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つかさのえ
6 years ago
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1 1/11/17 第 33 回動物臨床医学会 (1) クリニカルシンポジウム 1 体液異常に挑む ( 原因の見極めと治療 ) 血液ガス分析機血液ガス酸塩基平衡異常 O 城下幸仁 ( 相模が丘動物病院呼吸器科 ) 電極電極電極動脈血ガス分析の変化と臨床徴候酸素化 : 肺機能 Po 酸塩基平衡状態 1 肺揮発性酸 (HCO3) の排泄 Pco 腎不揮発性酸 ( 硫酸, リン酸, 乳酸, ケト酸など ) の排泄 [HCO - 3 ] b [HCO - 3 ] の調節 [HCO - 3 ] 徴候死強直性痙攣不整脈イライラ状態正常うとうと状態傾眠昏睡死酸塩基平衡の恒常性維持いかに酸がうまく中和または排泄されているか? 血液緩衝系肺腎すぐ機能!! 数分以内かつ効果的! 少なくとも 48 時間後 HCO3 HCl + NHCO3 NCl + HCO3 NOH + HCO3 NHCO3 NHCO3 +HO 重炭酸塩血漿タンパク質ヘモグロビンなど 1 揮発性酸 (HCO3): の排泄おおよそ13, meq / 日の重炭酸塩の排泄 ( 健常成人の場合 ) * 1 不揮発性酸 ( 硫酸リン酸乳酸ケト酸など ) の排泄 : 4-8 meq/ 日 ( 健常成人の場合 )* 血漿 HCO 3 - 濃度の調節 * Mlley WJ: Clinicl Blood Gses nd ed,(5) 開放型 vs 閉鎖型緩衝系 + HO 肺 HCO3 HCO3 - + H + H + H H + 開放型 Cells HHb Hb - 閉鎖型 From Mlley WJ: Clinicl Blood Gses nd ed, Figure 8-9 (5) 1

2 1/11/17 換気の調節腎による調節血漿 NHCO3 Active trnsport 尿細管細胞尿細管腔 N + N + H + HCO3 - + H + Active H + HCO3 HCO3 HCO3 trnsport + HO CA HPO4 - + HO HPO4 - Glutmine NH3 NH3 NH4 + - 質量作用の法則重炭酸塩緩衝系 + HO HCO3 H + + HCO3 - 炭酸脱水酵素 Henderson-Hsselblch の式 = pkc + [HCO3- ] Pco [HCO3 - ] log 3 Pco pkc = constnt 腎と肺がお互いに機能を補ってを正常に戻そうとする代償腎肺犬の動脈血ガスの正常値 (37, room ir) 74 ± 5 Pco 34 ± 5 Po 9 ±1 [HCO3 - ] ±3 BE - ±3 酸塩基平衡障害の用語 >745 アルカリ血症 <735 酸血症代償性変化でなく基礎疾患による変化 Pco (>39 mmhg): アシドーシス Pco (<9 mmhg): アルカローシス [HCO3 - ] (<19 mmol/l): アルカローシス [HCO3 - ] (>5 mmol/l): アシドーシス

1/11/17 代償反応酸塩基平衡障害一次障害の程度予測される代償性変化アシドーシス [HCO3-]が1mEq/L 減少 Pco が7mmHg 下降アルカローシス

(>48h) Pcoが1mmHg 上昇 [HCO3-]が35mEq/L 増加アルカローシス急性 (<4h) Pcoが1mmHg 下降 [HCO3-]が5mEq/L

DiBrtol SP: J Vet Emerg Crit Cre (1991) 動脈血ガス分析重度な慢性気管支炎の犬の例 7359 Pco 55 Po 48 [HCO3

3 1/11/17 代償反応酸塩基平衡障害一次障害の程度予測される代償性変化アシドーシス [HCO3-]が1mEq/L 減少 Pco が7mmHg 下降アルカローシス [HCO3-]が1mEq/L 増加 Pco が7mmHg 上昇アシドーシスシス急性 (<4h) Pcoが1mmHg 上昇 [HCO3-]が15mEq/L 増加慢性 (>48h) Pcoが1mmHg 上昇 [HCO3-]が35mEq/L 増加アルカローシス急性 (<4h) Pcoが1mmHg 下降 [HCO3-]が5mEq/L 減少慢性 (>48h) Pcoが1mmHg 下降 [HCO3-]が55mEq/L 減少 1 酸素化血液ガスの解釈 Po Acid-bse sttus 酸塩基平衡状態 3 Bsic primry problems 基礎疾患は? Pco or [HCO3 - ] 4 Compenstion ssessment 代償の評価 Pco nd [HCO3 - ] de Moris HSA, DiBrtol SP: J Vet Emerg Crit Cre (1991) 動脈血ガス分析重度な慢性気管支炎の犬の例 7359 Pco 55 Po 48 [HCO3 - ] 33 BE 9 血液ガスの検体について動脈血 vs 末梢静脈血肺全身循環組織大腿動脈 Po=1mmHg Pco=4mmHg Lung Hb O HbO V O Po=4mmHg Pco=48mmHg Hb Hert Vein O Cells 頭側 V A N 尾側恥骨筋 3

1/11/17 動脈穿刺合併症皮内出血のみ 7/111 穿刺合併症発現率 63% 7 ~ 16 日間で消失 Shiroshit: Vet

OR 95%CI P 体重 35kg 1 1 < 35kg 534 16-176 6 心疾患なし 1 あり 374 16-11 18 Vein

Shiroshit: Vet Rec () 臨床研究取込み基準 : 11 年間に動脈穿刺を行った全ての外来患犬

JVまたはCVより静脈穿刺法 ( 駆血最小限陰圧なし ) 城下 : 動物臨床医学 (4) 動脈血値と末梢静脈血値の差 ( 臨床例 )

4 1/11/17 動脈穿刺合併症皮内出血のみ 7/111 穿刺合併症発現率 63% 7 ~ 16 日間で消失 Shiroshit: Vet Rec () 危険因子末梢静脈血サンプルは動脈血ガスサンプルに代用できるか? OR 95%CI P 体重 35kg 1 1 < 35kg 心疾患なし 1 あり Vein Cpillry? Pco? Po? [HCO3 - ]? BE? Shiroshit: Vet Rec () 臨床研究取込み基準 : 11 年間に動脈穿刺を行った全ての外来患犬安静下で動脈血と末梢静脈血の同時採取が可能除外基準 1 貧血や血圧低下を示した患犬は除外採血法 : 動脈血大腿動脈より穿刺法末梢静脈血 JVまたはCVより静脈穿刺法 ( 駆血最小限陰圧なし ) 城下 : 動物臨床医学 (4) 動脈血値と末梢静脈血値の差 ( 臨床例 ) 末梢静脈血値ー動脈血値犬の正常範囲 ( n = 6 1 ) ( 平均値 ± SD) -48 ± 4** 74 ± 5 Pco 7±53** ± Po ND 9 ± 1 [HCO3 - ] ** 有意差あり (P < 1) 14 ± ** 1 ± 3 BE -16 ± 18 - ± 3 城下 : 動物臨床医学 (4) 4

1/11/17 76 75 74 73 7 R² = 66 71 71 7 73 74 75 76 8 6 4 R² = 56 4 6 8 相関性 35 3 R² = 73 5 15 1 5 5 1 15 5 3

plots) -v 3/61 (49%) 71 71 7 7 73 73 74 74 75 75 76 76 P-Pv 17/61 (79%) 4 6 8 (mmhg) 6 4 - -4-6 6 4 - -4-6

(New Orlens, LA) Reserch Abstrcts, Orl presenttion, My 31, 1 Vein Cpillry 1) 貧血および血圧低下なし ) 安静下駆血せず 3)

ASSESSMENT OF ARTERIALIZATION OF PERIPHERAL VENOUS BLOOD IN WELL- PERFUSED DOGS Y Shiroshit 1,, Y Ymne 1 1

Tokyo, Jpn Sgmigok Animl Clinic, Kngw, Jpn 5% A AV 75% 41-43 C, 1min Cpillry Hrrison(1965), Forster(197),

5 1/11/ R² = R² = 相関性 35 3 R² = [HCO3 - ] Pco (mmhg) 1 1 R² = 79 BE 1 1 Po では相関なし (R =) 城下 : 動物臨床医学 (4) 臨床的な一致 (B-A plots) -v 3/61 (49%) P-Pv 17/61 (79%) (mmhg) [HCO3-]-[HCO3-]v 46/61 (754%) BE-BEv 55/61 (9%) 城下 : 動物臨床医学 (4) 末梢静脈血サンプル 1 IM Forum (New Orlens, LA) Reserch Abstrcts, Orl presenttion, My 31, 1 Vein Cpillry 1) 貧血および血圧低下なし ) 安静下駆血せず 3) 陰圧をかけず空気混入させない Pco Po [HCO3 - ] BE Ο Rodkey(1978), Ilkiw(1991), Shiroshit(4) in veterinry medicine ASSESSMENT OF ARTERIALIZATION OF PERIPHERAL VENOUS BLOOD IN WELL- PERFUSED DOGS Y Shiroshit 1,, Y Ymne 1 1 Deprtment of Veterinry Surgery, Fculty of Agriculture, Tokyo University of Agriculture nd Technology, Tokyo, Jpn Sgmigok Animl Clinic, Kngw, Jpn 5% A AV 75% C, 1min Cpillry Hrrison(1965), Forster(197), Crveth(1984), Lindermn(199), in humns Ο Pco Ο Po lctte Ο In humns Cephlic Vein (CV) Sphenous Vein (SV) 白熱電球を用いて前趾端と後趾端の皮膚温をそれぞれ 37 に加温維持した 5

6 1/11/ men 74 * 73 *P < Acid Nor Alkl Acid Nor Alkl r = Y=1+99X r = 98 Y= -+13X r = Y=16+98X r = 99 Y= -4+11X Pco Pco mm Hg) Pco (m ± ± 6** 375 ± 6* * ** * Acid Nor Alkl Acid Nor Alkl ** men **P < 1 *P < r = r = 98 4 Y= X Y= -41+9X r = Y= -3+1X r = 99 Y= -6+99X Po (mm m Hg) % 酸素吸入あり ** ** Po ** ** ** ** ** ** Acid Nor Alkl Acid Nor Alkl men **P < r = 75 Po r = r = r =

7 - 1/11/17 [HCO 3 - ] [HCO 3 - ] ] [HCO Acid Nor Alkl Acid Nor Alkl men r = r = 93 Y= -3+97X 1 Y= -8+1X r = 99 1 Y= -87+1X r = 94 Y= X ss Bse Exce Bse Excess Acid Nor Alkl Acid Nor Alkl men 1 r = 98 Bse Excess 1 r = Y= -9+99X Y= X r = Y= -14+1X r = 94 Y= -6+97X -1 1 臨床的な一致の評価 6 >8% 精度管理の許容限界 -Proficiency testing; 外部精度管理システム : ± 4 of, ± 5 mm Hg of Pco, ± 3SD ( mm Hg) ofpo 与えられたコントロールサンプル測定値の 8 割以上が許容限界になければいけない Ehrmeyer(199) Clin Chem,36, コントロールサンプル測定値の許容限界は平均から -3 SD 以内に設定される Mlley (5) Clinicl Blood Gses, pp9-13 ± 9 mmol/l of [HCO3 - ] Shiroshit(1999) J Vet Intern Med,13,597-6 ± 3 mmol/l of Bse Excess Ilkiw(1991) J Vet Intern Med,5,94-98 Differe ences (AV - A) Men Blnd-Altmn plotsにおいて 8% が精度管理の許容限界にあること臨床的な一致 (B-A plots) 動脈血値に対する差の臨床的な許容限界酸塩基平衡障害 SV CV ± 4 875%(1/4) 875%(1/4) Pco ± 5 mm Hg 65%(15/4) 833%(/4) Po ± 1551mm Hg 83%(/4) 83%(/4) [HCO3 - ] ± 9 mmol/l 958%(3/4) 958%(3/4) BE ± 3 mmol/l 958%(3/4) 1%(4/4) BE, Bse Excess, n = 8 7

8 1/11/17 臨床的な一致 (B-A plots) 動脈血値に対する差の臨床的な許容限界酸塩基平衡障害 CV SV ± 4 875%(1/4) 875%(1/4) Pco ± 5 mm Hg 5%(1/4) 833%(/4) Po ± 1551mm Hg 83%(/4) 83%(/4) [HCO3 - ] ± 9 mmol/l 958%(3/4) 958%(3/4) BE ± 3 mmol/l 1%(4/4) 1%(4/4) BE, Bse Excess, n = 8 結論 1) SV 血の方が CV 血よりもよくされた ) 循環動態の安定した犬ならば SV 血のサンプルは, Pco, [HCO3 - ], および BE の動脈血値に臨床的に代用可能であった Cephlic Vein (CV) Sphenous Vein (SV) A Ο Pco Ο Po [HCO3 - ] Ο BE Ο 犬臨床的意義酸塩基平衡障害は SV 血の径時的穿刺採血サンプルにて動脈反復穿刺や径動脈カテーテル採血サンプルに匹敵する正確さで評価可能でありこの方法は簡単かつ安全で特殊装置を必要としないさらに動物にも苦痛を与えないは循環動態の安定した周術期や重態動物の管理に適応できる例えば重度ケトアシドーシス患者や動脈カテーテル抜去後の術後の酸塩基平衡障害の監視に有用と考えられる 8

基準範囲の考え方 ph 7.35~ mmHg pco2 mmhg po2 mmhg HCO3 mmol/l BE mmol/l 35~45 85~105 60> 呼吸不全 21~28-2~+3 so2(%) 95~99% 静脈 pco2=45mmhg po2=40mmhg 動脈 pco

基準範囲の考え方 ph 7.35~ mmHg pco2 mmhg po2 mmhg HCO3 mmol/l BE mmol/l 35~45 85~105 60> 呼吸不全 21~28-2~+3 so2(%) 95~99% 静脈 pco2=45mmhg po2=40mmhg 動脈 pco データの見方考え方血液ガス佐賀大学病院検査部池田弘典基準範囲の考え方 ph 7.35~7.45 150mmHg pco2 mmhg po2 mmhg HCO3 mmol/l BE mmol/l 35~45 85~105 60> 呼吸不全 21~28-2~+3 so2(%) 95~99% 静脈 pco2=45mmhg po2=40mmhg 動脈 pco2=40mmhg po2=100mmhg