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図１４ 平成２４年にアクセス件数が多かった医療安全情報 No. ６７ ２００６年から ２０１０年に提供した医療安全情報 １ ２ページ目の抜粋 図１５ 平成２２ ２４年にアクセス件数が多かった医療安全情報 No. ４８ 酸素残量の未確認 - 32 -

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2 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 6 月 個別のテーマの検討状況 ３ 外套が金属内針により破損した状態 金属内針を戻すことでプラスチック製の外套が破損する 可能性がある Ⅲ 拡大図 また ２ ②ⅵ No. ６ 抜針時 カテーテルの外套が残存した事例 で使用された透析用 留置針の添付文書４ を例にすると 次の 警告 が掲載されている 医療機関で使用している 透析用留置針の添付文書をご確認いただきたい 透析用留置針 ハッピーキャスＶ 添付文書より抜粋 警告 使用前及び穿刺中に 外套針の中で金属内針を前後に動かさないこと カテーテルが損傷し カテーテルの破断 外套針からの漏血を生じる恐れがある イ ガイドワイヤーの残存 カテーテルを挿入後 適切な部位のエックス線撮影を行うことは一般的に行われているが エックス線写真を撮っているにもかかわらず ガイドワイヤーの残存に気付かなかった事例が ２件あった その内容は 心電図の電極のリードがエックス線写真に写っており確認しずらかっ - 123 - 血液浄化療法 血液透析 血液透析濾過 血漿交換等 の 医療機器に関連した医療事故 １ ２-１ ２-２ ２-３ ２-４ ３-１ ３-２ ３-３

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Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 ６月 厚生労働省 医薬品 医療機器等安全情報 No. ２３３ 抜粋 ４ Ｂ型肝炎治療ガイドラインについて 以前より 免疫抑制 化学療法の際に ＨＢＶキャリアの患者にＨＢＶ再活性化による 重症肝炎 が惹起されることは指摘されていた その後 ＨＢｓ抗原陰性で かつＨＢｃ抗体またはＨＢｓ抗体 陽性例においても リツキシマブなど強力な抗悪性腫瘍剤の使用により ＨＢＶ再活性化により重症 肝炎が発症することがあることから 厚生労働省 肝硬変を含めたウイルス性肝疾患の治療の標準化 - 168 -

2 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 ６月 個別のテーマの検討状況 に関する研究 班及び 難治性の肝 胆道疾患に関する調査研究 班の両研究班は早急なＨＢＶ再活 性化対策が必要として 合同でワーキンググループを設立した そして平成１９年に 免疫抑制 化 学療法により発症するＢ型肝炎対策ガイドライン を作成し 平成２４年５月日本肝臓学会は それ にさらに改訂を加えた Ｂ型肝炎治療ガイドライン 第１ １版 ４ を作成 公表した 当該ガイドラインに示されている免疫抑制 化学療法を施行する際に実施するＨＢＶ感染のスク リーニング及び治療の流れを次に示す Ⅲ リツキシマブ製剤投与後のＢ型肝炎再活性化に関連した事例 １ ２-１ ２-２ ２-３ ２-４ ３-１ ３-２ ３-３ - 169 -

Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 ６月 Ｂ型肝炎治療ガイドライン 第１ １版 図７免疫抑制 化学療法により発症するＢ型肝炎対策ガイドラインより転載 また同ガイドラインでは 添付文書上 Ｂ型肝炎ウイルス再燃の注意喚起のある薬剤を掲載し 広 く注意喚起を行っているので その一覧を次に示す 自施設において使用されている医薬品の有無を 検索したり 院内に周知する際の参考となる - 170 -

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３ 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 ６月 再発 類似事例の発生状況 ４ 輸血過誤防止のための輸血実施手順書 ２００１年に日本輸血学会 現 日本輸血 細胞治療学会 は輸血過誤防止のために 輸血実施手 順書 を表し その中で ①輸血同意書の取得 ②血液型の検査と記録 ③輸血指示の確認 ④血液バッ グの確認 ⑤患者の確認 ⑥適合票にサイン ⑦輸血患者の観察 ⑧使用血液の記録 という手順を 示している 輸血の実施直前に行う⑤患者の確認では 患者に姓名と血液型を聞く 患者リストバン ドの姓名と血液型が 血液バッグの血液型及び適合票の姓名 血液型と一致していることを確認する ことが示されている また 日本赤十字社は日本輸血学会の輸血実施手順書を 輸血情報 0105-64 として掲載しているので 次に紹介する 図解 輸血実施手順より抜粋 Ⅲ 誤った患者への輸血 医療安全情報 １ ２-１ ２-２ ２-３ ２-４ ３-１ ３-２ ３-３ について 11-197 -

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