0.10 log-rank 検定 図 3A) バルーン拡張型ステント (79.0%) と自己拡張型ステント (75.2%) の2 種類のステント間においても一次開存率に有意差はなく (5 年経過時 P=0.99 log-rank 検定 図 3B) 間歇性跛行患者 (77.6%) および CLI 患者 (78.2%) の間にも有意差はなかった (5 年経過時 P=0.14 log-rank 検定 図 3C) また TASCⅡ 分類による病変分類に臨床上の有用性は認められなかった TASCⅡ 分類間で一次開存率に有意差はなく A 型 77.8% B 型 78.0% C 型 73.3% D 型 80.5% であった (5 年経過時 P=0.55 log-rank 検定 図 3D) 本試験の観察期間において下肢切断が必要となったのはわ 表 1 患者の特性 症例数 (%) または平均値 ±SD 表 2 病変の特性 症例数 (%) または平均値 ±SD 患者数 2,096 病変数 2,601 年齢 ( 歳 ) 71.3±7.5 男性 1,708 (81.5) BMI(kg/m 2 ) 22.2±2.6 高血圧症 1,609 (80.9) 脂質異常症 936 (44.7) 糖尿病インスリン投与 腎不全血液透析 喫煙者喫煙中喫煙経験あり 1,007 (48.0) 330 (15.7) 528 (25.2) 377 (18.0) 1,417 (67.6) 770 (36.7) 647 (30.9) 脳卒中既往歴あり 492 (23.5) 冠動脈疾患 1,051 (50.1) 心不全 249 (11.9) 左室機能不全 202 (9.6) Rutherford 分類 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ 重症下肢虚血 (CLI) 361 (17.2) 治療前 ABI 0.61±0.18 治療後 ABI 0.87±0.16 薬物治療アスピリンチエノピリジンシロスタゾールスタチン系薬剤 ACE 阻害薬 /ARB β 遮断薬 Ca 拮抗薬ワルファリン 160/621/954/181/144/36 1,812 (86.5) 999 (47.7) 907 (43.3) 794 (37.9) 1,134 (54.1) 491 (23.4) 901 (43.0) 254 (12.1) 左室機能不全は左室駆出率が 40% 未満に低下した場合とした ABI:ankle-brachial index ACE 阻害薬 : アンジオテンシン変換酵素阻害薬 ARB: アンジオテンシン受容体阻害薬 BMI:body mass index 病変位置大動脈総腸骨動脈外腸骨動脈総腸骨から外腸骨動脈大動脈腸骨動脈閉塞 流出血管の病変総大腿動脈大腿膝下動脈膝窩動脈下 13 (0.5) 1,112 (43.9) 946 (36.4) 498 (19.1) 32 (1.2) 119 (4.6) 867 (33.3) 279 (10.7) 病変長 (mm) 52.9±31.2 対照血管径 (mm) 8.1±0.9 拡張前狭窄度 (%) 78.9±16.6 拡張後狭窄度 (%) 20.7±7.58 総ステント長 (mm) 68.1±33.9 平均ステント径 (mm) 8.5±1.1 ステント数 ( 病変部毎 ) 1.2±0.4 総ステント数 3,245 使用したステントの種類自己拡張型ステント Luminexx S.M.A.R.T. CONTROL Self X Wall RP バルーン拡張型ステント Palmaz Express LD 2,282 (70.3) 452 1, (29.3) 慢性完全閉塞 615 (23.6) 石灰化病変 1,348 (51.8) 大動脈腸骨動脈分岐部病変 246 (9.5) TASCⅡ 分類 A/B/C/D 1,201/694/311/395 TASCⅡ 分類 C/D 706 (27.1) 石灰化病変は 血管造影にて病変部の血管が明らかに高密度を示した場合とした TASCⅡ:Trans-Atrantic Inter-Society Consensus 3

5 ずか 18 例 (0.9%) であり CLI 患者 12 例 (3.3% 361 例中 12 例 ) 跛行患者 6 例 (0.3% 1,735 例中 6 例 ) であった 治療実施後になんらかの再血行再建術が必要となったのは318 例 (15.2%) であった このうち再狭窄が確認された 133 期間 ( 年 ) 一次開存 病変数 2,601 1,963 1, % 補助一次開存 病変数 2,601 2,054 1, % 二次開存 病変数 2,601 2,095 1, % 図 2 大動脈腸骨動脈ステント留置後の一次開存率 補助一次開存率および二次開存率 例にはインターベンションが再試行され 大動脈腸骨動脈領域に対する治療では効果不十分であった 167 例には鼠径下部に対する治療が施行された また 新たな領域に対する血行再建術が48 例に施行された ( 複数の治療を実施した患者あり ) このうち 外科的血行再建術施行は28 例 (1.3%) 再狭窄( 再度の閉塞 ) に対する治療の施行は15 例 症状改善の目的での大腿動脈膝窩動脈バイパス術施行は8 例 血管内膜切除は2 例 新たな領域に対する治療施行は 3 例であった 多変量解析を実施した結果 一次開存率の独立予測因子は女性 糖尿病 腎不全 アスピリン非服用 対照血管径 <8.0mm 流出血管の病変であることが示された ( 次ページ表 3) 病変長 ( ハザード比 [HR]: % 信頼区間 [CI]: P=0.89) シロスタゾールの使用 (HR: %CI : P=0.35) は大動脈腸骨動脈病変の一次開存率の予測因子ではないことが示された また ステントの種類 ( バルーン拡張型または自己拡張型 ) も開存への影響は認められなかった 図 3 患者および病変の特性による一次開存率比較 (A) 狭窄と閉塞間の一次開存率比較 (77.8% vs. 76.5% at 5years) (B) バルーン拡張型ステントと自己拡張型ステント間の一次開存率比較 (79.0% vs. 75.2% at 5years) (C) 間歇性跛行と重症下肢虚血 (CLI) 間の一次開存率比較 (77.6% vs. 78.2% at 5years) (D)TASCⅡ 分類 (TASCⅡ A, B, C, D: 77.8%, 78.0%, 73.3%, 80.5% at 5years) 4

6 大動脈腸骨動脈疾患に対する血管内治療後の予後の現況 単変量 多変量 ハザード比 95% 信頼区間 P 値 ハザード比 95% 信頼区間 P 値 女性 糖尿病 腎不全 アスピリン非服用 < < 対照血管径 <8.0mm 流出血管の病変 < < 表 3 一次開存率の予測因子 流出血管病変は総大腿動脈または大腿膝窩動脈にて50% を超えた狭窄が確認された場合 もしくは膝窩動脈下への流出が乏しい ( 膝窩動脈下血管が1 本である またはまったくない ) 場合とした 期間 ( 年 ) 死亡回避 患者数 2,096 1,711 1, % MACE 回避 患者数 2,096 1,687 1, % MACLE 回避 患者数 2,096 1,629 1, % (HR : %CI : P=0.99) 全生存率は 1 年 95.0% 3 年 87.6% 5 年 79.3% であった ( 図 4) 死亡した患者 238 例における死亡理由は心イベ ント 80 例 (33.6%) 血管イベント 25 例 (10.5%) 心血管系 以外のイベント 104 例 (43.7%) であった MACE 回避率 は 1 年 93.3% 3 年 84.4% 5 年 74.9% であった MACLE 回 避率は 1 年 89.9% 3 年 76.7% 5 年 66.8% であった ( 図 4) 多変量解析結果により ( 表 4) 死亡率に対する独立予測因子はCLI 腎不全 心不全 高齢(>75 歳 ) ステント留置前の ABI<0.66 ACE 阻害薬または ARBの使用であった また 冠動脈疾患および BMI<25が死亡の予測因子である傾向が見られた 考察 本試験では ステント留置成功率は97.6% であった 成功しなかった 51 例 ( 図 1) に関しては 3 例で狭窄に 48 例で 図 4 ステント留置後の死亡回避率 MACE 回避率および MACLE 回避率 MACEには死亡 心筋梗塞 脳卒中を含む MACLEは MACEに加えて四肢の再血行再建術および足首より上の部分での下肢切断の報告があるものとした 閉塞にEVTが適用されていた したがって 狭窄 (99.8%) に対する成功率は閉塞 (92.8%) よりも有意に高かった (P<0.001) 過去の試験では 病変長が長い閉塞に対する血行再建術の成功率は低いと報告されているが 最近では治療用の機器の性能が向上し 成功率は上昇している 2, 13 TASCⅡ 分類のC 型 D 型に対するEVTの成功率は % と報告されており 14 本試験の成功率 (92.8%) と同様である また 本試験での EVTにおける死亡率は 0.3% 30 日死亡率は0.7% であった 入院延長が必要となった合併症は患者の 6.4% に発現した 過去の試験では大動脈腸骨動脈疾患患者における 30 日死亡率は3.3% で 非致死性の重大な合併症は患者の8.3% に発現した 15 大動脈腸骨動脈領域の外科的血行再建期間中の周術期合併症を考慮した場合 高リスク患者における EVTのこの結果は妥当であると考えられる 過去の試験では 腸骨動脈ステント留置後 5 年の開存率が 64 82% であった 8, 16, 17 本試験の5 年の開存率も同様で 77.5% であり 閉塞のみに対しては 76.5% であった 解剖学的バイパス法 ( 大動脈分岐部グラフト ) による閉塞に対する外科的な血行再建術後の5 年の一次開存率は跛行患者で91% CLI 患者で87.5% であった これとは反対に 非解剖学的バイパス法による 5 年の一次開存率は51 75% で 10 解剖学的バイパス法よりも低かった 特に腋窩大腿動脈バイパスによる 5 年の一次開存率はわずか51%(44 79%) で 臨床上の十分な効果は認められなかった しかし 非解剖学的バイパス 5

7 単変量 多変量 ハザード比 95% 信頼区間 P 値 ハザード比 95% 信頼区間 P 値 重症下肢虚血 (CLI) < < 腎不全 < < 心不全 < 流出血管の病変 < ステント留置前のABI < < 高齢 (>75 歳 ) < BMI < ワルファリンの服用 冠動脈疾患 女性 ACE 阻害薬 /ARBの服用 スタチン系薬剤の服用 表 4 死亡率の予測因子 BMI:body mass index ACE 阻害薬 : アンジオテンシン変換酵素阻害薬 ARB: アンジオテンシン受容体阻害薬 法は多くの併存疾患を有する患者に対して腹部の外科的手術リスクを回避する場合に実施されることが多い 本試験結果では 外科的手術が困難である閉塞疾患の患者において 非解剖学的バイパスの開存率を向上させる一次治療または補完的治療 ( 流入血管病変における大腿動 静脈バイパス法による EVTなど ) として EVTが有用である可能性が示された ステント留置後の5 年の補助一次開存率は91.9% であり 以上のことから 必ずしもすべての再狭窄に対して処置の再施行が必要とはならないことが示された 本試験結果から ステント留置後のEVTは大動脈腸骨動脈領域に対する治療法として様々な病変および患者において有用であり 多くの症例データを蓄積することにより EVTの適応をさらに検討すべきであることが示された 本試験ではアテローム性大動脈腸骨動脈病変に対する外科手術の代替療法として EVTが有効であることが示唆されたが EVTがすべての大動脈腸骨動脈病変に適しているのではないと考えられる 腎不全や大動脈高度粥腫を有する患者や カテーテル法実施後の重度合併症の既往歴のある患者における血行再建に対する適応や治療法については 併存疾患 一般状態 寿命を十分に考慮した上で検討することが必要である 興味深いことに 患者や病変の背景の違いに関わらず 虚血の重症度 TASCⅡ 分類 ステントの種類は本試験では臨床上の有用性は認められなかった これは 血管の開存率に対するステント留置の影響が他の臨床項目よりも強いことが原因である可能性がある 大動脈腸骨動脈病変に対するステント留置成功例における再狭窄の発現割合は 鼠径下部病変と比較して非常に低かったことから 患者や病変におけるわずかな違いを統計的に評価することは困難であると考えられる さらなる検討により これらの所見を確認することが必要である また 虚血の重症度 病変長 流出血管の状態は 腸骨動脈における病変に対する EVT 後の開存率に影響を及ぼす因子として報告されている 18 本試験では TASCⅡ 分類 病変長 閉塞性疾患 病変の種類に関連するその他の因子はステントの開存率に大きな影響を及ぼさなかった なお デバイスに関しては 半数以上にS.M.A.R.T. CONTROLが使用され さらに自己拡張型ステントの中では実に70% 以上に使われており S.M.A.R.T. CONTROLが国内で多くの支持を得ているという印象を得た 多くの病変に対してS.M.A.R.T. CONTROLが選択されている理由として 1 腸骨動脈 ( 特に外腸骨動脈 ) は屈曲が強いため 毛羽立ちの少ないステントデザインであること 2 高い拡張力 3 大量のプラークを抑えることが期待できる細かなメッシュ 4 軸方向の安定性 が挙げられる 個別にみると 大口径の血管には 12mm 径を有する Luminexxが多く選択され CIA 入口部病変には Express LDが多く選択されている傾向にあった 結論 大動脈腸骨動脈病変を有する患者におけるステント留置の安全性および有効性は外科的血行再建術と比較しても有望であることが示された しかし 臨床現場において血行再建を必要とする多くの PAD 患者では複数の疾患や病変を併存することから 大動脈腸骨動脈病変の評価のみから本試験結果を適用することには限界があることを認識する必要がある 今後は大規模プロスペクティブ試験を実施し 本試験結果を確認することが必要である 6

8 参考文献 1. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation 2004; 110: Saket RR, Razavi MK, Padidar A, Kee ST, Sze DY, Dake MD. Novel intravascular ultrasound-guided method to create transintimal arterial communications: Initial experience in peripheral occlusive disease and aortic dissection. J Endovasc Ther 2004; 11: Suzuki K, Iida O, Soga Y, Hirano K, Inoue N, Uematsu M, et al. Long-term results of the S.M.A.R.T. Control TM stent for superficial femoral artery lesions, J-SMART registry. Circ J 2011; 75: Iida O, Soga Y, Hirano K, Okamoto S, Dohi T, Uematsu M, et al. Retrospective multicentre analysis of S.M.A.R.T. vs. Luminexx nitinol stent implantation for superficial femoral artery lesions (REAL SL) Registry: 5 years experience. Circ J 2011; 75: Upchurch GR, Dimick JB, Wainess RM, Eliason JL, Henke PK, Cowan JA, et al. Diffusion of new technology in health care: The case of aorto-iliac occlusive disease. Surgery 2004; 136: Goodney PP, Beck AW, Nagle J, Welch HG, Zwolak RM. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg 2009; 50: Becker GJ, Katzen BT, Dake MD. Noncoronary angioplasty. Radiology 1989; 170: Murphy TP, Ariaratnam NS, Carney WI Jr, Marcaccio EJ, Slaiby JM, Soares GM, et al. Aortoiliac insufficiency: Long-term experience with stent placement for treatment. Radiology 2004; 231: Soga Y, Yokoi H, Urakawa T, Tosaka A, Iwabuchi M, Nobuyoshi M. Long-term clinical outcome after endovascular treatment in patients with intermittent claudication due to iliofemoral artery disease. Circ J 2010; 74: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(Suppl 1): S1 S Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O Hara PJ, Lyden SP, et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: Endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008; 48: Hans SS, DeSantis D, Siddiqui R, Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery 2008; 144: Ichihashi S, Higashiura W, Itoh H, Sakaguchi S, Nishimine K, Kichikawa K. Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)-Ⅱ. J Vasc Surg 2011; 53: Ye W, Liu CW, Ricco JB, Mani K, Zeng R, Jiang J. Early and late outcomes of percutaneous treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D aorto-iliac lesions. J Vasc Surg 2011; 53: de Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: A metaanalysis. J Vasc Surg 1997; 26: Pulli R, Dorigo W, Fargion A, Innocenti AA, Pratesi G, Marek J, et al. Early and long-term comparison of endovascular treatment of iliac artery occlusions and stenosis. J Vasc Surg 2011; 53: Timaran CH, Prault TL, Stevens SL, Freeman MB, Goldman MH. Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus)type B and type C iliac lesions. J Vasc Surg 2003; 38: Timaran CH, Stevens SL, Freeman MB, Goldman MH. External iliac and common iliac artery angioplasty and stenting in men and women. J Vasc Surg 2001; 34: 本稿には 腸骨動脈用スマートステントの適応外使用が含まれています 製品のご使用にあたっては 添付文書をご確認ください