2019 年 6 月 1 日 TMM 講座 論文を書きましょう! 何を書けばいいんですか? 新潟大学医歯学総合病院魚沼地域医療教育センター高田俊範
医学論文って何? レポートや博士論文 特に学術講演会やセミナーで話されたり 学術誌 ( 医学雑誌 ) に掲載された文章 Paper: an essay or thesis, especially one read at an academic lecture or seminar or published in an academic journal. (New Oxford American Dictionary)
医学雑誌って 本屋さんでは見かけないけど
論文には何を書けばいいんですか?
(2004 以前 ) 医学部卒業後の研修 専門研修 内科認定医医学博士呼吸器専門医 ( 卒業後年次 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 国試合格 仮入局 初期研修大学院出張第二内科入局 ( 呼吸器 ) 県立がんセンター 長岡赤十字病院 厚生連中条病院 第一生化学教室 第二内科 新潟市民病院 第二内科 大学院または大学病院
症例 ;46 歳 女性主訴 ; 呼吸困難 皮疹家族歴 ; 特記事項なし既往歴 ; 特記事項なし 現病歴 ;xx 年 6 月下旬 上肢から肩にかけて掻痒と水疱を伴う皮診と 両手関節に発赤と腫脹がみられた. 次第に乾性咳嗽も出現した. 7 月 28 日 近医神経内科に入院し皮膚筋炎と診断された. 胸部 CT で間質性肺炎も認められた. 肺病変が進行し 呼吸困難も自覚したため 8 月 10 12 日 ステロイドパルス療法が施行された. 呼吸困難が改善しないため 12 日当科に転院した. 身体所見 ; 身長 147cm 体重 54kg 血圧 110/60 mmhg 脈拍数 68/ 分整 結膜に貧血 黄疸なし 両手指が浮腫状で落屑あり チアノーゼあり 心音異常なし 両下肺に fine crackles と rhonchi を聴取 腹部異常なし 浮腫なし 四肢体幹筋力低下あり 上肢腱反射低下.
末梢血検査 WBC 8700 /ml Neu 84.0 % Eo 0.0 % Bas 0.0 % Lym 10.6 % Mo 6.6 % RBC 398 10 4 /ml Hb 12.4 g/dl Ht 36.7 % Plt 21.6 10 4 /ml 転院時検査所見 生化学検査 TP 6.3 g/dl Alb 2.9 g/dl BUN 21 mg/dl Cre 0.4 mg/dl UA 3.9 mg/dl Na 136 meq/l K 4.5 meq/l Cl 105 meq/l Ca 7.1 mg/dl P 2.8 mg/dl AST 350 IU/L ALT 144 IU/L LDH 1680 IU/L ALP 508 IU/L γ-gtp 130 IU/L ChE 4546 IU/L TC 200 mg/dl TG 313 mg/dl CK 568 IU/L 血清学的検査 CRP 1.1 mg/dl IgG 2199.5 mg/dl IgA 351.2 mg/dl IgM 261.8 mg/dl C 3 60.9 mg/dl C 4 24.1 mg/dl CH50 45 U/ml ANA 80 INDEX RF 21.3 IU/ml CEA 33.7 ng/ml CA19-9 12 U/ml 血液ガス分析 (O 2 3l/min nasal) PH 7.475 PaCO 2 40.8 Torr PaO 2 54.4 Torr HCO - 3 30.0 mmol/l SaO 2 90 %
多発性筋炎 皮膚筋炎 (PM-DM)
PM-DM に伴う間質性肺炎 30 50% に間質性肺炎 (ILD) を合併. 筋症状の軽い DM (amyopathic DM, ADM) では しばしば急速進行性 ILD を合併する. このうち 3 人に 1 人は呼吸不全で死亡する. ADM-ILD は アジア ( 特に日本 ) に多い. ADM-ILD には 抗 MDA-5 抗体が特異的にみられる (2005 以降 ).
前医入院時胸部 X 線 CT 写真
胸部 CT の推移 7 月 28 日 8 月 8 日
46 歳 女性 ADM-ILD 6 月下旬 7/28 8/12 8/26 皮診 乾性咳嗽 神経内科入院皮膚筋炎診断間質性肺炎診断 転院 PSL 60mg 呼吸不全で死亡 mpsl 1gx3 mpsl 1gx3 mpsl 1gx3
1, 副腎皮質ステロイド ステロイドパルス療法 ADM-ILD の治療 高用量ステロイド ( プレドニン 1mg/kg など ) 2, 免疫抑制薬など カルシニューリンインヒビター ( タクロリムス シクロスポリンなど ) 静注シクロフォスファミド ( エンドキサン ) IVCY 大量免疫グロブリン療法 IVIG ミコフェノール酸モフェチル ( セルセプト ) その他 ( 血漿交換 リツキシマブ JAK 阻害薬など )
MMF を 6 ヶ月以上内服した膠原病関連 ILD 125 例の %FVC の変化 MMF J Rheumatology, 2013
本邦の適応は 臓器移植後の拒絶反応とループス腎炎のみ PM/DM-ILD, ADM-ILD, SSc-ILD などには保険診療として処方できない
抗 MDA-5 抗体陽性 ADM-ILD
末梢血検査 WBC 3070 /ml Neu 81.8 % Eo 1.0 % Bas 0.3 % Lym 14.3 % Mo 2.6 % RBC 479 10 4 /ml Hb 13.4 g/dl Ht 40.0 % Plt 19.3 10 4 /ml 入院時検査所見 生化学検査 TP 6.8 g/dl BUN 9 mg/dl Cre 0.39 mg/dl UA 4.1 mg/dl Na 139 meq/l K 3.6 meq/l Cl 107 meq/l Ca 8.6 mg/dl P 3.1 mg/dl AST 45 IU/L ALT 29 IU/L LDH 499 IU/L ALP 222 IU/L γ-gtp 19 IU/L TB 0.6 mg/dl CK 171 IU/L CEA 2.9 ng/ml CA125 7 U/ml aldolase 9.1 U/L 血清学的検査 CRP 0.30 mg/dl IgG 986 mg/dl IgA 170 mg/dl IgM 202 mg/dl C 3 95.2 mg/dl C 4 25.5 mg/dl 抗 MDA5Ab 91.9 units 血液ガス分析( 室内 気 ) PH 7.444 PaCO 2 33.2 Torr PaO 2 94.0 Torr HCO - 3 22.2 mmol/l BE -1.1 mmol/l AaDO 2 14.5 Torr
mpsl 1g x 3 PSL 1mg/kg + シクロスポリン 100mg/day + MMF 1500mg/day
治療 4 ヶ月後胸部 HRCT 写真
抗 MDA-5 抗体価の推移
1, 抗 MDA-5 抗体陽性の皮膚筋炎に伴う間質性肺炎に対して MMF を含む治療を行った. 2, 治療により 肺病変は改善した. 3, 治療により 抗 MDA-5 抗体価は正常化した. 抗 MDA-5 抗体陽性 ADM-ILD に MMF が有効かもしれない.
59 歳男性 抗 MDA-5 抗体陽性 ADM-ILD 0( 週 ) 6 10 18 シクロスポリン PSL mpsl 1g x 3 IVCY ミコフェノール酸 (MMF)
抗 MDA-5 抗体陽性 ADM-ILD では 他の薬が無効でも MMF が効くこともある!
1, 副腎皮質ステロイド ステロイドパルス療法 ADM-ILD の治療 高用量ステロイド ( プレドニン 1mg/kg など ) 2, 免疫抑制薬など カルシニューリンインヒビター ( タクロリムス シクロスポリンなど ) 静注シクロフォスファミド ( エンドキサン ) IVCY 大量免疫グロブリン療法 IVIG ミコフェノール酸モフェチル ( セルセプト ) その他 ( 血漿交換 リツキシマブ JAK 阻害薬など )
ポリミキシン B 吸着カラム 体外循環治療の一つ ポリミキシン B とエンドトキシンとの親和性を利用して 血中のエンドトキシンを吸着する PMX-DHP と略して呼ばれる
ADM-ILD に対して PMX-DHP 有効例の報告 (CHEST, 2013)
PMX-DHP は間質性肺炎に効くのか? 従来の研究は PMX-DHP 治療例のみを集 めた報告 PMX-DHP 治療例と非治療例を比較
患者背景 PMX-DHP 群 (n=13) PMXなし群 (n=13) P value 年齢 ( 歳 ) 性別 (M/F) 前治療 (yes/no) P/F 比 67.0 ± 8.9 71.9 ± 9.4 3/10 8/5 3/10 5/8 168.4 ± 85.8 185.8 ± 70.6 n.s. n.s. n.s. n.s.
PMX-DHP 群 vs PMX なし群 PMX-DHP (n=13) Log-rank, p=0.067 PMX なし (n=13)
2013 年日本内科学会総会演題 ( 初稿 )
PMX DHP 施行例臨床データ ( 抜粋 )
パルス同日 PMX vs パルス後 PMX vs PMX なし群 パルス同日 PMX (n=6) パルス後 PMX (n=7) Log-rank, p<0.01 PMXなし (n=13) (Internal Medicine, 2014)
2013 年日本内科学会総会演題 ( 最終稿 )
PMX-DHP をパルス療法と同時に始めると 急速進行性間質性肺炎に有効であるかもしれない
医学論文の種類は? 1, レター (letter) 2, 症例報告 (case report); 一例の報告 2 2, 症例報告 (case series); 数例の報告 3, 原著 (original article); いわゆる論文 4, 総説 (review); 比較的短い mini review というのもある
症例報告なんて役に立つんですか?
ギラン バレー症候群の病態解明は 症例報告がはじまりだった
この症例 研究を発表したい! こんなめずらしい症例みたことあります? この薬でこんな副作用が出ました.. こんなに重症だったけど救かりました! この薬 治療法を使ったら治りました! 患者さんの役に立つことを発表しましょう!