上勝町保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 平成 27 年 3 月 上勝町

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1 上勝町保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 平成 7 年 3 月 上勝町

2 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 目次 第 章総論 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 ) 背景 ) 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の位置づけ 3) 計画期間 5 地域の健康課題 6 ) 地域の特性と健康実態 6 ) 健康 医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握 3) 目的 目標の設定 9 3 保健活動の内容 4 その他の保健事業 3 ) COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 3 ) 子どもの生活習慣病 5 3) ヤング健診 6 4) 重複受診者への適切な受診指導 6 5) 後発医薬品の使用促進 6 5 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の評価 7 6 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の見直し 33 7 計画の公表 周知 33 8 事業運営上の留意事項 33 9 個人情報の保護 33 その他計画策定にあたっての留意事項 33

3 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 基本的事項 ) 背景近年 特定健康診査の実施や診療報酬明細書等 ( 以下 レセプト等 という ) の電子化の進展 国保データベース (KDB) システム ( 以下 KDB という ) 等の整備により 保険者が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤の整備が進んでいます こうした中 日本再興戦略 ( 平成 5 年 6 月 4 日閣議決定 ) においても すべての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として データヘルス計画 の作成 公表 事業実施 評価等の取組を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされました これまでも レセプト等や統計資料等を活用することにより 特定健診等実施計画 の策定や見直し その他の保健事業を実施してきたところですが 今後は さらなる被保険者の健康保持増進に努めるため 保有しているデータを活用しながら 被保険者をリスク別に分けてターゲットを絞った個別支援と ポピュレーションアプローチにより 生活習慣病の発症や重症化予防のための保健事業を進めていくことが求められています 上勝町では こうした背景を踏まえ 厚生労働大臣が定める国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 ( 平成 6 年厚生労働省告示第 37 号 以下 保健事業実施指針 という ) に基づき 健康 医療情報を活用して PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) を策定し 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進 糖尿病等の発症や重症化予防等の保健事業の実施及び評価を行うものとします ( 用語解説 ) ポピュレーションアプローチ 対象を一部に限定しないで集団全体へアプローチする考え方 - -

4 ) 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の位置づけ ) 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 健康 医療情報や特定健康診査の結果 レセプト等のデータを活用して PDCA サイクルの考えで効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための実施計画です ( 図 図 3) 本計画 ( データヘルス計画 ) は 世紀における国民健康づくり運動 ( 健康日本 ( 第 次 )) に示された基本方針を踏まえるとともに 徳島県健康増進計画 及び 市町村健康増進計画 で用いた評価指標を用いるなど それぞれの計画との整合性を図ります また 保健事業の中核をなす 第 期特定健診等実施計画 との整合性も図り策定します ( 図 ) 図 ) 図 特定健診 特定保健指導と健康日本 ( 第二次 ) - 特定健診 保健指導のメリットを活かし 健康日本 ( 第二次 ) を着実に推進 - 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 標準的な健診 保健指導プログラム ( 改訂版 ) 図 改変 地域 職場のメリット データの分析 個々人のメリット 各地域 各職場特有の健康課題がわかる 予防する対象者や疾患を特定できる レセプトを分析すると 何の病気で入院しているか 治療を受けているか なぜ医療費が高くなっているか知ることができる 未受診者への受診勧奨 健康のための資源 ( 受診の機会 治療の機会 ) の公平性の確保 自らの生活習慣病のリスク保有状況がわかる 放置するとどうなるか どの生活習慣を改善すると リスクが減らせるかがわかる 生活習慣の改善の方法がわかり 自分で選択できる 重症化が予防できる医療費の伸びを抑制できる メタボリックシンドロームの減少 重症化が予防できる死亡が回避できる 脂質異常症の減少 糖尿病有病者の増加の抑制 高血圧の改善 短期目標 虚血性心疾患死亡率の減少 糖尿病腎症による新規透析患者数の減少 脳血管疾患死亡率の減少 中長期目標 健康格差の縮小 - -

5 図 ) データヘルス計画の位置づけ ~ 特定健診等実施計画と健康づくり計画との整合性 ~ 図 データヘルス計画の位置づけ ~ データヘルス計画を特定健診計画 健康日本 計画と一体的に策定するために ~ 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 健康日本 計画 法律 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条国民健康保険法第 8 条 ( 平成 6 年厚生労働省告示第 37 号 ) 健康増進法第 8 条 第 9 条 厚生労働省保険局厚生労働省保険局厚生労働省健康局基本的な指針 ( 平成 5 年 5 月 特定健康診査計画作成の手引き ) ( 平成 6 年 4 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 ) ( 平成 4 年 6 月 国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 ) 計画策定者 医療保険者医療保険者都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務 基本的な考え方 生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め 糖尿病等を予防する生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みに健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて 生活習慣病の発症予防やことができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症を抑え 入院ついて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保重症化予防を図るとともに 社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指患者を減らすことができ この結果 国民の生活の質の維持および向上を図りながら医療の健事業を展開することを目指すものである し その結果 社会保障制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改善及び社会環伸びの抑制を実現することが可能となる 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られるこ境の整備に取り組むことを目標とする 特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として メタとは保険者自身にとっても重要である ボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 対象年齢 4 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 対象疾病 メタボリックシンドローム肥満糖尿病高血圧脂質異常症 虚血性心疾患脳血管疾患糖尿病腎症 メタボリックシンドローム肥満糖尿病高血圧等 虚血性心疾患脳血管疾患糖尿病腎症 メタボリックシンドローム肥満糖尿病高血圧脂質異常症 虚血性心疾患脳血管疾患糖尿病腎症 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 目標 各医療保険者の目標値 ( 第二期 ) 医療保険者特定健診特定保健指導 全体 7% 45% 健康保険組合 9% 6% 共済組合 9% 4% 3 国保組合 7% 3% 4 全国健康保険協会 65% 3% 5 市町村国保 6% 6% 分析結果に基づき () 直ちに取り組むべき健康課題 () 中長期的に取り組むべき健康課題を明確にし 目標値を設定する 疾病の重症化を予防する取り組みとして 優先順位を設定し 適切な保健指導 3 医療機関への受診勧奨 4 医療との連携 ( 治療中断者の保健指導等 ) 計画期間平成 9 年度まで ( 医療費適正化計画の第 期の最終年度 ) 53 項目の目標 健康寿命の延伸と健康格差の縮小の実現に関する目標 主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防に関する目標 がん 循環器疾患脳血管 虚血性心疾患 高血圧 脂質異常症 メタボリック特定健診 特定保健指導 3 糖尿病 4COPD 社会生活を営むために必要な機能の維持 向上に関する目標 こころの健康 次世代の健康 3 高齢者の健康 健康を支え 守るための社会環境の整備に関する目標 栄養 食生活 身体活動 運動 飲酒 喫煙及び歯 口腔の健康に関する生活習慣 栄養 食生活 身体活動 運動 ( 歩数 ) 3 休養 4 飲酒 5 喫煙 6 歯 口腔の健康 評価 () 特定健診受診率 () 特定保健指導実施率 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮しつつ行う () 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 食生活 日常生活における歩数 3 アルコール摂取量 4 喫煙 () 健康診査等の受診率 特定健診率 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 医療費 介護費 質問票 ( 項目 ) 食生活 4 人と比較した食べる速さが速い 5 就寝前の 時間以内に夕食をとる 6 夕食後の間食 7 朝食を抜くことが週 3 回以上ある 日常生活における歩数 回 3 分以上の軽い汗をかく運動 日常生活において歩行は 日 時間以上実施 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い 3 アルコール摂取量 8 お酒を飲む頻度 9 飲食日の 日当たりの飲酒量 4 喫煙 8 現在たばこを習慣的に吸っている 53 項目中特定健診に関係する項目 5 項目 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) の減少 3 治療継続者の割合の増加 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者の割合の減少 5 糖尿病有病者の増加の抑制 6 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 7 メタボ予備群 メタボ該当者の減少 8 高血圧の改善 9 脂質異常症の減少 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 適切な料と質の食事をとるものの増加 日常生活における歩数の増加 3 運動習慣者の割合の増加 4 成人の喫煙率の減少 5 生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している者の割合の減少 - 3 -

6 図 3) ( 用語解説 ) 保健事業の PDCA サイクル健康 医療情報 ( 健康診査の結果 診療報酬明細書 ) 各種保健医療関係統計資料 その他の健康診査や医療に対する情報を活用して 保健事業を継続的に改善するため P( 計画 ) D( 実施 ) C( 評価 ) A( 改善 ) を繰り返し 見直しをすること ( 国民健康保険法に基づく保健事業の実施に関する指針より ) - 4 -

7 3) 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4 の 5 において 特定健診等実施計画及び健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていることを踏まえ 平成 6 年度中に保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を策定し 第 期上勝町特定健診 特定保健指導実施計画の最終年度である平成 9 年度までとします - 5 -

8 地域の健康課題 ) 地域の特性と健康実態国保データベース (KDB) の帳票を活用し 地域の特性と健康課題を把握します 地域の全体像の把握 ( 帳票 ) 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 帳票 3) 3 市区町村別データ ( 帳票 5) 4 同規模保険者比較 ( 帳票 5) 5 人口及び被保険者の状況 ( 帳票 6) () 人口構成上勝町の人口構成を同規模平均 ( 以下 同規模 ) 県と比較すると 65 歳以上の高齢化率及び 75 歳以上の後期高齢化率が共に高くなっています また 国民健康保険の状況では 町の被保険者数は 448 人で加入率は 5.% であり 県よりは高いですが同規模平均よりは低い状況です 加入者の年齢構成をみると 65 歳以上が 5 人 (45.8%) と 同規模平均に比べて高齢者の割合が高くなっています ( 表 ) 今後さらに高齢者の割合が高くなり 医療費の増大や保険料を納める青 壮年期の人口減少並びに健康実態の危機的な状況を考慮すると 青 壮年期から予防可能な生活習慣病の発症及び重症化予防に努め 健康寿命の延伸を図ることが重要となります - 6 -

9 表 ) 上勝町の地域特性を把握する 国 県 同規模平均と比べてみた上勝町の位置 ( 厚労省様式 6-) 様式 同規模平均 国 県と比較して悪い値国 県 同規模平均と比べてみたA 市の位置 産業構成第 次産業 人口構成 平均寿命 健康寿命 死亡の状況 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 介護保険 有病状況 介護給付費 医療費等 国保の状況 医療費の状況 医療費分析生活習慣病に占める割合 最大医療資源傷病名 ( 調剤含む ) 項目 総人口 第 3 次産業 男性 死因 高血圧症 診療所数 医療の概況病床数 ( 人口千対 ) 医師数 要介護認定別医療費 (4 歳以上 ) 被保険者数 病院数 外来患者数 入院患者数 受診率 外来 入院 がん 筋 骨格 男性 女性 認定あり 認定なし 一人当たり医療費 慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病 高血圧症 65~74 歳 4~64 歳 39 歳以下 費用の割合 費用の割合 件数の割合 加入率 件あたり在院日数 精神 新規認定者 号認定者 糖尿病 心臓病 がん 筋 骨格 精神 39 歳以下 第 次産業 女性 男性 女性 65 歳以上 ( 高齢化率 ) 75 歳以上 65~74 歳 4~64 歳 標準化死亡比 (SMR) がん 心臓病 脳疾患 糖尿病 腎不全 自殺 男性女性 号認定者数 ( 認定率 ) 脂質異常症 脳疾患 件当たり給付費 ( 全体 ) 居宅サービス 施設サービス 件数の割合 実数割合実数割合実数割合実数割合 , , ,, , ,989, ,63.4 5,3, , ,4, , ,4, , , , ,794 9., , , , , , , , , , ,533, , , , , , , , , ,43, , ,9 8.5,36, , , ,457, , ,93 7.5,9, , , , , ,43 59.,3, , , ,45, ,44 差額,6 円 76,4 6,588 6, , ,65, , ,577, , ,788, , , , ,7 78.9,487, ,44.8 8, ,963 上勝町, ,643 77,87 3,4 4, 日 県内 位 差額 6,64 円 差額,734 円 差額 -78 円 同規模平均 647, ,83 79,56 8,774 4,94, , 6, 日 ,66 6. 日 良い値 KDB_NO 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 日 県 ,496 7,549 差額 4,68 円 4, 国 77,357 4,85,975 9,5 9, ,567 86,5 8,338 3,7 9,43, データ元 (CSV) KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 厚労省 P 人口動態調査 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域

10 健診未受診者 実数割合実数割合実数割合実数割合 78,84 位 (8) 675,98 位 () 7,988 位 () 485,98 3 位 (6),54,33 位 () 758,747 5 位 (3) 受診勧奨者 , , ,6, 医療機関受診率 , , ,7,67 5. 医療機関非受診率 ,376 7., , 受診率 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , ,4. 4 非肥満高血糖 5.3 3,34 5.3, , 該当者 7 4., ,6 7.4,48, 男性 3.5 7, , , 女性 ,439.3, , 予備群 9. 7,46. 5,97.9 7,53. 男性.8 4, , , 県内順位女性 9 8.6,43 7.,8 7., 順位総数 5 総数 57 3., , ,98, 腹囲 男性 , ,4 5.7,344, メ 9 女性. 6,75. 5, ,5 7.5 タ ボ総数 5.6 4,34 6.8, , 該 BMI 男性 ,.9 当 女性 ,478.4, , 予 血糖のみ , 備 血圧のみ 6.3 5, , , 群 脂質のみ 6 3.,79.8,4.8 7,36.7 レ 6 血糖 血圧 7 3.7,95 3., ,73.6 ベ 7 ル血糖 脂質 , 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 8 4., , , 費用額 ( 件あたり ) 健診 レセ突合 特定健診の状況 項目 筋 骨格 入院 県内順位 精神 4,8 8 位 (9) 順位総数 5 悪性新生物 597,94 5 位 (5) 入院の ( ) 内は在院日数 糖尿病高血圧脂質異常症 5,56 8,657 4,366 5 位 6 位 8 位 外来 脳血管疾患心疾患 4,89 3,583 5 位 4 位 腎不全精神悪性新生物 38,43 3,45 6,45 3 位 位 位 健診対象者健診受診者,484 4,876 3,85 3,678 健診有無別差額,45 円一人当たり健診未受診者 3,59 9,44,453 9,78 一人当たり 点数 健診受診者 健診受診者 9 6,969 43,83 服薬 既往歴 糖尿病 高血圧脂質異常症脳血管疾患心疾患腎不全 生活習慣病対象者一人当たり メタボ 高血圧 6 3.6, , ,, 糖尿病 , , , 脂質異常症.5, ,38.4,389,37.7 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) 5.7,88 3., , 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) ,69 5., ,8 5.6 腎不全 ,88.6 貧血 3 上勝町 同規模平均 県 国 データ元 (CSV) 4,858 3,694,4,696 35,34 差額,484 円 6,467 3,9 8,94 県内 位 ,49,34. 4, , , 喫煙., 6.5 5,3.7 93, 週 3 回以上朝食を抜く ,89 7., , 週 3 回以上食後間食 4.9 7, , , 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 4.8 9,5 7. 7, , 状況 食べる速度が速い ,739 8.,86 9.4,39, 歳時体重からkg 以上増加 , ,73 33.,79, 回 3 分以上運動習慣なし ,53 68., ,9,9 59. 日 時間以上運動なし , , ,5, 睡眠不足 ,.6,44 5.4,37, 毎日飲酒 , ,875 3.,59, 時々飲酒 49 6.,34.9 7, ,58,5.3 一 合未満 56 5., , ,549, 日 ~ 合 , , , 飲酒 ~3 合 ,968.6, ,5 9. 量 3 合以上 3.7, , KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO. 地域全体像の把握 同規模 : 全国人口規模での区分で 上勝町は同規模区分コード 8( 町村 : 人口 5, 未満 ) で全国 33 町村平均と比較 - 8 -

11 () 医療の状況徳島県の医療のかかり方をみると 入院 入院外が共に全国と比較して高い状況であり 普段から医療機関にかかりながら重症化していることが表れています しかし 腎不全では 入院外が全国 37 位にもかかわらず 入院では 7 位となっており 普段は医療機関へかからず重症化して入院となっている状況です ( 表 ) また 人あたり医療費と介護給付費の変化をみると 徳島県の国保医療費 後期医療費 介護給付費はすべて全国より高くなっており 平成 3 年から 4 年へは横ばいで推移しています 徳島県の一人あたり国保医療費は 36,863 円で全国の 3,899 円との差額は 5,964 円となっています 同様に 介護給付費は 本県は 346,859 円で全国の 87,9 円との差額は 58,938 円となっています ( 表 3) 表 ) 医療のかかり方 KDB 帳票 No. 3 患者調査総数虚血性心疾患脳血管疾患腎不全糖尿病 人口 万対 入 院 順位 6 位 5 位 6 位 7 位 4 位 受療率 (,78) () (8) (4) (43) ( 全国受療率 ) (,68) (3) (37) (8) (9) 入院外 順位 4 位 3 位 6 位 37 位 位 受療率 (6,538) (7) (4) (68) (69) ( 全国受療率 ) (5,784) (49) (89) () (66) ( 表 3) 医療費と介護給付費の変化 医療費の変化 介護給付費の変化 ( 厚生労働省様式 4 KDB 帳票 No.) ( 単位 : 円 ) 項目国保医療費後期医療費 介護給付費 後期 + 介護 年度 順位 3 年 4 年 3 年 4 年 3 年 4 年 3 年 4 年 9 位 9 位 5 位 5 位 3 位 4 位 3 位 位 人あたり費用額 県 357,44 36,863 96,93 967,5 345,9 346,859,36,383,34,36 全国 35,76 3,899 98,543 97,497 8,7 87,9,89,74,95,49 入院と外来の件数と費用額を比較してみると 入院の件数割合は全体の 3.7% ですが 費用額割合は全体の 5.% を占めています 入院を減らすことは 疾病の重症化予防につながり また 費用対効果の面からも重要と考えます ( 図 4) - 9 -

12 図 4) 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 一人あたり医療費 NO.3 医療 保険者 8,963 円 同規模平均 5, 円 県 6,55 円 国,66 円 外来 NO. 医療 件数 費用額 入院 NO. 医療 件数 費用額 入院を重症化した結果としてとらえる (3) 介護の状況上勝町の介護保険の認定率をみると 号被保険者は同規模 県 国よりも高くなっています また 4~6 歳の 号被保険者では同規模 県 国と同率です 介護認定者の有病状況は 心臓病 (76.%) 脳疾患(7.%) 高血圧症(7.4%) で 主な疾患は生活習慣病となっています また 筋 骨格が 63.6% となっており 第一次産業の就業率が 45.4% を占めていることが背景にあると考えられます ( 表 ) (4) 死亡徳島県は 年の平均寿命が男性 8 位 女性 33 位と下位です 65 歳未満の死亡率は 男性 女性ともに低くなっています 上勝町の平均寿命は 男性 79.4 歳 女性 86.3 歳と同規模と同等ですが 健康寿命は 男性 64.9 歳 女性 66.3 歳と同規模より低く 平均寿命との差は 5~ 歳程度あります ( 表 表 4) 高齢化が益々進む中で 医療保険者においては 社会保障費の安定のためにも健康寿命の延伸が課題となります 表 4) 項目 平均寿命 65 歳未満死亡率 性別 男性女性男性女性 年代 985 年 年 985 年 年 年 年 年 年 上勝町 79.4 歳 86.3 歳 5.8%.% 徳島県 長野県 37 位 8 位 33 位 33 位 4 位 4 位 33 位 45 位 74.4 歳 79.4 歳 8.6 歳 86. 歳.3% 5.%.% 6.6% 位 位 9 位 位 44 位 47 位 46 位 44 位 75.9 歳 8.9 歳 8. 歳 87. 歳.4% 3.%.% 6.7% - -

13 ) 健康 医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握保健事業実施指針で取り扱う対象疾病は 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症及び慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がんの 5 つで 特に心臓 脳 腎臓 肺の臓器を守ることが中 長期的な目標であり そのためには まず健康 医療情報を分析する必要があります 今回新しく追加された慢性閉塞性肺疾患 (COPD) は たばこ病 ともいわれるように 主に喫煙が原因で起こる 肺の生活習慣病 です 死因別の死亡統計をみると 徳島県は 腎不全は男性は全国 位 女性は 位 COPD は男性は 6 位 女性は 位と上位にいます また 男性の大腸がんの死亡率も 4 位と上位です ( 参考 ) 参考 ) 死亡統計 ( 年 ) 項目 虚血性心疾患 脳血管疾患 腎不全 閉塞性肺疾患 (COPD) 大腸がん乳がん子宮がん 男性順位 37 位 33 位 位 6 位 4 位 万対 ( 全国値 ) (36.9) (49.5) (8.3) (9.) (.) 女性順位 38 位 36 位 位 位 7 位 35 位 35 位 万対 ( 全国値 ) (5.3) (6.9) (4.8) (.4) (.) (.9) (5.3) 上勝町の健康 医療情報を分析するために KDBの以下の帳票から情報を把握します 高額になる疾患様式 -( 帳票 ) 長期入院様式 -( 帳票 ) 3 人工透析患者様式 -( 帳票 ) 4 生活習慣病レセプト様式 3-~3-7( 帳票 3~9) 5 要介護認定状況 ( 帳票 47) 6 健診有所見状況様式 6-~6-7( 帳票 3) 7 メタボリック該当者 予備群の把握様式 6-8( 帳票 4) 8 その他関係部署の保健師等が日頃の保健活動から把握している情報 - -

14 () 医療 ( レセプト ) の分析データヘルス計画の中 長期的目標の視点で医療費分析をしました ( 表 5) ひと月 万円以上の高額レセプトは 6 件あり そのうち生活習慣病が 3 件で約 割を占めています 位は虚血性心疾患で 件 費用額は 56 万円と全体の 9.5% を占めています 虚血性心疾患の基礎疾患の重なりをみてみると 高血圧が 95% 糖尿病が 6% 脂質異常症が 5% の順となっています 特に 3 疾患が重なっている対象者を明確にして取り組むことが必要です 6 か月以上の長期入院レセプトは 6 件あり 脳血管疾患が 36 件 精神疾患が 43 件でした 精神障害者の退院促進地域移行については介護保険計画に含まれることになっています 脳血管疾患の基礎疾患の重なりをみると 高血圧 84.6% 脂質異常症 38.5% 糖尿病 3.% となっています 3 長期療養する疾患である人工透析 8 件を分析すると 糖尿病性腎疾患のレセプトはなく また 脳血管疾患 虚血性心疾患もない状況でした 今後も重症化しないために治療継続 また 栄養士による食支援が重要であり これは 新規透析導入者を減少させるためにも必要と考えます 表 5) 何の疾患で治療を受けているのか 治療を受けているのか何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか 医療費の負担額が大きい疾患 将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について 予防可能な疾患かどうかを見極める 医療費の負担額が大きい疾患 将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について 予防可能かどうかを見極める 厚労省様式 様式 - NO.(CSV) 様式 - NO.(CSV) 様式 - NO.(CSV) 高額になる疾患 ( 万円以上レセ ) 長期入院 (6 か月以上の入院 ) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) 件数 費用額 件数 費用額 件数 費用額 6 件 698 万円 6 件 369 万円 8 件 97 万円 64 万円 中 長期的な目標 対象レセプト (5 年度 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 件 件 6.3%.5% -- 万円 56 万円 3.7% 9.5% 件 件 6.%.% % 件 件 件.%.%.% 厚労省様式 対象レセプト (5 年 5 月診療分 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 9 人 6 人 人 人 3.6%.5%.% 様式 3 NO.3~8 ( 帳票 ) 生活習慣病の治療者数構成割合 短期的な目標 の基重礎な疾り患 高血圧 糖尿病 脂質異常症 人 9 人 人 84.6% 95.%.% 6 人 人 人 3.% 6.%.% 人 人 人 38.5% 5.%.% 高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症 5 人 5 人 58 人 人 55.% 6.7% 3.4%.5% 生活習慣病は 自覚症状がないまま症状が悪化する 生活習慣病は予防が可能であるため 保健事業の対象とする - -

15 () 介護 ( レセプト ) の分析国保被保険者の介護認定率では 65 歳未満が.65% 65~74 歳は 3.% 75 歳以上が 37.% となっています 介護度別人数をみると 65~74 歳の要介護度 3~5 の重症者数は 人 (9.%) ですが 75 歳以上になると 83 人 (38.%) と急激に多くなっています また 早世予防の視点で 号認定者数をみると 3 人おり そのうち新規認定者は年間で 人でした 号認定者の医療件数は 3 件で 脳血管疾患が 件 (33.3%) 筋骨格系疾患が 3 件 (%) であり そのうち基礎疾患に糖尿病等の生活習慣病が 4 件 (33.3%) と高率です ( 重複計上 ) 65~74 歳までの認定者 人のうち 脳血管疾患 虚血心疾患とも 人 (33.3%) で そのうち生活習慣病の基礎疾患が 4 件 (33.3%) と高率です ( 表 6) 糖尿病や高血圧の重症化予防をすることで 号被保険者の 74 歳までの介護認定は減少できると考えます 介護保険も生活習慣病を予防することが重要となります また 介護認定の有無で医療費の差額をみると 同規模では認定を受けていない人より受けている人が 4,68 円高くなっていますが 上勝町においては ほとんど差額がない状況です このことは 認定率が 5.% と同規模 国 県よりも高いことが背景にあると考えられます ( 表 ) 表 6) 何の疾患で介護保険を受けているのか 受給者区分 号 号年齢 4~64 歳 65~74 歳 75 歳以上計 被保険者数 465 人 348 人 587 人 935 人,4 人 要介護 認定者数 3 人 人 8 人 9 人 3 人 認定状況 認定率.65% 3.% 37.% 4.5% 6.6% NO.47 新規認定者数 (*) 人 人 人 人 3 人 要介護突合状況 NO.49 介護度別人数 ( レセプトの診有断病名状よ況り重複して計上 ) 血管疾患 要支援 要介護 要介護 3~5 疾患 件数 循環器疾患 基礎疾患 (*) 血管疾患 認知症 筋 骨格疾患 順位 -- 3.% % % % % 3.% % % 6 6.% 63 7.%.% 9.% % % % 疾病 認知症 筋骨格系 件数件数件数件数件数疾病疾病疾病疾病割合割合割合割合割合 3 脳卒中脳卒中脳卒中脳卒中脳卒中 33.3% 33.3% % 33.3% 虚血性心疾患 腎不全 虚血性 虚血性 虚血性 虚血性.% 心疾患 33.3% 心疾患 -- 心疾患 33.3% 心疾患 6.7% 腎不全腎不全腎不全腎不全.%.% --.%.% 3 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 33.3% 66.7% % 5.% 4 高血圧高血圧高血圧高血圧高血圧 66.7% 66.7% % 66.7% 脂質異常症 3 脂質 脂質 脂質 脂質 33.3% 異常症.% 異常症 -- 異常症.% 異常症 6.7% %.% --.% 83.3% 認知症認知症認知症認知症.% 33.3% % 6.7% 3 筋骨格 筋骨格 筋骨格 筋骨格 5.% 系 66.7% 系 -- 系 66.7% 系 83.3% 3 6 中長期的な目標 短期的な目標 - 3 -

16 介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 NO. 介護, 4, 6, 要介護認定者医療費 (4 歳以上 ) 3,4 要介護認定なし医療費 (4 歳以上 ) 4,49 (3) 健診の分析メタボリックシンドローム該当者は 男性 女性とも同規模より少なくなっています 表 7 のメタボ該当 予備軍者の状況をみると BMI の有所見者割合は男性 女性とも国 県より低い状況です しかし メタボ危険因子となる DL コレステロール 空腹時血糖値 bacは国 県より高い割合です ( 表 9) また 非肥満高血糖は 5.3% で 国の 5.% 県の 4.8% より高くなっています このことから メタボ対策だけでは脳血管疾患 虚血性心疾患 腎不全等の重症化を防げないことがわかります ( 表 表 7 表 8 表 9) 男性 女性とも DL コレステロール値の有所見者割合が国 県より高く また女性の LDL コレステロール値が国 県より高くなっています 性別 年代別にみると ほとんどの項目において 65~74 歳で有所見者割合が高くなっていますが 男性の DL コレステロール 尿酸 及び 女性の LDL コレステロール bacでは 4~ 64 歳から有所見者割合が高くなっており 若い頃からの血管の変化 動脈硬化の進行が心配されます ( 表 9) 上記の結果を踏まえると 生活習慣病予防の優先対象者は 4 歳 ~5 歳代の若い世代となります しかし その年代の特定健診受診率は低く まず健診を受けてもらうことが最優先課題となります ( 図 5) 表 7) メタボ該当 予備軍者 メタボ該当 予備群レベル メタボ 腹囲 BMI 項目 上勝町 割合 同規模平均徳島県全国 割合割合割合 該当者 男性 女性 予備群...9. 男性 女性 総数 男性 女性 総数 男性 女性 血糖のみ.5 血圧のみ 6.3 脂質のみ 3. 血糖 血圧 3.7 血糖 脂質. 血圧 脂質 4. 血糖 血圧 脂質

17 表 8) 上勝町 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) NO.4( 帳票 ) 男性 健診受診者 腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 %.8%.% 5 5.9% 4 4.7% 3.5% 5 5.9% 4 4.7% 6 7.% 5 5.9% % 5 9.% 3.8% 7.7% 7.7% % 3.5% 7.7% 7.7% 7.7% % 5 8.5%.% 3 5.% 3.4% 8.6% 3.4% 3.4% 4 6.8% 3 5.% 上勝町 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 % 9 8.6%.% 7 6.7%.9% 7 6.7%.9%.%.9% 3.9% % 5.4%.%.% 5.4%.7%.%.%.7%.% % 7.3%.% 7.3%.% 6 8.8%.9%.%.5% 3 4.4% 表 9) 健診の有所見状況 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-~6-7) NO.3( 帳票 ) 男性 BMI 腹囲 5 以上 85 以上 中性脂肪 GPT DL-C 空腹時血糖 bac 5 以上 3 以上 4 未満 以上 5.6 以上 尿酸 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 7. 以上 3 以上 85 以上 以上 クレアチニン.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 県 5, , , , ,67.4 5,3 8., , , , , 上勝町 女性 BMI 5 以上 腹囲 中性脂肪 GPT DL-C 空腹時血糖 9 以上 5 以上 3 以上 4 未満 以上 bac 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 5.6 以上 7. 以上 3 以上 85 以上 以上 クレアチニン.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 県 5, , ,5 7.6, , , , ,6.6 5, 上勝町 * 全国については 有所見割合のみ表示 - 5 -

18 図 5) 特定健診受診率の推移 特定健診受診率の推移 男性 女性 67.3% 56.9% ~74 歳 69.7% 67.6% 65.6% 69.7% 67.6% 6.% ~69 歳 53.% 69.7% 37.5% 4.% 4.4% 4.6% 8.6% ~64 歳 6.7% 6.3% 63.% 55.6% 5.% 33.3% 7.3%.%.% 5.% ~59 歳 5.% 58.8% 6.% 66.7% 6.5% 5.% 5.% 5 57.% % 4.%.% 5.%.% 5.% ~54 歳 ~49 歳.% 33.3% 38.5% 4.% 53.8% 58.3% 63.6% 58.3% 5.% 5.% 66.7% 54.5% 53.8% 5.%.5% ~44 歳.% 5.% 5.% 66.7% 7.% 6.% 5.% 4.% 3.%.%.%.%.%.%.% 3.% 4.% 5.% 6.% 7.% (4) 未受診者の状況上勝町の特定健康診査 保健指導は 受診率 58.6% で 保健指導実施率 4.% で 同規模より高い状況です 健診も治療も受けていない人の状況をみると 4 歳 ~64 歳では 6 人 (4.9%) 65 歳 ~74 歳では 36 人 (9.6%) 合わせて 96 人となっています ( 図 6) 健康実態のまったくわからないこの方たちは 未受診者の中でも優先的に受診勧奨をする対象者です KDB により対象者を抽出し 地区担当が責任をもって勧奨します 健診は未受診であるものの治療中の人については 町内の医療機関と連携し受診勧奨をしていきます また 健診受診者と未受診者の医療費を比較すると 健診未受診者の一人あたり医療費は 健診受診者より,484 円も高くなっています ( 図 7) 生活習慣病は自覚症状がないため まずは 健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげます - 6 -

19 図 6) 健診未受診者の把握 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-) NO.6(CSV) B 健診対象者 4~64 歳健診受診者 63 人 (45.%) J_ 治療なし 35.% 健診受診者 45.% I_ 治療中.% _ 治療中 ( 健診未受診 ).% 健診未受診者 55.% G_ 健診 治療なし 4.9% % % 4% 6% 8% % 34 人 E J_ 治療なし I_ 治療中 _ 治療中 ( 健診未受診 ) 49 人 4 人 7 人 3 人 G_ 健診 治療なし 6 人 健診受診者 9 人 (58.6%) 65~74 歳健診受診者 7 人 (69.%) J_ 治療なし 46.7% 健診受診者 69.% J_ 治療なし I_ 治療中 _ 治療中 ( 健診未受診 ) 86 人 4 人 人 36 人 6 人 I_ 治療中.3% _ 治療中 ( 健診未受診 ).4% 健診未受診者 3.% G_ 健診 治療なし 9.6% % % 4% 6% 8% % G_ 健診 治療なし G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 図 7) 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 健診受診者の生活習慣病治療費 NO.3_6,, 3, 4, 4,858 円 ( 円 ) 健診未受診者の生活習慣病治療費 35,34 円 (5) 重症化予防対象者の状況上勝町の特定健診受診者のうち 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の重症化予防対象者は 各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出すると 43 人で.8% です うち治療なしが 4 人で.8% を占め さらに臓器障害があり 直ちに取り組むべき予防対象者が 3 人となっています また 高血圧 LDL コレステロール対象者では治療中者が 人であり 治療につながっていない状況です なお 重症化予防対象者と特定保健指導対象者が重なる率が 4 人中 7 人と半数を占め 特定保健指導を徹底に行うことが重症化予防にもつながり 効率がよいことがわかります ( 図 8) 重症化予防対象者への取り組みは 医療との連携が不可欠であり 保健指導を行った後 確実に医療機関を受診したのか KDB システムを活用し 医療受診の状況を確認し その後も治療中断しないか等の疾病管理を行う必要があります さらに重症化予防のための二次健診の検討も医師と連携し 進めていくことも必要となります 参考脳卒中治療ガイドライン虚血性心疾患一次予防ガイドライン糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン - 7 -

20 ( 図 8) 重症化予防対象者の状況 脳 心 腎を守るために - 重症化予防の視点で科学的根拠に基づき 保健指導対象者を明らかにする - 健康日本 ( 第 次 ) 目標目指すところ 脳血管疾患の年齢調整死亡率の減少 虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少 科学的根拠に基づき 脳卒中治療ガイドライン 9 ( 脳卒中合同ガイドライン委員会 ) 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン (6 年改訂版 ) ( 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (5 年度合同研究班報告 )) 糖尿病治療ガイド -3 ( 日本糖尿病学会 ) CKD 診療ガイド ( 日本腎臓病学会 ) レセプトデータ 介護保険データ その他統計資料等に基づいて健康課題を分析 クモ膜下出血 (7%) 心原性脳塞栓症 (7% ) 脳出血 (8%) ラクナ梗塞 (3.9%) 脳梗塞 (75%) アテローム血栓性脳梗塞 (33.9%) 心筋梗塞 労作性狭心症 安静狭心症 脳卒中非心原性脳梗塞データバンク 9 より 優先すべき課題の明確化 メタボリック心房細動シンドローム慢性腎臓病 (CKD) 科学的根拠に基づき健診結果から対象者の抽出 高血圧治療ガイドライン 9 ( 日本高血圧学会 ) 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 年版 ( 日本動脈硬化学会 ) メタボリックシンドロームの診断基準 糖尿病治療ガイド -3 ( 日本糖尿病学会 ) CKD 診療ガイド ( 日本腎臓病学会 ) 重症化予防対象 Ⅱ 度高血圧以上心房細動 LDL-C 8 mg /dl 以上 中性脂肪 3 mg /dl 以上 メタボ該当者 ( 項目以上 ) bac(ngsp) 6.5% 以上 ( 治療中 :7. 以上 ) 蛋白尿 (+) 以上 egfr5 未満 7 歳以上 4 未満 受診者数 89 対象者数 4.%.% 6 3.% 7 3.7% 7 4.3% 5.3% 3.6% 5.6% 治療なし 4 3.%.% 6 3.6% 5 3.% 6 5.5% 7 4.%.9%.8% ( 再掲 ) 特定保健指導 5.% % 8.6% 6.%.% 33.3%.% 治療中.%.%.%.% 6.3% 3 7.6%.5% 3 3.8% 臓器障害あり.% --.%.% 6.7% 4.3%.% C4.% CKD( 専門医対象者 ) 尿蛋白 (+) 以上 尿蛋白 (+)and 尿潜血 (+) 以上 egfr5 未満 (7 歳未満は 4 未満 ) 心電図所見あり 臓器障害なし 4.% -- 6.% 5.% % % 重症化予防対象者 ( 実人数 ) 43.8% 4.8% 7 6.3% % 3.4% 3 -- 高血圧症脂質異常症糖尿病 - 8 -

21 3) 目的 目標の設定 () 健康格差 ( 疾病 障害 死亡 ) の縮小今回の計画の目的は 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症の死亡を減らし 健康格差を縮小することです 徳島県は表 に示したように メタボと関係のない有所見者が多く 入院 入院外ともに全国と比較して高い状況です 死亡においては 糖尿病は男性は減少してきておりますが 女性は 位と高く 腎不全では男性 女性ともに増加しています 上勝町においても医療 介護及び健診の分析から 医療費が高額で死亡率が高く 要介護の最大の原因疾患となっている 虚血性心疾患の重症化予防が喫緊の課題であり 最優先事項として取り組みます ( 表 表 5 表 6) ( 表 ) 特定健康診査医療 ( 受療率 ) 死亡 ( 年齢調整死亡率 ) メタボリックシンドローム 該当者 脂質異常 中性脂肪 3 以上 糖尿病 bac 8.4 以上 (NGSP) 虚血性心疾患脳血管疾患腎臓疾患糖尿病虚血性心疾患脳血管疾患腎不全 65 歳未満入院外入院入院外入院入院外入院男性女性男性女性男性女性男性女性男性女性 全国順位 ( 年 ) 4 位 6 位 7 位 3 位 5 位 6 位 6 位 過去の順位 ( 年 ) 37 位 7 位 位 位 37 位 38 位 33 位 36 位 位 位 4 位 45 位 位 位 5 位 7 位 7 位 33 位 4 位 9 位 4 位 33 位 () これまでの取り組み上勝町においては これまで内臓脂肪症候群をターゲットとした特定健診 特定保健指導に取り組んできました 健診受診者の有所見状況を経年でみてみると メタボ該当者は横ばい 血圧 bac は減少 DL コレステロールは増加しています また 地区担当制により 個の解決のために一人でも多くの方へ保健指導を実施することの課題解決に力を注ぎ 医療機関の先生方との連携にも取り組んできました しかし 健診受診率は県内 位であるにも関わらず 保健指導率は伸び悩んでいる状況で 重症化である虚血性心疾患 脳血管疾患が伸びており 対応できていない実態も明らかになりました これからは まず重症化予防対象者を明確化し 血管変化まで起こしているにもかかわらず 治療を受けていない方に治療の必要性を理解してもらい 治療につなげることが必要となります 例えば人工透析導入を 年遅らすことで 年間 人 5 万円の医療費の適正化に寄与することができ そのことは被保険者の立場に立っても保険者本来の役割でもあります - 9 -

22 (3) 成果目標 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の入院における疾患 長期化することで高額になる疾患で 介護認定者の有病状況の多い疾患でもある虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とします 9 年度には 6 年度と比較して 3 つの疾患をそれぞれ % 減少させることを目標にします 今後 高齢化が進展すること また年齢が高くなるほど 心臓 脳 腎臓の 3 つの血管も傷んでくることを考えると 医療費そのものを抑えることは厳しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とします しかし上勝町の医療のかかり方は 入院の割合が同規模と比較して高く 重症化して入院する実態があります 重症化予防 医療費の適正化へつなげることから 入院を抑えることを目標とし まずは入院の伸び率を平成 9 年度に国並みとすることを目指します 短期的な目標の設定虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とします 具体的には 日本人の食事摂取基準 (5 年版 ) の基本的な考え方を基に 年 年 血圧 血糖 脂質 慢性腎臓病 (CKD) の検査結果を改善していくこととします そのためには 医療受診が必要な者に適切な受診への働きかけ 治療を継続するための働きかけをするとともに 継続的な治療が必要であるにも関わらず 医療機関の受診を中断している者についても適切な保健指導を行います その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ります また 治療におけるデータをみると 医療機関へ受診していても解決しない疾患にメタボリックシンドロームと糖尿病があります これらは 治療において薬物療法だけでは改善が難しく 食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため 医療と連携し 一人ひとりの検査値と食べ方 生活等の背景をみながら保健指導 ( 栄養指導 ) を行っていきます ( 図 9 図 ) さらに生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 個々に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげていきます そのためにも 特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上に努めます 目標値は 特定健診等実施計画に準ずることとします - -

23 図 9) 優先すべき課題の明確化 メタボリックシンドローム 糖尿病 高血圧症 脂質異常症 慢性腎臓病 (CKD) 科学的根拠に基づき健診結果から対象者の抽出 メタボリックシンドロームの診断基準 糖尿病治療ガイド -3 ( 日本糖尿病学会 ) 高血圧治療ガイドライン 9 ( 日本高血圧学会 ) 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 年版 ( 日本動脈硬化学会 ) CKD 診療ガイド ( 日本腎臓病学会 ) 重症化予防対象 メタボ該当者 ( 項目以上 ) bac(ngsp) 6.5% 以上 ( 治療中 :7. 以上 ) Ⅱ 度高血圧以上 心房 LDL-C 8 mg /dl 以上 中性脂肪 3 mg /dl 以上 蛋白尿 (+) 以上 egfr5 未満 7 歳以上 4 未満 重症化予防対象者 ( 実人数 ) 受診者数 89 対象者数 7 4.3% 5.3% 4.% 6 3.% 7 3.7% 3.6% 5.6% 43.8% 治療なし 6 5.5% 7 4.% 4 3.% 6 3.6% 5 3.%.9%.8% 4.8% 治療中 6.3% 3 7.6%.%.%.%.5% 3 3.8% % 図 ) 糖尿病 血圧 LDL のコントロールの状況 上段 ( 継続受診者 ) 下段 ( 新規受診者 ) I 治療中 ( 糖尿病 ) の状況 bac M(O P) 治療なしの者の状況 6% 5% 4% 3% % % % % % % 3% 4% 5% 6% 7% 人 6.7% ~ % 4 人 (~5.) 人.% 5.% 9 人 4 人 6.7% 5.6~ % 3 人 (5.~5.5) 人.%.% 4 人 4 人 6.7% 6.~6.4.% 人 (5.6~6.) 人.%.% 4 人 4 人 6.7% 6.5~6.9.% 人 (6.~6.5) 人.%.% 人 人 6.7% 7.~7.9.% 人 (6.6~7.5) 人.%.% 人 人 6.7% 8.~.% 人 (7.6~) 人.% 5.6% 人 受診勧奨レベル 糖尿病 I 治療中 ( 高血圧 ) の状況 血圧 M(O P) 治療なしの者の状況 6% 5% 4% 3% % % % % % % 3% 4% 5% 6% 7% 6 人 47.3% 6.7% 5 人正常血圧 人 5.% 66.7% 人 7 人 3.9% 4.5% 人 正常高値 人.% 6.7% 3 人 人.8% 8.% 5 人 Ⅰ 度 人 5.% 6.7% 3 人 人.% 3.6% 3 人 Ⅱ 度 人.%.% 人 人.%.% 人 Ⅲ 度 人.%.% 人 受診勧奨レベル 血圧 I 治療中 ( 脂質異常症 ) の状況 LDL-C M(O P) 治療なしの者の状況 6% 5% 4% 3% % % % % % % 3% 4% 5% 6% 7% 7 人 38.9%.9% 9 人 99 以下 人.% 38.9% 7 人 人.% 6.9% 4 人 ~9 人.% 5.6% 人 7 人 38.9% 7.7% 3 人 ~39 人.%.% 4 人 人.%.7% 8 人 4~59 人.% 6.7% 3 人 人.% 7.% 6 人 6~79 人.%.% 人 人.% 3.6% 3 人 8 以上 人.% 5.6% 人 - - 受診勧奨レベル LDL コレステロール

24 3 保健事業の内容 具体的な課題別の保健事業計画については 第 章の各論で定めることとし その際は 目 的 目標 対象者 保健事業内容 実施方法 実施者 実施期間 等を記載します 保健事業実施体制の変遷 ( 図 ) 上勝町保健活動の年次推移 年度 ~ S58~9 老人保健法 地域保健法制定 (9 全面施行 ) 介護保険法施行 7 介護保険法改正 高齢者の医療の確保に関する法律 関係法令等 9 成人病 の呼称を 生活習慣病 と改めた < 背景 > 厚生省が公衆衛生審議会の提言により改称 二次予防対策に加え 時法対策も推進する方針を導入した疾患概念 医療制度改革特定健診特定保健指導の開始 保健師所属 S5~ 保健環境課 厚生課 住民課と名称を変えながらも 衛生部局に所属 母子保健の県からの権限移譲により増員 上勝診療所住民課 上勝診療所住民課 診療所と福祉施設の隣接新築により 保健医療福祉の連携のため 異動 退職 臨時 新採用 S5~ 独居老人 寝たきり老人訪問指導 中止 成人関係保健活動等 S5~ 成人病予防事業 S58~ 老人保健事業 S58~ 機能訓練事業 S5~ 高齢者の健康相談 診療所医師の指示で 寝たきり老人等の訪問看護実施 中止 中止 中止 中止 特定保健指導 診療所看護 投薬 リハ業務 訪問延数 独居 寝たきり等 健診事後訪問等 保健指導実人数 名増員と連合 診療所業務も同時に担 会保健師の支援 当したため 激減 等により急増 - -

25 4 その他の保健事業 )COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) WO( 世界保健機関 ) は COPD を 予防でき 治療できる病気 と位置付け 啓発運動を進めることを提言している 日本では平成 4 年 ( 年 ) COPD は 健康日本 ( 第 次 ) の中で 今後 取り組むべき深刻な病気とされ新たに加えられました ()COPD の危険因子 COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン第 4 版 ( 日本呼吸器学会 3 年 4 月発行 ) によると タバコ煙は COPD の最大の危険因子で COPD 患者の約 9% に喫煙歴があります COPD の発症予防にはタバコ煙の暴露からの回避が重要であり 現在の青年期 壮年期の世代への生活習慣病の改善に向けた働きかけを重点的に行うことが大切です 外因性因子 内因性因子 最重要因子 タバコ煙 α -アンチトリプシン欠損症 重要因子 大気汚染受動喫煙職業上の粉塵や化学物質への暴露バイオマス燃焼煙 呼吸器感染 遺伝子変異 小児期の呼吸器感染気道過敏性可能性の指摘され妊娠時の母体喫煙 COPD や喘息の家族歴ている因子肺結核の既往自己免疫 社会経済的要因 老化 COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドラインより () 予防活動上の課題厚生労働省の患者調査では 平成 年に 7 万人と集計上は減少しています 一方で COPD 疫学調査では 4 歳以上の.9% に気流閉塞が認められ 喘息による影響を除いた場合でも 8.6% と推測されています このことから多くの潜在 COPD 患者が見過ごされ 正確な診断を受けられていない現状にあると予想されます 年に行ったアンケートでは COPD という病気について知っていると回答した人は 7.% と COPD の認知度が極めて低いこと また COPD の症状である咳と痰は COPD の早期から 呼吸困難はある程度進行してから持続的に あるいは反復的に生じますが これらは非特異的な症状であるため 加齢や風邪によるものとして見過ごされていることも多いことが理由としてあげられています COPD の診断が遅れ 治療が遅れることで肺機能が短期間のうちに著しく低下していく人もいます 酸素療法が必要な段階まで悪化して外出が不自由となり 寝たきりに近い生活に追いこま - 3 -

26 れることで 支える家族の負担も大きくなります (3) 健診データ レセプトデータからみた実態 喫煙習慣の状況 表 ) 特定健診受診者の喫煙率を同規模と比較 平成 4 年度 平成 5 年度 平成 6 年度 上勝町.4%.%.% 同規模 6.% 6.5% 5.7% 徳島県.7%.7%.7% 国 4.% 4.% 4.% 医療機関への受診状況 医療費の状況 表 )KDB システム疾病別医療費分析より被保険者千人当たりレセプト件数 ( 入院 ) 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 肺気腫 間質性肺炎 気管支喘息 上勝町.... 同規模 徳島県 国 KDB システム疾病別医療費分析 ( 細小 (8) 分類 ) 5 年度 ( 累計 ) 特定健診受診者の喫煙率は同規模 国 県と比べ低い状況です 被保険者千人当たりのレセプト件数 ( 入院 ) から呼吸器疾患の受診状況をみると COPD 肺気 腫 間質性肺炎での入院件数はありません (4) 保健指導の実施特定健康診査及び特定保健指導の実施率は 平成 5 年度は 受診率は 58.6% と例年と変わらず 保健指導率は 4.% と例年に比べ低くなっています それらの実施の中で 喫煙状況をはじめとする生活習慣 咳や痰 息切れといった健康状態に関する情報の把握を適切に行います さらに医療機関受診が必要な対象者 禁煙指導など生活習慣改善を要する対象者の明確化をしていくため 喫煙者を対象にした呼吸機能検査の実施について今後検討します (5) 事業の評価 評価に用いることが可能な指標として 健康 医療情報を活用して喫煙の有無 ( 生活習慣の状 況 ) を把握します 県の喫煙率を目標とします - 4 -

27 ) 子どもの生活習慣病予防を目標とする疾患である虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病腎症は 遺伝的な要因等もありますが 食生活や生活リズム 運動習慣などの生活習慣が大きく関与します 食においては エネルギーの過剰摂取 エネルギー比率のバランスの悪さ ( 脂質の割合が多い ) 野菜の摂取不足( 野菜嫌い ) 食事回数やリズム等の問題があります また 携帯電話やスマートフォンの普及 室内ゲームやインターネット中心の遊びは 夜更かし等の生活リズムの乱れや外出機会の減少につながり 身体活動の低下を引き起こす一因となっています さらに 生活リズムを整える脳の機能が完成するまでに早寝早起きを定着させること 全身の運動機能がバランスよく発達するように体を動かす体験を重ねていくことが 生活習慣 運動習慣確立のためには必要です そこで 子どもの成長発達の原理を理解し 生活環境を整えていくことができるよう 乳幼児健診等で保護者が学習する機会を設け 健やかな子どもの成長発達と生活習慣病の発症予防へとつなげていきます ( 図 ) 図 ) 子どもの成長発達と親が学習する機会 図 ) 子どもの成長発達と親が学習する機会 か月 4 か月 7 か月 か月 歳 歳 6 か月 歳 3 歳 離乳食 消化吸収能力に応じて食品 形状 リズムを変えていく 幼稚園 保育所学校成人期 子どもの成長発達 親が学習する機会 食 生活リズム 運動 離乳食 すい臓は 消化酵素 インスリンを分泌 4 歳で完成 味覚の形成 酸味や苦味 ( 野菜 ) は本能的に嫌いな味 体験で好む味に育つ 塩味も食体験で覚える 歳頃に完成 3 大栄養素のエネルギー配分で適量のエネルギーを摂取 4 歳で大人と同じエネルギー配分になる ( 糖質 蛋白質 脂質 =6:5:5 の比率 ) 生活リズムをコントロールする脳 生活リズムをコントロールする脳は 4 歳 ~5 歳で完成 完成までに太陽のリズムに合わせて朝は起こし 夜は寝かしつけることを続ける ( 早寝早起 ) 全身運動の基礎 月齢 年齢に応じて体を使う体験を重ねると 体を使った遊びを好むようになる 体を使う体験が少ないと 体を使う遊びを好まなくなる 前期健診 後期健診 歳 6 か月健診 訪問教室教室教室 3 歳児健診 身長 体重の伸び ( 成長 ) と体格 ( 身長と体重のバランス ) をみていく () 小 中学生の生活習慣病予防教室生活習慣病の発症予防のために 生活習慣を確立していく子どもの時期からの早期介入が必要です 上勝町では 高校生のうちから下宿などをしなければならない子が多く 特に若い時 - 5 -

28 期から自己の健康管理をしていかなくてはならない状況です そこで 小学 5 年生 中学 年生 3 年生に対する血液検査を実施し 検査結果を基にした生活習慣病予防教室を開催しています 検査結果を自分の生活と結びつけて考えられるような学習の機会とできるよう また 子どもの検査結果を家族全体の生活習慣の見直しにつなげていけるよう努めていきます 3) ヤング健診ライフサイクルの視点で 乳幼児期から継続して生活習慣病を予防するために 歳 ~39 歳までの町民を対象に特定健診に準ずる健康診査を実施しています 今後も若い世代への受診勧奨を行っていきます 4) 重複受診者への適切な受診指導健診 医療情報を活用したその他の取り組みとしては 診療報酬明細書等情報を活用して 同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し 医療機関 保険者等の関係者が連携して 適切な受診の指導を行います 5) 後発医薬品の使用促進 診療報酬等情報に基づき 後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に関して 被保険者に通知を行います - 6 -

29 5 事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の評価 評価については 国保データベース (KDB) システムの情報を活用し 毎年行うこととします また データについては経年変化 国 県 同規模保険者との比較を行い 評価します 表 3) 全体の経年変化 様式 6- 年度ごと及び同規模平均と比べてみた上勝町の位置 項目 同規模平均実数割合実数割合実数割合実数割合実数割合 データ元 (CSV) 号認定者数 ( 認定率 ) 介護保険 新規認定者 号認定者 糖尿病 高血圧症 脂質異常症 有病状況 心臓病 脳疾患 がん KDB_NO. 地域全体像の把握 筋 骨格 精神 件当たり給付費 ( 全体 ) 3 介護給付費 居宅サービス 施設サービス 4 医療費等 要介護認定別医療費 (4 歳以上 ) 認定あり 認定なし 被保険者数 65~74 歳 国保の状況 4~64 歳 39 歳以下 病院数 診療所数 加入率 KDB_NO. 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 医療の概況病床数 ( 人口千対 ) 医師数 外来患者数 入院患者数 受診率 一人当たり医療費 KDB_NO.3 3 医療費の状況 外来 入院 費用の割合 件数の割合 費用の割合 件数の割合 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO. 地域全体像の把握 件あたり在院日数 がん 4 医療費分析生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名 ( 調剤含む ) 慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病 高血圧症 精神 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 筋 骨格 糖尿病 5 費用額 ( 件あたり ) 県内順位順位総数 入院の ( ) 内 入院 高血圧脂質異常症脳血管疾患心疾患 腎不全精神悪性新生物糖尿病高血圧 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 は在院日数 脂質異常症 外来 脳血管疾患心疾患 腎不全 精神悪性新生物 6 健診有無別一人当たり点数 健診対象者一人当たり 生活習慣病対象者一人当たり 健診受診者 健診未受診者 健診受診者 健診未受診者 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 7 健診 レセ突合 受診勧奨者 医療機関受診率 医療機関非受診率 KDB_NO. 地域全体像の把握 - 7 -

30 表 4) 医療費の変化 医療費分析の経年比較 () 総医療費項目平成 4 年度平成 5 年度平成 6 年度平成 7 年度平成 8 年度平成 9 年度 KDB 帳票 No4 市区町村別データ 出力 CSV 総医療費 円 全体入院入院外費用額増減費用額増減費用額増減 () 人あたり医療費 項目 人あたり医療費 円 伸び率 (%) 全体入院入院外全体入院入院外 上勝町 4 年度 同規模 徳島県 国 上勝町 5 年度 同規模 徳島県 国 上勝町 6 年度 同規模 徳島県 国 上勝町 7 年度 同規模 徳島県 国 上勝町 8 年度 同規模 徳島県 国 上勝町 9 年度 同規模 徳島県 国 KDBの 人あたり医療費は 月平均額での表示となる - 8 -

31 表 5) 疾病の発生状況の経年変化 () 疾病の発症状況 ( 中長期的な目標疾患 ) 疾患 平成 4 年 平成 5 年 平成 6 年 平成 7 年 平成 8 年 平成 9 年 患者数 ( 様式 3-5) 毎月 5 月診療分 (KDB 月作成 ) 増減数 伸び率 KDB 帳票 No. No.3 厚労省様式 医療費分析() 最小分類 虚血性心疾患新規患者数 ( 千人あたり ) 入院医療費 ( 円 ) 保険者同規模狭心症伸び率心筋梗塞伸び率 疾患 平成 4 年 平成 5 年 平成 6 年 平成 7 年 平成 8 年 平成 9 年 患者数 ( 様式 3-6) 毎年 5 月診療分 (KDB 月作成 ) 増減数 伸び率 脳血管疾患 新規患者数 ( 千人あたり ) 入院医療費 ( 円 ) 保険者同規模狭心症伸び率心筋梗塞伸び率 疾患 平成 4 年 平成 5 年 平成 6 年 平成 7 年 平成 8 年 平成 9 年 患者数 ( 様式 3-) 毎年 5 月診療分 (KDB 月作成 ) 増減数 糖尿病性腎症新規患者数 ( 千人当たり ) 入院医療費 ( 円 ) 伸び率保険者同規模糖尿病伸び率 疾患平成 4 年平成 5 年平成 6 年平成 7 年平成 8 年平成 9 年年度累計 慢性閉塞性肺疾患 COPD 8 疾患 患者数 ( 千人あたり )- 入院 患者数 ( 千人当たり )- 入院外 保険者同規模保険者同規模 - 9 -

32 表 6) 疾病の発生状況の経年変化 () 共通する基礎疾患 ( 短期的な目標疾患 ) KDB 帳票 No. 厚労省様式 医療費分析 () 最小分類 疾患 糖尿病高血圧脂質異常症高尿酸決勝新規患者数 ( 千人当たり ) 新規患者数 ( 千人当たり ) 新規患者数 ( 千人当たり ) 新規患者数 ( 千人当たり ) 患者数増減増減率患者数増減増減率患者数増減増減率患者数増減増減率保険者同規模保険者同規模保険者同規模保険者同規模 平成 4 年平成 5 年平成 6 年平成 7 年平成 8 年平成 9 年毎月 5 月診療分 (KDB 月作成 ) 表 7) 有所見割合の経年変化 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-~6-7) NO.3( 帳票 ) 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT DL-C 空腹時血糖 bac 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 5 以上 85 以上 5 以上 3 以上 4 未満 以上 5.6 以上 7. 以上 3 以上 85 以上 以上.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT DL-C 空腹時血糖 bac 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 5 以上 85 以上 5 以上 3 以上 4 未満 以上 5.6 以上 7. 以上 3 以上 85 以上 以上 クレアチニン.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合

33 表 8) メタボリック該当者 予備群の経年変化 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) NO.4( 帳票 ) 男性 健診受診者腹囲のみ予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 女性 健診受診者腹囲のみ予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 表 9) 質問票調査の経年変化 KDB 帳票 No. 質問票項目集計表 ( 保険者 同規模別 ) 項目 服薬 喫煙 週 3 回以上朝食を抜く 週 3 回以上夕食後間食 週 3 回以上就寝前夕食 食べる速度が速い 歳時体重から kg体重増加 日 3 分以上運動なし 日 時間以上運動なし 睡眠不足毎日飲酒時々飲酒 平成 4 年 平成 5 年 平成 6 年 平成 7 年 平成 8 年 平成 9 年 毎月 5 月診療分 (KDB 月作成 ) - 3 -

34 表 ) 特定健診受診率 特定保健指導実施率 受診勧奨者経年変化 KDB 帳票 No,No 特定健診特定健診受診勧奨者 項目 対象者数受診者数受診率 同規模内の順位 対象者数受診者数受診率 同規模内の順位 医療機関受診率 A 市 同規模平均 平成 4 年 平成 5 年 平成 6 年 平成 7 年 平成 8 年 平成 9 年 - 3 -

35 6 実施計画 ( データヘルス計画 ) の見直し計画の見直しは 最終年度となる平成 9 年度に 計画に掲げた目的 目標の達成状況の評価を行います 国保データベース (KDB) システムに毎月健診 医療 介護のデータが収載されるので 受診率 受療率 医療の動向等は保健指導にかかわる保健師 栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行います また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うともに 個々の健診結果の改善度を評価します 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 国保連合会に設置される保健事業支援 評価委員会の指導 助言を受けるものとします 7 計画の公表 周知 策定した計画は 上勝町の広報誌やホームページ等に掲載 実施状況の取りまとめを行い 評価 見直しに活用するため報告書を作成します 8 事業運営上の留意事項上勝町国保部門に保健師等の専門職が配置されていませんが 平成 5 年度の第二期からの特定健診 特定保健指導事業において 衛生部門の保健師 栄養士に事業の執行委任をしています データヘルス計画策定作業を通じて 今後も連携を強化するとともに 介護部門等関係部署と共通認識をもって 課題解決に取り組むものとします 9 個人情報の保護 上勝町における個人情報の取り扱いは 上勝町個人情報保護条例 ( 平成 5 年 3 月 7 日上勝 町条例第 4 号 ) によるものとします その他計画策定に当たっての留意事項データ分析に基づく保険者の特性を踏まえた計画を策定するため 国保連合会が行うデータヘルスに関する研修に事業運営にかかわる担当者 ( 国保 衛生 介護部門等 ) が積極的に参加するとともに 事業推進に向けて協議する場を設けるものとします