超音波画像による症例検討 つくば国際ブレストクリニック 東野英利子
有意義な症例検討を行うには よい検査 よいプレゼンテーション 適切な画像読影 正しい用語の使い方 が重要である 今回はこれらに重点を置いた症例検討を行う
症例 1 50 歳台代 ( または 50 代 ) 前半女性 主訴 : 乳がん検診 MG US で異常を指摘された 自覚症状 : なし CBE( 視触診 ): 異常なし
B-mode 画像 検査が正しく行われているか 読影可能な画像か 所見は?
B-mode 画像 検査が正しく行われているか表示深度は? フォーカスの位置は? グレースケールは? 読影可能な画像か病変の表示は適切か? 計測方法は正しいかプレゼンテーションの方法はよいか
B-mode 画像 検査が正しく行われているかフォーカスの位置は病変の位置にあるグレースケール ( ゲインとダイナミックレンジの設定 ) はほぼよい読影可能な画像かボディマーク スケールが表示されている病変は画像の中央にあるキャリパーの無い画像が表示されている計測は halo を含んでいるバックグラウンドは黒所見 鑑別診断 カテゴリーは?
B-mode 画像 右乳房の 10 時 Peripheral 領域 11.8x7.2x10.9mm の低エコー腫瘤形状は不整形後方エコーは不変 ( やや減弱 ) halo を伴い 境界不明瞭乳腺境界線の断裂を伴う 浸潤性乳管癌 ( 腺管形成型あるいは硬性型 ) を疑うカテゴリー 5 乳頭側に乳管内病巣の広がりを疑う
ドプラー (Doppler) 画像 : 速度モード 検査が正しく行われているか 所見は?
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード 検査が正しく行われているか ROI( カラー表示エリア ) の位置 大きさは適切か? 速度レンジ (PRF) は適切か? カラーゲインは適切か? 探触子のあて方は適切か? 所見は? 血流の量は? 血流のパターンは?
バスキュラリティ ( 血流の多寡 ) avascular (-) hypovascular (+) moderate vascular (++) hypervascular (+++)
血流の形態 分布 悪性を示唆する所見 : 貫入 貫通 (penetrating) 屈曲蛇行広狭不整 モザイク 周辺の血流増加入射角が小さい 良性を示唆する所見 : 血流を欠く monotone なだらか 円弧状境界部に沿う (surrounding marginal vessel) 入射角が大きい
血流形態の表現法 境界に沿う血流圧排性発育する病変 * アスタリスク型の貫入する血流浸潤発育型乳癌 Π パイ型の貫入する血流圧排発育型の乳癌
入射角 入射角が大きい 入射角が小さい
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード ROI の大きさ 位置はよい速度レンジは 3.04cm カラーゲインは バスキュラリティは moderate vascular (++) π 型の貫入する血流を認める
エラストグラフィ :Strain Elastography 検査が正しく行われているか ROI の位置大きさは適切か? 探触子のあてかた ( 初期圧 ) は適切かストレイングラフの適切な位置で評価されているか FLR の ROI の取り方は適切か? 所見は?
Strain Elastography( 日立 ) の評価 Elasticity Score (ES) 腫瘤の低エコー部分に対するひずみの分布を評価 ES=1: 全体にひずみが生じる ( 全体が緑 ) ES=2: 一部にひずみが生じない ( 緑が主 やや青が混じる ) ES=1 ES=2 ES=3: 辺縁部にのみひずみが生じる ( 中心部が青 周囲が緑 ) ( または青が主 やや緑が混じる ) ES=3 ES=4: 全体にひずみが生じない ( 全体が青い ) ES=5: 周辺までひずみが生じない ( 青い部分が低エコー腫瘤部分よりも大きい ) ES=4 ES=5
Strain Elastography( 日立 ) の評価 FLR (Fat/Lesion Ratio) B-mode の画像で 低エコー部分に内接する最大の円 (lesion) 脂肪部分で出来るだけ大きな円 (fat) >5 悪性より <5 良性より
エラストグラフィ :Strain Elastography 探触子のあてかた ( 初期圧 ) は ROI は皮膚から大胸筋の半ばくらいまでで適切所見をとっているフレーズは適正 ( 初期圧を表すストレイングラフの谷の部分 ) Elasticity Score =5 FLR=43.14 適切な初期圧の指標 皮下脂肪のひずみ : 緑と赤のしま ( 横縞 ) 状 左右ほぼ均等 大胸筋のひずみ : 青が主体
所見のまとめ 所見 結論 右乳房の 10 時 Peripheral 領域に 11.8x7.2x10.9mm の低エコー腫瘤形状は不整形で halo を伴い 境界不明瞭乳腺境界線の断裂を伴う血流は vascular(++) で π 型の血流シグナルを認める Elasticity Score =5 FLR=43.14 浸潤性乳管癌 ( 腺管形成型あるいは硬性型 ) を疑うカテゴリー 5 乳頭側に乳管内病巣の広がりを疑う 次に行う検査は?
その後の経過 CNB:IDC ER(+) PgR(+) Ki67 21% HER2 FISH(-) 治療 ( 他院 ) 手術直前に肺炎で延期 (NAH 導入 ) 治癒後に右乳頭温存乳房全切除術 + 腋窩郭清 +TE 挿入最終診断 : 浸潤性乳管癌 ( 硬性型 ) pt1cpn1acm0 Stage IIA Oncotype Dx の結果を待って術後補助療法
症例 2 40 歳台後半女性 主訴 :US による乳がん検診で要精査 自覚症状 : 検診結果が来てから触ると少し硬い? CBE: 右乳房上外側に硬結
B-mode 画像 検査が正しく行われているか 読影可能な画像か 所見は
B-mode 画像 右乳房 10 時方向 Middle 領域に 7.4x6.3x5.3mm (D/W=0.85) の不整形の低エコー腫瘤境界は不明瞭 ( 明瞭粗ぞう ) Halo 前方境界線の断裂はない点状高エコーは明らかではない周囲に乳管内病巣の広がりを疑う 浸潤性乳管癌 ( 腺管形成型 ) を疑うカテゴリー 4
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード 検査が正しく行われているか 所見は?
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード 動画の ROI( カラー表示エリア ) の大きさはやや大きい FR=12 速度レンジはよいカラーゲインはよい 血流は hypervascular (+++) π 型の貫入する血流を認める
エラストグラフィ :Strain Elastography 検査が正しく行われているか 所見は?
エラストグラフィ :Strain Elastography 検査は Elasticity Score =5 FLR=5.62
所見のまとめ 所見 結論 右乳房 10 時方向 Middle 領域に 7.4x6.3x5.3mm (D/W=0.85) の不整形の低エコー腫瘤境界は不明瞭 ( 明瞭粗ぞう ) Halo 前方境界線の断裂はない点状高エコーは明らかではない血流は hypervascular(+++) で π 型の貫入血管を伴う Elasticity Score =5 FLR=5.62 浸潤性乳管癌 ( 腺管形成型 ) を疑う周囲に乳管内病巣の広がりを疑うカテゴリー 5 次に行う検査は
その後の経過 CNB:IDC 治療 ( 他院 ) 手術 : 右乳房部分切除 ( 広範囲 ) センチネルリンパ節生検 広背筋皮弁再建最終診断 : 浸潤性乳管癌 ( 硬性型 ) T1 であるが 浸潤巣が多発 SLN 0/2 ER(+) PgR(+) Ki67 4% HER2 score 2 放射線治療 + ホルモン療法
症例 3 40 歳台女性 主訴 :USによる乳がん検診で要精査 自覚症状 : なし CBE: 異常なし
B-mode 画像
B-mode 画像 ( 拡大 ) 検査が正しく行われているか 読影可能な画像か 所見は
B-mode 画像 ( 拡大 ) 左乳房 6 時 M(middle) 領域 4.8x4.4x3.9mm(D/W=0.9) 低エコー腫瘤形状は不整 境界は明瞭粗ぞう Halo はない 前方境界線の断裂は明らかではないカテゴリー 4
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード 検査が正しく行われているか 所見は?
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード Feather touch 病変の位置が B-mode よりも深くなっている B-mode 撮像時よりも探触子をややうかせている
ドプラ (Doppler) 画像 : 速度モード フリーズ画像はノイズが多い 血流は hypervascular(+++) 貫入血管 (plunging vessel) を認める
エラストグラフィ :Strain Elastography 検査が正しく行われているか 所見は?
エラストグラフィ :Strain Elastography ES=2 FLR=2.13
所見のまとめ 所見 : 左乳房 6 時 M(middle) 領域 4.8x4.4x3.9mm(D/W=0.9) 低エコー腫瘤形状は不整 境界は明瞭粗ぞう Halo はない 前方境界線の断裂は明らかではない血流豊富 (+++) 貫入血管 (plunging vessel) を認める ES=2 FLR=2.13 で比較的軟らかい 結論乳癌疑い ( 非浸潤性乳管癌 浸潤性乳管癌 ) カテゴリー 4 次に行う検査は
その後の経過 CNB: 硬化性腺症 乳腺組織が採取されています いずれも異型が軽度な細胞が線維間質を伴い 小型腺管状や崩れた小胞巣状となって密に増生する像がみられます 筋上皮を伴い 二相性が見られます 明らかな浸潤性増殖は見られません 6 か月後に経過観察 大きさに変化なし 当施設での検診に戻り ( 念のため画像のサーマル写真を差し上げた )
Take home message 丁寧な検査を行う 検査方法 : 皮膚にまっすぐに探触子をあてる ( 大胸筋の層構造が良く見える ) 適切な条件 : ゲイン ダイナミックレンジ 画像処理 アーチファクトが入らないように 保存画像 : 病変は中央に 所見を読み取り その所見が表わされるような画像を保存する
Take home message 評価できるプレゼンテーション MG US の提示にはバックグランドは黒文字の色にも注意 ( 赤は見えにくい etc.) 間違えやすい語 MMG MG Color doppler color Doppler ( ドプラ ) 評価できる画像の提示 明るさコントラストの表示に注意 ボディマーク スケールを表示する キャリパーの無い写真で画像を評価
Take home message 適切な画像読影 所見の表現方法を学ぶ 正しい用語を用いる 略語に関しては何の略かを知ったうえで 言葉では略さずに用いるのが better? 間違えることを恐れないでください 間違えるほど多くのことを学びます