症例報告 補体の沈着を認めなかった PLA 2 R 陽性特発性膜性腎症の 1 例 藤岡啓介 1 清水真樹 1 伊藤敏恭 1 竹廣敏史 1 市原朋子 1 1 藤井笑子 坂口善市 1 木下ゆき子 2 漆原真樹 2 近藤秀治 2 香美祥二 2 1 幸山洋子 ( 受付日 : 平成 27 年 10 月 5 日採用日 : 平成 27 年 11 月 30 日 ) 要 2009 年にホスホリパーゼ A 2 受容体 (PLA 2 R) が特発性 膜性腎症 (IMN) の原因抗原の一つとして同定された 今 回我々は, 補体の沈着を認めない PLA 2 R 陽性 IMN の 1 例を経験したので報告する 症例は 9 歳男児 学校検尿 で初めて尿蛋白 尿潜血を指摘された 光顕所見に異常 はなく, 蛍光抗体法で IgG が糸球体係蹄壁に顆粒状に沈 着し,C3,membrane attack complex(mac) は陰性であっ た IgG のサブクラスは補体経路活性化能の弱い IgG4 が優位であった 電顕検索で糸球体上皮下への高密度電 子沈着物と基底膜病変を確認した PLA 2 R の係蹄壁に 沿った強い発現を認めた 小児の PLA 2 R 陽性 IMN の報 告は極めて稀である また,MN の糸球体障害は補体依 存性とされているが, 自験例では, 補体経路の活性化と は異なる障害機序が関与している可能性が示唆された 序 膜性腎症 (MN) は糸球体上皮下への免疫複合体形成, 沈着を特徴とする疾患である 1) 特発性膜性腎症 (IMN) の原因抗原は長らく不明であったが,2009 年に Beck ら により, 糸球体上皮細胞に発現するホスホリパーゼ A 2 受容体 (PLA 2 R) が IMN の主要抗原であることが報告さ れた 2) 従来,MN は糸球体上皮下局所で形成された免 疫複合体が補体経路を活性化することにより発症すると 考えられてきた 1) 抗 PLA 2 R 抗体による IMN 発症の病 1 高松赤十字病院小児科, 2 徳島大学大学院医歯薬学研究部医科学部門小児科学連絡著者 : 770-8539 徳島市蔵本町 1 丁目 10-3 徳島県立中央病院小児科藤岡啓介 E-mail: sarcae315@gmail.com doi.org/10.3165/jjpn.cr.2015.0080 旨 言 態機序は依然として不明な点が多いが, 抗 PLA 2 R 抗体 は補体経路活性化能の弱い IgG4 であり, 補体経路の活 性化とは異なる機序で腎症を惹起する可能性が示唆され ている 2) 近年, 成人領域では PLA 2 R 陽性 IMN 症例の 報告は散見されるが, 小児例における報告は非常に少な い 今回我々は, 補体や MAC の沈着を認めなかった PLA 2 R 陽性 IMN の 1 例を経験したため, 文献的考察を 加えて報告する 症例 :9 歳, 男児 主訴 : 蛋白尿 血尿 症 現病歴 :9 歳時の学校検尿で尿蛋白 1+, 尿潜血 2+ を初 めて指摘された 外来で経過観察されたが, 尿蛋白 尿 例 潜血が持続したため, 腎生検目的に入院した 既往歴 : 特記事項なし 家族歴 : 母に無症候性血尿の既往あり 入院時身体所見 : 身長 148.0 cm(+2.2 SD), 体重 40.2 kg(+1.1 SD), 血圧 104/70 mmhg, 胸部聴診上異常所見 はなく, 腹部は平坦 軟, 肝脾腫を認めず 皮疹, 紫斑 なし 眼瞼や四肢に浮腫を認めなかった 入院時検査所見 ( 表 1a): 血液検査では低蛋白血症や 腎機能障害を認めなかった その他, 腎炎を示唆する免 疫学的異常や感染症を認めなかった 日本小児腎臓病学 会による日本人小児の新しい糸球体濾過量推算式に基づ いた egfr は 162.0 ml/min/1.73 m 2 であり,Ccr 169.5 ml/min/1.73 m 2 と正常であった 尿検査では蛋白尿 (Up/ Uc 1.51) および血尿 ( 赤血球数 30-49/HPF) を認めた 病 的な円柱は認めなかった Key words: ホスホリパーゼ A 2 受容体 (PLA 2 R) / 特発性膜性腎症 (IMN) / IgG4 / 補体 / membrane attack complex(mac) 33 (33)
表 1a 血液尿検査結果 末梢血 WBC RBC Hb MCV Plt 6640/ l 467 10 4 / l 13.8 g/dl 81.4 fl 26.8 10 4 / l 免疫血清 CRP 0.01 mg/dl IgG 1163 mg/dl IgA 111 mg/dl IgM 117 mg/dl IgE 1419.4 IU/ml C3 127 mg/dl C4 30 mg/dl CH50 48 U/ml ANA <40 倍 MPO-ANCA (-) PR3-ANCA (-) 抗 GBM 抗体 (-) 血液生化学 GOT 25 IU/L GPT 21 IU/L LDH 214 IU/L ALP 816 IU/L T-CHO 201 mg/dl TP 7.0 g/dl Alb 4.1 g/dl UA 6.3 mg/dl BUN 12.8 mg/dl Cr 0.35 mg/dl Na 138 meq/l K 3.9 meq/l Cl 102 meq/l Cys.c 0.73 mg/l egfr 148.5 ml/min Ccr 169.5 ml/min 尿検査 比重 1.031 ph 6.5 蛋白 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 潜血 (2+) 尿蛋白 380 mg/dl 尿 Cr 251.2 mg/dl Up/Uc 1.51 NAG 19.6 U/L 2MG 202 g/l 尿沈渣赤血球白血球硝子円柱 30-49/HPF 1-4/HPF 1-2/WF 抗 GBM 抗体 : 抗糸球体基底膜抗体,Cys.c: シスタチン C,Ucr: 尿中クレアチニン,Up/Uc: 尿中蛋白 クレアチニン比,NAG:N-acetyl- -glucosaminidase, 2MG: 2 ミクログロブリン 表 1b 基礎疾患原因検索結果 IgG サブクラス IgG1 754 mg/dl IgG2 328 mg/dl IgG3 56 mg/dl IgG4 62 mg/dl 感染症検査 HBs 抗原 (-) HCV 抗体 (-) 梅毒定性 (-) 甲状腺機能 TSH 1.77 IU/ml FT3 4.29 pg/ml FT4 1.37 ng/dl 抗 TPO 抗体 (-) 腫瘍マーカー sil2-r 325 U/ml sil2-r: 可溶性インターロイキン 2 受容体, 抗 TPO 抗体 : 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体 入院後経過 : 腎生検を施行したところ光顕上,PAS 染色では糸球体に細胞増殖を認めず, 係蹄壁の変化も明らかではなく微小変化病変であった ( 図 1a) PAM 染色でも係蹄壁に明らかなスパイク像は認めなかった ( 図 1b) 尿細管の萎縮, 間質の炎症細胞浸潤, 線維化も認めなかった 蛍光抗体法では IgG が係蹄壁に沿って顆粒状に沈着していたが C3 は陰性であった ( 図 2a,d) C4,C1q の沈着は認められなかった 電顕検索では糸球体上皮下に高電子密度沈着物 (EDD) とスパイク形成を認めた ( 図 1c) 基底膜は沈着物を取り囲み肥厚していた 内皮下やメサンギウム領域に異常は見られなかった 特徴的な糸球体上皮下 EDD 沈着と基底膜変化を認め たことから MN と診断した IgG サブクラスは IgG4 が陽性で,IgG1 の弱い沈着も認められた ( 図 2b,c) 二次性 MN の原因となり得る基礎疾患の検索を行ったが有意な所見を認めなかったため,IMN と診断した ( 表 1b) 自験例では,MAC および PLA 2 R の蛍光抗体法を追加した MAC の一次抗体として DAKO(clone ae11) を用い, 30 倍に希釈し,mouse の 2 次抗体で標識した PLA 2 R の一次抗体として ABGENT(AF2208a) を用い,40 倍に希釈し,goat の 2 次抗体で標識した その結果,MAC は陰性 ( 図 2e) であり,PLA 2 R は係蹄壁に沿った強い発現を認めた ( 図 2f) それぞれ, 対照として用いた本症例とは別の PLA 2 R 陽性 IMN では MAC の強い発現を確認 34 (34)
日児腎誌 Vol. 29 No. 1 図 1 腎生検組織所見 a PAS 染色 400 倍 メサンギウム細胞や基質の増加を認めず 半月体形成や係蹄壁の肥厚を認めなかっ た b PAM 染色 400 倍 明らかなスパイク形成は認めなかった c 電子顕微鏡所見 糸球体上皮下に EDD の沈着を認めた 基底膜は EDD を取り囲むように肥厚し スパ イクの形成を認めた 図 2 蛍光抗体法所見 IgG(a)が係蹄壁に沿って顆粒状に沈着していた IgG サブクラスでは IgG1(b)と IgG4(c)の沈着を認め 特 に IgG4 が優位であった C3(d)の沈着は認めなかった MAC(e)の沈着を認めず PLA2 R(f)は係蹄壁に 沿って強陽性であった 補体沈着を伴う IMN 小児患者の MAC の蛍光抗体法(g)と 微小変化型ネフロー ゼ症候群患者における PLA2R の蛍光抗体法(h)をそれぞれ陽性対照 陰性対照として示す (図 2g)し 微小変化型ネフローゼの糸球体においては 考 PLA2R は陰性であった(図 2h) 腎生検施行翌月よりエ 察 ナラプリル(0.1 mg/kg/day)で加療を開始し 治療開始 2 MN は糸球体上皮細胞上の標的抗原と血中自己抗体が か月よりジピリダモール(4 mg/kg/day) カンデサルタ 上皮下局所で免疫複合体を形成し 補体依存性の細胞障 ン(0.05 mg/kg/day)を追加した 治療開始 3 か月より尿 害が生ずることにより発症すると考えられている1) 中蛋白 クレアチニン比(Up/Uc)の経時的な改善が得ら 2009 年に Beck らが PLA2 R を IMN の原因抗原の一つ れ 現在尿蛋白は寛解を維持している として同定した2) この報告によると IMN の約 70 に 35 (35)
抗 PLA 2 R 抗体が認められている 本症例では, 抗 PLA 2 R 抗体の関与を示唆する所見として, 糸球体係蹄壁に沿って強い PLA 2 R 染色を認めた 本邦では血清中の抗 PLA 2 R 抗体を測定することは困難である 3) しかし, 2012 年に Hoxha らは, 腎組織における PLA 2 R の発現と血中抗 PLA 2 R 抗体について密接な相関があることを見いだした 4) Hoxha らは,88 例の MN の中で, 糸球体係蹄壁に沿って強い PLA 2 R 染色を呈する 61 例中 60 例 (98.4%) において血中抗 PLA 2 R 抗体が陽性であったと報告している すなわち, 本患児の糸球体における強い PLA 2 R 染色は, 血中抗 PLA 2 R 抗体の関与を強く示唆するものである 尚,PLA 2 R 陽性 IMN で足細胞における PLA 2 R の発現が亢進する機序としては以下のような仮説が提唱されている 3) MN に関連する遺伝子研究で,HLA-DQ1 や PLA 2 R1 に自己抗体の標的となりやすい構造をとらせる遺伝子多型が存在することが明らかとなっている 3) そのような遺伝子多型を有するものが, ウイルス感染などの刺激を受けることで PLA 2 R の構造変化, および足細胞での発現亢進や受容体の局在の変化をきたす, という説である 3) 抗 PLA 2 R 抗体による糸球体障害機序については解明されていないが, 大きく分けて 2 つの機序が考えられている 5) 一つは従来の MN と同様の補体経路活性化によるものである 抗 PLA 2 R 抗体は主に補体経路活性化能の弱い IgG4 であり, 古典経路や副経路には関与しない 1) しかしレクチン経路の活性化能を有することが知られており,IgG4 抗体でも補体経路活性化による糸球体障害が惹起される可能性が指摘されている 3) また, 抗 PLA 2 R 抗体には, 強力な古典経路活性化能を有する IgG1 が少量含まれているため, 古典経路活性化による糸球体障害の可能性も考えられている 6) もう一つの機序として, 抗 PLA 2 R 抗体による直接の糸球体障害の可能性が推測されている 1) Beck らは抗 PLA 2 R 抗体が上皮細胞に発現している PLA 2 R と結合することで, 上皮細胞の構造変化が引き起こされ, 上皮細胞の障壁作用が低下すると推測している 2) また,PLA 2 R は細胞の老化を制御していることが判明しているが, 抗 PLA 2 R 抗体が PLA 2 R のアゴニストとなり, 足細胞の老化が促進することで障壁作用の低下を招く可能性が考えられている 5) 自験例では, 古典的経路, レクチン経路の共通の最終コンポーネントである MAC の沈着を認めないことから, 従来の補体依存性の障害機序とは異なる機序が腎症発症に関与している可能性が示唆された Cossey らの報告では, 小児の IMN 症例の蛍光抗体法による補体成分や免疫グロブリンの染色性の結果を詳細に記載しているが,PLA 2 R が陽性であった 10 例の中で C3 陰性例は 1 例のみであった 7) 自験例は C3 や MAC の沈着を認めず,PLA 2 R 陽性 IMN の小児例としては稀なものであった Lai らは,IMN の免疫組織化学的検討において,IgG C3 MAC の糸球体への沈着率は 100%, 91.7%,50% と報告している 8) さらに,MAC 陽性例は MAC 陰性例よりも有意に蛋白尿が高度であったことから,MN における MAC 陰性が良好な経過と関連する可能性について言及している 8) 以上より, 自験例において C3 や MAC の糸球体沈着を認めなかったことは, 良好な経過を辿った一因の可能性がある 自験例で補体経路の関与を認めなかった理由については不明である PLA 2 R 陽性 IMN での補体との関連を含めた糸球体障害機序の解明が待たれる 小児の IMN は一般に成人より予後良好であり, 中でも本邦の IMN の小児例は特に予後良好であることが報告されている 1) 前川らは小児期発症の IMN において, 治療の有無に関わらず 10 年の経過で尿所見が消失する例が多いことを報告している 9) 小児の IMN に対する治療法について大規模なランダム化比較試験は存在しない 10) ネフローゼ症候群を呈するような重症例に対してはステロイドや免疫抑制剤による治療が選択され, 軽症例ではアンギオテンシン変換酵素阻害薬 (ACE-I) やアンギオテンシン受容体拮抗薬 (ARB) が選択されることが一般的である 1) Menon らは小児の MN における治療として,Up/Uc 比が 0.2~2 では腎不全への進展の低リスク群に該当し,ACE-I や ARB による保存的加療が望ましいと報告している 10) さらに本症例では補体の関与が証明されなかったことも考慮し,ACE-I,ARB, 抗血小板薬による保存的加療を選択したところ, 尿蛋白の改善が得られ寛解を維持できた しかし, 成人の IMN 患者においては, 血中抗 PLA 2 R 抗体価に相関して蛋白尿が増加するという報告 11) や, 血中抗 PLA 2 R 抗体価が高い群が抗体価の低い群に比し, 有意に ACE-I,ARB に対する治療成績が劣り, ネフローゼ症候群へ進展しやすいという報告 12) が認められるため, 今後も長期間の慎重な経過観察が必要と考えられた 最後に,PLA 2 R 陽性 IMN の小児例の報告は世界的にも少なく, 本邦ではこれが初めてである 前述の Cossey らの報告によると,IMN の小児 22 例のうち, 腎組織での PLA 2 R 陽性例は 10 例 (45%) であった 7) また, Kumar らの PLA 2 R 陽性 IMN の小児例での報告では, 血 36 (36)
清抗 PLA 2 R 抗体陽性は 5 例中 3 例 (60%) で, 抗体価は 成人の報告に比べ低値であったと報告している 13) Beck らは成人例の IMN の 70% で抗 PLA 2 R 抗体が陽性 であると報告しており 2), 小児例では成人例よりも PLA 2 R が原因抗原となることが低率で, 血清抗 PLA 2 R 抗体価が低値である可能性が示唆された しかし, PLA 2 R 陽性 IMN の小児例における治療反応性や予後に ついての検討はなされておらず, 今後の症例の蓄積によ る更なる検討が必要である 結 補体の沈着を認めなかった PLA 2 R 陽性 IMN の 1 例を 経験した 糸球体における PLA 2 R 染色強陽性は血中抗 PLA 2 R 抗体の関与を示唆する 補体の沈着を認めない ことより, 補体経路活性化とは異なる機序による糸球体 障害の可能性が示唆された 日本小児腎臓病学会の定める基準に基づく利益相反 論 に関する開示事項はありません 文 1) 山田拓司, 上村治, 牛嶌克実 : 慢性腎炎の病態と治療 : 膜性腎症. 小児科診療 2008; 55: 239-244. 2) Beck LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, Klein JB, Salant DJ: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361: 11-21. 3) 丸山彰一, 秋山真一 : 膜性腎症における自己抗体. 日腎会誌 2014; 56: 486-492. 献 4) Hoxha E, Kneißler U, Stege G, Zahner G, Thiele I, Panzer U, Harendza S, Helmchen UM, Stahl RA: Enhanced expression of the M-type phospholipase A2 receptor in glomeruli correlates with serum receptor antibodies in primary membranous nephropathy. Kidney Int 2012; 82: 797-804. 5) Ronco P, Debiec H: Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patientʼs care. Lancet 2015; 385: 1983-1992. 6) 今井圓裕 : 抗 PLA 2 受容体抗体と特発性膜性腎症. 医学のあゆみ 2012; 242: 597-600. 7) Cossey LN, Walker PD, Larsen CP: Phospholipase A2 receptor staining in pediatric idiopathic membranous glomerulopathy. Pediatr Nephrol 2013; 28: 2307-2311. 8) Lai KN, Lo ST, Lai FM: Immunohistochemical study of the membrane attack complex of complement and S-protein in idiopathic and secondary membranous nephropathy. Am J Pathol 1989; 135: 469-476. 9) 前川講平, 柴野貴之, 澤木潤子, 高橋千晶, 前寬, 服部益治, 谷澤隆邦 : 小児期発症膜性腎症の臨床的検討. 日本小児腎臓病学会雑誌 2011; 22: 6-11. 10) Menon S, Valentini RP: Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol 2010; 25: 1419-1428. 11) Hofstra JM, Beck LH, Beck DM, Wetzels JF, Salant DJ: Antiphospholipase A 2 receptor antibodies correlate with clinical status in idiopathic membranous nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1286-1291. 12) Hoxha E, Harendza S, Pinnschmidt H, Panzer U, Stahl AK: PLA 2 R Antibody Levels and Clinical Outcome in Patients with Membranous Nephropathy and Non-Nephrotic Range Proteinuria under Treatment with Inhibitors of the Renin-Angiotensin System. PLoS One 2014; 10: 1-8. 13) Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 2015; 20: 572-575. 37 (37)
A case of glomerular phospholipase A 2 receptor-positive idiopathic membranous nephropathy without deposition of complements Keisuke Fujioka 1, Maki Shimizu 1, Toshiyuki Ito 1, Satoshi Takehiro 1, Tomoko Ichihara 1, Emiko Fujii 1, Zenichi Sakaguchi 1, Yukiko Kinoshita 2, Maki Urushihara 2, Shuji Kondo 2, Shoji Kagami 2, Hiroko Kouzan 1 1 Department of Pediatrics, Takamatsu Red Cross Hospital 2 Department of Pediatrics, Institute of Biomedical Sciences, Tokushima University Graduate School The phospholipase A 2 receptor (PLA 2 R) was proven to be a major target antigen of idiopathic membranous nephropathy (IMN) in 2009. However, to date, reports of PLA 2 R positive IMN in children are extremely rare. We report a case of IMN expressing PLA 2 R in glomerular capillary walls without deposition of complements. A 9-year-old boy was referred to our hospital because of proteinuria and hematuria. Renal biopsy showed minor glomerular abnormalities by light microscopy and granular deposition of IgG in glomerular capillary walls, without C3 deposition, by immunofluorescent studies. Investigation of the IgG subclass revealed a predominance of IgG4, which does not activate complement pathways. Importantly, dense subepithelial deposits were also confirmed by electron microscopy, therefore, we diagnosed our patient with membranous nephropathy. Further examination by immunofluorescence revealed strong glomerular PLA 2 R expression, while the membrane attack complex was absent. In this case, it was speculated that the different mechanisms from activation of complement pathway were involved in pathogenesis of IMN, although it was usually considered that activating complement pathway induces IMN. Key words: phospholipase A 2 receptor (PLA 2 R), idiopathic membranous nephropathy (IMN), IgG4, complement, membrane attack complex (MAC) 38 (38) J-STAGE Advance published date: February 10, 2016