Japan Transcatheter Valve Therapies 206 ワークショップ僧帽弁に対する経カテーテル治療の現状と未来 WS-2) 弁置換術後人工弁周囲逆流に対する経カテーテル的逆流孔閉鎖術中山貴文長谷川拓也岡田厚天木誠神﨑秀明久米悠太 2 島原佑介 2 藤田知之 2

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るるみはにうだ
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1 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 ワークショップ僧帽弁に対する経カテーテル治療の現状と未来 WS-)Real World of Transcatheter Mitral Valve Edge-to- Edge Repair in the United States; -year outcome after the FDA approval, a single center experience,2 水谷有克子 Guangyuan Song Krissada Meemook 中島祥文 Yonah Solaiman Tehrani Asma Hussaini Moody Makar Saibal Kar Cedars-Sinai Medical Center 2 仙台厚生病院 Introduction: Transcatheter mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip system approved from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for the treatment of high-risk patients with degenerative mitral regurgitation (MR) on October 203. The clinical outcomes of MitraClip procedure post FDA approval are unknown. Methods and Results: One-year follow-up was avairable in 79 patients who underwent MitraClip procedure in outside of the clinical trial setting from November 203 to April (68.4%) patients were degenerative MR and 25 (3.4%) patients were functional MR. All functional MR patients were excluded the COAPT trial. The mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality scores was.4 ± 8.0%. The MitraClip implant rate was 00% and 72 (96.0%) patients achieved MR reduction to grade 2+at discharge. Eight (0.%) patients required surgery or re- MitraClip procedure for mitral valve dysfunction within year. There was improvement in the severity of MR at year, compared with baseline (P <.000), and 89.2% patients had MR grade % of patients had New York Heart Association functional class 2 at year. The mortality at year was.4%. Predictors of composite adverse events defined as all-cause of death, surgery or re-mitraclip procedure for mitral valve dysfunction, MR grade 3 or admission for heart failure within year were functional MR (HR 2.8, P = 0.048) and MR grade 3+at discharge (HR 6.46, P <.000). Conclusion: In post FDA approval in the U.S., MitraClip procedure has been performed as a commercial case for surgical high-risk both degenerative MR patients and also functional MR patients who were excluded COAPT study. In this patient population, MitraClip procedure is effective with low adverse events. MR grade 3 at discharge exhibited the highest hazard ratio concerning the prediction of adverse events within year. 57

2 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 ワークショップ僧帽弁に対する経カテーテル治療の現状と未来 WS-2) 弁置換術後人工弁周囲逆流に対する経カテーテル的逆流孔閉鎖術中山貴文長谷川拓也岡田厚天木誠神﨑秀明久米悠太 2 島原佑介 2 藤田知之 2 安斉俊久小川久雄 2 小林順二郎国立循環器病研究センター心臓血管内科 2 国立循環器病研究センター心臓血管外科弁置換術後の弁周囲逆流は人工弁の機能不全は認めないが人工弁周囲より血液逆流を生じている状態でありそのうち -5% の患者が重篤な溶血や心不全を呈する標準治療は外科的手術であるが再開心術である事基礎にある組織虚弱性などリスクが高く死亡率は 6 42% と報告されているこのため代替治療として海外では経カテーテル的閉鎖術が施行されている本法は開心術に比べて手術リスクが低く且つ有効な治療法である事は確認されているが本邦での経験はほとんど無い国立循環器病研究センター心不全科に人工弁周囲逆流に対する治療検討目的に入院しリスクが高いため開心術を選択し得なかった患者は年間で7 例確認されそのうち3 名が弁周囲逆流に起因する病態で死亡しているこのように当センターにおいても経カテーテル的閉鎖術の適応となる患者が存在していることから今回臨床試験として経カテーテル的逆流孔閉鎖術を施行するに至った症例は72 歳男性 3 度の開心術 (2 度の両弁置換術 ) 後に僧帽弁位弁周囲逆流を伴う心不全で当院へ紹介となった経食道エコーで高度の弁周囲逆流を認め右心カテーテル検査では肺動脈楔入圧の上昇および心拍出量の低下を認め弁周囲逆流が心不全の原因と考えられた手術リスクはSTS score8.5% でありまた慢性 C 型肝炎肺高血圧症もあり実際の手術リスクはさらに高いと考えられ経カテーテル的逆流孔閉鎖術の適応と判断した経食道心エコー心臓造影 CTで逆流孔の位置形態サイズを確認したカテーテル治療は全身麻酔下に心尖部アプローチで X 線透視と経食道心エコーのガイド下で施行した 8mm 径のAMPLATZERバスキュラープラグⅡを個留置し逆流が有意に減少したことを確認し終了した術後翌日に人工呼吸管理から離脱し合併症無く術後 9 日目に退院となった術前に比し心拍出量は増加し6 分間歩行距離も延長していた本邦においても経カテーテル的人工弁周囲逆流孔閉鎖術は手術リスクが高い弁置換後弁周囲逆流患者に対して有効な治療手段であり熟練したハートチームにより安全に施行出来ると考えられ本邦においても治療の選択肢となる事が期待される 58

3 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 ワークショップ僧帽弁に対する経カテーテル治療の現状と未来 WS-3)Transcatheter valve-in-valve implantation for degenerated prosthetic valves in aortic and mitral position 細羽創宇 James Stewart Eric Sarin Vinod Thourani Emory University School of Medicine, Cardiothoracic Surgery The concept of transcatheter valve-in-valve technique is relatively new and has emerged as an alternative to surgical reoperation for degenerated bioprosthetic valves. Reports of early experience either in the aortic or mitral position appear promising in selected patient group. We report a case of prosthetic valve degeneration in the aortic and mitral position in a patient with inoperative risk successfully treated with transcatheter valve-in-valve implantation. A 70-year-old female with a known valve history of degenerated 2-mm Hancock valve in aortic position and 29 mm Hancock valve in mitral position was admitted for shortness of breath. Severe aortic and mitral regurgitation, severe aortic stenosis, moderate mitral stenosis, severe biventricular impairment and pulmonary hypertension were confirmed on transthoracic and transoesophageal echocardiography. Elective transfemoral valve-in-valve transcatheter valve implantation was performed in the aortic valve with 23mm corevalve. Following transcatheter mitral valve-in-valve replacement with 26mm Sapien XT was done from a transapical approach. She tolerated very well during this complex procedure and was extubated in the ICU soon after surgery. She had made steady convalescence and discharged seven days after surgery. 59

4 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 ワークショップ僧帽弁に対する経カテーテル治療の現状と未来 WS-4) 高齢者僧帽弁狭窄症に対する経皮的交連裂開術の有用性神崎秀明天木誠岡田厚濱谷康弘高濱博行長谷川拓也菅野康夫安田聡小林順二郎 2 小川久雄安斉俊久国立循環器病研究センター心臓血管内科 2 国立循環器病研究センター心臓血管外科背景経皮的交連裂開術(PTMC) は有症状の僧帽弁狭窄症 (MS) に対して有効な低侵襲治療であるが年々その適応症例は減少し高齢化しつつある本研究の目的は高齢者 MSに対するPTMCの有用性について検討することである方法と結果国立循環器病研究センターで996 年から205 年の間に PTMC を実施された03 例 ( 平均年齢 59±3 歳 ) のうち 65 歳以上の高齢者 37 例 (7±6 歳 ) について検討した PTMC 後に弁口面積は. ±0.3から.6±0.3 cm2へ改善し (P<0.00) 平均圧較差は 8.0±3.から5.2±2.5 mmhg へ低下した (P <0.00) 手技成功の定義を緊急手術なく弁口面積.5cm2 以上で 2 度未満の僧帽弁逆流とすると手技成功率は 8% であった 20 年以降 7 例にPTMCを実施したがそのうち高齢者は 2 例 (7%) でその手技成功率は83% であった 84 歳女性の例では高度大動脈弁狭窄を合併しており PTMC 実施後に経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) が無事成功した結語 PTMCは近年増加しつつある高齢者 MSに対しても有効であるまた連合弁膜症であっても TAVI との組み合わせにより開胸手術を回避可能な場合もある 60

5 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 WS2-)TF-TAVI 症例における穿刺部選択辻田賢一岡本健 2 福井寿啓 2 宇都宮大輔 3 安田久代 5 野中崇広 4 尾野倫章 6 山下康行 3,6 生田義浩 4,7 山本達郎 4,7 掃本誠治熊本大学循環器内科学 2 熊本大学心臓血管外科学 3 熊本大学放射線医学 4 熊本大学麻酔科 5 熊本大学中央検査部 6 熊本大学中央放射線部 7 熊本大学中央手術部背景 Sapien XT を用いた経大腿動脈アプローチ経カテーテル大動脈弁植込み術 (TF-TAVI) における最大の利点は低侵襲性であるが特に体格が小さく腸骨 - 大腿動脈領域の血管径の小さな日本人高度大動脈弁狭窄症 (AS) 患者において血管合併症は重大な合併症の一つであるこの血管合併症を回避するため最小血管内腔径 <6.0mmの一部のTF-TAVI 患者においてカットダウン下の経腸骨動脈アプローチが適応されているが一般的な手技にはなりえていない方法熊本大学病院にて施行したTF-TAVI 連続 7 症例のうち 9 例 (53%) においてアクセス側の腸骨 - 大腿動脈最小内腔径 <6.0mmを認めたこのうち 5 例において通常の経大腿動脈アプローチが採用され (TF group) 残り 4 例においてカットダウン下の経外腸骨動脈穿刺アプローチが行われた (TI group) 結果全 7 症例で成功裏にSapien XT 植込みが施行された TF groupにおいては血管造影上目視可能な内膜解離が2 例に認められうち例では解離の修復のためステント留置による血管内治療の追加を要し例では保存的に経過観察可能であった血管造影上明らかな血管解離所見のなかった例において外腸骨動脈血栓閉塞が併発しFogartyカテーテルを用いた外科的血栓除去術による血行再建を要したその後は3 例全例とも更なる心血管有害事象は生じず経過良好であった一方 TI groupにおいては例の輸血を要した皮下血腫 ( 腹壁の切開部 ) を除いて血管合併症は認めなかった結論アクセス側の腸骨- 大腿動脈最小血管内腔径が6.0mmに満たない外科的大動脈弁置換術もしくは経心尖 TAVIハイリスク高度 AS 症例においてカットダウン下の経総腸骨動脈穿刺はSapien XT 植込みの有用な血管穿刺部選択となり得る 6

6 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 WS2-2) 高度 Septal bulge 症例でのデバイス挿入の工夫 : 心尖部アプローチ TAVR における Pull-through 法の有用性中津太郎南方謙二山崎和裕斉藤成達 2 今井逸雄 2 坂本和久渡部宏俊 2 谷口智彦 2 豊田俊彬 2 大条紘樹 3 2 木村剛京都大学医学部附属病院心臓血管外科 2 京都大学医学部附属病院循環器内科 3 京都大学医学部附属病院麻酔科はじめに高度な心筋肥大が左室流出路 (LVOT) に生じているSeptal bulge 症例においてTA-TAVRを行う際心尖部シースと大動脈弁輪との角度が急である為に人工弁の弁輪部への輸送に難渋する症例が存在するこのような症例にPull-through 法が有効であった事例を経験したので報告する症例 90 歳女性大動脈弁口面積 (AVA)0.34cm 2 圧較差 ( 最大 / 平均 )2mmHg/8mmHgの重症大動脈弁狭窄症 (AS) を認めた動脈の蛇行末梢動脈の血管径からTA-TAVR を選択した 60mmHg の肺高血圧があり ECMO 補助下に手術を施行高度 Septal bulgeのためシースと大動脈弁輪の角度が急でAmplatz Extra-Stiffガイドワイヤーが折れ曲がり人工弁を挿入したカテーテルを弁輪部まで進めることができなかった右大腿動脈からカテーテルを挿入し心尖部からのガイドワイヤーをスネアし右大腿動脈から導出した Pull-through 法を用いて心尖部と大腿動脈からワイヤーを操作することで人工弁を安全に弁輪部まで導き留置する事ができた手術時間は4 時間 25 分であった症例 2 85 歳女性 AVA 0.52cm 2 圧較差( 最大 / 平均 )60.8mmHg/34.5mmHg の重症 AS 患者 LVDd/Ds 6.6/50.6 EF 36.4% と低心機能であった高齢 FrailのためTAVRを選択動脈の高度な蛇行がある為 TA-TAVRとなった Amplatz Extra-Stiffガイドワイヤー下で人工弁の挿入を試みたが高度 Septal bulge で抵抗があり進められなかったこのため大腿動脈から挿入したカテーテルにて心尖部から挿入したガイドワイヤーを補足し人工弁を弁輪部に展開する事ができた手術時間は 2 時間であったまとめ高度な Septal bulge 症例に対しTA-TAVRを行う際に人工弁の弁輪部への輸送に難渋する症例が存在するこのような症例に対しPull-through 法を用いる事で安全かつ容易に人工弁を弁輪部に輸送する事ができる症例はECMO 導入を要したにせよ人工弁の輸送に難渋し長時間手術となったが症例 2は症例の経験から速やかにPull-through 法を選択する事で短時間で手術を終える事ができた Pullthrough 法は高度 Septal bulge 症例にTA-TAVRを行う際に有効な手法であるといえる 62

7 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 WS2-3) 経心尖部アプローチを低侵襲かつ安全に施行するための当科の工夫竹村隆広川合雄二郎木村光 2 2 堀込実岐佐久総合病院佐久医療センター心臓血管外科 2 循環器内科はじめに SAPIENを用いた経カテーテル的大動脈弁留置術 (TAVI) において経心尖部アプローチ法 (TA) は逆行性挿入が困難な症例において唯一可能な代替え手技であるしかし一般にTAのほうが経大腿動脈アプローチ (TF) に比べ危険性が高く穿刺手技によるTFアプローチが拡大しつつある現在侵襲度は高いといわざるを得ない当科ではMICS 手術の経験から同手術と同様の開胸手技を用いてより低侵襲な方法を目指している当科での方法を報告する方法開胸部位は術前 CTで予測した上で麻酔後経胸壁エコーで最終的な位置を決定するちょうど肋骨上が最適と考えられる場合には頭側の肋間を用いている皮膚切開は通常 5cm ハーモニックスカルぺルを用いて筋肉を切開することにより止血は確実となる肋間筋切開後切開した前後の肋間神経をそれぞれアナペイン0ml で神経ブロックを行う用手的に心尖部を確認後心膜を横切開心膜切開の両側をペアンで把持した後胸壁心膜を一緒にカバーするようにソフトウンドリトラクター XSを開胸部位に挿入するこの操作により心膜を吊り上げることなく心臓表面を肋間に近づけることが可能である穿刺部位の縫合は肋間に平行になる方向では 3-0MH 針縦方向では肋間の広さにより3-0MHあるいは3-0SH 針を用いてフェルトプレジェット用いたマットレス縫合を十字に交差するよう運針するシース抜去後は PR50 程度のrapid pacing 下に2 対の縫合糸の結紮を行う結果 205 年 6 月から206 年 4 月までにTAにて施行したTAVIは9 例であった 7 例は追加処置を要さず例はwoozingに対してタコシールを貼付した例は縫合糸結紮後縫合部位の出血を生じたため用手的に圧迫しながらリトラクターを外し切開を左右に各々 2cm 程度延長開胸器にて若干肋間を開大した後 rapid pacingを短時間繰り返しながら3-0mh 糸のマットレス縫合を2 針おき止血した術後の疼痛は個人差を認めるものの肋間開大症例も含め軽微であった術中輸血を 3 例に必要とした手術時間は63-88( 平均 94) 分術後入院日数は平均日であった結論適切な開胸部位の選択により小切開肋間を広げない開胸でも良好な視野で心尖部操作が可能であった 63

8 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 WS2-4)TAVI における外腸骨動脈アプローチの有用性近藤俊一中野渡仁遠藤由樹高木祐介 2 山本義人 2 杉正文 2 入江嘉仁いわき市立総合磐城共立病院心臓血管外科 2 いわき市立総合磐城共立病院循環器科 204 年 5 月に施設認定を取得し同年 8 月からTF-TAVI を外腸骨動脈アプローチで開始した現在まで28 例実施し腸骨動脈解離を2 例経験したのみでその後処置も容易であった 000 例のステントグラフトの経験から大腿動脈アプローチでのアクセストラブルのほとんどは外腸骨動脈領域で発生しており数十秒でかなり重篤な状態を招く事が分かっているまた総大腿動脈刺入部のトラブルは深大腿動脈を巻き込む可能性がありその修復は複雑かつ困難である全身状態の悪い超高齢者を対象とするTAVI ではアクセストラブルはまさに致命傷となりうるため絶対に回避する必要がある e-sheath が抜去時に損傷を起こす可能性がある構造であるためシース抜去には十分な注意が必要であるステントグラフトに熟達した外科医が実施すれば外腸骨動脈へのアクセスは3 5 分程度であり大腿動脈アプローチと時間的に変わりはない外腸骨動脈アプローチではトラブルは目前で発生しそのトラブルシューティングは容易であるまた大腿動脈は手つかずで残すことができ解離部へのステント留置などの追加処置も容易にでききわめて合理的な方法であるので紹介する 64

9 Japan Transcatheter Valve Therapies 206 WS2-5)TAVI における Ascending Aorta アプローチの検討久米悠太島原佑介藤田知之秦広樹神崎秀明 2 天木誠 2 松本順彦山下築岡田厚 2 小林順二郎国立循環器病研究センター心臓外科 2 国立循環器病研究センター心臓内科対象 204 年 8 月から206 年 3 月において施行した48 例のTAVIの内 AAアプローチで行った連続 8 例 ( 男女比 6 対 2 平均年齢 8.5±5.8 歳 ) を対象とした 7 例が胸骨正中切開で行っておりうち 5 例はOPCAB 併施例はCABG 後で腹部大動脈瘤併存症例例は僧帽弁置換術後恒久的ペースメーカー植え込み術後例が右第 2 肋間開胸下で行っており IABP 及び人工呼吸器補助下左室機能低下症例であった AAアプローチの際は胸骨正中切開の場合弁輪部から7cm 以上離れた上行大動脈前面やや右側からシースを挿入している右第 2 肋間開胸の際は視野確保のため内胸動脈を離断して上行大動脈右側面にシースを挿入して行った術前の大動脈弁における平均圧較差 (mean PG) は43.8±.4mmHg 最大流速は4.2±0.5m/s 弁口面積は 0.70±0.2cm2 術前 STS scoreで0.7±4.5% Euro Score II で9.9±6.2% 使用した弁の種類は SAPIEN XTが3 例 Core valveが4 例使用した弁サイズの平均は25.±.8mm 結果術中上行大動脈破裂のため大動脈弁置換術へ変更となったものが例 30 日死亡はなく遠隔期に肺結核で例 (5.9%) を失い年生存率は80% であった術中の弁輪破裂が例術中大動脈解離によるタンポナーデが例 Core valveで弁輪部より深く留置されar 制御のためValve in valveとなった症例が例周術期の冠動脈合併症や症候性脳血管障害創部感染症は見られなかったが 2 例が術後気管切開を要し ( 間質性肺炎例術後呼吸不全例 ) 例が透析導入となった Valve Academic Research Consortium(VARC) 基準によるSuccess rateは83.3% 植え込み成功率は 94.4% 合併症術後挿管時間は7.6±.8 時間 ICU 滞在日数は4.8±4. 日術後在院日数は8.0±4.5 日であった術後の大動脈弁におけるmean PGは9.±3.mmHg 有効弁口面積は.79±0.40cm2 大動脈弁逆流は.±0.6 度であり全例軽度以下であった術後の ADLは例を除いて同程度か改善を認めた結語 AAアプローチによるTAVIの短期成績はおおむね良好であった TFやTAアプローチが不適切な症例や併施手術に応じて AAは有効なアプローチの一つと考えられた 65

ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません.

ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません. ストラクチャークラブジャパンライブデモンストレーション 2017 < Others BAV > 心不全急性期における BAV 高木祐介いわき市立総合磐城共立病院循環器内科ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません. Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく,