PowerPoint プレゼンテーション

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint プレゼンテーション"

しょうぶくまじ
5 years ago
Views:

1 アンギオテンシン Ⅱ は血管拡張性ショックに有用か? 聖マリアンナ医科大学救急医学井桁龍平 Journal Club

2 本日の文献 N Engl J Med May 21.doi: PMID:

3 Vasodilatory shock 血管拡張性ショックはショックの中でも最多である N Engl J Med 2010; 362: Distributive Hypovolemic Cardiogenic Obstructive 3

4 Vasodilatory shock 高容量の昇圧薬を使用しても血圧の上がらない重症患者の死亡率は 40~60% にも及ぶ Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 高容量のカテコラミンはたこつぼ型心筋症頻脈性不整脈など有害事象を起こす可能性がある JAMA 2013,310:

5 Septic shockに対する昇圧薬の使用ノルエピネフリン 35~90μg/min バソプレシン 0.03U/min アドレナリン 25~50μg/min MAP65mmHgを保つために調整洞性徐脈 DOA考慮 NAd Adで頻脈性不整脈フェニレフリン考慮フェニレフリン 200~300μg/min A user s guide to the 2016 Surviving Sepsis Guideline 5 Intensive Care Med Jan 18

6 カテコラミンも上げられないバソプレシンも使ってるしかし依然ショック他に手はないのか? 6

7 血圧を上げる 3 つの仕組み 1 交感神経系ノルアドレナリン (NAd) アドレナリン (Ad) ドパミン (DOA) ドブタミン (DOB) フェニレフリン 2 アルギニン - バソプレシン系バソプレシン (AVP) 3 レニン - アンギオテンシン系アンギオテンシン Ⅱ(ATⅡ) 7

8 レニンアンギオテンシン系アンギオテンシノーゲンレニンアンギオテンシンⅠ 低血圧脱水 ACE アンギオテンシンⅡ 8

9 アンギオテンシンⅡ アルドステロン大部分は AT1受容体 AT1受容体血管収縮 Na貯留血管平滑筋収縮 AT1受容体 AT2受容体血管拡張 Na利尿 (ATⅠに拮抗) Na再吸収血圧上昇 9 uptodate

10 Clinical questoion 血管拡張性ショックにアンギオテンシン Ⅱ は有用か? 10

11 単施設二重盲検無作為化プラセボ比較試験 N=20 P distributive shock cardiovascular SOFA=4 I C O ATⅡ群(10) ATHOS-1 DOB>15γ Ad>0.1γ NAd>0.1γ Placebo群(10) MAP65mmHg保つためのNAd必要量 11

12 投与開始投与終了 AtⅡ投与群すべての患者で NAd必要量が減少した 12

13 本日の文献 ATHOS-3 N Engl J Med May 21.doi: PMID:

14 本論文の概要多施設無作為二重盲検プラセボ比較試験 phase-3 AngiotensinⅡ for Treatment of High-Output Shock(ATHOS-3) 血管拡張性ショックで NAd0.2γ( もしくは同等の昇圧剤 ) 以上使用している患者アンギオテンシン Ⅱ 群プラセボ群 Primary: MAP75mmHg 以上もしくは元の血圧から 10mmHg 以上の上昇 Secondary: baseline と 48 時間後の cardiovascular SOFA total SOFA の変化有害事象発生率 7 日 28 日死亡率 14

15 Methods 15

16 研究デザイン International multicenter(9ヶ国 ICU75施設) 無作為二重盲検プラセボ比較試験 La Jolla Pharmaceutical Companyがスポンサーデータは開発業務受託機関と調査者によって収集されスポンサーによって解析された 16

17 Patients 最低でも 25ml/kg 以上初期輸液していて高容量の昇圧薬 ( 後述 ) を使用している 18 歳以上 CV A ライン尿カテが入っている患者もしくは法的代理人に同意を得ている 17

18 Vasodilatory shockの定義 Cardiac index>2.3l/min/m2 もしくは ScvO2>70%かつCVP>8mmHg 上記を満たし MAPが55~70mmHg 18

19 High-dose vasopressorsの定義ノルアドレナリン(NAd)が0.2γ以上もしくはそれと同等の昇圧薬を使用上記が6時間以上 48時間以内持続している Supplementary Appendix 19

20 Exclusion criteria 18 歳未満体表面積 20% を超える熱傷 Cardiovascular SOFA 3 Intervention が必要な ACS VA ECMO 肝不全 (MELD score 30) 喘息既往最近気管支攣縮で気管支拡張薬の吸入を受けた急性腸管虚血もしくはその既往大動脈解離 / 腹部大動脈瘤があるもしくはその既往ヒドロコルチゾン 500mg/ 日以上使用中レイノー症状全身性硬化症血管攣縮性疾患生存期間が 12 時間未満と予想される場合活動性出血かつ RCC 輸血が 4 単位以上要すると予想される場合活動性出血かつ Hb<7g/dL もしくは何らかの理由で血液サンプリングが禁忌好中球絶対数が <1000cells/mm3 マンニトールアレルギー他の研究に加入中妊婦 20

21 Treatment assignment 1:1 に割り当て無作為化は central Web-based system を使用 MAP と APACHEⅡ で階層化 MAP が 65mmHg 未満 or 以上 APACHEⅡscore が 30 以下以上薬を詰める人は非盲検だがその他は盲検化 21

22 Study drug 合成ヒトアンギオテンシン Ⅱ 製剤 (LJPC-501) アミノ酸配列はヒトの自然なものと同様冷蔵保存 1 年は保存できる 22

23 Clinical regimen1 開始 ~3 時間 1 治療開始前 30 分 15 分 0 分にベースラインの血圧を測定 2 初期投与量は 0.02γ 3 投与後 3 時間で MAP 75mmHg を保つように容量を調整する 4 その間元の昇圧薬は安全のため以外には調整しない ( ベースを増やした場合は反応なしと判断 ) 5 Max 投与量は 0.2γ 23

24 Clinical regimen① 開始~3時間この投与プロトコールを順守 24

25 Clinical regimen2 2 時間 45 分 ~3 時間 15 分 Primary outcomeとして 2 時間 45 分 3 時間 3 時間 15 分の三点で血圧を測定する 25

26 Clinical regimen③ 3時間15分~48時間 ATⅡ/Placeboは ~0.04γの範囲で調整他の昇圧薬も同様に調整可この過程は非盲検 26

27 Clinical regimen4 48 時間以降 1 ATⅡ/Placebo はテーパリングする 2 もしベースの昇圧薬の必要量が 0.1γ 以上になるようなら ATⅡ/Placebo の投与を最大 7 日まで延長してよい 3 中止して 3 時間以上たつなら再開しない 27

28 Clinical regimen まとめ 0~3:15 3:15~48hr 48hr~ Baseline 固定 ATⅡ/Placebo で調整全ての薬剤調整可 ATⅡ/Placebo をテーパリング 28

29 Primary outcome 3 時間での MAP の反応反応とは MAP が 75mmHg 以上もしくはベースラインから 10mmHg 上昇 ( ベースの昇圧薬の増加なしで ) 投与後 MAP を 2 時間 45 分 3 時間 3 時間 15 分で 3 ポイント測定して平均する 29

30 Secondary outcome ベースラインから 48 時間後の cardiovascular SOFA の変化 (0-4) total SOFA の変化 (0-20) 重篤な副作用副作用に伴う薬剤の中止 7 日死亡率 28 日死亡率 30

31 Sample size Primary endpoint の到達率を Placebo 群で 40% ATⅡ 群で 60% と仮定しサンプルサイズを算定 (ARR=20%) α エラー =0.05 Power=0.9 サンプルサイズは各群 150 人に決定 31

32 Statistical analysis Primary efficacy analysis は全ての患者を対象として ITT 解析を施行データ消失した患者は治療失敗群として登録両側検定であり α 値 <0.05 を有意とした連続変数順序変数には Wilcoxon 順位和検定もしくは分散解析を用いた離散変数には χ 二乗検定か Fisher 正確検定を用いた統計ソフトは SAS version9 を使用 32

33 Statistical analysis Primary outcomeについて BaselineのMAP APACHEⅡscore 無作為化 6 時間前のバソプレシン使用昇圧薬の量でロジスティック回帰分析を行った 33

34 Results 34

35 Patients 2015 年 5 月 ~2017 年 1 月 9 ヵ国の ICU75 施設 344 人を無作為化し各群 172 人に割り当て 35

36 Placebo 群 158 人 ATⅡ 群 158 人 36

37 Baseline Characteristics① 両群で差はない平均年齢は65歳男性が60% BMI 30の肥満は44.3% APACHEⅡscoreは平均28点 30点以上が60%以上 37

38 Baseline Characteristics② 両群で差はない ScvO2は平均77% Cardiac indexは3.1 MELD score平均は22点 80.7%がSeptic shock 疑いを含めると90.4% 38

39 Baseline Characteristics③ 両群で差はない ARDS合併が30%程度バソプレシン併用が70% 平均の昇圧剤量(NAd換算)は0.34γ 39

40 Baseline Laboratory Parameters① 全患者平均 WBC 17200/L Hb 9.8g/dL Plt 14万/L Na 138/ K 4.2 Cl 104/ HCO3 19 BUN/Cre 24.6/2.1 両群で差はない 40

41 Baseline Laboratory Parameters① 全患者平均 ph 7.32 pco2 37/pO2 88 FiO2 45% 両群で差はない 41

42 Primary/Secondary End point 42

ATⅡ/Placebo投与後のMAPの反応 MAP response@3hour MAP>75mmHg baselineから10mmhgの上昇 ATⅡ 69.

43 ATⅡ/Placebo投与後のMAPの反応 MAP MAP>75mmHg baselineから10mmhgの上昇 ATⅡ 69.9% vs Placebo 23.4% ARR=46.5 OR 7.95(95%CI ) 血圧の上がりは12.5 vs 2.9mmHg(p<0.001) 43

44 Baselineの昇圧薬の変化 ATⅡ -0.03±0.10 vs Placebo 0.03±0.23 有意にATⅡ群で使用量が減少した 44

45 Study drugの投与量 Placeboに比べてATⅡの投与量は明らかに少ない 45

46 心拍数の変化 3時間での間はATⅡ群で頻脈が多くみられたがその後は2群間同等の結果 46

Cardiovascular SOFA score ATⅡ群で優位に低下 @hour 3-0.

47 Cardiovascular SOFA score vs vs -1.28(p=0.0129) 47

48 Total SOFA score 平均SOFA 12点 48

49 Mortality 2 群間で有意差なし 7 日死亡率 :ATⅡ 28.8% vs Placebo 34.8% (HR 0.78;95%CI ;p=0.22) 28 日死亡率 :ATⅡ 46.0% vs Placebo 53.8% (HR 0.78;95%CI ;p=0.12) 49

50 Multivariate analysis MAP上昇に寄与した因子は 50

51 Multivariate analysis MAP上昇に寄与した因子は Positive predictor ATⅡかプラセボか(OR 12.4) ARDSあり(OR 2.03) Negative predictor 2.5g/dLの低Alb(OR 0.40) 事前のARB使用歴(OR 0.24) BaselineのNAd量が0.5γ以上(OR 0.4) 51

52 Safety どちらも有意差なし原因 Septic shock MOF 心源性ショック心停止 ATⅡ 群 Placebo 群全ての有害事象 87.1% 91.8% 研究中断になった患者 14.1% 21.5% 重篤な有害事象 60.7% 67.1% 7 日死亡率 28.8% 34.8% 52

53 Results まとめ ATⅡ群で有意にMAPの反応がよい ATⅡ群で有意にBaselineの昇圧薬が減量できる安全性に関しては両群に差はなく ATⅡ投与によって有害事象が増えることはなかった 53

54 Discussion 54

55 Main findings ATⅡ はカテコラミン抵抗性の血管拡張性ショックに対して血圧上昇というアウトカムにおいて有意に良い結果となったショックの時の生理的反応の一部であるので安全であると思われる他の昇圧剤と併用することでシナジー効果が期待できる他の昇圧剤の量を減らして有害事象を減らすことができる 55

56 ARDS患者でATⅡ感受性が上がる? アンギオテンシンⅠ ACE アンギオテンシンⅡ ACEは主に肺毛細血管内皮に分布しているため ARDSなどで障害されると活性が落ちるよってATⅠからATⅡに変換する能力が落ちるそのためATⅡが枯渇している? 56 Chawla et al. Critical Care (2016) 20:137

57 ARBが入っていると効きにくい? アンギオテンシンⅡ アルドステロン AT1受容体 AT1受容体血管収縮 Na貯留血管平滑筋収縮 AT2受容体血管拡張 Na利尿 (ATⅠに拮抗) Na再吸収血圧上昇 57

58 ACEi が入っていると効きやすい? ATⅠ 受容体の upregulation が起こり感受性がよくなる説 58 Critical Care (2016) 20:137

59 ATⅡ で頻脈を起こすのか? 59

60 心臓に対するATⅡの直接作用変力作用陽性変力作用があるという研究もあるがはっきりせず変時作用血管抵抗および血圧の上昇により間接的に徐脈傾向に?これも不明瞭心肥大作用リモデリング細胞増殖促進により引き起こされる uptodate: Actions of angiotensin II on the 60 heart

61 ATⅡで頻脈を起こすのか? 仮説 ①ATⅡ自体の作用で頻脈を起こした ②ATⅡのシナジー効果でBaselineの昇圧薬の効果が高まり頻脈を起こしたどちらにせよ研究中断に至るほどの有害事象ではない今後の研究に期待 61

62 ATⅡ は他に作用はないのか? 血管透過性亢進炎症細胞浸潤促進炎症メディエータ産生シグナル伝達細胞修復リモデリング 62 Critical Care (2015) 19:98

63 RAS系詳細実はATⅡに対する受容体は 4つ(AT1,AT2,AT4,Mas) あり全ての作用は解明されていない 63

64 ATⅡ は副作用がないのか? まだわからない今回の研究では Placebo 群比較して有意なものはなかったが患者群が重症であったためマスクされた可能性はある今後の研究に期待 64

65 Limitation 1 ATⅡ 群で血圧が速やかに上がるため臨床医は治療の割り当てに勘付いてしまうかもしれないしかし Placebo 群も 4 人に 1 人は血圧の反応が診られるのでそこまでわからないか? 65

66 Limitation 2 Sample size が少ないので ATⅡ による臨床的に重要な副作用がないかを否定しきれていない 3 死亡率を決定するほどの力がないので β エラーによる偽陰性の可能性がある 4 Follow up が 28 日までなので長期の利益や副作用が不明である 5 製薬会社がスポンサーでありさらに統計処理もしているため利益バイアスがかかっている 66

67 Author s conclusion 高容量の昇圧薬を使用している治療抵抗性の血管拡張性ショックに対して ATⅡ はMAPを上げ Baselineの昇圧薬を下げることができるため有用と考える 67

68 私見 ATⅡ製剤は血管拡張性ショックの治療オプションの一つとして有用かもしれない今後研究が進んで臨床応用される可能性が高い他の昇圧薬との比較試験が望ましい 68

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 敗血症に対するレボシメンダン 2016/11/22 東京ベイ浦安市川医療センター PGY 2 山﨑さつき本日の論文 Levosimendan 日本未発売の強心薬 ( 同種として内服ピモベンダン ( アカルディ R )) 心筋の Ca に対する感受性増強 +PDEⅢ 阻害心筋の酸素需要を増やすことなく心収縮力を増強させる拡張障害を起こしにくい血管拡張作用もあり Heart