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れんまほうねん
6 years ago
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1 第 7 回埼玉県内科医会埼玉県総合内科専門医会合同カンファレンス自己免疫性膵炎 AIP autoimmune pancreatitis

2 AIP の歴史 1961 年 Sarles H AIPの病態を最初に報告 1978 年中野ら本邦初ステロイド著効例として世界初の報告 1991 年川口ら病理組織像はリンパ球形質細胞の浸潤を伴う著明な線維化 : lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis; LPSPと表現また閉塞性静脈炎にも言及 1992 年土岐ら膵管が狭細化した膵炎を膵管狭細化慢性膵炎として報告 1995 年吉田, 土岐ら autoimmune pancreatitisの概念を提唱 1998 年土岐ら ERCPの教科書 ( 文光堂 ) に狭細膵炎を解説 2001 年浜野ら血清 IgG4 の上昇を報告 N Engl J Med,

3 AIP 臨床診断基準 2006 ( 厚生労働省難治性膵疾患調査研究班日本膵臓学会 ) 1. 必須主膵管狭細像と膵腫大を認める 2. 高 IgG 血症高 IgG4 血症自己抗体のいずれかを認める 3. 病理学的所見として膵にリンパ球形質細胞を主とする著明な細胞浸潤と線維化を認める上記の 1 を含め 2 項目以上を満たす症例は自己免疫性膵炎と診断する Saitama Red Cross Hospital 3 3

4 Asian Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis 2008 Criterion I. Imaging (both required) 1. Imaging of pancreatic parenchyma: Diffuse/segmental/focal enlargement of the gland, occasionally with a mass and/or hypoattenuation rim 2. Imaging of pancreaticobiliary ducts: Diffuse/segmental/focal pancreatic ductal narrowing, often with the stenosis of the bile duct. Criterion II. Serology (one required) 1. High levels of serum IgG or IgG4 2. Detection of autoantibodies Criterion III. Histopathology of pancreatic biopsy lesions 画像所見が合致していれば, 血液所見と膵生検病理所見のどちらも合致しない場合でも optional criterion としてステロイドの診断的治療を認めている Lymphoplasmacytic infiltration with fibrosis, with abundant IgG4-positive cell infiltration AIP should be diagnosed when criterion I and one of the other two above criteria are satisfied, or when the histology shows the presence of lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis in the resected pancreas Optional criterion: Response to steroid therapy Diagnostic trials of steroid therapy should be conducted carefully by pancreatologists and only in patients fulfilling criterion I alone with negative work-up results for pancreatobiliary cancer J Gastroenterol 2008; 43:

5 Clinicopathological findings of IgG4-related sclerosing disease Clinicopathological findings Systemic disease characterized histopathologically by extensive IgG4-positive plasma cell infiltration of various organs together with T lymphocytes Major clinical manifestations are apparent in the organs in which tissues fibrosis with obstructive phlebitis is pathologically induced Pancreas Autoimmune pancreatitis Bile duct IgG4-related sclerosing cholangitis Gallbladder IgG4-related sclerosing cholangitis Salivary gland IgG4-related sclerosing tsialadenitis Retroperitoneum IgG4-related retroperitoneal fibrosis Kidney IgG4-related tubulointerstitial nephritis Lung IgG4-related interstitial pneumonia Prostate IgG4-related prostatitis Some inflammatory pseudotumors (liver, lung and hypophysis) may be involved in this disease Occasional association with lymphadenopathy Elderly male preponderance Frequent elevation of serum IgG4 levels Favorite response to steroid therapy Differentiation from malignant tumor is important Precise pathogenesis and pathophysiology remain unclear Kamisawa T. World J Gastroenterol 2008 July 7; 14(25):

6 AIP の国際分類 2009 平均年齢性差組織型組織学的特徴 IgG4 陽性細胞血清 IgG4 他臓器浸潤 Type 1 AIP 60 歳代主に男性 LPSP 膵管周囲のリンパ球形質細胞浸潤渦巻状線維化閉塞性静脈炎中等度から高度 (98%) 上昇慢性硬化性唾液腺炎 IgG4 関連胆管炎後腹膜線維症 IgG4 関連尿細管間質性腎炎 Type 2 AIP 40 歳代なし DDP 部分的あるいは完全な膵管閉塞を伴った GEL 通常はない正常炎症性腸疾患 AIP : Autoimmune pancreatitis LPSP:Lymphplplasmacytic sclerosing Pancreatitis DDP: Duct-destructive pancreatitis GEL : Granulocyte epithelial lesion Park DH, Kim MH, Chari ST : Gut 58 : ,

7 症例患者 : 58 歳男性主訴 : 肝機能異常家族歴 : 特記すべきものなし既往歴 : 53 歳うつ病 54 歳糖尿病嗜好 : アルコール全く飲まずタバコ 30 本 / 日 38 年現病歴 : 3 月 6 日の成人病健診では血液生化学上異常を認めなかった 4 月 7 日に職場健診にて肝機能異常を指摘され精査加療目的にて4 月 9 日当院当科紹介入院となった 7 7

8 < 血算 > WBC 7300 /μl neutro 49.2 % lymph 32.8 % Hb 14.0 g/dl Plt ⁴ /μl < 生化学 > AST 78 IU/l ALT 352 IU/l ALP 2162 IU/l γgtp 1197 IU/l T-Bil 0.6 mg/dl Amy 143 IU/l u-amy 182 IU/l 初診時検査成績 HbA1c 7.9 % FPG 141 mg /dl < 血清 > CRP 0.27 mg/dl IgG 1414 mg/dl IgG4 645 mg/dl C3 110 mg/dl C4 25 mg/dl RA 0 U/ml 抗核抗体 - 抗 SS-A 抗体 7.0U/ml 抗 SS-B 抗体 7.0U/ml MPO-ANCA 10 EU HBs 抗原 - HCV 抗体 - < 腫瘍マーカー > CEA 12 ng/dl CA U/ml DUPAN-2 79 U/ml < 膵外分泌能検査 > PFDテスト 34.6 % 8 8

9 初診時 CT 早期相 CT 後期相 9 9

10 O ã a i mmj 超音波経過 5/6 治療前 5/15 治療 4 日目治療による膵前後径の推移 /22 治療 11 日目 5/31 治療 20 日目 o ß head tail 10 10

11 初回寛解時 11 11

12 再燃時 12

13 再燃時 ( 続き ) 13

14 二回目寛解時 14

15 治療経過 PSL(mg) ( 月 ) 15 15

16 IgG4-related sclerosing cholangitis PSC AIP Nakazawa T ら

17 PSC AIP 胆管癌 17 17

18 後腹膜線維症造影 CT 18 18

19 19 19

20 AIP と PET 単純早期相後期相平衡相 FDG-PET では膵頭部の腫瘤に限局した高度の集積亢進 max SUV 6.47(early) 7.26(delay) をみとめる 20 20

21 切除標本病理像 : 膵腫瘤部 periductal fibrosis obliterative phlebitis IgG 染色 IgG 4 染色 30/HPF の陽性細胞を認める 21 Storiform fibrosisこそみとめないが 1. リンパ形質細胞浸潤を伴う線維化 2.Periductal inflammation 3. 閉塞性静脈炎 4. 多数の IgG4 陽性形質細胞を認め AIP と考えられた

22 AIP と膵癌における FDG 集積 AIP 膵癌 P n = 15 n = 26 陽性数 (%) 15 (100.0) 19 (73.1) Max SUV Early median (range) 4.6 ( ) 5.3 ( ) Delayed median (range) 5.4 ( ) 6.5 ( ) Delayed/early median OZAKI Y et al. J Gastroenterol 2008; 43:

23 AIP の歴史と典型例を提示し診療上のピットフォールを概説した 23 23

24 24

25 25

26 考察自己免疫性膵炎における血清学的異常の陽性率 IgG4135mg/dl IgG1800mg/dl Á O u 2g/dl R j R Ì 40{ R j R Ì 80{ p E } ` ö q C4á l C3á l R SS-AR Ì R SS-BR Ì 厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班報告および川らの報告より 26 26

27 入院時検査成績血算 WBC 6520 /μ l Seg 68%,Eo 3.7%,Ba 0.4%,Mo 6.4%,Ly 21.5% RBC /μ l Hb 11.6 g/dl Plt /μ l 生化学 TP 7.5 g/dl Alb 3.3 g/dl BUN 20 mg/dl Cre 1.7 mg/dl UA 7.2 mg/dl T-bil 1.7 mg/dl D-Bil 1.2 mg/dl GOT 280 IU/l GPT 036 IU/L ALP 2883 IU/l LDH 338 IU/l γ -GTP 1236 IU/l Amylase 319 IU/L T-cho 245 mg/dl TG 76 mg/dl CRP 1.5 FBS 1O5 mg/dl HbA1c 5.0% PT 97% APTT 31.7sec 血清 IgG IgA IgM 1704 mg/dl 208 mg/dl 77 mg/dl IgG4 515 mg/dl MPO-ANCA 10 未満 ANA 40 倍腫瘍マーカー CA U/ml CEA 2.8 ng/ml DUPAN U/ml Elastase-I 930 ng/dl 27 27

28 3D-CT coronal 像 CPR 像腫瘤総胆管主乳頭主膵管 28 28

29 ERPERCP 狭細像を認めない主乳頭の腫大を認める ERC 下部胆管の滑らかな狭窄をみとめる擦過細胞診生検とも癌陰性であった

30 IDUS(C) 上部胆管にLPSCを疑わせる壁肥厚は認めず膵内で腫瘤側の壁肥厚を認めた 30 30

31 切除標本病理像 : 胆管周囲胆管内腔面 IgG 染色 IgG 4 染色 31 31

32 後期相 32 32

パネルディスカッション 2 Q 専門領域について選択してください 1. 消化器内科 2. 消化器外科 3. 放射線科 1% 4% 3% 21% 4. その他の医師 5. その他 ( 医師以外 ) 71%

パネルディスカッション 2 Q 専門領域について選択してください 1. 消化器内科 2. 消化器外科 3. 放射線科 1% 4% 3% 21% 4. その他の医師 5. その他 ( 医師以外 ) 71% 第 49 回日本膵臓学会大会 2018.06.29. パネルディスカッション 2 症例 1 JA 尾道総合病院消化器内科南智之, 花田敬士, 清水晃典, 福原基允, 横出正隆 Onomichi General