正常好中球の染色性と比較して判定を行う 細胞分 類において白血球を 200 細胞分類することを基本と する 2 骨髄穿刺 骨髄塗抹標本は末梢血と同様に May-Giemsa また は Wright-Giemsa 染色を行い 有核細胞を 500 細胞 分類するが 骨髄巨核球は異形成を示すものも含め て

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1 総 説 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状 坂場 幸治 1) 1) ピーシーエルジャパン病理 細胞診センター細胞診検査部 要 川越市的場 旨 急性白血病は白血球などの自律性増殖を特徴とする造血器の腫瘍性疾患で 多能性幹細胞からの成熟 分化が特定の段 階で停止し前駆細胞レベルでがん化した病態と考えられている 白血病発症には複雑な遺伝子が関与するが 近年多くの 研究により 特徴的な染色体転座あるいは遺伝子変異が急性白血病発症の病因として判明してきた 2001 年に発表された WHO 分類第 3 版は血液学的悪性腫瘍の新しい分類基準として世界中に広く普及した その後 細胞遺伝学的研究などの 更なる進歩により 血液学的悪性腫瘍の病態解明に新たな知見が加えられ 2008 年に WHO 分類第 4 版として発表され た このうち急性白血病については急性骨髄性白血病および関連前駆細胞腫瘍 acute myeloid leukemia and related precursor neoplasms 分化系統不明瞭な急性白血病 acute leukemias of ambiguous lineage 前駆型リンパ球系腫瘍 precursor lymphoid neoplasms に大別されている 本稿では造血器腫瘍のうち主として急性白血病について WHO 分類第 4 版を中心に それ らの形態学的所見 免疫表現型 細胞遺伝学所見 臨床所見について記載する キーワード WHO 分類 急性白血病 血液形態学 免疫表現型 細胞遺伝子 はじめに I 急性白血病など造血器腫瘍全体 総論 急性白血病は白血球などの自律性増殖を特徴とす 急性白血病の分類は未治療の状態で 形態学 細 る造血器の腫瘍性疾患で 多能性幹細胞からの成熟 胞化学 細胞表面形質により腫瘍細胞の系統と成熟 分化が特定の段階で停止し前駆細胞レベルでがん化 度を判定し 形態学的異形成や無効造血の有無 さ した病態と考えられている 白血化した細胞は骨髄 らに 末梢血 骨髄あるいは組織の芽球比率に基づ 内で異常増殖するため正常細胞の造血を抑制し 貧 いて分類される これらに加え染色体 遺伝子検査 血 白血球減少による感染症 血小板減少に伴う出 は遺伝子異常を基本とした疾患の診断や病態の把握 血傾向などをしばしば合併する 白血病には種々の に欠かせないものである 病型があり治療方法や予後が異なるため適切な診断 1 形態 分類 が必要となる 2001 年に発表された WHO 分 1 末梢血 類第 3 版は形態学 免疫表現型 細胞遺伝学 臨床所 塗抹標本は May-Giemsa または Wright-Giemsa 染 見などを取り入れた血液学的悪性腫瘍の新しい診断 色を行い 白血球 赤血球 血小板の形態異常を観 基準として広く普及してきた その後 細胞遺伝 察する 異形成の観察にはできるだけ新鮮な血液を 学的研究などの更なる進歩により 造血器腫瘍の病 用いることが必要であるが 抗凝固剤を使用する場 態解明に新たな知見が加えられ 2008 年に WHO 分 合は少なくとも 2 時間以内に塗抹標本を作製するこ 類第 4 版として発表された 本稿では血液学的悪 とが望ましい また 染色状態が良好な標本を作製 性腫瘍のうち主として急性白血病について概説する することが重要で 特に好中性顆粒の減少 消失は 1) 2) 平成 28 年 1 月 20 日受付 医学検査 Vol.65 No

2 正常好中球の染色性と比較して判定を行う 細胞分 類において白血球を 200 細胞分類することを基本と する 2 骨髄穿刺 骨髄塗抹標本は末梢血と同様に May-Giemsa また は Wright-Giemsa 染色を行い 有核細胞を 500 細胞 分類するが 骨髄巨核球は異形成を示すものも含め て分類には含まない dry tap で穿刺液が得られない 場合 生検のスタンプ標本は細胞の形態学的変化を 観察するには有用であるが 芽球の比率を求めるに は不適とされる 3 骨髄生検 骨髄生検は骨髄のストローマや細胞密度 成熟 状態を評価するのに適している また 免疫細胞 化学染色にも利用でき 診断や予後の判定に重要な 情 報 が得ら れ る 特に骨 髄 線 維 化 の 認め ら れ る myeloproliferative neoplasm MPN では疾患の診断 には重要とされている 4 芽球 骨髄系腫瘍の診断には芽球の比率が重要となるた め 末梢血では 200 細胞分類 骨髄では 500 細胞分 類を行う また 骨髄塗抹標本の芽球比率は骨髄生 検で得られた芽球比率と比較することが重要である CD34 の免疫細胞化学染色も相関を示すが 一部の 疾患では陰性となることがあるので注意が必要であ る フローサイトメーターによる芽球比率の測定は CD34 陰性芽球の存在や末梢血による希釈の影響も あり正確性には乏しい 芽球とするものは骨髄芽球 アズール顆粒を含む 骨髄芽球 単芽球 巨核芽球 リンパ芽球とし acute monoblastic and monocytic leukemia AMoL acute myelomonocytic leukemia AMMoL chronic myelomonocytic leukemia CMML などの前単球を 芽球とする しかし 異常分葉を示す単球は芽球と はしない 特に AMoL AMMoL CMML との鑑別 において 前単球と異常分葉を示す単球とは区別が 難しいので注意を要する 小型の異形性を伴う巨核 球や微小巨核球は巨核芽球とはしない また acute promyelocytic leukemia APL の異常前骨髄球 pure erythroid leukemia の幼若赤芽球も芽球と定義して いる Table 1 急性白血病の分類に用いられる細胞表面マーカー 3) 未分化細胞 骨髄系 単球系 赤芽球系 巨核球系 B 細胞系 T 細胞系 CD34 HLA-DR TdT CD45 CD13 CD33 CD117 細胞質 MPO CD11c CD14 CD15 glycophorin A CD41 CD42 CD61 CD10 CD19 CD20 cycd22 CD79a CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 5 細胞化学染色 芽球の系統を決定するためフローサイトメーター や塗抹標本による細胞化学染色が用いられる myeloperoxidase MPO の検出は骨髄系細胞とリン パ系細胞を鑑別する上で非常に有用な手段であるが 陰性であっても極幼若な骨髄芽球や単芽球は陰性を 示すので注意する Sudan Black B SBB 染色は MPO 染色と同等であるが特異性に欠ける 非特異的 エステラーゼ染色と NaF 阻害は単球系の同定 特異 的エステラーゼ染色は好中球系の同定に利用される また PAS 染色は異常赤芽球系の同定 Fe 染色は環 状鉄芽球の同定に有用である 2 細胞表面マーカー フローサイトメーターを用いた方法での検出は 前方散乱光と側方散乱光で細胞の大きさなどにより 芽球と推定できる分画をゲーティングし 各細胞の 抗原に蛍光色素で標識した特異的なモノクローナル 抗体を組み合わせることで 芽球の細胞系列や成熟 度を判定する acute myeloid leukemia AML では CD13 CD33 が特徴的であるが AML においても CD7 CD19 PAX5 などのリンパ系マーカーをしば しば認めることがある acute lymphoblastic leukemia ALL の T 細胞系では CD3 細胞質 CD3 cycd3 B 細胞系では CD10 CD19 CD20 が特徴的である が ALL においても骨髄系マーカーである CD13 CD33 を認めることがあるので注意する また 芽 球が骨髄系ともリンパ系とも判定困難な急性未分化 型白血病 1 つの芽球に骨髄系とリンパ系の抗原を 有する場合 あるいは骨髄系とリンパ系が混在する 急性混合型白血病も存在するので注意を要する さ らに CD34 は芽球の同定に グリコフォリン A や ヘモグロビンは赤芽球系の同定に また CD41 や CD61 は異常骨髄巨核球の同定に有用である 急性 白 血 病 の分 類 に用い ら れ る 細 胞 表 面 マ ー カ ー を Table 1 に示す 3) 126 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

3 Table 2 急性骨髄性白血病および骨髄異形成症候群で認められる主な遺伝子異常 3) 遺伝子異常 機序 転写因子などの異常 RUNX1 変異 CEBPA 変異 EVI 1 過剰発現 PU-1 変異 MLL 過剰発現 NUP 98 転座 分化抑制 刺激受容体の異常 FLT3 変異 c-kit 変異 PDGFR 転座 MPL 変異 CSF 1 R 変異 細胞増殖 シグナル伝達系の異常 RAS 変異 RAF 変異 NF 1 変異 PTPN 11 変異 JAK 2 変異 c-cbl 変異 DNA 損傷後チェックポイント TP 53 変異 細胞増殖 異常細胞排除不能 細胞周期制御因子 p 15ink 4 b プロモーターメチル化 エピジェネテｨック異常 TEL 2 変異 IDH 1/2 変異 EZH 2 変異 ASXL 1 変異 DNMT 3 A 変異 細胞増殖 異常メチル化に関与 により 特徴的な染色体転座あるいは遺伝子変異が 3 細胞遺伝学的検査 WHO 分類第 4 版の多くは染色体転座や特異的な AML の病因として判明してきた それらの分子異常 遺伝子異常により分類されている 染色体 遺伝子 は FLT3 や c-kit などのレセプター型チロシンキナー 検査は診断を決定するため発症時に行い その後 ゼや ABL などの非レセプター型チロシンキナーゼの 一定の間隔で検索する 染色体検査では構造異常 転 変異とそれに基づく恒常的活性型 t(15;17) t(8;21) 座 逆位 欠失など 数的異常 モノソミー トリ inv(16)などでみられる転写因子の機能異常による分 ソミーなど 遺伝子検査のうち PCR 法は制限酵素 化成熟障害 RAS に代表される GTP 結合タンパク を用いて目的とする DNA 断片を作製後 それらを 質の異常活性化 p15 p21 などの細胞増殖の停止や 大量に増幅し変異遺伝子の同定や定量化を行う RT- 分化に必要な遺伝子の発現抑制などが代表的なもの PCR 法は目的とする m-rna から逆転写酵素を用い である しかし これらの異常は単独で起こっても て cdna を合成し PCR 法を行うものである 染色体 白血病の発症には至らず 更なる変異 second hit 検査と同時に遺伝子検査を行う目的は 染色体検査 が付加されて発症することが多いとされている 白 では不明であった遺伝子異常や微小残存白血病を検 血病発症に関与する遺伝子変異は 2 つのグループに 出することが可能であり RT-PCR 法や FISH 法が用 分類され クラス I 変異は FLT3-ITD RAS 活性型変 いられる 特に myeloid and lymphoid neoplasms with 異 p53 不活性型変異など 増殖誘導あるいはアポ PDGFRA rearrangement の PDGFRA-FIP1L1 fusion トーシス抑制に関与する遺伝子である クラス II 変 は 染 色 体 検 査 で は 正 常 と な る た め RT-PCR 法 や 異は RUNX1-RUNX1T1 PML-RARA などで造血細胞 FISH 法 が 有 用 と な る MPN や myelodysplastic/ 分化を抑制すると考えられていて クラス II 変異は myeloproliferative neoplasm MDS/MPN における 転座によるものが多いのが特徴である すなわち JAK2 MPL NRAS NF1 PTPN11 KIT また クラス II 変異によって分化を抑制された造血幹細胞 AML に お け る NPM1 CEBPA FLT3 RUNX1 や前駆細胞が クラス I 変異によって自律増殖また KITなどは診断と同時に予後判定にも重要となる は細胞死の抑制が白血病の本体と考えられている Table 2 Figure 1 5) 3) 一方 近年の研究では細胞遺伝学的に正常核型 II 急性骨髄性白血病および関連前駆細胞 腫瘍 総論 acute myeloid leukemia and related precursor neoplasms AML においても 遺伝子変異が認められるものが多 く存在することが明らかとなり NPM1 CEBPA など の転写因子や FLT3 NRAS/KRAS などのシグナル伝 達に影響を与える遺伝子の変異が報告されている 急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia; AML Table 2 3) これらの変異は白血病発症の解明にも は全世界では 10 万人に 人の割合で発症し 重要であるが 正常核型 AML の重要な予後因子に 発症年齢の中央値は 65 歳で男性にやや多い 15 歳 なり得ることも判明してきた AML における遺伝子 未満の小児では AML は急性白血病の 15 20%を占 異常の解析は AML の病態を明らかにするとともに め 発症のピークは 3 4 歳までである 白血病発 臨床的には予後情報を提供し さらには近年注目さ 症には複雑な遺伝子が関与するが 近年多くの研究 れている分子標的療法の開発へと種々の可能性を秘 4) 医学検査 Vol.65 No

4 classⅠ変異 classⅡ変異 細胞増殖 生存能亢進 細胞分化障害 BCR-ABL1 FLT3 変異 KIT 変異 RAS 変異 JAK2 変異 PML-RARA RUNX1- RUNX1T1 CBFB-MYH11 MLL 融合遺伝子 CEBP 変異 NPM1 変異 Figure 1 AML 発症までの多段階の原因 5) Table 3 Acute myeloid leukemia and related precursor neoplasms 2) 急性骨髄性白血病と関連前駆細胞性腫瘍 AML with recurrent genetic abnormalities 反復性遺伝子異常を伴う AML AML with t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 acute promyelocytic leukemia with t(15;17)(q22;q12); PML-RARA AML with t(6:9)(p23;q34); DEK-NUP214 AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 AML(megakaryoblastic) with t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 AML with mutated NPM1 AML with mutated CEBPA AML with myelodysplasia-related changes 骨髄異形成関連変化を伴う AML therapy-related myeloid neoplasms 治療関連骨髄性腫瘍 acute myeloid leukemia, not otherwise specified 急性骨髄性白血病 非特異型 AML with minimal differentiation 最未分化型 AML AML without maturation 未分化型 AML AML with maturation 分化型 AML acute myelomonocytic leukemia 急性骨髄単球性白血病 acute monoblastic and monocytic leukemia 急性単球性白血病 acute erythroid leukemia 急性赤芽球性白血病 acute megakaryoblastic leukemia 急性巨核芽球性白血病 acute basophilic leukemia 急性好塩基球性白血病 acute panmyelosis with myelofibrosis 骨髄繊維症を伴う急性汎骨髄症 Myeloid sarcoma 骨髄肉腫 Myeloid proliferations related to Down syndrome ダウン症候群関連骨髄増殖 transient abnormal myelopoiesis 一過性異常骨髄造血 myeloid leukemia associated with Down syndrome ダウン症候群関連骨髄性白血病 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms 芽球型形質細胞様樹状細胞性腫瘍 めている RUNX1T1 AML with inv(16)(p12.1q22) or t(16;16) WHO 分類第 4 版のうち AML and related precursor (p13.1;q22) CBFB-MYH11 acute promyelocytic neoplasms の分類を Table 3 に また WHO 分類 leukemia APL with t(15;17)(q22;q12) PML-RARA 2008 における AML の診断過程を Figure 2 に示す これらは芽球の比率が 20%未満であっても AML と 1 反 復 性 遺 伝 子 異 常 を 伴 う AML AML with 診断され予後良好である これら以外の後述の遺伝 recurrent genetic abnormalities 子異常を持つ疾患に関しては 末梢血または骨髄の 2) 反復性遺伝子異常を伴う AML は WHO 分類第 3 芽球比率は 20%以上が AML の診断基準であるが 版では 4 種類の遺伝子異常であったものが 9 種類に 20%未満の症例においては骨髄検査を繰り返し行い 増加された 慎重に経過観察すべきとされている AML with 1 3 AML with t(8;21)(q22;q22) RUNX1-128 t(8;21)(q22;q22)は RUNX1-RUNX1T1 融合遺伝子のみ 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

5 化学療法 放射線療法の既往 あり therapy-related myeloid neoplasms なし 特異的異常あり 染色体 遺伝子検査 AML with recurrent genetic abnormalities 正常 or 特異的異常なし MDS or MDS/MPD からの AML 骨髄異形成に関連する染色体異常 多系統の形態学的異形成 あり AML with myelodysplasia-related changes なし AML, not otherwise specified M0, M1, M2, M4, M5, M6 a,b, M7 acute basophilic leukemia acute panmyelosis with myelofibrosis myeloid sarcoma blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms Figure 2 WHO 分類 2008 における AML の診断過程 Down 症候群に関連した骨髄増殖症は発症の段階で決定されるためこの診断過程からは除外 では発症しないと考えられていて 付加的遺伝子異 MLL 遺伝子 の転座を伴う AML である MLL 遺 常として受容体型チロシンキナーゼ刺激伝達経路の 伝子の相手は 50 種類以上が同定されているが この KIT FLT3 RAS などの遺伝子変異が報告されてい うち MLLT3-MLL キメラ遺伝子を一疾患単位として る AML with inv(16)(p12.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22) 独立させた この疾患は特に小児に多くみられ 小 は両者ともに CBFB-MYH11 融合遺伝子を有してい 児 912% 成人 2% 通常 AMoL または AMMoL と る しかし これらも単独ではマウスに AML を発 診断されることが多い AMoL の単芽球は大型で核 症させることができず second hit が必要とされてい は円形のことが多く 核クロマチンは繊細である る FLT3-ITD 変異は予後不良因子とされているが 細胞質は好塩基性でアズール顆粒や空胞を認めるこ APL では FLT3-ITD 変異を 1/3 に認める APL にお ともある MLLT3 AF9 以外の転座を有するもの ける FLT3-ITD の予後はまだ確立されていない は variant MLL translocation in acute leukemia とされ 細胞形態から APL と診断される中に t(15;17)以 そ の 転 座 相 手 は MLLT2 AF4 MLLT1 ENL 外 の 転 座 を 有 す る 例 が 少 数 み ら れ る t(11;17) MLLT10 AF10 MLLT4 AF6 ELL などがある (q23;q12) ZBTB16(PLZF)-RARA t(11;17)(q13;q12) これらの転座相手が断定できれば その遺伝子異常 NUMA1-RARA t(5;17)(q35;q12) NPM1-RARA およ を用いた疾患単位として診断する 例 AML with び 17 番染色体異常を伴う STAT5B-RARA である こ t(11;19)(q23;p13.3) MLL-ENL れらは AML with a variant RARA translocation といわ 5 AML with t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214 は し れ て い て t(15;17) と は 同 一 に は 分 類 し な い ばしば好塩基球の増多と多系統の異形成 顆粒球系 t(11;17) t(5;17)では一般的にアウエル小体を認めな および赤芽球系 を伴う AML で 発症時の白血球 いが STAT5B-RARA では faggot 細胞がみられる 数は低値傾向である AML with maturation あるいは t(5;17)(q35;q12) NPM1-RARA お よ び t(11;17) AMMoL として発症する 芽球比率は 20 未満のこ (q13;q12) NUMA1-RARA では ATRA が有効とされる ともある が t(11;17)(q23;q12) ZBTB16-RARA および STAT5BRARA では ATRA は無効とされている 4 AML with t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL は 11q23 医学検査 Vol.65 No AML with inv(3)(q21;q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2) RPN1-EVI1 は RPN1 プロモーターの供与を受けて EVI1 遺伝子の異所性発現が起こるとされる de novo 129

6 もしくは MDS を経過して発症する AML で しばし FLT3-ITD との重複変異を認める また 染色体正常 ば末梢血の血小板数が正常 増加を示す 骨髄では 核 型 で CEBPA 遺 伝 子 変 異 の 成 人 AML の 予 後 は 3 系統の細胞に異形成を伴い 特に巨核球系の異常 AML with t(8;21)(q22;q22)などと同等とされる 正常 が著しく 小型で単核あるいは 2 核の巨核球が正 核型 AML 患者における NPM1 FLT3-ITD 陰性 常 増加を示す AML without maturation AMMoL CEBPA 遺伝子変異の Kaplan-Meier 生存曲線では無 あるいは acute megakaryoblastic leukemia AMKL 病生存率 全生存率ともに予後良好な結果が得られ として発症する 芽球比率は 20 未満のこともある ている 8) 7 AML megakaryoblastic with t(1;22)(p13;q13) RBM15-MKL1 は未熟で分化傾向のみられない芽球が 2 骨髄異形性関連変化を伴う AML AML with myelodysplasia-related changes 主体の例から 小型および大型の巨核芽球の混在す 骨髄異形性関連変化を伴う AML は放射線や化 る例とさまざまで 末梢血と骨髄中の芽球は acute 学療法の治療歴がなく 以下に示す 3 項目のうち myeloid leukemia not otherwise specified AML, 少 なくても 1 項目以上を満たすものである 1 NOS の AMKL の芽球に類似している 主に 3 歳以 myelodysplastic syndrome MDS MDS/MPN から 下の乳児 特に 6 ヶ月以下の非 Down 症乳児に de AML に移行したもの 2 MDS に関連する遺伝子異 novo AML として発症する 肝脾腫を伴い 骨髄は 常を持つ AML AML with MDS-related cytogenetic dry tap のことが多いため骨髄生検が有用となる 芽 abnormalities 3 多系統の異形成を持つ AML AML 球比率は 20 未満であることも多く 進行が早い症 with multilineage dysplasia 多系統の異形成について 例もあり 細胞遺伝学的所見が合致すれば本カテゴ は 2 系統以上で 50%以上の細胞に異形成が存在し リーに分類される 異形成の種類は MDS と同様である Table 4 9 ) 8 と 9 に つ い て AML で は FLT3 NPM1 WHO 分類第 4 版では MDS に特徴的とされる染色体 CEBPA な ど に 遺 伝 子 異 常 が 生 じ て お り NPM1 と 異常が定義され それに伴い形態学的異形成の有無 CEBPA 遺伝子変異は今回の改訂で暫定的に以下のグ にかかわらず染色体検査のみで定義されるグループ ループに追加された しかし FLT3 遺伝子変異は他 が新たに追加された Table 5 10) また 形態学的に の病型と関連しており 今回の改訂では独立した病 多系統の異形成を示し 染色体正常核型の例につい 型とはならなかったが FLT3-ITD は AML における ては FLT3 NPM1 CEBPA の遺伝子検索が推奨され 予後不良因子であることから 診断時に解析を行う ている 治療関連白血病は形態学的異形成が認めら ことが推奨されている れてもこのカテゴリーには属さない AML with 8 AML with mutated NPM1 における NPM1 遺伝子 myelodysplasia-related changes の診断基準を Table 6 変異は通常 exon12 の変異で細胞質内に NPM 発現の に示す 10) 変化がみられる 小児 AML の 2 8% 成人 AML 3 治療関連骨髄性腫瘍 therapy-related myeloid の 27 35%に認められ 染色体正常核型の成人 AML neoplasms で は 45 64% と 高 頻 度 に 認 め ら れ る 海 外 で は 治療関連骨髄性腫瘍は腫瘍性もしくは非腫瘍性疾 AMoL AMMoL として発症するとされ 特に AMoL 患に化学療法や放射線療法を実施後に発症した 治 の 80 90%に NPM1 遺伝子変異が認められると報告 療関連 AML therapy-related AML; t-aml 治療関 されているが JALSG の成績では 47.3%である ま 連 MDS therapy-related MDS; t-mds 治療関連 た 海外では染色体正常核型で NPM1 遺伝子変異 MDS/MPN therapy-related MDS/MPN; t-mds/mpn かつ FLT3-ITD 陰性の若年成人 AML の予後は AML である しかし MPN の急性転化症例で その臨床 with t(8;21)(q22,q22)などと同等とされている 6), 7) 経過で進展したのか治療が関連しているのかが判別 9 AML with mutated CEBPA は de novo AML の できないような症例は除く t-mds と t-aml は全 6 15%にみられ 染色体正常核型 AML の 15 18% MDS AML の 10 20%を占め t-mds/mpn も全 に認められる CEBPA 遺伝子異常を伴う AML の MDS/MPN の 10%程度を占めるとされる 70%は染色体正常核型であり 22 23%の症例で 130 既往歴として血液悪性腫瘍と固形腫瘍がほぼ半数 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

7 Table 4 各血球系における細胞異形成の形態学的特徴 文献 9)より一部改変引用 顆粒球系 赤芽球系 小型または巨大好中球 偽 Pelger 核異常 過分葉好中球 好中性顆粒減少または顆粒消失 偽 Chédiak-Higashi 顆粒 Auer 小体 核辺縁不整 核間架橋 核クロマチン崩壊像 多核赤芽球 過分葉赤芽球 巨赤芽球様変化 環状鉄芽球 空胞形成 PAS 陽性赤芽球 巨核球系 微小巨核球 単核または低分葉巨核球 分離多核巨核球 太字の異形成は造血障害研究班ではカテゴリー A に分類され診断的意義はより高いとされる Table 5 骨髄異形成関連変化を伴う AML における染色体 異常 10) 複合染色体異常* 不均衡型染色体異常 -7/del(7q) -5/del(5q) i(17q)/t(17p) -13/del(13q) del(11q) del(12p)/t(12p) del(9q) idic(x)(q13) 均衡型染色体異常 t(11;16)(q23;p13.3)** t(3;21)(q26.2;q22.1)** t(1;3)(p36.3;q21.2) t(2;11)(p21;q23)** t(5;12)(q33;p12) t(5;7)(q33;q11.2) t(5;17)(q33;p13) t(5;10)(q33;q21) t(3;5)(q25;q34) * 3 つ以上関連のない異常で特徴的な遺伝子異常を有する AML を 除外 ** これらの異常は治療関連骨髄性腫瘍に生じるため それらを除 外 Table 6 骨髄異形成関連変化を有する AML の診断基準 10) 末梢血または骨髄の芽球が 20%以上に加えて下記いずれか 1 つ MDS MDS/MPN の既往 MDS に関連した染色体異常 多系統の異形成 ただし下記の両者ともなし 他疾患に対する細胞毒性を伴う治療 特定の遺伝子異常を伴う AML にみられる染色体 遺伝子 異常 とされ 治療関連骨髄腫瘍の大半の例は多系統にわ たり形態学的異形成を示す このような例の多くは アルキル化剤や放射線治療の既往があり 5 番ある いは 7 番の染色体異常や複雑核型を伴う 均衡型染 色体転座を認める例においても形態学的異形成がみ られる場合がある 治療関連の腫瘍を発症させる薬 剤や治療法を Table 7 に示す 11) アルキル化剤 放射 線治療 トポイソメラーゼ II 阻害薬 その他 代謝 拮抗剤 抗微小管剤など の 4 種類が原因として挙 げられている また 治療関連 AML については例 えば t(9;11)がある場合は therapy-related AML with t(9;11)(p22;q23)と表記する 4 急性骨髄性白血病 非特定型 acute myeloid leukemia, not otherwise specified; AML, NOS AML NOS は前述の条件を満たさない AML で 形態学 細胞化学染色 細胞表面マーカーなどによ り 9 種類に分類され 診断基準に関しては WHO 分 類第 3 版とほとんど同じ条件である このグループ は全ての AML の 25 30%を占めており 今後 さ らに遺伝子変異によるグループが同定されるに従い このカテゴリーに属する AML は減少することが予 想される WHO 分類第 4 版では赤芽球系細胞が骨髄全有核 細胞の 50%以上を占める場合の分類については明確 Table 7 治療関連造血器腫瘍に関する細胞障害性の要因 11) アルキル化剤 melpharan cyclophosphamide nitrogen mustard chlorambucil busulfan carboplatin cisplatin dacarbazine procarbazine carmustine mitomycin C thiotepa lomustine など 放射線治療 活動性骨髄を含む広範囲 トポイソメラーゼ II 阻害剤 etoposide teniposide doxorubicin daunorubicin mitoxantrone amsacrine actinomycin トポイソメラーゼ II 阻害剤は治療関連リンパ芽球性白血病の場合もある その他 通常は他剤と併用される 代謝拮抗剤 thiopurines mycophenolate fludarabine 抗微小管剤 vincristine vinblastine vindesine paclitaxel docetaxel 医学検査 Vol.65 No

8 Table 8 赤芽球比率 50%以上における AML 等の診断基準 12) 骨髄中の赤芽球比率 50%以上 末梢血 骨髄における芽球比率 末梢血または骨髄全有核細胞のうち 20%以上 未熟赤芽球系前駆細胞 が 80%以上で成熟傾向 骨髄芽球はあってもわずか に乏しい 他の所見 診断 骨髄異形成関連変化を有する AML の 骨髄異形成関連変化を有する 診断基準に合致 AML 顆粒球系はあってもわずか 未分化型純粋赤血病 M6b 50%以上 末梢血 20%未満 骨髄全有核細胞 20%未満 芽球は骨髄非赤芽球系細胞のうち 20%以上 急性 分化型 赤白血病 M6a 50%以上 末梢血 20%未満 骨髄全有核細胞 20%未満 芽球は骨髄非赤芽球系細胞のうち 20%未満 MDS 病型分類は骨髄全有核細 胞より芽球比率を求める な定義がなされた Table 8 12) 芽球の比率が末梢血 6 Down 症候群に関連した骨髄増殖症 myeloid あるいは骨髄 全有核細胞 で 20%以上の場合は急 proliferations related to Down syndrome 性白血病と診断される 芽球の比率が末梢血かつ骨 Down 症候群に関連した骨髄増殖症は今回新しく 髄 全有核細胞 で 20%未満の場合は 骨髄中の非 加えられた疾患で Down syndrome DS に関連し 赤芽球系細胞 赤芽球系細胞 リンパ球 形質細胞 た TAM MDS AML が独立した病型として定義さ を除く のうち芽球の占める比率が 20%以上の場合 れ さらに 2 つのサブタイプが示された は急性赤白血病と診断される しかし 骨髄中の非 1 一 過 性 異 常 骨 髄 造 血 transient abnormal 赤芽球系細胞のうち芽球の占める比率が 20%未満の myelopoiesis; TAM は DS の 10%にみられ 新生児 場合は MDS と診断される ただし MDS の病型を 期 に 発 症 す る 疾 患 で あ る TAM ま た は transient 診断する場合は全有核細胞に占める芽球の比率から myeloproliferative disorder を発症すると数週間から 求めるのが有力とされている 一方 WHO 分類第 3 ヶ月のうちに自然治癒するが 1 3 年の間に 20 3 版で acute erythroid leukemia AMKL と分類されて 30%は AMKL を発症する TAM は臨床的にも形態 いた一部は AML with myelodysplasia-related changes 学的にも AMKL と区別できないとされるが 芽球比 に AMKL と分類されていた一部は染色体異常に 率は骨髄より末梢血の方がしばしば多い 芽球は形 よって AML with recurrent genetic abnormalities にそ 態学的および細胞表面マーカーも巨核球系を示し れぞれ分類し直されることがある CD34 CD56 CD117 CD13 CD33 CD7 CD4 5 骨髄性肉腫 myeloid sarcoma (dim) CD41 CD42 TPO-R IL-3R CD36 骨髄性肉腫は WHO 分類第 3 版では AML NOS CD61 CD71 が陽性 MPO CD15 CD14 glycophorin に組み込まれていたが 小分類から独立し 1 カテゴ A は陰性である 免疫細胞化学染色において CD41 リーとして中分類に変更された myeloid sarcoma は CD61 は巨核球系のマーカーとして有用である 骨髄以外の部位に発生する骨髄芽球由来の腫瘤で 2 Down 症候群に関連した骨髄性白血病 myeloid 分化傾向の有無は問わないとされている 白血病の leukemia associated with Down syndrome は 通 常 患者で浸潤などにより腫瘤を形成するものは含まれ AMKL として発症する 5 歳以下の小児において DS ない 臨床的には AML と同様とされ また 以前 症例では AMKL を発症する確率は健常者の 50 倍と に AML と診断された患者の再発時の最初の兆候と いわれていて 50%は新生児期に発症するが TAM か して あるいは MDS MDS/MPN MPN と診断さ らの発症もある DS での MDS と AML には診断 れた患者の急性転化の兆候としても認められる 形 治療 予後に関して明確な違いが無いため このカ 態学的には骨髄芽球の増殖がみられるが 前骨髄球 テゴリーには MDS と AML の両者を含める 一方 や好中球への分化傾向もみられることもある また 赤血球 巨核球の発生 分化に不可欠な転写因子で 症例によっては単球や骨髄単球性の形態をとるもの ある GATA1 の変異は TAM と DS 関連 AMKL のほぼ もみられる 全例において認められ 13) TAM は AMKL に先行す る一種の前がん状態と言われている 132 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

9 Table 9 Acute leukemias of ambiguous lineage 分化系統不明瞭な急性白血病 2) acute undifferentiated leukemia 急性未分化白血病 mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1 を有する混合表現型急性白血病 mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23); MLL rearranged t(v;11q23)を有する混合表現型急性白血病 mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, not otherwise specified B 細胞性 骨髄性の混合表現型急性白血病 非特異型 mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, not otherwise specified T 細胞性 骨髄性の混合表現型急性白血病 非特異型 mixed phenotype acute leukemia, not otherwise specified-rare types 混合表現型急性白血病 その他稀少型 other ambiguous lineage leukemias その他の系統を特定できない白血病 natural killer (NK) cell lymphoblastic leukemia/lymphoma NK 細胞性リンパ芽球性白血病 リンパ腫 7 芽 球 性 形 質 細 胞 様 樹 状 細 胞 腫 瘍 blastic では大分類の AML の中に中分類として組み込まれ plasmacytoid dendritic cell neoplasms ていた疾患であるが 今回は新しく大分類として 芽球性形質細胞様樹状細胞腫瘍は新たに加えられ AML ALL から独立した Table 9 2) 急性白血病 た分類で 形質細胞様樹状細胞の前駆細胞由来とさ ではあるが AML や ALL などの単一 lineage に合致 れる 樹状細胞には骨髄系前駆細胞を起源とするも しないものがここに含まれる すなわち 明確な分 のと リンパ系前駆細胞を起源とするものがあり 化傾向を示さない急性白血病 未分化急性白血病 CD4 CD56 血液皮膚腫瘍はリンパ系前駆細胞を起源 2 系統以上の分化を併せ持つ急性白血病 混合表現 とする plasmacytoid dendritic cell pdc; professional 型 急 性 白 血 病 mixed phenotype acute leukemia type 1 interferon producing cell or plasmacytoid MPAL が含まれる MPAL には 2 種類以上の芽球 monocytes の前駆細胞が腫瘍化したものと考えられ 集団が存在する acute bilineal (or bilineage) leukemia ている WHO 分類第 3 版では blastic NK-cell と単一の芽球集団が 2 系統以上の分化を持つ acute lymphoma の亜型として記載されているが NK 細胞 biphenotipic leukemia が存在する MPAL は経過中 由来ではなく pdc 由来であり WHO 分類第 4 版では 再発時など に acute biphenotipic leukemia から acute 14 ), 15 ) AML の特殊な亜型として取り扱われた bilineal leukemia へ あるいはその逆の変化を示した 稀な疾患で男性の高齢者に多く 高率に皮膚およ り 単なる AML や ALL に変化する いわゆる lineage び骨髄に浸潤し白血化する 生存期間は ヶ月 change を起こす場合もある 種々の遺伝子異常が報 と 予 後 不 良 で あ る 細 胞 表 面 マ ー カ ー は CD4 告されているが MPAL には t(9;22)(q34;q11.2) BCR- CD43 CD45RA CD56 CD123 BDCA2/CD303 ABL1 や t(v;11q23) MLL rearranged がしばしば認め TCL1 CLA MxA が陽性を示す CD56 が陰性であ られる れ ば 否 定 的 で あ る CD68 は 正 常 な plasmacytoid MPAL のカテゴリーに属するものは以下に示す 3 dendritic cell に発現しているマーカーであるが 約 条件のうち 1 つを満たす必要がある また これら 50%に認められる の条件のうち 1 の場合は acute bilineal leukemia 2 または 3 の場合は acute biphenotipic leukemia とさ III 分化系統不明瞭な急性白血病 総論 acute leukemias of ambiguous lineage れる acute biphenotipic leukemia の診断基準には European Group for Immunologic classification of Leukemia のスコアが使用されていたが この診断基 準は lineage の特定が緩やかなため 今回大幅な改定 分化系統不明瞭な急性白血病は WHO 分類第 3 版 医学検査 Vol.65 No がなされた Table 10 16) 133

10 Table 10 Biphenotypic acute leukemia の lineage 特定のための新基準 16) 系統 必須条件 特異的とはいえない抗原 骨髄系 MPO FCM 免疫組織化学染色 細胞化学染色などの陽性所見は CD13 CD33 CD117 どの方法でもよい 骨髄系 単球系 非特異的エステラーゼ び慢性陽性または CD11c CD14 CD36 CD64 リゾチームこのうち 2 つ以上のマーカーが陽性 T 細胞 細胞質 CD3 陽性 FMC のみ免疫染色は不可 または表面 CD3 陽性 B 細胞 CD3 免疫染色 特異的とはいえない CD3zeta 抗原にも反応する CD19 強陽性かつ CD79a cycd22 CD10 このうち 1 つ以上が陽性 CD79a CD10 の単独陽性 CD19 弱陽性かつ CD79a cycd22 CD10 このうち 2 つ以上が陽性 1 2 つもしくはそれ以上の白血病細胞集団がみら 染色によっても検出可能であるが ポリクローナル れ そのうちの 1 つに細胞表面マーカーなどで AML 抗体を使用すると NK 細胞の CD3 zeta chain とも反 と診断でき得る区別可能な集団が認められる 骨髄 応するため特異性は低いとされている 一方 B cell 系と診断するには MPO 非特異的エステラーゼのい lineage は 1 種類のマーカーで決定することはできな ずれかが陽性 陰性の場合は通常 CD13 CD33 いため 以下の 2 つの条件のうち どちらかを示す CD117 のいずれかが陽性である また それらの集 場合に特定できる 団の芽球比率は有核細胞の 20%以上でなくてもよい とされる 注 骨髄系マーカーである CD13 CD33 CD117 の 適 応 に つ い て は acute leukemias of ambiguous ①CD19 が強陽性である場合には 同時に CD10 CD79a cycd22 のうち少なくとも 1 種類以上が強く 発現していること ②CD19 が弱陽性である場合には 同時に CD10 lineage の 総 論 に は 記 載 は な い が 各 論 の mixed CD79a cycd22 のうち少なくとも 2 種類以上が強く phenotype acute leukemia, B or T/myeloid, NOS の部分 発現していること で記載されている しかし これは acute bilineal 1 未 分 化 急 性 白 血 病 acute undifferentiated leukemia に限り適応されるものである leukemia 2 B acute lymphoblastic leukemia B-ALL または 未分化急性白血病は非常に稀な疾患で予後不良と T acute lymphoblastic leukemia T-ALL の条件を満 され stem cell acute leukemia とも言われている こ たす 1 集団の芽球が MPO も発現している 通常は の芽球は MPO SBB 非特異的エステラーゼの細胞 フローサイトメーターで MPO とリンパ系マーカー 化学染色は全て陰性である 骨髄系 リンパ系の特 が共に発現している状態で検出される 骨髄系マー 異マーカーが認められず また plasmacytoid dendritic カ ー の CD13 CD33 CD117 は acute biphenotipic cell precursors や NK-cell precursors 好塩基球 非血 leukemia の診断には用いないと明記されている 液細胞腫瘍のマーカーも検出されない 細胞表面マー 3 B-ALL または T-ALL の条件を満たす 1 集団の カーでは HLA-DR CD34 CD38 TdT がしばしば 芽球が 単球系細胞の特異的マーカーである非特異 陽性を示す 的エステラーゼがびまん性陽性の場合 または 2 Ph 染色体 BCR-ABL1 を伴う混合表現型急性 CD11c CD14 CD36 CD64 リゾチームこれらの 白血病 mixed phenotype acute leukemia with t(9;22) うち 2 つ以上が陽性を示す場合 (q34;q11.2): BCR-ABL1 T cell lineage のマーカーは胞質内 CD3 cycd3 これらは予後不良な疾患で 形態学的にはリンパ が強陽性を示すことで特徴付けられるが 細胞表面 芽球類似 小型で細胞質に乏しい と骨髄芽球類似 CD3 も稀に認められるため どちらかが陽性であれ 細胞質は豊富だが明確な骨髄系の分化形態は示さ ばよい フローサイトメーターを用いた cycd3 の検 ない の形態を示す 2 集団としてみられることが多 出は最も良い方法であるが サンプル中に存在する い しかし 2 種類の形態を示す芽球集団は両者と 正常 T cell と同程度の蛍光強度を持たなければなら もに骨髄系とリンパ系の抗原を発現していることが ない また 骨髄生検標本では CD3 を免疫組織化学 ほとんどであり acute biphenotipic leukemia の像を 134 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

11 呈する CML からの急性転化例はこのカテゴリーに MPAL あるいは骨髄系の特異マーカーも含めた 3 系 は含まれない 統の MPAL の報告例はこれまでに無く あっても極 3 MLL 遺伝子再構成を伴う混合表現型急性白血病 めて稀な疾患と考えられる 同様に B-ALL または mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23); T-ALL と赤芽球系 B-ALL または T-ALL と巨核球 MLL rearranged 非常に稀な疾患で 小児に多く予後不良とされて 系の MPAL も報告例は無い このカテゴリーは上記 のような B/myeloid, NOS T/myeloid, NOS 以外の いる 多くの症例において芽球は 2 種類のことが多 MPAL のために設定されている く 一方はリンパ芽球類似 他方は単芽球類似で 7 そ の 他 の 系 統 を 特 定 で き な い 白 血 病 other acute bilineal leukemia の像を呈する リンパ芽球様 ambiguous lineage leukemias 細胞は B-ALL の特徴を持ち CD19 陽性 CD10 陰性 MPAL の lineage 特定のための新基準 Table 10 で CD15 はしばしば陽性であり 単芽球様細胞は骨 を満たさないが 複数の lineage にまたがった抗原の 髄系マーカーのうち主として単球系マーカーが陽性 発現がみられる場合 このカテゴリーに含まれる となる 主な MLL の転座は t(4;11) t(9;11) t(11;19) 具体的には cycd3 陰性であるが CD5 CD7 陽性で である 11q23 の欠損のみを認める場合はこのカテ かつ CD13 CD33 陽性であるが MPO 陰性などであ ゴリーには含まれない る 4 混合表現型急性白血病 B 骨髄系 非特定型 8 NK 細 胞 性 リ ン パ 芽 球 性 白 血 病 リ ン パ 腫 mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, not natural killer(nk)-cell lymphoblastic leukemia/ otherwise specified lymphoma 5 混合表現型急性白血病 T 骨髄系 非特定型 このカテゴリーは NK 細胞マーカーなどを有する mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, not 白血病の暫定的疾患として設定されている NK-cell otherwise specified progenitor のマーカーとして用いられている CD56 は B-ALL または T-ALL と骨髄系の特異マーカーを有 plasmacytoid dendritic cell neoplasm のマーカーであ するものである 本カテゴリーにはそれぞれ以下の り CD7 CD2 C5 cycd3 は T-ALL のマーカーと 2 病 型 が 含 ま れ bilineal acute leukemia, B or T/ オーバーラップしているため 特異的マーカーは現 myeloid, NOS biphenotipic acute leukemia, B or T/ 在存在しない 今後 NK の特異的マーカーが killer myeloid, NOS が示されている 前者は白血病細胞が immunogloburin-like receptor も含めてみいだされるこ 2 集団 後者は 1 集団からなり それぞれ B または とが期待されている T 細胞系と骨髄系の表現型を有するものである 形 態学的には AML と ALL の形態を示すものがそれぞ れ存在する bilineal acute leukemia では AML ALL IV 前駆型リンパ球系腫瘍 総論 precursor lymphoid neoplasms それぞれの特徴を有する白血病細胞が混在する例が 約半数であり 骨髄系は大型でリンパ系は小型とさ 悪性リンパ腫の REAL 分類から WHO 分類第 3 版 れている (9;22)(q34;q11.2)や t(v;11q23)の遺伝子異 へ の 移 行 に 伴 い リ ン パ 芽 球 性 白 血 病 acute 常がみられる疾患はこのカテゴリーには含まれない lymphoblastic leukemia; ALL がリンパ芽球性リンパ 6 混合表現型急性白血病 その他稀少型 mixed 腫 lymphoblastic lymphoma; LBL と統合され B T- phenotype acute leukemia, not otherwise specified- ALL/LBL として B T 前駆細胞の腫瘍化と定義され rare type た さらに WHO 分類第 4 版では 7 群の反復性遺伝 極めて稀な疾患と考えられていて B-ALL と TALL の両方の細胞表面形質を持つ場合 あるいは 子 異 常 を伴う も の は 別 項 と し て 分 類 さ れ て い る Table 11 2) B-ALL と T-ALL および骨髄系の特異マーカーを有す ALL は主として小児に多い白血病であり 75%は 6 る trilineage の特徴をもつ疾患などがこのカテゴリー 歳以下である 世界的な発生頻度は 10 万人あたり 1 に含まれる しかし B-ALL と T-ALL の形質を持つ 4.75 人であり 2000 年時に米国で診断された新規 医学検査 Vol.65 No

12 Table 11 Precursor lymphoid neoplasms 前駆型リンパ球系腫瘍 2) B lymphoblastic leukemia/lymphoma,not otherwise specified B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 非特定型 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities 反復性遺伝子異常を伴う B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 BCR-ABL1 を伴う B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(v;11q23); MLL rearranged MLL 再構成 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 ETV6-RUNX1 TEL-AML1 ETV6-RUNX1 を伴う B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with hyperdiploidy 高 2 倍体 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with hypodiploidy 低 2 倍体 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH IL3-IGH 転座 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 TCF3-PBX1 E2A-PBX1 TCF3-PBX1 転座 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 T lymphoblastic leukemia/lymphoma T リンパ芽球性白血病 リンパ腫 ALL は 3,200 人で そのうち 80 85%は B-ALL が占 髄浸潤は全例に認められ 通常は末梢血にも白血病 めていた そして 残り 10%程度が B-LBL であ 細胞の浸潤を認める 中枢神経 リンパ節 脾臓 り 5 10%は T-ALL で男性優位の傾向にある 肝臓 精巣などの髄外造血への浸潤の合併頻度は高 17 ) リンパ芽球性白血病は骨髄性白血病とは異なり い B-LBL の浸潤部位は皮膚 軟部組織 骨 リン ALL と診断するための芽球の%は設定されていな パ節であるが縦隔浸潤による腫瘤形成は稀である い しかし 芽球 20%未満の ALL は稀であり 治 形態学的にはリンパ芽球は小型で細胞質に乏しく 療抵抗性などの予後不良となる根拠が明らかでない 均一で凝縮した核クロマチンと不明瞭な核小体を有 ことなどにより 芽球 20%未満であれば白血病の診 する細胞から 大型で淡い青から好塩基性に染まる 断は避けたほうが良いとされる LBL では腫瘤性病 やや豊富な細胞質を有し 分散した核クロマチンと 変が主体であり 骨髄や末梢血に腫瘍細胞の広範な 複数の核小体を有する細胞まで種々の特徴を有して 浸潤を認める場合には ALL の診断が適正とされ いる 核は円形 不整形 あるいは切れ込みを有し 骨髄や末梢血への浸潤がないか ほとんど認められ 偽足を有するものもみられる また 患者の約 10% ない場合に限り LBL と診断する 腫瘤性病変と骨髄 に粗造なアズール顆粒を認める 浸潤の双方が広範な場合には個々の症例において判 リ ン パ 芽 球 の 細 胞 表 面 マ ー カ ー は CD19 断される 多くの治療プロトコールでは骨髄中の cycd79a cycd22 は常に陽性であるが いずれの リンパ芽球比率が 25%以上であれば ALL と定義さ マーカーも単独では特異的ではなく いくつかのマー れている なお 今回の分類から B-ALL という用語 カーが陽性であることが B 細胞系腫瘍であるとされ は急性 B リンパ芽球性白血病を表し FAB 分類 L3 る B-ALL は芽球の分化段階により early B-precursor に相当する Burkitt leukemia/lymphoma には用いては ALL pro-b-all common ALL pre-b-all mature ならないと明記されている B-ALL に分類される Table 12 3) また 骨髄系マー 1 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 非特定型 B カーである CD13 CD33 が陽性の場合もある 18 ) lymphoblastic leukemia/lymphoma, not otherwise specified; B-ALL/B-LBL-NOS B-ALL のうち小児 B-ALL は予後良好であり 完 全寛解率は 95%以上で約 80%は治癒が期待できる B リンパ芽球性白血病 リンパ腫は B 細胞系の前 成人 B-ALL では完全寛解率は 60 80%で治癒率は 駆細胞 リンパ芽球 の腫瘍である B-ALL では骨 50%にとどまる B-LBL も予後良好であるが B-ALL 136 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

13 Table 12 急性リンパ性白血病の各病型と細胞表面マーカー 3) B 細胞性 ALL early B-precursor-ALL common ALL pre-b-all mature B-ALL T 細胞性 ALL early T-precursor-ALL pre-t-all cortical T-ALL medullary T-ALL TdT CD34 HLA-DR cycd79a CD19 CD10 cy Ig Sm Ig CD20 / / / TdT CD34 CD7 cycd3 CD5 CD1a CD3 CD2 CD4 CD8 / / / / と同様に小児の成績は成人に比較し良好である MLL rearranged は 11 番染色体上の MLL 遺伝子と他 2 反復性遺伝子異常を伴う B リンパ芽球性白血 の染色体上の遺伝子間の転座を有する B 細胞性リン 病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma パ芽球性腫瘍である 11q23 欠失のみで MLL 遺伝子 with recurrent genetic abnormalities; B-ALL/LBL- 再構成を伴わない ALL についてはこのカテゴリーに RGA は含まれない 1 歳未満乳児 ALL の 70 80%が MLL 反復性遺伝子異常を伴う B-ALL/LBL-RGA には特 遺伝子再構成を伴うのに対し 1 歳以上や成人では 徴的な染色体転座や染色体数の異常を伴う ALL が 5 10%と稀である 形態学的特徴は他の ALL と同 含まれる この群には 7 種類の異常がみられ これ 様 で あ る 細 胞 表 面 マ ー カ ー で は CD19 陽 性 らの疾患は特徴的な臨床像や表現系を有し 予後予 CD10 CD24 陰性の pro-b 細胞の免疫学的特徴を有 測や白血病細胞の生物学的特徴は他の ALL と明確 し CD15 も陽性となる 11q23 遺伝子は 40 種類以 に区別できる 上の異なる遺伝子と転座を起こすことが知られてお 19 ) 1 BCR-ABL1 を伴う B リンパ芽球性白血病 リン り t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 が最も高頻度で t(4;11) パ腫 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(9;22) を有する ALL は乳児に多く発生し 典型的な臨床像 (q34;q11.2); BCR-ABL1 は 22 番染色体上の BCR 遺 は白血球著増 しばしば WBC > 100,000/μL と診断 伝子と 9 番染色体上の ABL1 遺伝子間の転座を有す 時の中枢神経浸潤が多いことである その他 t(11;19) る B 細胞性リンパ芽球性腫瘍である 成人 ALL の (q23;p13) MLL-ENL や t(9;11)(p22;q23) MLL-AF9 など 20 30%に認められ 成人では最も高頻度遺伝子異 が比較的頻度が高いとされる 予後は不良であり 常であるのに対し 小児では 3%にとどまる 形態 成人では 3 年生存率 10 20% 小児では 5 年生存率 学的特徴は他の ALL と同様である 細胞表面マー 10 35%で 高頻度の t(4;11) を有する ALL では小 カーでは CD19 CD10 TdT が陽性で 時に骨髄系 児 成人ともに予後不良とされる の CD13 CD33 が陽性となる BCR 領域の切断点の 3 TEL-AML1 ETV6-RUNX1 を伴う B リンパ芽 違 い に よ り p210kd BCR-ABL1 と p190kd BCR- 球性白血病 リンパ腫 B lymphoblastic leukemia/ ABL1 の 2 種類の融合蛋白がみられ 小児 ALL では lymphoma with t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6- ほとんどが p190kd BCR-ABL1 であるのに対し 成 RUNX1) は 12 番染色体上の TEL ETV6 遺伝子と 人 ALL では p210kd BCR-ABL1 が約半数を占める 21 番染色体上の AML1 RUNX1 遺伝子間の転座を かつては予後不良白血病の代表であったが 現在で 有する B 細胞性リンパ芽球性腫瘍である 小児 ALL はチロシンキナーゼ阻害薬 TKI イマチニブや第 で高頻度な転座であり乳児 成人では稀である 形 2 世代 TKI ニロチニブ ダサチニブが CML や Ph 陽 態学的特徴は他の ALL と同様である 細胞表面マー 性 ALL の治療に用いられ 特に化学療法と併用する カーでは CD19 CD10 陽性であり CD34 も陽性の ことで治療成績が向上している ことが多く CD9 CD20 CD66c は陰性の場合が多 19 ) 2 MLL 再構成 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 い 大多数の症例では通常の染色体分析では転座を B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(v;11q23); 検出されないが FISH 法 RT-PCR 法により検出可 医学検査 Vol.65 No

14 能である 白血球数や年齢などのリスクファクター も予後不良とされる がみられない小児では 90%を超える治癒率が得ら 6 IL3-IGH 転座 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 れており予後は極めて良好である 高い治癒率を維 B lymphoblastic leukemia/lymphoma with t(5;14) 持しながら晩期毒性の軽減を図るのが今後の課題で (q31;q32) IL3-IGH は 5 番染色体上の IL3 遺伝子と ある 14 番染色体上の IGH 遺伝子の転座により IL3 遺伝 4 高 2 倍体 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B 子の過剰発現をきたす B 細胞性リンパ芽球性腫瘍で lymphoblastic leukemia/lymphoma with hyperdiploidy ある ALL 全体の約 1%未満と非常に稀で 小児と は染色体数が 50 本以上の異常を有する B 細胞性リ 成人に罹患率の差は明らかでない 形態学的特徴は ンパ芽球性腫瘍であり 多くは染色体数 66 本未満で 他の ALL と同様で 細胞表面マーカーでは CD19 ある 小児 B-ALL では 25%と高頻度な遺伝子異常 CD10 陽性である 無症候性の好酸球増多症が特徴 として認められる 乳児では認められず 年長小児 的で この好酸球増多は反応性である 好酸球増多 では年齢とともに発生頻度は低下し 成人では稀で を認め骨髄中の芽球比率が少なくても免疫学的形質 ある 形態学的特徴は他の ALL と同様である 細胞 と遺伝学的特徴から診断は可能とされる 非常に稀 表面マーカーでは CD19 CD10 陽性であり CD34 な疾患のため予後や治療反応性は不明とされている も陽性のことが多い 細胞遺伝学的特徴は典型例で 7 E2A-PBX1 TCF3-PBX1 転座 B リンパ芽球性 は染色体数の異常は認めるが 染色体の相互転座や 白 血 病 リ ン パ 腫 B lymphoblastic leukemia/ 構造異常は認められない 染色体増加には一定傾向 lymphoma with t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3- があり 21 番 X 14 番 4 番染色体が多く 1 番 2 PBX1) は 19 番染色体上の E2A TCF3 遺伝子と 1 番 3 番染色体の発生頻度は低い 4 番 10 番 17 番染色体上の PBX1 遺伝子間の転座を有する B 細胞 番染色体のトリソミーを伴う例では予後良好とされ 性リンパ芽球性腫瘍である 転座により産生される る 高 2 倍体 B-ALL は白血球数や年齢など 他のリ 融合タンパクは転写を活性化する癌遺伝子として機 スクファクターも良好であれば 90%を超える治癒率 能し E2A と PBX1 にコードされる転写因子の正常 が得られている な機能を抑制する E2A 遺伝子の転座パートナーは 5 低 2 倍体 B リンパ芽球性白血病 リンパ腫 B 稀に HLF 遺伝子の関与する t(17;19)が認められるた lymphoblastic leukemia/lymphoma with hypodiploidy め E2A 遺伝子再構成のみでの診断には注意する必 は染色体数が 46 本未満の異常を有する B 細胞性リ 要がある また 高 2 倍体 B-ALL などにおいて E2A ンパ芽球性腫瘍である 臨床像との相関を考慮する PBX1 の関与しない t(1;19)を認める症例は 本疾患 と染色体数 45 本未満または 44 本未満が典型的な低 群とは表現型が異なるためこのカテゴリーには含ま 2 倍体 B-ALL とされる 低 2 倍体 B-ALL は ALL 全 れない この白血病は成人より小児に多くみられ B- 体の約 5%に認められるが 染色体数 45 本未満の典 ALL の約 6%を占める 形態学的特徴は他の ALL と 型例は 1%と稀である 成人にも認められるが 染 同様である 細胞表面マーカーでは CD19 CD10 色体数が 本のほぼ 1 倍体性 haploid ALL 細胞質 μ 重鎖陽性の Pre-B 細胞の免疫学的特徴を有 は小児のみ認められる 形態学的特徴は他の ALL と する 当初 E2A-PBX1 融合遺伝子異常は予後不良と 同様で 細胞表面マーカーでは CD19 CD10 陽性で されていたが 最近の強力な併用化学療法により治 ある 細胞遺伝学的特徴では染色体数は 1 本以上の 療成績の向上が得られている 欠損を有し 45 本 23 本 1 倍体性 までの異常を 3 T リンパ芽球性白血病 リンパ腫 T 認める 染色体の構造異常は欠損していない染色体 lymphoblastic leukemia/lymphoma; T-ALL/LBL で認めることもあるが このグループに特徴的な異 T リンパ芽球性白血病 リンパ腫は T 細胞系の前 常は認められない ほぼ 1 倍体性 ALL では染色体の 駆細胞 リンパ芽球 の腫瘍である T-ALL では骨 構造異常は稀である 低 2 倍体 B-ALL の予後は不良 髄浸潤は全例に認められ 末梢血の白血球数は著明 であるが 染色体の数により異なる 染色体数 44 に増加する T-LBL は縦隔 胸腺 への浸潤頻度が 45 本の場合が最も予後良好で 1 倍体性の場合が最 高いが リンパ節や髄外臓器 皮膚 扁桃 肝臓 138 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状

15 脾臓 中枢神経 精巣 への浸潤も認める 小児 後 新たな遺伝子異常および細胞表面形質特異マー ALL の 15%が T-ALL で幼児よりも思春期の小児に カーの発見は 更なる WHO 分類を進化させるもの 多く 成人 ALL の 25%が T-ALL であり また 全 と考える LBL の 85 90%が T-LBL である 形態学的にはリンパ芽球は小型 中型で細胞質に 乏しく裸核様で 核クロマチンは繊細で不明瞭な核 小体を有する細胞を認める 細胞表面マーカーでは 通常 TdT 陽性で CD1a CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 は陽性率が一定でない CD7 cycd3 は 多くの症例において陽性である CD3 cycd3 が T 細胞系列の決定に特異的とされる CD4 CD8 はし ばしばともに陽性で CD10 も陽性になることもあ る CD79a 陽性は約 10%に認められる また 骨髄 系マーカーである CD13 CD33 も 19 32%に陽性と なる T-ALL/LBL は胸腺内での分化により early Tprecursor-ALL pro-t-all pre-t-all cortical TALL medullary T-ALL に層別化される Table 12 3) 遺伝学的特徴では T 細胞受容体遺伝子の再構成がほ とんどの症例においてみられるが 20%に免疫グロ ブリン重鎖の再構成もみられる 染色体検査では 50 70%の症例に染色体異常を認め 最も頻度の高い 特異的染色体異常は T 細胞受容体関連の 14q11.2 TCRα TCRδ 7q35 TCRβ 7q14-15 TCRγ と他の遺伝子との相互転座である 小児の T-ALL は B-ALL に比較し予後不良因子を有する症例が多く一 般的に予後不良である 成人 T-ALL は B-ALL に比 較し予後良好である おわりに 急性白血病について WHO 分類第 4 版を中心に記 載した ここ数年の間 遺伝子検査の詳細な研究は 飛躍的に進歩し WHO 分類の基礎を構築した その 結果 骨髄系 リンパ系において反復性遺伝子異常 を伴う疾患が新たに追加され また 暫定疾患とし て NPM1 変異 CEBPA 変異などに代表される遺伝子 異常が追加された さらに細胞表面形質に関して WHO 分類第 4 版では細胞系統の特異マーカーが明 確に規定されたため acute leukemias of ambiguous lineage の診断が著しく向上した しかし 一部の細 胞系統 NK-cell などは特異マーカーが同定されてい ないため その診断は困難となる可能性がある 今 医学検査 Vol.65 No 文献 1) Jaffe ES et al. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon, ) Swerdlow SH et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Lyon, IARC Press, ) 木崎 昌弘 造血器腫瘍 急性白血病 スタンダード検査血 液学第 3 版 医師薬出版 東京 ) Deschler B, Lübbert M: Acute myeloid leukemia: Epidemiology and etiology, Cancer, 2006; 107: ) Kelly LM, Gilliland DG: Genetics of myeloid leukemias, Annu Rev Genomics Hum Genet, 2002; 3: ) Brown P et al.: The incidence and clinical significance of nucleophosmin mutations in childhood AML, Blood, 2007; 110: ) Thiede C et al.: Prevalence and prognostic impact of NPM1 mutations in 1485 adult patients with acute myeloid leukemia (AML), Blood, 2006; 107: ) Schlenk RF et al.: Mutations and treatment outcome in cytogenetically normal acute myeloid leukemia, N Engl J Med, 2008; 358: ) Brunning RD et al. Myelodysplastic syndromes/neoplasms, overview, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 8893, International Agency for Research on Cancer, Lyon, ) Arber DA et al. Acute myeloid leukemia with myelodysplasiarelated changes, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, , International Agency for Research on Cancer, Lyon, ) Vardiman JW et al. Therapy-related myeloid neoplasms, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, , International Agency for Research on Cancer, Lyon, ) Vardiman JW et al. Introduction and overview of the classification of the myeloid neoplasms, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 1830, International Agency for Research on Cancer, Lyon, ) Wechsler J et al.: Acquired mutations in GATA1 in the megakaryoblastic leukemia of Down syndrome, Nat Genet, 2002; 32: ) Petrella et al.: Agranular CD4CD56 hematodermic neoplasm (blastic NK-cell lymphoma) originates from a population of CD56 precursor cells related to plasmacytoid monocytes, Am J Surg Pathol, 2002; 26: ) Herling M, Jones D: CD4/CD56 hematodermic tumor: The features of an evolving entity and its relationship to dendritic cells, Am J Clin Pathol, 2007; 127: ) Borowitz MJ et al. Acute leukaemias of ambiguous lineage WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, , Swerdlow SH et al. (eds.), International Agency for Research on Cancer, Lyon, ) Radaelli A et al.: A systematic literature review of the clinical and epidemiological burden of acute lymphoblastic leukaemia (ALL), Eur J Cancer Care (Engl), 2005; 14:

16 18) Murphy SB: Childhood non-hodgkin s lymphoma, N Engl J Med, 1978; 299: ) 薄井 紀子 急性リンパ性白血病 臨床血液 2009; 50: 本論文に関連し 開示すべき COI 状態にある企業等はありません Review Article Hematopoietic tumors: Recent trends in acute leukemia Yukiharu BAMBA 1) 1) Department of Cytology, Pathology & Cytology Laboratories (1361-1, Matoba, Kawagoe, Saitama , Japan) Summary Acute leukemia is a malignant hematopoietic disorder primarily characterized by deregulated leukocyte proliferation. Its pathogenesis involves maturation arrest during multipotent stem cell differentiation, resulting in neoplastic hematopoietic progenitors. The etiology of leukemia involves a complex network of gene regulation. Recent studies have identified a causal relationship between this malignant disease and specific chromosomal translocations and gene mutations. The 2001 World Health Organization (WHO) classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues (3rd edition) was widely accepted as a basis for categorizing hematological malignancies. Later in 2008, WHO published an updated version (4th edition) incorporating new pathophysiological findings obtained from advancements in cytogenetic and other research. In the updated edition, acute leukemias have been divided into i) acute myeloid leukemia and related precursor neoplasms, ii) acute leukemias of ambiguous lineage, and iii) precursor lymphoid neoplasms. In this article, we describe the morphologic, immunophenotypic, cytogenetic, and clinical characteristics of acute leukemia, taking note of the 2008 WHO classification. Key words: WHO classification, acute leukemia, morphological hematology, immunophenotype, cytogenetics (Received: January 20, 2016) 140 坂場 造血器腫瘍 近年の急性白血病の現状