急性期脳卒中患者におけるStroke Unit IndexとFunctional Independence Measure（FIM）—多施設データベース研究

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そうりんくだら
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1 研究と報告急性期脳卒中患者における Stroke Unit Index と Functional Independence Measure(FIM) 多施設データベース研究 Stroke Unit Index and the Functional Independence Measure(FIM)in the acute stroke patients a study using multicenter database 1) 永谷元基 Motoki Nagaya, PT 4) 近藤克則 Katsunori Kondo, MD, PhD 2) 林尊弘 Takahiro Hayashi, PT 3) 松本大輔 Daisuke Matsumoto, PT 多職種連携によるリハビリテーションアプローチという脳卒中病棟(stroke unit;su) の特徴を満たしているほど, 退院時機能的自立度評価 (Functional Independence Measure;FIM) がよいかを検討することが, 本研究の目的である. 対象は,2005 年 4 月 ~2011 年 1 月までにリハビリテーション患者データバンクに登録された一般病棟 4,666 名のうち基準を満たした 9 病院 3,916 名の患者とした. リハビリテーション専門医のかかわった割合など SU の特徴である 7 項目それぞれにつき中央値を求めた. 中央値以上の 5 病院を SU としての特徴をもつとみなして 1 点を与え, 合計 0~7 点となる SU Index(SUI) を開発した.9 病院を 3 群 ( 高群, 中群, 低群 ) に分けた. 発症から入院までの日数 7 日以内など 3 つの選択基準を満たした 9 病院,2,920 名の患者を分析対象とし, 目的変数を退院時 FIM, 説明変数を SUI, 調整変数を先行研究で退院時日常生活動作 (activities of daily living;adl) との関連が報告されている脳卒中の病型分類などの 8 因子として, 強制投入法にて重回帰分析を行った. その結果,8 因子を調整しても,SUI 低群に比べ, 高群で退院時 FIM が 8.5 高かった (p<0.01). 日本の急性期病院においても,SU の特徴を満たしていることは ADL の改善と関連していることが示唆された. 要旨Key Words stroke unit,functional Independence Measure(FIM),retrospective study,multicenter database IGAKU-SHOIN Ltd, 2015 はじめに日本の脳卒中患者数は,2009 年の時点で 134 万人にのぼる 1). 人口の高齢化とともに今後 20 年以内にその数は倍増すると予測されており, 脳卒中治療体制の整備は喫緊の課題となっている 2). 海外において, 脳卒中専門病棟には stroke unit (SU) や stroke care unit(scu) などと呼ばれる多様な形態がある.SU は, 脳卒中を専門に扱う意欲に満ちた多職種連携によるリハビリテーションアプローチを提供する組織形態 3) であると定義されている. 一方,SCU は心臓冠動脈疾患集中治療室などの集中治療室 (intensive care unit; ICU) をモデルとした急性期治療に重点をおいた脳卒中集中治療室である 4,5). このような脳卒中専門病棟の有効性は広く世界 1) 名古屋大学医学部附属病院リハビリテーション部 :Division of Rehabilitation, Nagoya University Hospital 名古屋市昭和区鶴舞町 65 番地 2) 学校法人セムイ学園東海歯科医療専門学校理学療法科 :Department of Physical Therapy, Tokai College of Medical Science 3) 畿央大学健康科学部理学療法学科 :Department of Physical Therapy, Faculty of Health Sciences, Kio University 4) 千葉大学予防医学センター環境健康学研究部門 :Center for Preventive Medical Sciences, Chiba University ( 受稿 :2014 年 9 月 30 日 )

2 表 1 海外 SU の特徴 6 項目と SUI の 7 項目の対応海外の SU 病棟における 6 の特徴多職種連携に基づく系統的なチームアプローチ多職種連携の担保 ( カンファレンスやミーティングの整備 ) 脳卒中を専門に扱うスタッフによって構成される 4 早期管理と早期からの安静解除患者, 家族 ( 介護者 ) のリハビリテーションへの参加標準化された評価と系統的観察と看護師のリハビリテーションへのかかわり 1 2 海外の SU の特徴から試作した SU 得点の 7 項目 PT OT ST MSW のすべてが関与している割合カンファレンスを行っている割合 ( 定期 + 定期随時 ) 平均値 35.6% 85.3% 3 月間症例数 27.7 名 4 リハビリテーション専門医のかかわった割合 ( 主治医 + コンサルタント医 ) 発症から 7 日以内にリハビリテーションを開始した患者の割合 32.5% 78.6% 6 自主訓練を行っている割合 19.1% 7 病棟スタッフ訓練を行っている割合 11.1% 基準値中央値 (37.2%) (93.5%) (20.0 名 ) (31.8%) (89.1%) (21.0%) (2.63%) 以上に 1 点 PT;physical therapist( 理学療法士 ), OT;occupatinal therapist( 作業療法士 ), ST;speech therapist( 言語聴覚士 ), MSW;medical social worker( 医療ソーシャルワーカー ), SU;stroke unit, SUI;Stroke Unit Index. に認識されているが, エビデンスとして質が高く, 多くの報告がされているのは, 欧州を中心とした SU のほうであり,SCU の効果に関する報告は少ない 6). また, 米国の急性期病院の平均在院日数 5.4 日に比べ, わが国の急性期病院での在院日数は 17.9 日 7) であり, 急性期病院での在院日数の長いわが国では, リハビリテーションの要素がより重要と思われる. 一方, わが国においても 2006 年 4 月の診療報酬改定で脳卒中ケアユニットが新設されたが, その施設基準では必要とされる器械器具からみて, 米国の SCU に近く,SU の特徴とされる多職種連携によるリハビリテーションアプローチは必要基準とされていない. 海外では SU の有効性が明らかにされているものの, 病院の機能形態や在院日数の違いから必ずしも日本において有効であるとは限らない. そこで, 本研究では, わが国において SU の特徴を満たしている病院ほど, 脳卒中患者の日常生活動作 (activities of daily living;adl) の改善に有効か否かを多施設比較研究にて検討することを目的とした. 対象方法リハビリテーション患者データバンク 8) [ 厚生労働科学研究費補助金 H19 長寿一般 028,( リハビリテーション DB)] の脳卒中リハビリテーション患者データを用いた.2005 年 4 月 ~2011 年 1 月までにリハビリテーション DB に登録した病院のうち, 一般病棟の症例数が 20 例以下の病院は対象から除外し,9 病院 ( 患者数 3,916 名 ) を対象に脳卒中病棟指数 (SU Index;SUI) を求めた. SUI は,SU としての特徴を満たしている程度を表す指数で, 本研究において開発したものである. 海外の SU が備える 6 つの特徴 6) を参考に, リハビリテーション DB の調査項目からリハビリテーション専門医のかかわった割合, カンファレンスを行っている割合理学療法士 (physical therapist;pt), 作業療法士 (occupational therapist;ot), 言語聴覚士 (speech therapist; ST), 医療ソーシャルワーカー (medical social worker;msw) のすべてが関与している割合など SU の特徴に見合う 7 項目を抽出し作成した ( 表 1). 対象である 9 病院の SUI に用いた 7 項目それ

3 表 2 病院ごとの SUI と SUI 別の各項目の中央値病院名件数 ( 人 ) カンファレンスの割合 (%) リハビリテーション専門医のかかわった割合 (%) 病棟スタッフ訓練の割合 (%) 急性期で PT OT ST MSW のすべてが関与している割合 (%) 月間最多症例数 ( 人 ) 発症から 7 日以内自主訓にリハビリテー練の割ションを開始でき合 (%) た患者の割合 (%) A 1, B C D E F G H I 中央値標準偏差件数の合計 3,916 6 点 2, SUI 4 点 1, 別小 3 点計 2 点点 SUI ぞれにつき中央値を求め, 中央値以上の値を示す病院に 1 点を与え,7 項目の合計から SUI を求めた ( 表 2).SUI は点数が高いほど SU としての特徴を備えていることを意味する. 次に,2005 年 4 月 ~2011 年 1 月までに分析対象とした 9 病院から退院しリハビリテーション DB に登録された 9,031 名のうち, 以下の選択基準を満たした 2,920 名を分析対象とした. データの選択基準は, 在院日数 7 日以上 60 日以下, 発症から入院までの日数 7 日以内, 退院時 ADL が入院時よりも悪化していない [ 退院時機能的自立度評価表 (Functional Independence Measure;FIM) 入院時 FIM が 0 以上 ] の 3 項目とした ( 図 1). 以下にデータ除外基準の理由について述べる. 在院日数 7 日以上 60 日以下としたのは, あまり早い時期に退院したものは, 極重度で死亡したもの, 特別な理由ですぐに転院する場合などリハビリテーション以外の要因が大きいと考えられるからである. また, 在院日数が長期化するものは, 合併症などの治療に時間がかかってしまった場合などが考えられる. これらは特殊な状況で外れ値となる可能性が高くなるため, 対象から除外した. 発症から入院までの日数 7 日以内としたのは, 発症から入院までにあまりに時間がたっているものには, 軽度であったものや, 転院してきたものなど, やはり例外的なものが多く含まれるため対象から除外した. さらに, 退院時 FIM 入院時 FIM が 0 以上, つまり, 入院時よりも ADL が低下したものは, 合併症や脳卒中の再発などが原因として考えられる. これらも特殊な状況を多く含むと考えられたため, 対象から除外した. 症例数が可能な限り均等になるよう 3 群 ( 高群 :6 点, 中群 :4 点, 低群 :3 1 点 ) に分けた ( 表 2).6 点の病院が 3 病院で患者数 1,492 名, 5 点の病院はなく,4 点の病院が 2 病院で患者数 964 名,3 点の病院が 2 病院で患者数 387 名,2 点の病院が 1 病院で患者数 36 名,1 点の病院が 1 病院で患者数 41 名であった. その結果,SUI は高群 1,492 名, 中群 964 名, 低群 464 名であった ( 表 3). 上記選択基準を満たした 2,920 名の属性は, 平均年齢 73.1±12.5 歳, 男性 1,643 名, 女性 1,277 名であった. 解析は, 退院時 FIM を目的変数,SUI を説明

4 図 1 データ選択基準 ADL;activities of daily living, FIM:Functional Independence Measure. 変数とし, 先行研究で退院時 ADL と関連が報告されている 8 因子脳卒中の既往 9,10),1 日当たりの訓練単位数 10), 年齢 9 11), 入院時 National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS) 10,11), 発症前 modified Rankin Scale(mRS) 10,11), 入院時 motor FIM 9 11), 入院時 cognitive FIM 9 11), 脳卒中の病型分類 9 11) を調整変数として, 重回帰分析 ( 強制投入法 ) を行った. 各項目間の多重共線性については, 最大 variance inflation factor は 4.2 と,10 以下であり問題がないことを確認した. 統計ソフトは SPSS16.0J を用いて, 有意水準は 5% 未満とした. なお, 本研究に用いたデータは匿名化処理をし, 個人情報を含まないデータである. 結果係数をみると,SUI が高い病院の患者ほど, 年齢が高く, 脳卒中の既往が多く, 発症前 mrs が重度で, 入院時 motor FIM も入院時 cognitive FIM も低く,1 日当たりの単位数が多く, 脳卒中の病型分類が脳梗塞の者が多かった. 退院時 FIM を目的変数とした重回帰分析の結果では, 年齢が高く, 発症前 mrs や入院時 NIHSS が重度なほど退院時 FIM は低く, 入院時 motor FIM, 入院時 cognitive FIM,SUI が高いほど退院時 FIM が高くなる係数が得られた ( 表 4). ( 調整済み R 2 =0.753,p<0.01). これらの変数が同等のとき,SUI の特徴をあまり満たさない病院 ( 低群,SUI 1 3 点 ) で治療するのに比べ,SUI の特徴を多く満たす病院 ( 高群,SUI 6 点 ) で治療することで退院時 FIM が 8.49(SUI 高群の非標準化係数 ) 改善すると解釈できる ( 表 4). また,SUI 高群の標準化係数は 1 日当たりの訓練量が 6 単位以上のそれよりも高かった ( 表 4). 考察本研究では, 多施設参加データベースを用いて,SUI と退院時 FIM との関連を検討した. その

5 表 3 対象者の属性脳卒中患者平均年齢平均在院日数平均入院時 FIM 合計平均退院時 FIM 合計性別年齢 5 区分脳卒中の既往分類発病前 mrs 入院時 motor FIM4 群入院時 cognitive FIM4 群 1 日当たりの単位数確定脳卒中病型大分類入院時 NIHSS 4 群 SUI 2,920 名 73.1±12.5 歳 25.7±13.5 日 56.3±33.0 点 84.8±37.5 点 ( 平均値 ± 標準偏差 ) 男 1,643 名 56.3% 女 1,277 名 43.7% 55 歳未満 % 歳 % 歳 % 歳 % 85 歳以上 % 欠損値 3 0.1% 脳卒中の既往なし 1, % 脳卒中の既往 1 回 % 脳卒中の既往 2 回以上 % 脳卒中の既往不明 % 欠損値 % 発病前 mrs0( 症状なし ) 1, % 発病前 mrs1( 日常生活可 ) % 発病前 mrs2( 軽度 ) % 発病前 mrs3( 中等度 ) % 発病前 mrs4( やや高度 ) % 発病前 mrs5( 高度 ) % 欠損値 % 14 点未満 1, % 点 % 点 % 59 点以上 % 欠損値 % 5 11 点 % 点 % 点 % 点 % 欠損値 % 3 単位未満 % 3 単位以上 6 単位未満 % 6 単位以上 % 欠損値 % 脳梗塞 1, % 脳出血 % くも膜下出血 % 欠損値 % 入院時 NIHSS 3 点未満 % 入院時 NIHSS 3 点以上 6 点未満 % 入院時 NIHSS 6 点以上 13 点未満 % 入院時 NIHSS 13 点以上 % 欠損値 % SUI 低群 (1 3 点 ) % SUI 中群 (4 点 ) % SUI 高群 (6 点 ) 1, % mrs:modified Rankin Scale, NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale, FIM:Functional Independence Measure, SUI:Stroke Unit Index.

6 表 4 退院時 FIM を目的変数とする重回帰分析非標準化係数 B 標準化係数ベータ有意確率定数歳未満 (reference) 歳年齢歳 < 歳 < 歳以上 <0.01 なし (reference) 脳卒中の既往 1 回回以上不明 ( 症状なし )(reference) 1( 日常生活可 ) <0.01 発病前 mrs 2( 軽度 ) <0.01 3( 中等度 ) <0.01 4( やや高度 ) <0.01 5( 高度 ) < 点未満 (reference) 入院時 motorfim 点 < 点 < 点以上 < 点 (reference) 入院時 cognitivefim 点 < 点 < 点 < 日当たりの単位数 3 単位未満 (reference) 3 単位以上 6 単位未満 < 単位以上 <0.01 脳梗塞 (reference) 脳出血くも膜下出血 < 点未満 (reference) 入院時 NIHSS 3 点以上 6 点未満点以上 13 点未満 < 点以上 <0.01 SUI 低群 (1 3 点 )(reference) 中群 (4 点 ) 高群 (6 点 ) <0.01 従属変数 : 退院時 FIM 合計, 調整済みR mRS:modified Rankin Scale, NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale, FIM:Functional Independence Measure, SUI:Stroke Unit Index. 結果, 退院時 FIM に関連する個人因子を調整しても,SUI が高い病院ほど退院時 FIM が高くなる関連性が認められた. 1.SU としての特徴を備えるほど退院時 FIM が高くなる理由 1) 先行研究との比較重回帰分析で得られた, 年齢が高く, 発症前 mrs, 入院時 NIHSS が重度なほど退院時 FIM は低く, 入院時 motor FIM, 入院時 cognitive FIM が高いほど退院時 ADL が高くなるという関連は先行研究と一致した結果であった 9 11). 海外において,SU での治療は一般的な病棟での治療よりも介護が必要な症例の割合や死亡率, 施設入所率などの長期予後を改善することが,2 本のシステマティックレビューによって示されている 12,13). 本研究で検討した ADL に関しても, SU での治療は一般的な病棟での治療に比べ有意に改善することが 3 本の RCT で報告されてい

7 る 14 16).Evans ら 15) は発症から 3 か月,6 か月後の Barthel Index において,SU での治療は一般的な病棟に比べそれぞれ平均 9%,15% 上回っていたと報告し,Kalra 16) は, 退院時 ( 平均在院日数 SU:6 週, 一般病棟 :20 週 ) の Barthel Index において,SU での治療は一般的な病棟に比べ平均 3% 上回っていたと報告している. これらの報告の 3 か月以内の 3~9% と比べると, われわれの退院時 FIM( 平均在院日数 23.2 日 ) で 8.49/126= 6.7%(95% 信頼区間 :4.6~8.8) 改善するという結果は同等だった. わが国における SU としての効果をみたものとして, 峰松 17) の報告がある. 峰松は, 全国 117 施設,2,585 例を対象とした前向き研究から,SU での治療 ( 急性期集中治療型, 急性期 + 安定期リハビリテーション型 ) はそのほかの病棟に比べ 3 か月目の転帰良好群 (mrs 0 2) が 1.29 倍多かったとしている. しかし,SU 病棟体制の特徴の 1 つであるリハビリテーションにかかわる特徴 (6 専門職に加え, 患者, 家族 ( 介護者 ) のリハビリテーションへの参加,7 看護師のリハビリテーションへのかかわり ) が峰松の研究において考慮されているのか否かは明らかではない. 今回対象とした 9 病院はいずれもリハビリテーションに取り組んでいる病院である.SUI が高い病院ほど退院時 FIM が高くなる関連がみられたことは, リハビリテーションを提供している病院においても SU としての特徴をより備えるようにすることで, たとえ訓練量が同じでも退院時 FIM を高くできる可能性を意味する. 今回対象となった 9 病院中, わが国の診療報酬上の脳卒中ケアユニットを満たす施設は,SUI 高群の 1 施設のみであった. 脳卒中ケアユニットでなくとも脳卒中を専門に扱う多職種連携によるリハビリテーションアプローチを提供する SU での治療は, わが国の急性期病院においても有効であることが示唆された. わが国の診療報酬上の脳卒中ケアユニットの施設基準である脳卒中ケアユニット入院医療管理を行うにつき必要な器械器具を有していることは, 米国の SCU に近い特徴を備えており, 整備には費用がかかる. 一方, 多職種連携によるリハビリテーションアプローチとしての SU にかかわる要件は少ない.SCU の効果に関するエビデンスは少ないのに対し, エビデンスとして質が高く, 多くの報告がされているのは, 欧州を中心とした SU のほうである. そのため, わが国の脳卒中医療体制においても,SCU と同等かそれ以上に,SU の普及が望まれ, 診療報酬上の要件の見直しは検討に値すると思われる. 2)SUI が高いほど退院時 FIM が高くなる機序 SU は, 脳卒中を専門に扱う意欲に満ちた多職種連携によるリハビリテーションアプローチを提供する組織形態 3) であると定義されている. そこでリハビリテーション専門医のかかわった割合, カンファレンスを行っている割合, PT OT ST MSW のすべてが関与している割合など表 1 で示した特徴をもつ病院で SUI が高くなるようにした. 急性期病院において, 多職種で積極的にリハビリテーションを行うことは, 早期から医師, 看護師によるリスク管理の下, 早期に離床させ PT,OT などがリハビリテーションを行うことで, 肺炎, 深部静脈血栓などの合併症を予防すると期待できる 14). 脳卒中患者の抱える病態や障害は多岐にわたるので, かかわる多職種の多面的な視点から最もよいケアを総合的に提供されることも重要である. Kaste 18) は, 患者の状態の変化に応じて, 各患者におけるリハビリテーションの進行状況が分析され, リハビリテーションプログラムを調整されている脳卒中チームの毎週のミーティングは, 結果の違いに貢献する重要な要因だとしている. また,SU と一般病棟との間の治療成績の差は, チームマネジメントの質の差 19) と考えられ, リハビリテーション専門医のかかわった割合, カンファレンスを行っている割合, PT OT ST MSW のすべてが関与している割合などがその要素を反映して,ADL を高めたと考えられる. 2.SUI が高いと訓練量増と同等以上の効果表 4に示したように,SUI 高群の標準化係数は 1 日当たりの訓練量が 6 単位以上群のそれよりも大きい. 今回の結果に基づけば,SUI 高群では,SU の特徴が少ない 1~3 点の病院で訓練量を 3 単位以下から 6 単位以上に増やす以上の効果があると解釈できる.Indredavik ら 9) は,SU と一般的な病棟を比較した結果, 理学療法および作業療法の訓練量に差がなかったにもかかわらず,ADL や自宅退院率が改善した理由として, 看護師のリ

8 ハビリテーションへのかかわりの重要性を指摘している. 例えば,SU の特徴を多くもつ病院では, PT,OT,ST による訓練量が同じでも自主訓練や看護師など病棟スタッフによる訓練によって訓練量が補われていたり, 上述したように患者の状態に応じた適切な訓練内容にするなど, 効率的な医療やケアが提供された可能性が考えられる. 3.SUI 各項目の選択理由と限界 6) 本研究では, 海外の SU が備える 6 つの特徴を参考に, リハビリテーション DB の調査項目から SUI として 7 項目を選択した ( 表 1). 以下にその理由と限界について述べる. 多職種連携に基づく系統的なチームアプローチに対応する項目として, 各病院における PT OT ST MSW のすべてが関与している患者の割合とした. しかし, 多職種関与だけでは多職種の連携のよさを必ずしも意味していない. 患者像によってはかかわる職種が限られる場合もあるが, 今回は PT OT ST MSW のすべてが関与していることを, 多職種の前提条件として考えた. 今後は連携の程度を評価する尺度の開発が望まれる. SU の特徴とされている多職種連携の担保 ( 少なくとも週 1 回以上のカンファレンスやミーティング, 専門性を高めるための教育, トレーニングなどシステムウェアの整備 ) に対応する項目として, 各病院における定期的にカンファレンスを行った患者の割合を用いた. 専門性を高めるための教育, トレーニングなどシステムウェアの整備に関しては, リハビリテーション DB での調査項目に該当すると思われる項目はなかった. そのため, スタッフへの教育機会までは今回は考慮していない. 脳卒中を専門に扱うスタッフによって構成されるに対応する項目として, 症例を多数扱っている病院であれば, そのスタッフは脳卒中治療についての専門性が高いと考え各病院の年間症例数, およびリハビリテーション専門医のかかわった割合を用いた. 早期管理( 早期からの安静解除, 尿道カテーテルの回避や高血圧, 低酸素血症, 感染症疑いへの対応 ) に対応する項目を, 各病院における発症から 7 日以内にリハビリテーションを開始した患者の割合の高さで判断した. 尿道カテーテルの回避や高血圧, 低酸素血症, 感染症疑いへの対応に関しては, リハビリテーション DB の項目には該当する項目はなかった. 専門職に加え, 患者, 家族 ( 介護者 ) のリハビリテーションへの参加に対応する項目として, 各病院における自主訓練を行っている割合を用いた. なぜなら, 家族 ( 介護者 ) のリハビリテーションへの参加に関しては, リハビリテーション DB での調査項目に, ほかに適当だと思われる項目はなかったからである. 看護師のリハビリテーションへのかかわりに対応する項目を, 各病院における病棟スタッフ訓練を行っている割合とした. 看護師のリハビリテーションへのかかわりで最もよく行われるものは, 病棟での ADL 介助や訓練を患者に促すことだからである. リハビリテーション DB の病棟スタッフとは看護師だけを示すとは限らないが, 看護師が主であるとみなして, 病棟スタッフ訓練を行っている割合を看護師のリハビリテーションへの関わりに対応する項目とした. 標準化された評価と系統的観察に対応する項目はリハビリテーション DB にはなかった. 今後は, クリニカルパスの有無などを問う項目が望まれる. 今回用いた SUI には, 上記のような限界があるが, それでも訓練量を増やすのと同等以上の ADL 向上との関連を捉えられた. 今後, 先行研究で SU の特徴とされているものをより反映した SUI を開発し病院評価などに用いるためには, リハビリテーション DB に, 各病院単位でのリハビリテーションを含めた標準化された治療プロトコルの有無, 各病院単位でのスタッフ教育歴, 家族の面会回数などの調査項目を今後追加することが望まれる. また, 本研究では急性期病院における SUI と退院時 FIM の検討を行ったが, 回復期リハビリテーション病棟退院時や 6 か月後などより長期の転帰についても追加の検討が望まれる. 4. 本研究の意義と限界本研究の意義は, 脳卒中を専門に扱い多職種連携によりリハビリテーションアプローチをする SU としての特徴を備えている病院ほど, 多くの要因を調整後に退院時 FIM が高いという結果を得たことである. 一方, 本研究の限界として, 以下の 4 点が挙げられる.1 つは, 今回の結果は, リハビリテーション DB に症例登録している急性期病院を対象とし

9 ているので, 今回の知見を一般化することには注意が必要である.2 つ目に, 今回用いた SUI はリハビリテーション DB の登録項目のなかから海外の SU の特徴に見合う項目を選んだので,SU の特徴をすべて捉えていない. 今後さらにリハビリテーション DB 登録項目が増えれば再検討する余地がある.3 つ目に, 今回, アウトカムを退院時 FIM としたが, 先行研究にならい, アウトカムとして死亡率や在院日数に関しても追加の分析が望まれる. ただ, 急性期病院での在院日数は, 患者の機能的なレベル以外に病院の地域性 ( 回復期リハビリテーション病棟の平均待機期間 ) や退院方針 ( 早く転院させるか自宅退院できそうなものは長く入院させるか ) など多くの要因の影響を受けている可能性があり, それらを考慮した解析が必要である. また, 死亡率に関しては, 日本の回復期リハビリテーション病棟は急性期病院と別の医療機関であることも多いため, 転院後の死亡率も把握できなければ, 長期生存率を分析することは困難である.4 つ目に, 本研究で用いた SUI は各条件ともその条件を満たすと 1 点を与えており, 7 項目の重み ( 関連の強さ ) は同じとみなしている.SUI の 7 項目のうちでどの項目が強く退院時 FIM に影響を及ぼしているか, またそれらの項目に相乗効果があるのか, 等間隔性などの尺度特性や信頼性, 妥当性についての検討が望まれる. 結語本研究では,SU としての特徴をより多くもつことが, 急性期脳卒中患者の ADL 改善に有効か否かを検討するために, 多施設データを用いて検討した. その結果, 訓練量など退院時 FIM に関連する因子を調整しても,SUI が高い病院の患者ほど退院時 FIM が高いという有意な関連が認められた. 海外において明らかになっている SU での治療効果が, わが国においても示唆された. 早期からの多職種による組織的なリハビリテーションのかかわりが ADL を高めたと考えられ, 今後日本でも SU の特徴をより多く備えた病院の普及整備が期待される. 文献 1) 厚生労働省 : 平成 20 年患者調査 : 脳血管疾患の総患者数. kiso/21.html( アクセス日 2011 年 7 月 30 日 ) 2) 長谷川泰弘 :Stroke Unit の効果欧州におけるエビデンス.PT ジャーナル 42: ,2008 3)Stroke Unit Trialists Collaboration:Collaborative systematic review of the randomized trials of organized inpatient(stroke unit)care after stroke. BMJ 314: , ) 加藤貴行 : 脳血管障害のリハビリテーション.Gerontology 13:25 30,2001 5) 上野友之, 他 :Stroke Unit と Stroke Care Unit. medicina 43: ,2006 6) 永谷元基, 他 :Stroke unit をめぐるエビデンス. 総合リハ 42: ,2014 7)OECD Health Data index.aspx?datesetcode=health%20stat#( アクセス日 2013 年 10 月 6 日 ) 8) リハビリテーション患者データバンク. アクセス日 2011 年 8 月 20 日 ) 9)Indredavik B, et al:treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit:which aspects are most important? Stroke 30: , )Jongbloed L:Prediction of function after stroke:a critical review. Stroke 17: , )Kwakkel G, et al Predicting disability in stroke:a critical review of the literature. Age Ageing 25: , )Meijer R, et al:prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke:a systematic review of the literature. Clin Rehabil 17: , )Stroke Unit Trialists Collaboration:Organised inpatient(stroke unit)care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews , issue 3. article No. CD DOI: / CD )Langhorne P, et al:do stroke units save lives? Lancet 342: , )Evans A, et al:randomized controlled study of stroke unit care versus stroke team care in different stroke subtyoes. Stroke 33: , )Kalra L:The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke 25: , ) 峰松一夫 : 平成 18 年度厚生労働科学研究費補助金循環器疾患等生活習慣病対策総合研究事業. 脳卒中地域医療におけるインディケーターの選定と監査システム開発に関する研究. 平成 18 年度総括分担研究報告書. 国立循環器病センター, )Kaste M:Where and should elderly stroke patients be treated? A randomized trial. Stroke 26: , ) 近藤克則 : 医療福祉マネジメント福祉社会開発に向けて.p87, ミネルヴァ書房,2008.

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を栃木県脳卒中発症登録 5 ヵ年の状況資料 2 1 趣旨栃木県では平成 10 年度から脳卒中発症登録事業として県内約 30 の医療機関における脳卒中の発症状況を登録し発症の危険因子や基礎疾患の状況病型等の発症動向の把握に取り組んでいる医療機関から保健環境センターに登録されるデータは年間約 4,200 件でありこれまでに約 8 万件のデータが同センターに蓄積されている今回蓄積データのうち