66 * 骨髄異形成症候群 MDS 骨髄異形成症候群 MDS Ⅰ クニカルクエスチョン一覧 CQ 1 CQ 2 CQ 3 CQ 4 小児の RA および芽球が 10% 未満の RAEB の治療は何か 小児の RAEBT および芽球が 10% 以上の RAEB の治療は何か JMML の治療は何か小児の Down 症候群にみられる MDS の治療は何か Ⅱ 略語一覧 MDS (Myelodysplastic Syndrome, 骨髄異形成症候群 ) FAB (French American British) WHO (World Health Organization) JMML (Juvenile Myelomonocytic Leukemia, 若年性骨髄単球性白血病 ) MPD (Myeloproliferative Disease, 慢性骨髄増多症 ) RCC (Refractory Cytopenia of Childhood, 小児不応性血球減少 ) CML (Chronic Myelocytic Leukemia, 慢性骨髄性白血病 ) CMML(Chronic Myelomonocytic Leukemia, 慢性骨髄単球性白血病 ) RA (Refractory Anemia, 不応性貧血 ) RCMD(Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia) RARS(RA with Ringed Sideroblasts) RAEB(RA with Excess of Blasts) RAEBT(RAEB in Transformation) AML (Acute Myeloid Leukemia, 急性骨髄性白血病 ) SCT (Stem Cell Transplantation, 造血幹細胞移植 ) TBI (Total Body Irradiation, 全身放射線照射 ) TAM (Transient Abnormal Myelopoiesis, 一過性骨髄異常増殖症 ) ( ガイドライン掲載順 )
骨MDS 概説 * 67 群MDSⅢ クリニカルクエスチョン MDS 概説 骨髄異形成症候群 (MDS) は 1982 年に FAB グループにより提案された比較的新し い概念で,1999 年には新 WHO 分類が提案された 従来の FAB 分類との違いは, 小児 期にのみ存在する特異な疾患として若年性骨髄単球性白血病 (JMML) を独立疾患とし 1) て認めたことである 2003 年には欧米の研究グループから小児 MDS/MPD の分類案 が, 国内では 2001 年に日本小児血液学会 MDS 委員会から小児 MDS の診断の手引き が提示されている また 2008 年に WHO 分類が改訂され, 暫定カテゴリーとして新た に小児不応性血球減少 (RCC) が設けられている ( 表 1) 表 1 FAB 分類と WHO 分類の比較 FAB 分類 WHO 分類 MPD CML t(9 ; 22) を有する CML MDS/MPD CMML CMML 該当なし atypical CML 該当なし JMML MDS RA RA/RCMD( 成人 ) RCC( 小児 ) RARS RA with ringed sideroblasts RAEB RAEB ( 骨髄での芽球 10% 未満と 10% 以上に分ける ) RAEBT AML( 芽球 20%)with multilineage dysplasia (MDS 先行のものとそうでないものに分ける ) 該当なし 5q syndrome 該当なし MDS, unclassified 髄異形成症候
68 * 骨髄異形成症候群 MDS C Q 1 小児の RA および芽球が 10% 未満の RAEB の治療は何か 推奨 1 輸血を必要としない症例は早急に治療を開始する必要はない 2 輸血の必要な症例は同種 SCT の適応がある エビデンスレベル :Ⅳ 解 説輸血を必要としない症例に対しては早急に治療を開始する必要はない 2) 4 8 週毎に骨髄検査を行い, 病型の進行 移行の有無を確認する 輸血の必要な症例に対しては,HLA 一致血縁者がいれば同種造血幹細胞移植 (SCT) が適応である 2) ドナーがいない場合には, 最近では免疫抑制療法が試みられている 3,4) 免疫抑制療法に反応のない症例に対しては,HLA 一致血縁者以外のドナーからの移植が行われる RA, RCMD, RCC においては, 急性骨髄性白血病 (AML) に対する化学療法 (AML 治療 ) の意義は認められていない 核型異常として monosomy 7 と複雑核型を有する例を特別に治療すべきかどうか明確には示されていないが, 欧州では早期の同種 SCT が推奨されている 5)
骨CQ2 * 69 群MDSC Q 2 小児の RAEBT および芽球が 10% 以上の RAEB の治療は何か 推奨 1 寛解導入治療として AML 治療を行う 2 寛解後の治療としては同種 SCT が推奨される エビデンスレベル :Ⅳ 解説まず 2 週間観察を行い, 病型の移行の有無を確かめる FAB 分類における RAEBT は WHO 分類では AML として扱われている 同種 SCT が行われた症例において, 寛解に入っていた症例と入っていなかった症例の予後には差がみられたため, 寛解導入治療の重要性が認識されている 従来,RAEBT に AML 治療を行うと骨髄抑制が重篤になり危険性が高いと考えられてきたが, 発病早期に AML 治療を行えば安全に寛解に導入される症例が比較的多いことが成人および小児において示されている 6) 寛解に入らなかった症例に対しては早期の同種 SCT が適応になる 寛解に入った症例に対しても同種 SCT が行われることが多い 2) 化学療法のみで寛解が維持されている報告もあるが 6), 同種 SCT を行わずに治癒可能かどうかはまだわかっていない 同種 SCT の前処置レジメンは,AML の移植例で用いられるレジメンと同一のものが用いられる 欧州ではこの群に対して化学療法は行わず, 同種 SCT が行われている なお,t(8 ; 21), t(15 ; 17),inv(16) など,AML に特有の染色体異常を有する症例は MDS ではなく AML として扱うべきである 髄異形成症候
70 * 骨髄異形成症候群 MDS C Q 3 JMML の治療は何か 推奨 根治療法として同種 SCT を行う エビデンスレベル :Ⅳ 解 説 JMML と類似の病態を示すウイルス性疾患や Noonan 症候群などの先天性疾患に合併した症例では, 自然寛解することもあるので注意深く鑑別する必要がある JMML に対する AML 治療の有効性は証明されていない 白血球数が増加してコントロールが困難な症例に対してはメルカプトプリン単剤, あるいはシタラビンとの併用が行われる すべての症例で同種 SCT が適応となる JMML における摘脾の意義は不明である 移植レジメンについて, 全身放射線照射 (TBI) の有用性は明らかではなく 7,8), ブスルファン, シクロホスファミド, メルファランの 3 剤による前処置が推奨される 8)
骨CQ4 * 71 群MDSC Q 4 小児の Down 症候群にみられる MDS の治療は何か 推奨巨核芽球が証明されれば Down 症候群の AML 治療を行う エビデンスレベル :Ⅳ 解説 Down 症候群においては, 新生児期に一過性骨髄異常増殖症 (TAM) を呈し, その後,MDS から AML M7( 急性巨核芽球性白血病 ) に移行するものがある この場合に, 骨髄の芽球が 20% 未満であっても AML M7 として治療してよいと考えられ, また予後は良好である 9) 髄異形成症候
72 * 骨髄異形成症候群 MDS Ⅳ 文献検索と文献採択 初版のガイドラインの更新 Medline による過去 4 年間 (2007 2010) の文献検索に加えて, これ以外の方法で検索した文献, 専門学会 研究会や班会議等の研究報告書なども参考にした結果, 初版のガイドラインに記載されている文献 18 件から 11 件を削除し, あらたに 2 件の文献を追加して最終的に 9 件を採用した 文献 1)Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM, et al : A pediatric approach to the WHO classification of myelodysplastic and myeloproliferative diseases. Leukemia 17 : 277 282, 2003. (Ⅳ) 2)Sasaki H, Manabe A, Kojima S, et al : Myelodysplastic syndrome in childhood : a retrospective study of 189 patients in Japan. Leukemia 15 : 1713 1720, 2001. (Ⅲ) 3)Hasegawa D, Manabe A, Yagasaki H, et al : Treatment of children with refractory anemia : the Japanese Childhood MDS Study Group trial(mds99). Pediatr Blood Cancer 53 : 1011 1015, 2009. (Ⅲ) 4)Yoshimi A, Baumann I, Führer M, et al : Immunosuppressive therapy with anti thymocyte globulin and cyclosporine A in selected children with hypoplastic refractory cytopenia. Haematologica 92 : 397 400, 2007. (Ⅲ) 5)Kardos G, Baumann I, Passmore SJ, et al : Refractory anemia in childhood : a retrospective analysis of 67 patients with particular reference to monosomy 7. Blood 102 : 1997 2003, 2003.(Ⅲ) 6)Webb DK, Passmore SJ, Hann IM, et al : Results of treatment of children with refractory anaemia with excess blasts(raeb)and RAEB in transformation(raebt)in Great Britain 1990 1999. Br J Haematol 117 : 33 39, 2002. (Ⅲ) 7)Manabe A, Okamura J, Yumura Yagi K, et al : Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for 27 children with juvenile myelomonocytic leukemia diagnosed based on the criteria of the International JMML Working Group. Leukemia 16 : 645 649, 2002. (Ⅲ) 8)Locatelli F, Nöllke P, Zecca M, et al : Hematopoietic stem cell transplantation(hsct)in children with juvenile myelomonocytic leukemia(jmml): results of the EWOG MDS/EBMT trial. Blood 105 : 410 419, 2005. (Ⅲ) 9)Kudo K, Kojima S, Tabuchi K, et al : Prospective study of a pirarubicin, intermediate dose cytarabine, and etoposide regimen in children with Down syndrome and acute myeloid leukemia : the Japanese Childhood AML Cooperative Study Group. J Clin Oncol 25 : 5442 5447, 2007. (Ⅲ)