H29.3 実施のアンケート結果より

制吐剤適正使用ガイドラインについて マツダ病院薬剤部 第 16 回安芸薬薬連携研修会 2017 年 11 月 30 日

H29.3 実施のアンケート結果より

悪心 嘔吐の治療の基本 1 治療目標は発現予防であるが 過剰になることは慎むべきである 催吐性リスクに応じて適切な制吐薬を使用する 悪心 嘔吐が発現 持続する期間は通常高度リスクで 4 日間 中等度で 3 日間程である 発現リスクのある期間 最善の予防を行う 2 制吐薬は経口薬 注射薬のいずれも有効性は同等である 3 各種制吐薬特有の副作用を考慮する 4 制吐薬の選択は 予定する抗がん薬の催吐性リスク 過去の制吐療法の効果 患者背景因子を考慮して決定する 5 がん治療に直接起因しない悪心 嘔吐の原因 イレウス 脳転移 電解質異常 オピオイドなどの併用薬剤 腸管運動麻痺 心因性要因 など

悪心 嘔吐の治療の基本 6 放射線治療やがん薬物療法とは無関係の悪心 嘔吐に対しても制吐療法を行う 7 多剤併用療法においては最も催吐性リスクの高い薬剤に対する制吐療法を選択する 8 最小度リスク抗がん薬の投与時 胸やけ消化不良症状の訴えに対しては H2 受容体拮抗薬 またはポロトンポンプ阻害薬を考慮する 9 自己管理に関する患者教育 指導 我慢しないことを含めた患者自身によるセルフアセスメントの認識と 患者日記等による記録の推進に関する教育 10 生活環境における工夫や整備 ゆったりとした服装 食事は少量ずつ回数を増やす 食べやすい性状にする におい 味付け 温度等に配慮する 11 専門性を高めた多職種連携のチーム医療での実施が重要

催吐性リスク 制吐薬の予防投与なしで各種抗がん薬投与後 24 時間以内に発現する悪心 嘔吐 ( 急性期の悪心嘔吐 ) の割合で 4 つに分類される 高度催吐性リスク :90% を超える患者に発現する 中等度催吐性リスク :30~90% を超える患者に発現する 軽度催吐性リスク :10~30% を超える患者に発現する 最小度催吐性リスク :10% 未満である

分類高度 ( 催吐性 ) リスク high emetic risk 薬剤, レジメン AC 療法 : ドキソルビシン+シクロホスファミド EC 療法 : エピルビシン+シクロホスファミド 軽度 ( 催吐性 ) リスク low emetic risk インターフェロン-α(5~10 million IU/m2) インターロイキン-2( 12 million IU/m2) 最小度 ( 催吐性 ) リスク minimal emetic risk ( 催吐頻度 <10%) L-アスパラギナーゼアレムツズマブイピリムマブ ( 催吐頻度 >90%) シクロホスファミド ( 1,500 mg/m2) ( 催吐頻度 10~30%) エトポシド インターフェロン -α( 5 million IU/m2) 中等度 ( 催吐性 ) リスク moderate emetic risk ( 催吐頻度 30~90%) シスプラチンストレプトゾシンダカルバジン carmustine(>250 mg/m2) mechlorethamine アクチノマイシンD アザシチジンアムルビシン 2) イダルビシン エリブリンカバジタキセルゲムシタビンシタラビン (100~200 mg/m2) トラスツズマブエムタンシンドキソルビシンリポソームドセタキセルニムスチン 7) オファツムマブクラドリビンゲムツズマブオゾガマイシン * シタラビン (<100 mg/m2) セツキシマブテムシロリムストラスツズマブニボルマブネララビン イホスファミド ノギテカン パニツムマブ イリノテカン パクリタキセル ビノレルビン インターフェロン-α( 1,000 万 IU/m2) インターロイキン-2(>1,200 万 ~1,500 万 IU/m2) エノシタビン 3) エピルビシンオキサリプラチンカルボプラチンクロファラビン三酸化ヒ素シクロホスファミド (<1,500 mg/m2) シタラビン (>200 mg/m2) パクリタキセルアルブミン懸濁型フルオロウラシルブレンツキシマブペメトレキセドペントスタチンマイトマイシンC ミトキサントロン ビンクリスチンビンデシン 9) ビンブラスチンフルダラビンブレオマイシンベバシズマブペグインターフェロンペプロマイシン 10) ペルツズマブ ダウノルビシン メトトレキサート (50~250 mg/m2) ボルテゾミブ テモゾロミド ラニムスチン 8) メトトレキサート ( 50 mg/m2) ドキソルビシン amifostine( 300 mg) ラムシルマブ ネダプラチン 4) ピラルビシン 5) ブスルファンベンダムスチンミリプラチン 6) メトトレキサート ( 250 mg/m2) メルファラン ( 50 mg/m2) amifostine(>300 mg/m2) carmustine( 250 mg/m2) carfilzomib floxuridine ixabepilone omacetaxine pralatrexate romidepsin ziv-aflibercept リツキシマブ decitabine denileukin diftitox obinutuzumab pegaspargase pembrolizumab siltuximab valrubicin vincristine( liposomal)

当院採用注射薬の催吐性リスク 分類薬剤, レジメン分類薬剤, レジメン高度 ( 催吐性 ) リスク AC 療法 : 軽度 ( 催吐性 ) リスクエトポシドドキソルビシン +シクロホスファミド high emetic risk EC 療法 : エピルビシン +シクロホスファミド催吐頻度 >90% シクロホスファミド ( 1,500 mg/m2) シスプラチン low emetic risk 催吐頻度 10~30% カバジタキセル ゲムシタビン ドセタキセル 中等度 ( 催吐性 ) アムルビシンパクリタキセルリスクパクリタキセルイリノテカンアルブミン懸濁型 moderate emetic risk エピルビシンフルオロウラシル 催吐頻度 30~90% オキサリプラチンブレンツキシマブ カルボプラチン シクロホスファミド (<1,500 mg/m2) 最小度 ( 催吐性 ) リスク ペメトレキセド セツキシマブ テモゾロミド minimal emetic risk ニボルマブ 催吐頻度 <10% パニツムマブ ベバシズマブ ペルツズマブ

当院採用経口薬の催吐性リスク 分類 薬剤 分類 薬剤 中等度 ( 催吐性 ) リスク イマチニブ 最小度 ( 催吐性 ) リスク ゲフィチニブ moderate emetic risk テモゾロミド minimal emetic risk ソラフェニブ ( 催吐頻度 30~90%) トリフルリジン チピラシル (TAS-102) ( 催吐頻度 <10%) カペシタビンスニチニブ 軽度 ( 催吐性 ) リスク テガフール ウラシル (UFT) low emetic risk テガフール ギメラシル オテラシル (S-1) ( 催吐頻度 10~30%)

高度催吐性リスクに対する制吐療法 1 2 3 4 5 ( 日 ) アプレピタント ( mg ) 125 80 80 5-HT 3 受容体拮抗薬 デキサメタゾン ( mg ) 9.9 8 8 8 8 アプレピタントは CYP3A4 阻害作用をもちデキサメタゾンの AUC を約 2 倍にする デキサメタゾンは 1 日目は注射薬 2 日目以降は経口薬

中等度催吐性リスクに対する制吐療法 1 2 3 4 5 ( 日 ) 5-HT 3 受容体拮抗薬デキサメタゾン ( mg ) 9.9 8 8 8 デキサメタゾンを積極的に利用できない場合は 5-HT3 受容体拮抗薬を追加する デキサメタゾンは 1 日目は注射薬 2 日目以降は経口薬 オプション カルボプラチン イリノテカンなど使用時 アプレピタント ( mg ) 125 80 80 5-HT 3 受容体拮抗薬デキサメタゾン ( mg ) 4.95 4 4 アプレピタントは CYP3A4 阻害作用をもちデキサメタゾンの AUC を約 2 倍にする デキサメタゾンを積極的に利用できない場合は 5-HT3 受容体拮抗薬を追加する デキサメタゾンは 1 日目は注射薬 2 日目以降は経口薬

軽度催吐性リスクに対する制吐療法 1 2 3 4 5 ( 日 ) デキサメタゾン ( mg ) 6.6 最小度催吐性リスクに対する制吐療法 1 2 3 4 5 ( 日 ) 通常 予防的な制吐療法は推奨されない 注この制吐療法は一般的な全体像を示したものであるが 日常臨床では個々の症例に応じた柔軟な対応が望まれる

予期性悪心 嘔吐に対する予防 治療 薬物療法前夜と当日治療の 1~2 時間前に経口服用ロラゼパム 0.5~1.5 mg (1 回量 ) または薬物療法前夜から経口 1 日 2~3 回服用アルプラゾラム 0.4~0.8 mg (1 回量 ) リラクゼーション / 催眠 / イメージ療法

当院での悪心嘔吐処方提案フロー Day1-5 悪心嘔吐あり イメンドなし イメンド投与 次クール悪心嘔吐なし Do 処方 イメンドあり 催吐リスク高 Day1 テギサート 2V に増量 Day2-4 デカドロン 8mg/ 日 次クール悪心嘔吐あり 次クール悪心嘔吐なし 次クール悪心嘔吐あり Do 処方 Day1-5 ジプレキサ 5 mg / 日 ( 眠前 ) を追加 催吐リスク中以下 Day2-4 ナゼア 1T/ 日 次クール悪心嘔吐なし Do 処方 Day6 以降悪心嘔吐あり day6 以降は化学療法が直接的な要因とは考えにくい 症状を再度細かく確認し以下を参考に対応する 胸焼けランソプラゾール OD15 1T 1 食欲不振 モサプリド 5 3T 3 or 補中益気湯 3 包 3 腹部膨満感 大建中湯 3 包 3 or モサプリド 5 3T 3 味覚異常 ポラプレジンク 75 2T 2 胃部不快感 プリンペラン 5 3 or ドンペリドン 10 3T 3 口内炎 アズノールうがい液 予測性嘔吐 アルフ ラソ ラム 0.4 3T 3