運動療法

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1 はじめに 糖尿病について 糖尿病について発表する 今回は 理学療法士の視点から運動療法について 言語聴覚士の視点から 口腔機能 嚥下機能に着目した 佐藤病院リハビリテーション科櫻田良介菊永絢子矢木菜月小沼新弥 糖尿病とは インスリン拮抗ホルモン 糖の摂取 糖が過剰になると 症状 口渇 多飲 多尿 食欲増進 体重減少 易疲労性 インスリン作用 高血糖状態 糖を放出する 糖が不足すると 細胞に糖を取り込む インスリン分泌障害 インスリン作用不足の原因 インスリンが分泌されないため 糖を取り込めず高血糖状態となる インスリン抵抗性亢進 インスリンは分泌されているものの 効き目が低下しており 糖を取り込み にくくなってしまうことで高血糖状態となる 合併症 急性合併症 慢性合併症 その他 糖尿病ケトアシドーシス 高浸透圧高血糖症候群 糖尿病性網膜症 糖尿病性腎症 糖尿病性神経障害 脳梗塞 心筋梗塞 閉塞性動脈硬化症 3 大合併症 歯周病 STの視点から 肺炎 感染症 悪性腫瘍 骨粗鬆症などのリスク上昇 1

2 糖尿病の分類 1 型糖尿病 2 型糖尿病 割合 約 5% 約 95% 発症時期 主に小児 ~ 青年期 主に中高年 体型 正常 ~ やせ 正常 ~ 肥満体型が多い 成因 自己免疫 遺伝子要因など 遺伝子要因 生活習慣 家族歴 少ない 多い インスリン分泌障害高度 軽度 ~ 中等度 インスリン抵抗性 なし あり 糖代謝異常の進行改善せず進行例が多い 境界領域まで改善する例もあり 糖尿病の検査 診断 75g 経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT) 75g のブドウ糖を経口負荷することで食後における糖のながれを再現 診断は 2 時間値で行う HbA1c HbA1c とはヘモグロビンにグルコースが結合した糖化ヘモグロビンである 正常 :4.6~6.2% 赤血球の寿命である 120 日間血中に存在 約 2 か月の平均血糖を反映 症状の進行 急激に出現する例が多い 緩徐に進行 出現 昏睡 糖尿病ケドアシドーシスが多い 高浸透圧高血糖症候群が多い インスリンの必要性最終的に依存性となる 非依存性が多い 糖尿病の検査 診断 糖尿病の診断基準 糖尿病型 血糖値 ( 空腹時 126mg/dL,OGTT2 時間 200mg/dL, 随時 200mg/dL のいずれか ) HbA1c 6.5% 糖尿病の治療 糖尿病の状態に合わせ この 3 つを組み合わせる 糖尿病の治療 Step1 食事療法 + 運動療法 糖尿病への理解 生活習慣の改善 ( ストレスをためない 規則正しい生活など ) 薬物療法 Step2 Step3 食事療法 + 運動療法 + 経口血糖降下薬 膵臓を休める目的で 一時的にインスリン療法を行うことも 食事療法 + 運動療法 + 薬剤 *or インスリン療法 * 経口血糖降下薬の増量やインクレチン関連薬等他の薬剤の追加など 経口血糖降下薬 インクレチン関連薬 Step1 から始める 血糖コントロールが不良の場合 Step2 Step3 と治療法を変えていく インスリン療法 2

3 糖尿病に対する運動療法の効果 急性効果 慢性効果 運動療法 運動により筋への血液量 末梢までインスリンが行きわたる 血管からの糖の取り込み 食後高血糖 運動により代謝 筋量 血管からの糖の取り込み内臓脂肪 血中グルコースインスリン抵抗性 糖輸送担体 (GLUT4) とは 骨格筋への糖の取り込みは糖輸送担体 (GLUT4) によって行われる 筋収縮に反応して GULT4 は細胞膜へ移動しグルコースを流入させる 運動によって GLUT4 による糖の取り込み 運動と代謝 ATP 分解 CP 分解 解糖系有酸素系グルコース分解脂肪 グルコース分解 運動の時期や強度 筋の働かせ方によって 糖質と脂質の利用比率が変化する 有酸素系 酸素を用いる好気的代謝経路 エネルギー源 : グルコース ピルビン酸 脂肪組織からの遊離脂肪酸 (FFA) 蛋白質分解によるアミノ酸 産出の場 : ミトコンドリア 産物 : グルコース1 分子あたり36 分子のATP 二酸化炭素 水 エネルギー持続時間 : 数時間 ATP O₂ O₂ グルコースピルビン酸ミトコンドリア CO₂ 脂肪酸 H₂O 運動療法の種類有酸素運動歩行 マラソン 自転車 縄跳び段差昇降 水泳 効果 乳酸を産出しないため筋疲労を起こしにくく持続的に糖を分解 糖質のみでなく脂質も分解されることでインスリン抵抗性が減少 赤筋は白筋に比べ 3~5 倍の GLUT4 と糖輸送活性を有する レジスタンス運動スクワット 爪先立ち 腕立て伏せ端座位 SLR,4 ポイントニーリング 効果 筋重量が増大することで 筋への糖の取り込み増加 糖質の同化促進 筋量増加による基礎代謝量亢進血圧へのリスクから自重負荷が適している 3

4 運動頻度 運動時間 :15~20 分以上 肥満を伴っている場合は20~30 分以上 時間帯 : 食後 30~120 分 1 日の頻度 : 可能であれば2 回以上 1 週間の頻度 : 有酸素運動によるインスリン抵抗性の改善は運動中止後 3 日で減少する為 週 3~5 回の実施が望ましい 消費エネルギー :1 日 160~320kcal 週 700~2000kcal 運動強度 VO₂maxの40~60% ( 骨格筋における脂肪酸の利用 はVO₂maxの65% をこえると減少し 糖質だけが利用され乳酸蓄積による筋疲労をきたす為 ) 自覚的運動強度 (RPE)-Borg 指数 - 11~13 ややきつい少し汗ばむ RPEを10 倍 心拍数 非常にきつい かなりきつい きつい ややきつい 楽である 10 9 かなり楽である 8 7 非常に楽である 6 主観的運動強度 (RPE) 運動療法を中止した方が良いとき 血糖コントロールが悪いとき空腹時血糖 250mg/dL 以上 尿ケトン体陽性時 低血糖症状 ( 発汗 頻脈 動悸 空腹感 生あくび 眼のかすみ 傾眠 頭痛 顔面蒼白 手指振戦 ) ( 食事摂取後 30~60 分 ) 発熱などの急性感染時 腎不全の状態 ( 血清クレアチニン値 : 男性 2.5mg/dl, 女性 2.0mg/dl 以上 ) 中等度以上 または重症の網膜症を合併している場合 運動時の血圧上昇は眼底出血を引き起こす可能性がある為 等尺運動は避ける 低血糖への対策 低血糖が起こりやすい空腹時は避け 食事摂取後 30~60 分経過後に実施 運動時間が長い場合や強度の強い場合は補食を得る ( 通常 1~2 単位 ) 補食の種類 運動中や軽度の低血糖時は吸収のよい単糖質である飴 ブドウ糖 ジュース 果実など外出時持ち歩く 運動後遅発性低血糖運動により消費された貯蔵グリコーゲンを運動後に再び蓄積するために起こる現象で 運動後 6~12 時間後に低血糖を起こす 就寝前に 1~2 単位の補食を得る必要がある 緊急時対応 意識があり経口摂取可能な場合ブドウ糖 (5~10g) またはブドウ糖を含む清涼飲料水 (150~200mL) を飲ませる 意識なし経口摂取不可能な場合ブドウ糖や砂糖を口唇と歯肉の間に塗り付ける グルカゴンの筋注 運動前評価 問診 自覚症状 現病歴 既往歴 家族歴 運動習慣 生活様式 視診 触診 BMI ウエスト周径 安静時血圧 安静時脈拍 不整脈の有無 体温 下肢の筋委縮 浮腫 糖 脂質代謝 血糖値 インスリン投与状況 75g 経口ブドウ糖負荷試験血液データ (Glu,HbA1c,T-Cho,TG,LDL,HDL) 肝機能 腎機能 血液データ (AST,ALT,BUN,Cre), 尿検査データ ( ケトン体 尿蛋白 ) 合併症検査 足底感覚検査 深部腱反射 足背動脈の触知 ABI 眼底検査 呼吸 循環系 耐久性 spo₂ 安静時心電図 負荷心電図 胸部 X-p 6 分間歩行 運動量の設定 - 運動交換表 - 運動量は 1 単位 :80kcal とする 約 2~4 単位 (160~320kcal) 程度を目標とする例 : 立ち仕事の人 2 単位 デスクワークの人 3 単位 肥満を伴っている人 4 単位 ) 4

5 リハ室での自主トレ 200kcal 消費するなら + + 食事療法 20 分 20 分 10 分 1. 食事療法とは その人の食習慣を見直し 軌道修正を図ることが目的とであり 体重 血圧 脂質 血糖コントロールの管理に役立つことが期待される < 原則として > 1 適正なカロリー摂取 2 各栄養素のバランス 3 砂糖などの濃厚糖分 食塩の摂取量制限 4 コレステロール 飽和脂肪酸の摂取量の調整 5 薬物治療下での糖質性食品の摂取と時間調整 2. 食事療法の基本 適正な総エネルギー量の食事 合併症予防のための食事 生涯にわたって続けられる食事 栄養素のバランスが良い食事 規則正しい食事時間 3. 食事を決めるための基準 1 日に必要なエネルギー量 ( 簡易法 ) = 標準体重 ( 身長 2 22) 身体活動量 (kcal/kg 標準体重 ) 身体活動量の目安 標準体重 1kg あたり やや低い ( デスクワーク 主婦 ):25~30kcal 適度 ( 立ち仕事が多い職業 ):30~35kcal 高い ( 力仕事の多い職業 ):35kcal 必要な栄養素炭水化物ビタミン脂質ミネラルタンパク質 炭水化物 : エネルギー源細胞の構成成分 脂質 : 生体膜の主成分臓器 器官の保護 タンパク質 : 生体の構成成分 ミネラル : 生体の構成成分生理機能の維持 ビタミン : 生理機能の維持 5

6 4. 食品の種類と分類炭水化物を多く含む食品 1 群 : 穀物 芋類 豆 2 群 : 果物タンパク質を多く含む食品 3 群 : 魚介 大豆とその製品 卵 チーズ 肉類 4 群 : 牛乳 乳製品脂質を多く含む食品 5 群 : 油脂 多脂性食品 ビタミン ミネラルを多く含む食品 6 群 : 野菜 藻類 きのこ こんにゃく 調味料 5. 食べる量を測るものさしは 1 単位 =80kcal 例 :1 日 1600kcal=20 単位として 肺炎と歯周病 細小血管障害 1. 糖尿病性網膜症 2. 糖尿病性腎症 3. 糖尿病性神経障害 大血管障害 1. 脳血管障害死因 4 位 2. 虚血性心疾患死因 2 位 3. 糖尿病性壊疽肺炎 : 死因 3 位 その他高脂血症 慢性感染症 胆石症 白内障など 感染症に罹患 悪化しやすい理由 1. 好中球の貪食機能の低下 2. 免疫反応の低下 3. 血液循環が悪くなる 4. 神経障害が感染 悪化の一因となる 5. さらに血糖値が上昇することによる悪循環 糖尿病による合併症が重大な疾患となる可能性がある! 6

7 肺炎 誤嚥性肺炎になる因子 加齢 糖尿病 脳梗塞 原因による分類 感染性肺炎 ( 細菌性肺炎 ウイルス性肺炎など ) 機械的肺炎誤嚥性肺炎 薬剤性肺炎 症候性肺炎 好酸球性肺炎 放射線肺炎 過敏性肺炎 歯の欠損 口腔内の細菌 誤嚥物の内容 唾液の性質と量分泌低下 サルコペニア 胃内容逆流 喀出力の低下 低栄養 脱水による免疫機能の低下 口渇による口腔内の乾燥 神経障害による 易疲労感による食事時間の変化 低血糖症による意識障害 脱水 麻痺等による食塊形成機能の低下 鼻咽腔閉鎖機能の低下 嚥下時呼吸ができていない 神経伝達物質の低下 高次脳機能障害 糖尿病と歯周病 歯周病とは Q. 糖尿病になると歯周病になりやすい? Q. 糖尿病は歯周病を悪化させる? 歯周組織にみられる疾患群の総称 歯周組織 : 歯の機能を支持する歯の周囲の組織 歯肉 歯根膜 セメント質 歯槽骨 狭義では歯肉炎 歯周炎および咬合性外傷が相当する さらにプラークに起因する歯肉炎 歯周炎のみをさすことがある 歯周病 歯周組織 歯垢の蓄積 歯肉の炎症 歯周ポケットの進行 歯が抜け落ちる 歯肉の低下 歯の動揺 歯槽骨の吸収 7

8 歯周病 歯肉の炎症 歯垢 歯石 歯肉の後退 歯の動揺 Q1. 糖尿病になると歯周病になりやすいか? Q2. 糖尿病は歯周病を悪化させるか? 歯槽骨の吸収 口臭 A1. なりやすい 若年者の 1 型糖尿病患者ではおよそ 10% 以上が歯周炎に罹患 健康的な若年者群では約 1% 程度 2 型糖尿病患者では非糖尿病患者に比べ歯周病の発症率が 2.6 倍高いことが示されている A2. 悪化させる 高血糖状態の持続に起因する好中球の機能不全 コラーゲン合成阻害 歯根膜線維芽細胞の機能異常 炎症性組織破壊 微小循環障害 過剰な免疫応答などが歯周組織に影響を与え 歯周病を増悪させる可能性が考えられている 物理的プラークコントロール 歯ブラシやその他の補助清掃用具を用いて歯面より物理的にプラークを除去する方法 プラークを除去するだけでなく ブラシによる歯肉のマッサージ効果も期待できる 科学的プラークコントロール 抗生物質 消毒剤 ( クロルヘキジン ) などの薬物によって除去を図る方法 物理的方法でなければプラークは除去できないので 物理的方法が実施できない場合の補助手段と考えられている 8

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