非特異的間質性肺炎の診断からステロイド投与により

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こうざぶろうなつ
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1 [Case report] 朝長健太 et al The Journal of Showa Hospital Vol.4(1), (Oct, 1, 2007) Copyright 2005 Showa Hospital AKANE Medical Corporation ステロイドパルス療法にて軽快した非特異的間質性肺炎 (NSIP) の 1 例 1) 朝長健太 2) 櫻井康雅 3) 矢寺和博 4) 川波敏則 5) 西田千夏 6) 山崎啓 7) 中村武博 8) 吉井千春 9) 城戸優光 10) 佐多竹良 1)10) 産業医科大学医学部麻酔科学教室 2)3)4)5)6)7)8)9) 産業医科大学医学部呼吸器内科学教室要約 : 症例は 1 日 25 本 50 年間の喫煙歴のある 67 歳男性 15 年前から糖尿病の治療歴あり健診での胸部レントゲン写真異常と労作時呼吸困難のため来院受診時に低酸素血症 (room air SpO2 86%) を認め胸部レントゲン写真では両肺野全域にわたる斑状網状影胸部 computed tomography (C T) では気管支周囲の間質を中心としたびまん性の斑状網状影すりガラス影を認めた経気管支肺生検にて cellular NSIP に矛盾しない所見が認められ総合的に非特異的間質性肺炎 (NSIP) と診断し副腎皮質ステロイドパルス療法を含む治療を行い軽快退院に至ったキーワード : 非特異的間質性肺炎ステロイドパルス療法労作時呼吸困難 A case of cellular non-specific interstitial pneumonia successfully treated with high dose corticosteroid therapy 1)Kenta TOMONAGA, 2)Yasumasa SAKURAI, 3)Kazuhiro YATERA, 4)Toshinori KAWANAMI, 5)Chinatsu NISHIDA, 6)Kei YAMASAKI, 7)Takehiro NAKAMURA, 8)Chiharu YOSHII, 9)Masamitsu KIDO and 10)Takeyoshi SATA 1)10) Department of Anesthesiology, School of Medicine, University of Occupational and Environmental Health 2)3)4)5)6)7)8)9) Department of Respiratory Disease, School of Medicine, University of Occupational and Environmental Health Abstract: 67-year-old man who has a smoking history (25 cigarettes per day for 50 years) with no history of pulmonary disease was admitted to our hospital because of exacerbating exertional dyspnea. Chest X-ray (CXR) on admission revealed reticular opacities with ground-glass attenuation throughout the entire lung fields, and chest computed tomography (CT) showed diffuse reticular opacities and ground-glass attenuation in Transbronchial lung biopsy from right B3 and B8 showed cellular nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) pattern. Treatment with high dose intravenous methylpredonisolone (mpsl, 1g per day) for 3days followed by oral PSL (1mg/kg body weight) resulted marked improvement of symptoms, CXR and chest CT findings. Keywords: non specific interstitial pneumonia, steroid pulse therapy, dyspnea Kenta TOMONAGA Iseigaoka 1-1, Yahatanishi-ku, Kitakyushu, Fukuoka, , Japan. z001045@info.uoeh-u.ac.jp 60

2 1. はじめに非特異的間質性肺炎 (non-specific interstitial pneumonia; NSIP) は特発性間質性肺炎の病型として比較的新しい概念である今回我々は早期の診断による的確な治療で軽快した NSIP の症例を経験したので報告する 2. 症例主訴 : 労作性呼吸困難 (Hugh-Jones V 度 ) 病歴 : 症例は 67 歳男性 15 年前から糖尿病の治療を受けていた 25/day 50 年間の喫煙歴があるが呼吸器疾患を指摘されたことはなかった 4 ヶ月前から野球中に今までにない強い息切れを自覚し階段を昇る時に息切れを自覚するようになった 1ヶ月前の定期健診で全肺野に広がる斑状網状影を指摘されたため近医を受診し精査目的で当院へ紹介された初診時胸部レントゲン写真で全肺野に広がる斑状網状影が認められさらに SpO2 86% (room air) と低酸素血症が認められたため同日入院となった既往歴 54 歳胃潰瘍生活歴 Appetite: good, Sleeping: good, Urination: 4times/day, Defecation: 1time/day, Alcohol (-), Smoking (25/dayX50year 5 月 16 日禁煙 ) 住居 : 戦前からの木造の家 ( 改築してからは 30 年位 ) ペット : なしアレルギー : なし家族歴悪性腫瘍 ( 姉甥 ), 高血圧 ( 父母 ), 結核 ( 姉 ) 職業歴青果の販売 3. 身体所見 BH: 157.7cm, BW: 61.8kg, BMI 24.8 BT: 36.9, PR: 74bpm, reg, BP: 124/60mmHg SpO2: 86% in room air General: condition good, consciousness; alert, Conj. P. not anemic, Conj. B. not icteric, pupil: round, isocoric Oral cavity.: not reddish, no swelling Neck: no jugular vein distension, no bruit, no struma, no mass, Chest: HS: Is( ) IIs( ) IIIs(-) Ⅳ(-) no murmur, RS: bilateral late-inspiratory fine crackles over the whole lung fields Abdomen: soft, flat, normal bowel sound, no tenderness Extremitis: no cyanosis, no edema, no clubbed fingers 4. 検査結果 Hematology WBC /μl Neut 78.4 % Eos 1.5 % Lym 15.5 % RBC /μl Hb 14 g/dl Ht 41.5 % Plt /μl Coagulation PT 13.8 sec APTT 30 Sec Fib 703 mg/dl Biochemistry T-Bil 0.6 mg/dl ALP 196 IU/dl AST 27 IU/ml ALT 13 IU/ml LDH 350 IU/L CPK 41 IU/ml BUN 17 mg/dl Cr 0.8 mg/dl Na 137 meq/l K 4.7 meq/l Cl 100 meq/l TP 8.2 g/dl CRP 9.3 mg/dl Serology KL U/ml ANA 40 倍 RF 98.9 IU/ml SP-D 63.4 ng/ml Arterial blood gas (O2 3L) ph PaCO Torr PaO2 68 Torr HCO meq/l SpO % 61

気管支鏡下肺生検入院 2 日目に右 B 3, B 8 より経気管支肺生検を施行肺隔の肥厚と中等度の慢性炎症肺胞内 Ⅱ 型肺細胞の腫大泡沫細胞の集簇及び器質化が認められ cellular NSIPに矛盾しない所見と考えられた 5.

びまん性に気道周囲の間質を中心とした斑状網状影すりガラス影を呈する画像所見および organaizeing pneumonia pattern を含む cellular NSIP に矛盾しない病理所見から特発性間質性肺炎 (IIPs) の非特異的間質性肺炎 (NSIP), cellular type と診断したその後ステロイドを漸減 ( プレドニゾロン

3 気管支鏡下肺生検入院 2 日目に右 B 3, B 8 より経気管支肺生検を施行肺隔の肥厚と中等度の慢性炎症肺胞内 Ⅱ 型肺細胞の腫大泡沫細胞の集簇及び器質化が認められ cellular NSIPに矛盾しない所見と考えられた 5. 治療経過入院後酸素 3 リットル / 分投与下で SpO2 95% 程度まで改善した胸部レントゲン写真と CT で全肺野に網状影が認められ ( 図 1 2) 画像から NSIP が疑われ入院 2 日目に気管支鏡下肺生検を行った同 2 日目酸素 15 リットル / 分マスク投与下で SpO2 92%(PaO2 68 torr, PaCO torr, ph 7.422) と呼吸状態が急速に増悪し胸部レントゲン写真でも網状影が増強したため ( 図 3) ステロイドパルス療法 ( メチルプレドニゾロン 1,000 mg/day 3days) を開始したその後酸素化は改善し 3 日目のステロイドパルス終了後酸素 5 リットル / 分投与下で SpO2 98% まで改善したびまん性に気道周囲の間質を中心とした斑状網状影すりガラス影を呈する画像所見および organaizeing pneumonia pattern を含む cellular NSIP に矛盾しない病理所見から特発性間質性肺炎 (IIPs) の非特異的間質性肺炎 (NSIP), cellular type と診断したその後ステロイドを漸減 ( プレドニゾロン 60mg 11day 50mg 9day 40mg 11day 30mg 7day)( グラフ 1) 呼吸状態画像所見の改善が認められた ( 図 4 5) 退院時には SpO2 99% (room air) まで改善し労作時呼吸困難も消失したプレドニゾロン内服 30mg まで減量した時点で入院 42 日目に退院し以降は外来通院治療を継続したなお経過中にステロイド加療開始後血糖が 300mg/dl と高血糖が認められたためインスリン皮下注を開始ヒューマカート R( 朝 :14 単位, 昼 :12 単位, 夕 :12 単位 ) と糖尿病食によって mg/dl でコントロールされている図 1 胸部 Xp 立位 P A 入院日全肺野に斑状網状影が認められる図 2 胸部 CT 肺野条件入院時気道周囲の間質を中心とした斑状網状影すりガラス影が全肺野に認められる図 3 胸部 Xp 座位 A P 入院 2 日目全肺野に増強した網状影が認められる 62

とステロイド量を漸減した図 4 胸部 Xp 立位 P A 入院 39 日目網状影の改善が認められる図 5 胸部 CT 肺野条件入院 22 日目入院時に認められた全肺野の網状影は著明に改善しているグラフ 1 ステロイド投与量の推移加療開始後 3 日間はステロイドパルス療法 ( メチルプレドニゾロン ( ソルメドロール )1000mg/day 3day) で加療しその後

考察胸部 CT 上びまん性にスリガラス影を認めること聴診上で深吸気時 fine crackle が聴取されること膠原病を含め他に間質性肺炎の原因となる基礎疾患が認められないことから特発性間質性肺炎 (IIP) と診断したまた経気管支肺生検の病理像で肺胞隔壁の肥厚と中等度の慢性炎症と Ⅱ 型肺胞上皮の腫大器質化が認められることから非特異的間質性肺炎 (NISP) cellular

5~1mg/kg/day) で開始し 2~4 週間ごとに減量し維持量とすることが一般的である fibrotic NSIP には免疫抑制剤が併用されることもある予後は治療反応性であれば 5 年生存率は 100% とされている治療反応性が悪ければ 5 年生存率 45~90% と幅のある報告がされている本症例では画像所見から NSIP が疑われ経気管支肺生検の病理所見から cellular

4 とステロイド量を漸減した図 4 胸部 Xp 立位 P A 入院 39 日目網状影の改善が認められる図 5 胸部 CT 肺野条件入院 22 日目入院時に認められた全肺野の網状影は著明に改善しているグラフ 1 ステロイド投与量の推移加療開始後 3 日間はステロイドパルス療法 ( メチルプレドニゾロン ( ソルメドロール )1000mg/day 3day) で加療しその後プレドニゾロン内服 60mg 11day 50mg 9day 40mg 11day 30mg 7day 6. 考察胸部 CT 上びまん性にスリガラス影を認めること聴診上で深吸気時 fine crackle が聴取されること膠原病を含め他に間質性肺炎の原因となる基礎疾患が認められないことから特発性間質性肺炎 (IIP) と診断したまた経気管支肺生検の病理像で肺胞隔壁の肥厚と中等度の慢性炎症と Ⅱ 型肺胞上皮の腫大器質化が認められることから非特異的間質性肺炎 (NISP) cellular type と考えられた NSIP は統計上性差なく喫煙歴との関連もうすくまた特発性肺線維症 (IPF) に比べて若い世代に認められることが多い治療は副腎皮質ステロイド (0.5~1mg/kg/day) で開始し 2~4 週間ごとに減量し維持量とすることが一般的である fibrotic NSIP には免疫抑制剤が併用されることもある予後は治療反応性であれば 5 年生存率は 100% とされている治療反応性が悪ければ 5 年生存率 45~90% と幅のある報告がされている本症例では画像所見から NSIP が疑われ経気管支肺生検の病理所見から cellular NSIP と診断が可能であり適切な治療方針を速やかに構築することが可能であったと考えられた予期されたように副腎皮質ステロイド反応性はよく著効しステロイド減量中であるが引き続き再発はみられていない参考文献 1. Momma,K.et al.: Pediatr.Res.,15 : 19, Travis, W.D. et al. Eur. Resir. J., 12: ,1998. Nicholson, A.G. et al.: Am.J. Respir. Crit. Care Med., 162: , Nagaoka K, Yoshida T, Sakakibara H, Kurita H, Taniwaki H, Ono Y. Significant improvement from chronic beryllium disease following corticosteroid pulse therapy.ind Health Apr;44(2): Bone RC,et al.n Eng J Med 1987;317: Shingu A, Abe S, Seo Y, Kokuho N, Saito Y, Usuki J, Azuma A, Nakayama T, Fukuda Y, Kudo S. A case of polymyositis with concomitant dif- 63

5 fuse alveolar damage following interstitial pneumonia. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi Dec;44(12): Japanese. 6. Nanki N, Fujita J, Yamaji Y, Maeda H, Kurose T, Kaji M, Satoh K, Miyatani K, Yamadori I, Ohtsuki Y, Ishida T. Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis completely recovered by adding cyclophosphamide to corticosteroids. Intern Med Oct;41(10): Nakadate M, Nasuhara Y, Hamada K, Nishimura M. A case of idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and autoimmune hemolytic anemia after complete cure of polymyalgia rheumatica. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi Nov;44(11): Japanese. 64

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI 20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old