腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 2 図 3 入院時検査所見尿検査 PH 5.0 比重蛋白 (3+) 潜血 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 白血球 (1+) 白血球 /HF 赤血球 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中 β2m

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けいざぶろうしんまつ
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第 54 回神奈川腎炎研究会尿蛋白が遷延しステロイド療法で治療し得た溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例 1 石原有子 1 海津嘉蔵細川桂 1 緑 2 義久 1 宇都栄作始めに急性糸球体腎炎は, 多くの場合は溶連菌による先行感染の後,1 ~ 2 週間の潜伏期を経て血尿, 浮腫, 高血圧を三主徴として急性に発症するまた, 補体価の低下を認め症状の改善とともに2 週間以内に回復を始め6

1 第 54 回神奈川腎炎研究会尿蛋白が遷延しステロイド療法で治療し得た溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例 1 石原有子 1 海津嘉蔵細川桂 1 緑 2 義久 1 宇都栄作始めに急性糸球体腎炎は, 多くの場合は溶連菌による先行感染の後,1 ~ 2 週間の潜伏期を経て血尿, 浮腫, 高血圧を三主徴として急性に発症するまた, 補体価の低下を認め症状の改善とともに2 週間以内に回復を始め6 週以内に正常化するといわれている今回われわれは, 尿蛋白が遷延しステロイド療法で治療し得た成人発症の溶連菌感染後急性糸球体腎炎を経験したので報告する症例症例 :68 歳女性主訴 : 全身倦怠感, 顔の浮腫既往歴 : 特になし, 検診等での尿所見異常の指摘なし家族歴 : 特記すべき事なし現病歴 : 平成 21 年 12 月中旬より全身倦怠感を自覚していた平成 22 年 1 月 8 日, 起床時に顔面の浮腫を認め,1 月 9 日近医を受診した尿蛋白 3+, 尿潜血 3+,Cre 2.05mg/dl, BUN 67.6mg/dl,Hb 9.9g/dl と貧血腎機能障害を認め 1 月 12 日当院紹介受診した受診時血圧 168/68mmHgと高血圧を認め, 採血上 Cre 1.78mg/dl,BUN 56.5mg/d,Hb 9.0g/dl, 尿蛋白 +, 尿潜血反応 3+, であり精査加療目的に 1 月 15 日入院となった入院時現症 : 身長 :146cm, 体重 :58.9kg( 入院前 :52kg +6.9kg), 血圧 :167/89mmHg, 脈拍 :63 回 / 分, 体温 :35.0, 呼吸 :20 回 / 分整, 意識清明, 眼底 : 両眼とも異常なし, 顔面浮腫を認める眼球結膜黄染なし, 眼瞼結膜貧血あり咽頭口蓋扁桃 : 発赤なし, 腫脹なし胸部所見 : 異常なし腹部所見 : 異常なし下腿浮腫 : 両側で ++ 皮膚: 異常なし, 感染巣なし神経学的所見 : 異常なし図 1 (1 社会保険横浜中央病院腎血液浄化科 (2 同病理科 Key Word: 間質性腎炎, ステロイド, 用連菌感染後急性糸球体腎炎 155

腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 2 図 3 入院時検査所見尿検査 PH 5.0 比重 1.009 蛋白 (3+) 潜血 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 白血球 (1+) 白血球 10-19 /HF 赤血球 10-19 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中 β2m 3.004 mg/l 尿蛋白一日定量 1.

6 mg/dl AST 22 IU/l ALT 29 IU/l LDH 256 IU/l ALP 147 IU/l ChE 194 IU/l γgtp 13 IU/l CPK 157 IU/l BUN 56.5 mg/dl Cr 1.78 mg/dl TP 6.8 g/dl Alb 2.9 g/dl Na 141 meq/l K 4.9 meq/l Cl 110 meq/dl Ca 9.

2 腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 2 図 3 入院時検査所見尿検査 PH 5.0 比重蛋白 (3+) 潜血 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 白血球 (1+) 白血球 /HF 赤血球 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中 β2m mg/l 尿蛋白一日定量 1.36 mg/ 日尿中 FDP 9450 ng/ml 24hCcr 22.7 ml/min/1.73m 2 尿細胞診 classⅡ 血算 WBC 8230 /μl RBC /μl Hb 9 g/dl Ht 27.6 % Plt /μl 生化学 T-Bil 0.6 mg/dl AST 22 IU/l ALT 29 IU/l LDH 256 IU/l ALP 147 IU/l ChE 194 IU/l γgtp 13 IU/l CPK 157 IU/l BUN 56.5 mg/dl Cr 1.78 mg/dl TP 6.8 g/dl Alb 2.9 g/dl Na 141 meq/l K 4.9 meq/l Cl 110 meq/dl Ca 9.2 mg/dl ip 4.5 mg/dl UA 8.5 mg/dl Fe 19 μ g/dl UIBC 172 μ g/dl T-Cho 108 mg/dl LDL-Cho 175 mg/dl HDL-Cho 43.1 mg/dl TG 100 mg/dl CRP 0.85 mg/dl 免疫学的検査 ASO 603 mg/dl ASK 倍 C3 35 mg/dl (86-160) C4 24 mg/dl (17-45) CH U/ml ( ) IgG 2221 mg/dl ( ) IgA 308 mg/dl ( ) IgM 90 mg/dl (46-240) RF (-) P-ANCA (-) C-ANCA (-) ANA (-) レニン活性 0.3 ng/ml ( ) アルドステロン 97.9 pg/ml 血液ガス分析 PH PCO mmhg PO mmhg HCO mmol BE -2.1 mmol/l 各種培養咽頭培養尿培養陰性陰性 156

第 54 回神奈川腎炎研究会図 4 図 6 図 5 図 7 退院直後 (3/11) 最近の外来 (8/2) WBC 4880 /μl RBC

12 mg/dl C3 85 mg/dl C4 28 mg/dl CH50 40.

72 mg/ 日 WBC 8670 / μ l RBC 325 / μ l Hb 10.3 g/dl Ht 30.7 % PLT 19.

3 第 54 回神奈川腎炎研究会図 4 図 6 図 5 図 7 退院直後 (3/11) 最近の外来 (8/2) WBC 4880 /μl RBC 287 /μl Hb 8.7 g/dl Ht 25.4 % PLT 21.7 /μl BUN 14.8 mg/dl Cr 1.12 mg/dl C3 85 mg/dl C4 28 mg/dl CH U/ml ASO 557 mg/dl ASK 倍 egfr 37.7 ml/ 分 /1.73m2 尿蛋白 0.72 mg/ 日 WBC 8670 / μ l RBC 325 / μ l Hb 10.3 g/dl Ht 30.7 % PLT 19.7 / μ l BUN 17.7 mg/dl Cr 0.9 mg/dl C3 109 mg/dl C4 32 mg/dl CH U/ml ASO 182 mg/dl ASK 5120 倍 egfr 47.9 ml/ 分 /1.73m2 尿蛋白 0.04 mg/ 日 157

4 腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 8 図 11 図 9 図 12 図 10 図

5 第 54 回神奈川腎炎研究会図 14 図 17 図 15 図 18 図 16 図

6 腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 20 図 23 診断血尿浮腫高血圧の三主徴 ASO ASK の上昇補体の低下光顕での管内への細胞浸潤糸球体の腫大電顕での hump 成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎光顕での間質への細胞浸潤間質性腎炎溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一般的治療図 21 1 一般療法安静保温食事療法水分食塩たんぱく質制限十分なカロリー 2 薬物療法抗生物質病初期の病巣感染に対して利尿剤症状の強い場合や心不全の徴候がある例に対して降圧剤 ACR,ARB を主体として図 22 専門医のための腎臓病学より 160

7 第 54 回神奈川腎炎研究会考察 1 本症例は経過から溶連菌感染後急性糸球体腎炎と考えられたが, 腎生検上間質への細胞浸潤も著明であり, 間質性腎炎の併発もあった可能性があるまた, 蛋白尿や高血圧等の症状が遷延していることから通常の PSAGN の診断であったか疑問が残る溶連菌感染後急性糸球体腎炎の治療は対症療法が基本であり, ステロイド療法についてのエビデンスは現在のところない疑問点 1. 生検での診断は溶連菌感染後急性糸球体腎炎で正しかったか? 間質性腎炎の合併 ( 併発 ) はなかったか? 2. 慢性期でのステロイド投与は妥当であったか? 考察 2 これまで PSAGN に対するステロイド療法についてははっきりした指針はない吉澤らは, 急性糸球体腎炎のステロイド療法の適応として,1 RPGN or 半月体形成 30%,2 Nephrotic syndrome or Nephrotic range proteinuria,3 Garland pattern( 成人 ) をあげているこれまでの急性糸球体腎炎に対するステロイド療法について1990 年以降 15 例の報告があったいずれも, 腎不全やネフローゼ症候群を呈した例に対し急性期に使用した報告でありそれらはステロイド療法が著効していた吉澤らの提案の1~3のいずれかに当てはまる症例であった本症例は補体の値は回復し腎機能も改善傾向にあった患者における遷延する蛋白尿に対しステロイド療法行っており, 上記の適応にはあてはまらないが, ステロイドの内服にて蛋白尿の改善を認めた我々はブドウ球菌感染後の急性糸球体腎炎であるが同様の症例を一例経験している慢性期での遷延する蛋白尿に対してもステロイド投与が効果がある可能性が示唆された結語成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎において遷延する尿蛋白に対してもステロイド療法が効果的である可能性が示唆された 161

8 腎炎症例研究 27 巻 2010 年討論石原はい, よろしくお願いします尿蛋白が遷延しステロイド療法で治療し得た溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一例です初めに, 急性糸球体腎炎は, 多くの場合は, 溶連菌よる先行感染の後,1,2 週間の潜伏期を経て, 血尿, 浮腫, 高血圧を3 主徴として急性に発症しますまた, 補体価の低下を認め, 症状の改善とともに 2 週間以内に回復を始め, 6 週間に正常化すると言われています今回われわれは, 尿蛋白が遷延し, ステロイド療法で治療し得た成人発症の溶連菌感染後急性糸球体腎炎を経験したので報告します症例は 68 歳女性です主訴は全身倦怠感と顔面の浮腫です既往歴, 家族歴は特にありません平成 21 年 12 月中旬より全身倦怠感を自覚していました平成 21 年 1 月 8 日, 起床時に顔面の浮腫を認め1 月 9 日近医に受診しました尿蛋白 (3+), 尿潜血 (3 +), クレアチニン2.05mg/ dl,hb9.9g/dlと貧血, 腎機能障害を認め,1 月 12 日, 当院を紹介受診されました受診時の血圧が168の 68と高血圧を認め, 採血上もクレアチニン 1.78mg/dl,Hb9.0g/dl, 尿蛋白 (+), 尿潜血 (3+) であり, 検査加療目的に1 月 15 日に入院となりました入院時現症です体重は通常時と比べ, 約 6.9kg 増加しておりました 167/89 と高血圧を認めました眼瞼結膜に貧血を認め, 顔面と下腿に浮腫を認めました咽頭や扁桃に異常所見はなく, 皮膚にも感染創との異常はありませんでした入院時検査所見です尿潜血 (3 +), 尿蛋白 (3 +), 白血球 (1+), 沈渣では白血球 10から19 万視野, 赤血球は 10-19/ 毎視野, また, 硝子円柱, 顆粒円柱を認めました尿中 β2 ミクログロブリンは3.004mg/lと上昇, 尿中 FDP が9450ng/ ml, 尿蛋白 1 日定量は 1.36gでした 24 時間 Ccr は 22.7ml/min/1.73m 2 と低下していました採血上は, 貧血と腎機能障害を認めました免疫学的検査です ASO603g/dl,ASK20480 倍と上昇を認めました C3は低下,CH50は正常下限でした咽頭培養や尿培養も陰性でした入院時の胸部レントゲン写真ですが, CTR58% と心拡大を認めました KUBは特に異常を認めません腹部エコーですが, 腎臓の形態異常や, サイズは異常ありませんでしたその他の臓器も明らかな異常所見はありません胸腹部 CT 上も特に異常所見はありませんでした経過です入院約 2 週間前の12 月中旬より全身倦怠感を認め,1 月 8 日起床時に顔面に浮腫を自覚し,1 月 9 日近医を受診しましたその際フロセミド 40mg 処方され,1 月 12 日に当院を紹介受診となりました 1 月 15 日より当院入院となり, 精査加療を行いました高血圧, 血尿, 浮腫の臨床症状と,ASO, ASKの上昇, 補体の低下を認めており, 溶連菌感染後急性糸球体腎炎を疑い, 安静と塩分制限, 蛋白制限による食事療法とともに, 浮腫に対し利尿剤を投与, 高血圧に対してはARB, カルシウムブロッカーの投与を行いました入院時低値を認めていた補体価や,eGFR は徐々に回復しましたまた, 入院時に貧血を認めていたため, 上部消化管内視鏡検査や便潜血も確認しましたけれど異常はなく, エリスロポエチンの投与で経過観察としました高血圧や浮腫も改善していたため, 確定診断のために2 月 16 日に腎生検を実行しました生検後合併症などの出現はなく,2 月 22 日に退院となりました生検の結果です糸球体は6 個確認されました軽度の単核球中心の細胞浸潤, 部分的に中等度の細胞浸潤を認めました糸球体は腫大していました富核を呈し, 管内増殖性変化が著明で, 分葉化傾向を呈していますまた, mesangium 細胞,mesangium 基質の増加を認め, 白血球, 赤血球も認められます尿細管内には, cast も散見されました単核球中心の細胞浸潤 162

9 第 54 回神奈川腎炎研究会も軽度に認めています間質は, 単核球を中心とした細胞浸潤が著明で, 間質の浮腫も認めました PAS 染色です白血球が糸球体係蹄内や mesangium 領域に浸潤し, 侵出性変化を認めていました糸球体を富核を呈しており, 腫大し, 分葉化傾向を呈してます mesangium 細胞, mesangium 基質の増加も認め, 血管内腔が狭小化していますまた, ボーマン嚢の肥厚も認めました PAM 染色です小葉間動脈と思われる血管の肥厚もあり,68 歳ということで, 年齢相応の変化と思われます先ほどの糸球体と同様に富核を呈しておりまして,mesangium 細胞, 基質の増加を認め, 血管内腔は狭小化しております Masson 染色です局所的に線維化が著明でしたこれも同様の所見ですが, 細胞浸潤が著明で, 血管内腔の狭小化を認めました蛍光抗体法です蛍光抗体では,IgG,IgA, IgM,C3,C4,C1q, フィブリノゲンの染色を施行しましたこちらの写真はC3ですけれども, 基底膜と mesangium 領域に部分的にgranu- lar に強陽性の沈着を認めました IgG, フィブリノゲンは同様のパターンで弱陽性で沈着を認めました電顕所見です mesangium 細胞, 内皮細胞が増殖し, 血管内腔は閉塞しております上皮下に humpを認めましたまた, 基底膜内にも electron-dense depositを認めておりますまた, 側突起の癒合も認めています診断です血尿, 浮腫, 高血圧の臨床症状, ASO,ASKの上昇, 補体の低下, 光顕での管内の細胞浸潤と糸球体の腫大, 電顕での hump の所見より, 成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎の診断となりましたまた, 光顕での間質への細胞浸潤の所見により, 間質性腎炎の併発も疑われました退院後の経過です高血圧は遷延しており, 降圧療法を継続いたしました補体は回復し, egfr は緩徐な回復を認めておりましたが, 尿蛋白陽性が持続していたため,3 月 16 日よりプレドニンの20mg の内服を開始いたしました 0.72g あった尿蛋白は速やかにその後低下し, ステロイドを漸減, 現在 2.5mg の内服で経過を見ております外来での採血検査ですが, 補体は回復し, ASO,ASKも低下しております退院直後 37.7 だったeGFR は8 月 2 日は47.9 といまだ腎機能障害は残存しておりますが, 改善傾向です尿蛋白は, 退院直後 0.72g でしたが, ステロイドの内服加療を行い,0.04g まで低下しております溶連菌感染後急性糸球体腎炎の一般的な治療ですが, 安静, 保温, 水分塩分蛋白制限, 十分なカロリーによる食事療法薬物療法としては, 病初期の病巣感染に対しての抗生剤投与, 浮腫や心不全に対しての利尿剤投与, 高血圧に対して降圧剤の投与などの加療が一般的に行われます本症例は, 経過から, 溶連菌感染後急性糸球体腎炎と考えられましたが, 腎生検上, 間質への細胞浸潤も著明であり, 間質性腎炎の併発もあった可能性がありますまた, 蛋白尿や高血圧等の症状が遷延していることから, 通常の PSAGNの診断であったか疑問が残ります溶連菌感染後急性糸球体腎炎の基本は対症療法が基本であり, ステロイド療法についての evidence は現在のところありませんこれまでに報告された溶連菌感染後急性糸球体腎炎に対し, ステロイド療法を施行した報告をまとめました 1990 年以降で15 例ありましたが, いずれも急性期に使用されておりました腎生検で半月体を認めていたものがほとんどで,RPGN 様の急激な腎機能低下を認めた例や, ネフローゼ症候群を認めた症例, 補体低下が遷延した症例等に投与されておりました次に, これらの報告の中で共同演者の海津の経験した事例を挙げます症例は16 歳男性,RPGN 様の急激な腎機能障 163

10 腎炎症例研究 27 巻 2010 年害を認め, 無尿となり, 血液透析を施行, 尿蛋白も約 10gとネフローゼ症候群を呈していましたステロイドパルス療法を施行し, 尿蛋白の上昇を認め, 補体は上昇, 症状も改善し, ステロイド療法が著効した事例です先ほど示した報告も, この症例と似た経過でのステロイドの投与症例がほとんどでしたこの症例での病理所見ですけれども, 激しい糸球体腎炎の所見を認めました慢性期に使用された症例としましては, われわれは溶連菌ではなく, 皮膚感染によるブドウ球菌感染後の糸球体腎炎に対してですけれども, 遷延する蛋白尿に対してステロイド加療を行い, 蛋白尿の減少を認めた一例を経験しています考察ですこれまで PSAGN に対するステロイド療法については, はっきりした指針はありませんヨシザワらは急性糸球体腎ステロイド療法の適応として,RPGN, もしくは半月体形成が30% 以上のもの, ネフローゼ症候群を呈するもの,IFでの garland patternを呈するものを挙げていますこれまでの急性糸球体腎炎に対するステロイド療法について,1990 年以降 15 例の報告がありましたが, いずれも腎不全やネフローゼ症候群を呈した例に対し, 急性期に使用した報告であり, これらはステロイド療法が著効していましたヨシザワらの提案の 1 から3 のいずれかに当てはまる症例でした本症例は, 補体の値は回復し, 腎機能も改善傾向にあった患者における遷延する蛋白尿に対しステロイド療法を行っており長期の適応に当てはまりませんが, ステロイドの内服蛋白尿の改善を認めましたわれわれはブドウ球菌感染後の急性糸球体腎炎ですけれども, 同様の症例を1 例経験しています慢性期での遷延する蛋白尿に対してもステロイド投与が効果的である可能性が示唆されました結語です成人発症溶連菌感染後急性糸球体腎炎において, 遷延する尿蛋白に対してもステロイド療法が効果的である可能性が示唆されました疑問点です生検での診断は溶連菌感染後急性糸球体腎炎で正しかったでしょうかまた, 間質性腎炎の合併はなかったでしょうかまた, このタイミングでのステロイド投与は妥当だったでしょうか以上です竜崎ありがとうございました臨床のところで何かご質問はありますでしょうかいかがでしょう遠藤先生どうぞ遠藤東海大学の遠藤ですステロイド投与は間違いではないと思うのですが, やらなくても戻ると思いますじっと待っていればずいぶん古いこの会で, 当時, 出浦先生が世話人で, 治療も診断も意見が分かれるような症例を出せと言われて, 形式も, 全体を発表しないで, この症例はどうしますかというようなかたちでやったのですそのときにわれわれが, もっとひどい腎炎の, 組織を出したときに, 一人の病理の先生はMPGNで, もう一人の病理の先生は急性糸球体腎炎, 臨床の先生の治療は, 片方ではステロイドパルス, 片方はこのまま観察と, 見事にsplit decision になりましたその後の経過は, 結局われわれは何もやらないでじっと待っていたら,1 年でほぼ戻ったという症例を発表しましたそのときに出浦先生が, 自分の計画が成功したと喜んでいらっしゃいましたこの症例も, じっと待てば戻ると思います石原はい竜崎じゃあ, 海津先生海津外来でステロイドを使ったのは私でございます 0.7 ~ 0.8g/ 日でしたので, 新たな治療なしでも改善するかもしれないと思いましたが, 量的には多いのでステロイドを使用しましたすると, あまりにもすぐに 0.04g ですから, 著効したのです降圧剤を使って, そんなにはなかなか減らないものですから, ステロイド剤のこういう使い 164

11 第 54 回神奈川腎炎研究会方もあるのではないかと思いましたあまりにも著効したので, ひょっとすると, 後で組織を見ると間質の多小の細胞浸潤などもあったので, そういうのが遷延していた可能性あって, それがステロイドに効いたのかなと後から思ったのですけれども, 先生の言われるのも妥当だなと思います竜崎ほかにいかがでしょうかこの点に関しては最後にもう 1 回, ステロイドを使うべきだったかどうか, 病理も含めて検討したいと思います病理の先生方重松先生からよろしくお願いいたします重松 PSGN については診断上問題ないと思うのですけれども, どうして遷延したかということですそして, ステロイド療法がどうして効いたかという点について, ちょっと病理のほうからお話をやりたいと思いますスライド01 九つglomerulusがあったのですが, みんなきれいな,endocapillary proliferation のある糸球体でありました動脈硬化はありませんスライド 02 そしてもう一つは, かなりfocal ですけれども,interstitial nephritisが起こって, かなりの浮腫が一緒に伴って起こっておりますスライド 03 標本がやや厚いのですが,endo- capillary proliferationがあるわけです血管腔に入っている細胞の種類はある程度分かると思いますスライド 04 それからきれいな hump があちこちに見えます光顕レベルで見つけることができますここにもありますここにもあるスライド 05 それで,PAM 染色で基底膜の変化などを見ていったのですが, ともかくあまり強い基底膜の変化,mesangium の増殖は強くありませんただ, 血管腔はちゃんと出ていて, 糸球体はそれ程腫大していないそういうのが少し気になりますスライド 06 血管のほうは結構開いているのですけれども, 糸球体の富核や腫大というふうな特徴はあまりないわけですスライド07 例えばこういうところ間質の炎症があるようなところは, 糸球体が collapse 気味になっているのですこれが間質性の炎症による係蹄壁のcollapse というのが, 一つ治りを遅くしている原因だと思いますスライド08 それから, 間質炎ですこの傍尿細管毛細血管炎があって, そして間質性の炎症, そして一部尿細管炎も起こっておりますスライド 09 その間質炎のところに, あまり線維の増生は目立たないこういう毛細血管炎が結構あって, これは糸球体と同じようにここから免疫結合物が入って間質炎を起こしている可能性が非常に強いと思いますこれは光顕では分かりませんので, 電顕で確かめることにしましたスライド10 これも線維化を見ているのですけれども, ちょっと部分的には起こっていますけれども, まだ浮腫状の状態で, 線維症というふうな進行性の変化は強くないと思いますスライド11 これは, ワンギーソン染色ですちょっと部分的にはありますけれども, まだまだ間質炎はフレッシュな状態でありますスライド12 蛍光は非常にきれいなC3 の顆粒状の沈着があって,PSGNの典型像といってもいいような蛍光像ですスライド 13 それで, 糸球体のほうは hump があります humpがあって,mesangial interposition みたいなところがあります mesangial deposit も見られますスライド14 遊走細胞が入ってきていますスライド15 そして, この糸球体ですもうひとつまた遷延するというか, 治りがよくなかったのは, 例えばここを見てくださいここはずっとpodocyte が反応性にactin filament を増して, 係蹄壁を保護しているのですしかしここで基底膜がちょん切れているわけです内皮細胞といまや接着するぐらいになっているわけですから, こういう部分的に修復される部分は, 165

12 腎炎症例研究 27 巻 2010 年このあと上皮の下に新しい基底膜ができて, この基底膜をもう一回つくり直さなきゃいけないのですそういう点で, ちょっと回復が遅れるということがあり得ると思いますスライド16 ここでもずっと見ていきますと, ここで基底膜がやっぱりちょん切れて, 上皮と内皮細胞が密着しているここもそうですそういうふうに部分的に基底膜の損傷が起こっているということが言えますスライド17 それから三つ目ですけれども, 間質の病変を見ると, 浮腫があって, そしてそのほかに沈着物が見えますこれもそうだと思いますけれども, 基底膜の上に載っているのもあるということで, 糸球体に起こっている immune complex 腎炎と同じようにimmune complex で起こった間質性腎炎となっていると言えると思いますそういうことで, この臨床で慢性期でステロイドが効いたというのは, 恐らく糸球体炎に直接ということよりも, 間質炎をある程度早く治めることができたそれが原因ではないかというふうに, 病理のほうでは考えました竜崎ありがとうございましたそれでは続いて山口先生, お願いいたします山口ちょっと髄質部の病変は, 何か間質性腎炎なのか, 感染性のものなのかというのがちょっと気になったところです最初, 僕は, ちょっと MPGN-like で, 低補体血症性の腎炎も考えたほうがいいのかなとは思っていたのですがスライド01 糸球体が最初に出てこなくて, どちらかというと尿細管間質の, ですから普通は急性の糸球体腎炎があれば, その周囲に炎症反応があるのですが, 全然関係のないところに, 確かにplasma リンパ球系の細胞がだいぶ出てきているのです血尿の影響で, 尿細管上皮障害もちょっとは見られますですから, 糸球体炎以外に何か, 臨床の先生たちも疑ったように, 間質性腎炎が随伴して起きていたのかなということですただ, あまり顕著な尿細管炎的なものはそんなに目立たないですどちらかというと,capillaryの毛細血管内腔にあるような形のものも多いですみんな, peritubular capillary の中に少し集積されてきていますので, 通常の間質性腎炎というよりは, capillarize を含む何か間質性腎炎的なものだろうと思いますスライド02 それで分からない病変は, この, ちょっと髄質で, 先ほど重松先生も何回か出されたのですが,abscess とは言えないのです abscess ということになると好中球の集積で, だんだん自壊して溶けてきますので, 組織が壊れる, 破壊されるのです abscessまでいかないのですが, ちょうど ( 01:00:06 / 一語不明 ) の周囲だろうと思うのです何か以上に炎症細胞が集積してこれは髄質部ですですから, 先ほどはどちらかというと, ちょっと皮質側に, 皮髄境界ぐらいというか, 皮質側に近いところなのですが, それで, 尿細管内にちょっと,cell debris 的なものがたまってきていますご老人の感染腎炎というのは, なかなか普通の感じとだいぶ違うのかなという印象ですですから, これが急性腎炎の糸球体炎とどういうふうに関係しているのか, ちょっと気になったところですスライド 03 糸球体はやはり, 非常に ( 01:01:01 / 一語不明 )cellularで, 外来性の細胞が入り込んで, 分葉化をしています逆にこの糸球体の周りの炎症も, 少しは capillarize を含めてありますスライド04 ちょっと切片が厚いのでなかなかdetail が分かりづらいのですが, 分葉状になっていることは分かりますこういうように間質炎が, 例えば普通は,crescent とか何かができて, その周囲に広がるというかたちですが, 関係なしに少しcapillarize があるスライド 05 しつこいようですが, 先ほどのところを PASで見ますと, やはり好中球などもちょっと混ざっているのです ( 01:01:48 / 一語不明 ) のアファレンス, あるいはエフェ 166

13 第 54 回神奈川腎炎研究会レンス,ascending 側に capillarize 的になっています何か非常にこの辺が,focusが何カ所かあって, 一番強いのがこの箇所ですですから, versal( 00:02:28 / 一語不明 ) の炎症と言うべきなのか,capillarizeと言うべきなのかは, ちょっと分かりませんスライド 06 しつこいようですが, あまり破壊はないようですはっきりした破壊とは言えないように思いますスライド 07 end capillaryというか, 外来性の細胞が capillary の中にだいぶ入り込んで, 少し mesangiumを拡大しているように思いますスライド 08 Masson で hump がだいぶあったように思うんですが, 重松先生の写真のほうが本当はこれ以上わたしの顕微鏡だと上がらないので, 見えないですがスライド 09 そういうようなことです MPGN とかとの区別は, 基本的にはhump 様のものが普通, 低補体性の腎炎だと, このhump が,IgG だとか, ほかのimmunoglobulinが付いてこないのです大体 C3 dominant で,mesangial pattern で,peripheral プラス,hump にも陽性になってきています IgG は弱いのですが,mesangialで,hump らしいところに陽性になってきますから, いわゆる primary の MPGN とちょっと違うところですどういうわけだか,humpに IgG がMPGN のtypeⅠ とか,dense deposit disease だと出てこないというのが一般的ですスライド 10 もうこれは end capillary で, いろいろな分葉状の好中球と hump が多発しておりますスライド 11 同じです humpと,inter membranes deposit(?) で,mesangial deposit を起こしてきています mesangiumの増殖もあるようですスライド 12 先ほど言いました gapに近い病変です基底膜の障害が強いのだろうと思います inter deposit 様の病変があって,humpが多発して garland typeというのは,hump が多発しているもので, 基底膜の障害が強かったのを garland type と言うのだろうと思いますそういうようなことで,end capillary で hump があるということで, 一応 AGNということでいいと思います最近, 溶連菌感染関連腎炎というのが, 防衛医大の小田先生が, ヨシザワ先生たちのグループで,( 00:05:41 / 一語不明, ナップル ) を証明すると関連腎炎というようなことで言われているわけで, これは参考程度ですが,( 00:05:54 / 一語不明, ナップル ) を染めて,C3 を染めて, 両方マージすると, 一部マージされて, プラスミンの活性も非常に高かったというようなことで, 最近少しC3 dominant で, ほかのimmunoglobulin が非常に弱い場合に,DDD とか, 低補体血症が持続性である場合に, 普通の急性腎炎とちょっと違うtype のものがあるわけで, その中に ( 00:06:35 / 一語不明, ナップル ) をやると溶連菌関連腎炎というものが, どうも新しい疾患概念として考えるべきではないかなというようなことが言われていますこれは参考程度で, やはり AGNで, この症例はPSAGNでいいと思います以上です竜崎ありがとうございましたまとめて何がご質問, 病理の先生方にご質問でもいいですし石原先生からは何か, 病理の先生に大丈夫ですか先ほど遠藤先生が投げかけた疑問ですけれども, これは, 病院の先生方からすれば,capillaritisみたいなものも絡んでいて, あの時点でステロイドを使って効果があっただろうことは予測できることだと思うのですそれはいいと思うんですけれど, 臨床家としていろいろな先生方が今いらっしゃいますから, そこで使って効果があるのはうなずけるけれども, 放っておいてもよくなるだろうという先生もいるだろうし, やっぱりあそこで使ったほうがよかったという先生もいらっしゃると思うのですがその点に関してはいかがでしょうか 167

14 腎炎症例研究 27 巻 2010 年使わなくてよかったんじゃないかという先生方, いらっしゃいますかねなかなか難しい角田北陸病院の角田です以前に腎学会の総会で,AGN で半月体をすごく著明に形成したものを発表したときなのですけれども, その方も半月体がすごくひどかったのですけれども, 何も治療せずに,1 年後の生検をすると, 見事に回復されているという症例はありましたその方はやはり, この症例みたいに, 間質に細胞浸潤がそんなに著明ではなかったので, ステロイドを使用しませんでしたが, この患者さんでは, 間質に対してすごくステロイドが効いた様なので, 間質の病変があれば使ってもいいのかなという印象を持ちました竜崎ありがとうございますほかに何かご意見はありますか僕は, あまり間質の病変に着目していたわけではないのですが,15 年ぐらい前に50 歳ぐらいの人で,nephrotic になってしまって, 割とそれが遷延した人がいましたけれども, その人は我慢してステロイドを使わないでいたら, 半年ぐらいで尿蛋白が消えたという症例がありますが, ちょっと見直してみないと間質のことは分からないですいろいろな症例があると思うので, 皆さんからほかに意見があれば, いかがでしょうかなかなかまとまりが付かないと思うのですけれども, 今はどうしても,PSAGN だとすると糸球体に目が行きがちなので, 間質にも目を向けて間質病変を考えるという問題提起を一ついただいたような気がするので, これからの教訓にしていきたいなと思いますほかに何かご質問ありますでしょうかなければ以上でこのセッションを終わりにしたいと思いますどうもありがとうございました 168

15 第 54 回神奈川腎炎研究会重松先生 _01 重松先生 _06 重松先生 _11 重松先生 _02 重松先生 _07 重松先生 _12 重松先生 _03 重松先生 _08 重松先生 _13 重松先生 _04 重松先生 _09 重松先生 _14 重松先生 _05 重松先生 _10 重松先生 _15 169

16 腎炎症例研究 27 巻 2010 年重松先生 _16 山口先生 _04 山口先生 _09 重松先生 _17 山口先生 _05 山口先生 _10 山口先生 _01 山口先生 _06 山口先生 _11 山口先生 _02 山口先生 _07 山口先生 _12 山口先生 _03 山口先生 _08 山口先生 _13 170

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61 1 2 2 ANCApouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - '03 2 3 31 UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, 3+ 4 14 156.0 cm 61.5 kg 36.9 158/92 mmhg 90 1. ANCA 2. 3. IgG4 deposit

腎炎症例研究 27 巻 2010 年 図 2 図 3 入院時検査所見 尿検査 PH 5.0 比重 蛋白 (3+) 潜血 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 白血球 (1+) 白血球 /HF 赤血球 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中 β2m

腎炎症例研究 27 巻 2010 年図 2 図 3 入院時検査所見尿検査 PH 5.0 比重蛋白 (3+) 潜血 (3+) 糖 (-) ケトン (-) 白血球 (1+) 白血球 /HF 赤血球 /HF 硝子円柱 2+ 顆粒円柱 1+ 細菌 1+ 尿中 β2m