敗血症の定義におけるSIRS Criteria.pptx

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

古典的な Sepsis! ACCP/ SCCM consensus definition Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74. " Sepsis : 感染症による SIRS " Severe Sepsis : 臓器障害を伴う Sepsis " Septic Shock :Shock を伴う Sepsis ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS criteria! 2 項 目以上を満たす場合 SIRS と診断 " 体温 > 38 or < 36 " 脈拍 > 90 回 / 分 " 呼吸数 > 20 回 / 分 or PaCO 2 < 32 mmhg " 白 血球数 > 12,000 /mm 3, < 4,000 /mm 3, or 幼若若球 > 10 % SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS criteria 利利点と 欠点! 利利点 : ハ イタルサインを中 心とした簡便便な基準! 欠点 " ICU 症例例の 93% が SIRS criteria を満たす " 項 目に感染症の症状を含む " 敗 血症の病態を反映しない Lancet. 2013; 381: 774-5. Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS criteria 妥当性! ICU 入室 24 時間後の SIRS criteria は 感染症の特異異度度が低い! HR, 体温, 呼吸に影響する介 入があると 感染や臓器障害があってもマスクされる! SIRS criteria の Cutoff 値が 2 項 目であることの 妥当性が乏しい Lancet. 2013; 381: 774-5. Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. Severe Sepsis の診断において Face validity construct validity 感度は明確でない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SSCG 2012! SIRS criteria は 削除された! 新しい診断基準 " Sepsis 全 身症状を伴う感染症あるいはその疑い " Severe Sepsis Sepsis にこれに起因する 臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの " Septic Shock 適切切な輸液蘇 生を 行行っても低 血圧が持続する場合 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines

! SIRS criteriaは 20 年以上前から 古典的 Sepsisの診断に用いられていた! しかし SIRS criteriaの有用性が疑問視され SSCG 2012からは削除された! SIRS criteriaの妥当性 感度について十分な検討は行われていない ICU 症例における SIRS criteria の妥当性 感度の大規模研究の必要性 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

Hypothesis! ICU 入室 24 時間後の SIRS criteria は " Face validity " Construct validity が低い " Sensitivity! SIRS criteria を満たすか否かは 死亡率率率に影響しない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Methods

Study Design! Retrospective study! 2000 年年 1 月 ~ 2013 年年 12 月! The ANZICS Adult Patient Database " オーストラリアとニューシ ーラント の多施設テ ータヘ ース " ICU に 入室する症例例の 90% 以上をカハ ー! ICU 172 施設 1,171,797 症例例 ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Definitions! Sepsis, Severe sepsis, Septic shock の定義 " ACCP/ SCCM consensus definition! 総合的重症度度評価 " APACHE Ⅲ Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.! 臓器不不全の重症度度評価 " SOFA score 3 ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation SOFA; Sequential Organ Failure Assessment! Primary outcome : 院内死亡率率率 評価は ICU 入室 24 時間後

Definitions! Severe sepsis の診断 " ANZICS APD diagnostic code " 感染症 & 臓器障害 " UTI 以外による Sepsis & 臓器障害 " UTI による Sepsis & 臓器障害 " UTI 以外による Septic Shock " UTI による Septic Shock ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society ADP; Adult Patient Database UTI; Urinary Tract Infection

Study populations! SIRS-positive severe sepsis " SIRS criteria 2 " 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Study populations! SIRS-negative severe sepsis " SIRS criteria < 2 " 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Statistical analysis! 検定 " Χ 2 test " Student s t-test " Wilcoxon rank-sum test! 交絡因 子の補正 " Multivariable logistic regression! 使 用ソフト : SAS software ver. 9.4! 有意 水準 p < 0.01

Results

! 対象 :ICU 172 施設 1,171,797 症例例 " Severe sepsis: 109,663 症例例! SIRS-positive severe sepsis 96,385 症例例 87.9 %! SIRS-negative severe sepsis 13,278 症例例 12.1 % SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS positive severe sepsis 群は 若若い症例例 非 手術症例例 重症症例例が SIRS negative severe sepsis 群より多かった

SIRS positive severe sepsis 群は SIRS negative severe sepsis 群より 死亡率率率が 高く Septic Shock 症例例が多く AKI が多かった

SIRS positive severe sepsis 群は 1HR 2 呼吸 3 白 血球数異異常の順に多く SIRS negative severe sepsis 群は 1 白 血球数異異常 2HR 3 呼吸の順に多かった SIRS negative severe sepsis 群の 大半は SIRS criteria を 1 つ満たしていた

36.1% 27.7% * * 18.3% 9.3% * P < 0.001

SIRS posibve severe sepsis odds rabo 0.96 (95% CI 0.96-0.97; p < 0.001) SIRS negabve severe sepsis odds rabo 0.96 (95% CI 0.94-0.98; p < 0.001) 両群の間に有意差なし p = 0.12

両群間での ICU 退室先に有意差はなかった

odds rabo 1.13 (95% CI 1.11-1.15) p<0.001 SIRS criteria の該当項 目が増えるほど 予後は悪くなる また 予後が 飛躍的に悪くなるホ イントはない

Discussion

! Severe sepsis の約 1/8 が SIRS-negative severe sepsis であった! SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は SIRS-positive severe sepsis の死亡率率率に 比べ 有意に低いが 16.1% もあった Severe Sepsis の診断において SIRS criteria は 感度 特異度が高くないだろう

! SIRS criteria " 該当項 目が多い程 死亡のリスクは上昇した " 2 項 目を満たすか否かは 閾値とはならなかった! 先 行行研究においても SIRS criteria の項 目をより多く満たす重症症例例の 方が 感染症の 有無によらず 予後が悪いといわれていた Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. Severe Sepsis の診断において SIRS criteria 2 は 予後を反映する閾値とはならない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Strength! 14 年年間にわたる観察期間! ANZICS Adult Patient Database を 用いた 大規模研究! Database からのテ ータ抽出は 同 一の 方法であった! 172 の ICU を含み external validity が 高い! 2013 年年のテ ータを含み contemporary relevance が 高い ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Limitation! 研究 目的の Database ではないため ICU 入室 24 時間のテ ータしか得られなかった! この 24 時間以外の経過については 言及できなかった! ICU 入室 2 日 目以降降に合併した臓器障害は 拾拾い上げられなかった! SOFA score の 心 血管系の評価に 循環作動薬の使 用は含まれなかった

Conclusion! SIRS-negative severe sepsis の死亡率率率は 決して低くない! 14 年年間の 2 群の傾向を 比較すると 同じ病態を 2 分したものと 示唆される! SIRS criteria は 満たす項 目数が増えるほど 死亡リスクは上昇するが 閾値を設定することはできない! Severe sepsis の診断において SIRS criteria の 感度度 face validity, construct validity は 十分でない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

まとめ! 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全 身性炎症反応に焦点を絞り 簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを 目的とした SIRS criteria であったが 病態を正確に反映していないという批判から SSCG から削除された! 本研究では Severe sepsis の診断における感度度や妥当性が 高くないことが 示され 臨臨床現場では SIRS criteria が現実的な基準ではないことがわかった! Sepsis の治療療では 感染症の存在と急性臓器不不全の合併があるか否かを迅速に拾拾い上げ 早期介 入に繋げることが重要なので そのような簡便便な診断基準の模索索が有益と思われる