第 60 回神奈川腎炎研究会低補体血症が持続する膜性増殖性糸球体腎炎 3 型の小児の 1 例 1 丸山真理 1 齋藤陽 1 小林久志 2 小池淳樹 1 村田俊輔 3 生駒雅昭はじめに小児の膜性増殖性糸球体腎炎 ( 以下, MPGN) は一般に予後良好とされているがその多くは 1 型と考えられてい

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ひでかかなり
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1 第 60 回神奈川腎炎研究会低補体血症が持続する膜性増殖性糸球体腎炎 3 型の小児の 1 例 1 丸山真理 1 齋藤陽 1 小林久志 2 小池淳樹 1 村田俊輔 3 生駒雅昭はじめに小児の膜性増殖性糸球体腎炎 ( 以下, MPGN) は一般に予後良好とされているがその多くは 1 型と考えられている MPGN3 型は小児においても比較的まれな病型であり予後に関して一定の見解はない今回, 我々はステロイドパルス療法とシクロスポリンを併用し蛋白尿の改善は得たが低補体血症と血尿が持続するMPGN3 型の症例を経験したので報告する症例症例 :13 歳男児現病歴 : 春の学校検尿で血尿, 蛋白尿を指摘され当院受診明らかな先行感染なし出生歴 : 在胎 35 週 2122gで出生新生児一過性多呼吸のため入院既往歴 : アトピー性皮膚炎, 過去に学校検尿で異常を指摘されていない家族歴 : 特記事項なし, 家系に腎疾患なし入院時現症 : 身長 :157.5cm, 体重 :43.9kg, 血圧 :125/65mmHg, 眼瞼結膜貧血なし, 眼球結膜黄染なし胸部 : 呼吸音清, 心雑音なし腹部 : 平坦軟, 腸蠕動音良好, 両下腿浮腫なし, 両足背動脈触知良好皮膚 : 紫斑なし考察 1 診断光顕にて分葉化, 内皮細胞の増殖, 基底膜の二重化を認め, 電顕にて上皮下, 内皮下, 基底膜内に高電子密度沈着物やHump, 膜貫通型の沈着物を認めMPGN3 型と診断したまた,2 次性の要因は否定的であり原発性であると考えられた 2 膜性増殖性糸球体腎炎 3 型について MPGN3 型の予後に対しての報告は極めて少ないがIitaka らはMPGN3 型は予後良好な疾患であると述べているまた, 7 例中 4 例は1 年以内に低補体血症の改善を認めたが尿所見改善後も17 年間低補体血症が持続した症例がいると報告している (Iitaka at al,pediatric nephrology 2002,17: ) Braun らはMPGN3 型は1 型と比較して低補体血症が遷延すると報告している (Braun CM at al,am J Kidney Dis 1999,34: ) (1 聖マリアンナ医科大学小児科 (2 川崎市立多摩病院病理部 (3 同小児科 189 Key Word: 小児, 膜性増殖性糸球体腎炎 3 型, 低補体血症

2 腎炎症例研究 30 巻 2014 年表 1. 検査所見 ( 腎生検 1 回目 ) < 尿所見 > 比重 ph 6.0 蛋白 (3+) 糖 (-) 潜血 (2+) 赤血球 /HPF 白血球 (-) 赤血球円柱 (+) 硝子円柱 (+) 蛋白定量 1.6 g/g Cr < 血算 > WBC 5800 /ul RBC 469 /ul Hb 14.0 g/dl Hct 40.5 % Plt 24.7 万 /ul < 生化学 > TP 5.7 g/dl Alb 3.6 g/dl AST 25 IU/l ALT 14 IU/l LDH 262 IU/l Cr 0.50 mg/dl BUN 11.6 mg/dl Na 140 meq/l K 4.0 meq/l Cl 106 meq/l Ca 8.7 mg/dl P 4.2 mg/dl UA 4.9 mg/dl T-Chol 134 mg/dl < 凝固 > PT 68 % PT-INR 1.18 APTT 28.1 SEC APTT-cont 31.0 SEC < 免疫 > ASO 210 IU/ml C4 12 mg/dl C3 5 mg/dl 血清補体価 <10 U/ml IgG 819 mg/dl IgA 158 mg/dl IgM 121 mg/dl 抗核抗体 <40 倍 MPO-ANCA <1.0 U/ml PR3-ANCA <10 EU 免疫複合体 C1q 15.9 μg/ml < 感染症 > HBs 抗原 (-) HCV 抗体 (-) < 腎臓超音波検査 > 特記事項なし表 2. 検査所見 ( 腎生検 2 回目 ) < 尿所見 > 比重 ph 6.0 蛋白 (±) 糖 (-) 潜血 (3+) 赤血球白血球 (-) 赤血球円柱 (-) 硝子円柱 (+) 蛋白定量 0.17 g/g.cr < 血算 > WBC 9700 /ul RBC 386 /ul Hb 12.0 g/dl Hct 35.3 % Plt 23.5 万 /ul < 生化学 > TP 6.0 g/dl Alb 4.1 g/dl AST 15 IU/l ALT 12 IU/l LDH 216 IU/l Cr 0.55 mg/dl BUN 11.9 mg/dl Na 139 meq/l K 4.6 meq/l Cl 4.2 meq/l UA T-Chol 6.7 mg/dl 134 mg/dl < 凝固 > PT 68 % PT-INR 1.18 APTT 28.1 SEC APTT-Cont 31.0 SEC < 免疫 > C4 12 mg/dl C3 17 mg/dl 血清補体価 <10 U/ml IgA 121 mg/dl 抗核抗体 <40 倍 190

3 第 60 回神奈川腎炎研究会図 1 図 4 図 2 図 5 図 3 図 6 191

4 腎炎症例研究 30 巻 2014 年図 7 192

5 第 60 回神奈川腎炎研究会討論丸山よろしくお願いします私たちは, 低補体血症が持続する膜性増殖性糸球体腎炎 3 型の小児の一例を経験したので報告させていただきます初めに, 小児の膜性増殖性糸球体腎炎, 以下 MPGN は一般に予後良好とされていますが, その多くは1 型と考えられています MPGN3 型は, 小児においても比較的まれな病型であり, 予後に関して一定の見解はありません今回, われわれはステロイドパルス療法とシクロスポリンを併用し, 尿蛋白の改善を得ましたが, 低補体血症と血尿が持続するMPGN3 型の病例を経験したので報告いたします症例は13 歳の男児です現病歴は, 春の学校検尿で, 血尿, 蛋白尿を指摘され, 当院を受診されました明らかな先行感染はありません出生歴ですが, 在胎 35 週,2122gで出生新生児一過性多呼吸のため入院となっています既往歴はアトピー性皮膚炎があります家族歴は特記事項はありません入院時現症をお示しします身長は157.5cm, 体重は43.9kgで, 年齢相当の体格です血圧は 125/65, 少し高めではありましたけれども, その後正常範囲に戻っていますまた, 身体所見上は, 両下腿の浮腫を認めず, 紫斑なども認めませんでした 1 回目の腎生検前の採血の結果をお示しします尿蛋白は (3 +), 潜血は (2 +) でしたまた, 変形赤血球を伴う50から99,high power fieldの血尿を認めており, 尿蛋白定量では 1.6g/g Cr を認めていますまた生化学検査では低蛋白血症, 低アルブミン血症を認めましたまたC3, C4, 血清補体価の低下を認めています HBs 抗原,HCV 抗体などは陰性でした光学顕微鏡の検査の結果をお示しします糸球体は43 個採取され,mesangial capillary glomerulonephritisであり, 分葉化と内皮細胞の増殖を認めました PAM 染色では, 基底膜の二重化と免疫複合体の沈着物を認めました明らかな尿細管間質病変は認めませんでした免疫蛍光染色法の結果をお示しします C3 がmesangium 領域と糸球体係蹄壁に塊状に染色されていますその他,fibrinogen,IgG が陽性となっています続いて電子顕微鏡所見の結果をお示しします mesangium 領域, 上皮下, 基底膜内, 内皮下に高電子密度沈着物を認めましたまた一部に膜貫通型の沈着物や,hump を認めました以上より,MPGN3 型と診断し, 治療を始めています 7 月下旬よりステロイドパルス療法を含む, カクテル療法を開始しましたその後は, プレドニンを漸減していますしかし, その後尿蛋白の再現を認めたため,12 月よりシクロスポリンの内服を開始していますその後は尿蛋白は陰性化していますしかし, 血清補体価の低値が持続していたため,2 回目の腎生検を, 治療から1 年たったところで行いました続いて,2 回目の腎生検前の採血結果をお示しします尿蛋白は0.17g/g Crと減少傾向でありますが, 低補体血症が持続しておりました 2 回目の光学顕微鏡の検査の結果をお示しします糸球体内皮細胞の増殖は少なくなっており, 毛細血管の管腔ははっきり見えるようになっていますまた, 分葉化も改善しておりました PAM 染色では, 二重化はまだ残っていると考えられました続いて, 免疫蛍光染色 2 回目の結果をお示しします C3 の染色はmesangium 領域と糸球体係蹄壁上に認めますが, 顆粒状に変化しています電子顕微鏡結果をお示しします上皮下と内皮下に高電子密度沈着物を認めていました考察です光顕にて, 分葉化, 内皮細胞の増殖, 基底膜の二重化を認め, 電顕にて, 上皮下, 内皮下, 基底膜に高電子密度沈着物やhump, 膜貫通型の沈着物を認め,MPGN3 型と診断しましたまた二次性の要因は否定的であり, 原発性であると考えられました 193

6 腎炎症例研究 30 巻 2014 年また膜性増殖性糸球体腎炎 3 型について, お示しします MPGN3 型の予後に対しての報告は極めて少ないですしかし,Iitakaらの MPGNの報告では, 予後良好な疾患であると述べられていますまた,7 例中 4 例は1 年以内に低補体血症の改善を認めましたが, 尿所見改善後も,17 年間, 低補体血症が持続した症例がいると報告されていますまた,Braun らは MPGN3 型は1 型と比較して, 低補体血症が遷延すると報告しています本症例は, 低補体血症は持続していますが, シクロスポリン開始後より尿蛋白は減少しており,2 回目の腎生検も改善傾向であることから, 現行の治療を続ける方針です以上です座長はいありがとうございましたそれではフロアのほうで, 臨床経過を含めまして, ご質問, ご意見はございますでしょうかはい山口先生山口ちょっと蛍光の所見で聞きたいんですが, 最初の所見で IgG が一応出ているんですが, 2 回目で完全に消えてしまっていますよね丸山はい山口それから, 所見の取り方なんだけど, ちょっとpatchに IgMとか出ているんだけど, それを1 回目はネガティブにしているのに,2 回目の IgMは陽性なんですね丸山そうですねはい 2 回目は陽性と取りました山口そうですか丸山はい山口 1 回目でちょこちょこっと出ている, それをネガティブにしているんだけど, これ C1q とか,IgMが, われわれには陽性にも見えないことはないように思うんだけど, そんなに強くはないにしてもそのへん, ネガティブに判断する理由は何です? さっきのIgM をプラスにとるのか, とらないのかで, 話がだいぶ, isolate,c3だけで解釈できてしまうのかというそのへんの陽性のポイントがね確かに見ている方は, いつも見ているわけだから, その判断が正しいとは思うんですが座長これは1 回目がIgM がマイナスで,2 回目がプラスでこのマイナスがちょっと光っているかもしれないという, これ山口いや, だけど, ついているわけでしょう座長そうですよね山口いや, それをネガティブといっていて, どうしたのかなというのがよく分からない座長ここの画像に載せると, すごくきれいに見えたんですけど, 実際見ると, 周りが比較的明るかった気がして, マイナスになったと思うんです確かマイナスでよかったんだよね間違っていないよね山口ちょっと話が長くなるので座長すみません分かりましたまた後でほか, どなたかございますでしょうかはい, どうぞ原非常に珍しい症例をご提示いただいたのですが, この方は13 歳からですよね小児となりますと, 補体欠損症とかの可能性はあるんでしょうか補体の各因子をもし測定していらしたら, お教えいただきたいなと思いまして丸山補体の各因子までは, まだ今回調べていないんですけれども, 文献検索をしていく中で, かなりの年月で低補体を来している疾患というのがありまして, 先生がおっしゃるように, そういう中には実際はそういった補体欠損などの症例もあるのかなとは推測していまして, この子も長く続くようであれば, そういったのも念頭に入れておく必要があるかなとは考えています原低補体がよくなっていきますと,MPGNは蛋白尿が消えたりとよくなってきますところが, こういう補体が持続して低値の場合は, どうなるか興味がありまして, この人の治療をやっていく一つの指標になるんじゃないかなと思いまして, 質問させていただきました丸山ありがとうございました座長そのほかございますでしょうかなければ病理の先生方のコメントをよろしくお願いい 194

7 第 60 回神奈川腎炎研究会たします重松 2 回 biopsyがなされているんですけれども,1 回目の印象は全節ないし, 分節性の MPGN 様の病変を示すものが大部分であって, 均一なパターンをとる糸球体病変を示しているという症例ですスライド 01,02 ご覧のように, 低倍で分葉状になっているのが特徴的なもの, あるいはsegmentalだけど, 分葉状のところ, あまり分葉状じゃなくて, 増殖性が強いようなところがありますけれども, みんな共通にmesangiumの領域が増殖性であるのが分かります間質は非常にきれいで, 血管もきれいですスライド 03 ここでもPAS 染色でやりますと, 分葉状になったところは, みんな血管腔が厚い基底膜の内側にありまして,MPGN 様のパターンであるという印象が与えられますスライド 04 それに管内増殖が一緒に加わっていますここら辺はPAS 染色で見ても, 完全なmesangium の間入ではなくて, 二重化というかたちで進行しているのが分かりますスライド 05 PAM でやると, それがなお一層よく分かるのですが, こういうところは厚く見えるんだけど, どうも基底膜自身が染色性を獲得しているのではなくて, 中に液体みたいなのが染み込んでいるわけですここでもそうですだから, MPGN 様の変化でも, まだ早期の浸潤とか, 液性浸出が強い時期の組織を見ている感じがいたしますスライド 06 ここでも, かなりmesangial matrix の染色性が出てきているところがありますけれども, きれいなmesangium 間入というところまでは, まだいっていないただ, かなりきれいな係蹄壁のびまん性の肥厚が始まっていますスライド 07 ここでは, 染み込みが顕著なところと, かなりmesangial matrix, 基質の成分が増えているところが混在していますここなんかは, 基底膜の内側に液体成分, タンパク質様のmaterial が染まっているのが分かると思いますここなんかも二重化ですスライド 08 特にこういうところはmesangium と係蹄壁併せて, 浮腫性の液性浸出の強い変化が見られますこういうところに管内増殖が一緒に加わっているということですどうしても,MPGN ということになるのだというと, 坂口弘先生の貴重な論文を引用しなくてはなりませんが, MPGNは急性期には急性腎炎のように見えるんだということが, やはりこの症例でも, そのように類推される場所が多々ありますスライド 09 Masson 染色で見ますと, 普通は真っ青に染まりますけれども, この症例ではこのmesan- gium が少し赤っぽく見えますということは, ここに液性の浸出, 染み込みが起こっているということだろうと思いますスライド 10 壁にもあるし,mesangium にもあるということですスライド 11 ここではPAM 染色で見ると, 基底膜と染み込みのmaterial が見えますので, これがまだ完全なmesangial interposition は起こっていないということですここら辺はそれがかなり完成しつつあるということだと思うスライド 12 強拡大にしますと, 染み込みというのがかなりいろいろな場所に起こっているというのが, お分かりだと思いますスライド 13 それで, こういう染み込みがありますので, こういうimmune deposition が全てimmune complex で起こっているというのは, なかなか難しいですけれども, それにしてもC3 というのは 195

8 腎炎症例研究 30 巻 2014 年見事なパターンで染まっていますし,IgG もそうであると IgA,C1q も部分的にはやはり染まっているところがありますけれども, この二つに比べますと, この二つはバックは真っ黒けになっていても見えますこっちはバックがかなり出てこないと, 係蹄壁にあるというのがよく分からないということで, この二つは非常に強い蛍光を示しているということが言えると思いますスライド 14 電子顕微鏡的に見ますと, この腎炎の特徴がよく出てきますこういうhump 様の上皮下 deposit, それから遊走細胞がありますそれから, ここは係蹄の血管腔に近いところ, 内皮下にdepositionがあるそれからもちろん mesangium にもあるし, ここは内皮下でしょうかね内皮下のdepositionがありますこれは paramesangiumの depositだと思いますスライド 15 ここでもmesangium のdeposit ここは明らかな subendothelial depositですここは内皮細胞で pore がありますから内皮細胞の下にあるここはmesangium ですこれもmesangial deposition, これは intramembranous の deposition, これはhump 様の deposition ですスライド 16 これもhumpがあったり, 細かい基底膜内の deposition それから,mesangial deposit, あらゆるところにdepositionがあるということが言えますスライド 17 2 回目は,1 回目に比べますと, 基質の増加がはっきりしてきている糸球体の数は少なかったんですけれども, そういう増殖性の変化, 係蹄壁の肥厚が弱拡大でも非常に目立つ変化になってきていますスライド 18 細胞の増殖はあまり強くないんですけれども, ご覧のように係蹄壁の肥厚とmesangium の肥厚が非常に顕著になってきていますスライド 19 PAS 染色で見ても, いわゆるmesangium 間入かなと言えるようなところが, あちこちに出てきていますスライド 20 管内増殖もまだ少し残っておりますスライド 21 ここなんか, かなりinterposition が見えてきて, それでもまだ浸出性の変化が出ているというところでありますスライド 22 ちょっとくどいですけれども, これはかなり本当にMPGN 様になってきたというところが光顕でも分かると思いますスライド 23 これは,Masson で見ますと,1 回目のbiopsy では, かなりmesangium にまだピンク色の染み込み病変みたいなものがあったんですけれども, これはかなり基質が増えてきているちょっとまだ残っているところもありますけれども, 大体基質が増えてきたことが分かりますスライド 24 ここら辺はmesangial interposition ができていると, 光顕的にも見えると思いますスライド 25 電顕が一番そういう点,mesangium の増殖のことがよくわかりますここに血管腔があって, ここも血管腔ですここに遊走細胞が入っているここは単球で, これが好中球ですこれは内皮細胞です mesangial deposit がここにあるここは subendothelial deposit になっていますスライド 26 これは演者も出されましたけれども, ここは細かい血管腔で内皮細胞のinterposition みたいになっているんですけれども, その内皮下に deposition ができて, これはmesangial deposit ですそれから膜内のdeposit というふうに基底膜に全層性にdeposition が見られるということですスライド

第 60 回神奈川腎炎研究会ここなんかもそうです基底膜の内側, それから内皮下に向かって, ずっとあらゆるところに deposition があるということですまとめということで,1 回目,2 回目の生検で, 糸球体はmesangium 増殖性で, 管内増殖を伴っていた第 2 回目の生検で, 分節性にmesangium 間入の傾向が一層強くなった蛍光抗体法では, C3の全節顆粒状の沈着

9 第 60 回神奈川腎炎研究会ここなんかもそうです基底膜の内側, それから内皮下に向かって, ずっとあらゆるところに deposition があるということですまとめということで,1 回目,2 回目の生検で, 糸球体はmesangium 増殖性で, 管内増殖を伴っていた第 2 回目の生検で, 分節性にmesangium 間入の傾向が一層強くなった蛍光抗体法では, C3の全節顆粒状の沈着 IgG の有意の沈着がある電顕的検討, これがやっぱり一番 MPGN の診断で大事だろうと思いますけれども, 上皮下, 基底膜内, 内皮下,mesangium, 全てにあるということです 2 回目の生検ではmesan- gium 間入があり, これは膜性増殖性糸球体腎炎の 3 型といわれているものですこのごろは, あまり言わなくなったんですけれども,3 型には BurkholderタイプとStrife 型という二つのかたちがあって, いずれもdepositionが基底膜の全層性にある Burkholder 型はmembranousGN に非常によく似ているし,Strife 型は基底膜が depositionによって, ずたずたに切られて,lytic になっているという表現でしたけれども, いずれにせよ, この組織像は, いわゆる原発性の膜性増殖性糸球体腎炎 3 型と言っていいと私は考えました以上です座長重松先生, ありがとうございましたでは山口先生, よろしくお願いします山口私ももう重松先生と同意見ですスライド 01 HE で見ますと, こんなように非常にhyper- cellular な糸球体で, 分葉化もあります尿細管間質には大した病変はないようですスライド 02 PAS で見ますと, 少しところどころendocap- illary, 外来性の細胞が入って,mesangial matrix と増殖が目立っていますスライド 03 それで, なかなかhump は探したんですけれども, あまり見えなかったように思います係蹄壁はちょっと全体に厚ぼったいですただ, ちょっとinterposition というよりは,loose な感じで, 赤染するものも混ざっているような感じですスライド 04 PAM が, 末梢があまりきれいに必ずしも染まっていないんですが, 分かりづらいですねですから, 二重化でもないんですなんとなく厚ぼったいんです間がざらざらして抜けたような感じ染まりも十分じゃないのかもしれないですが, いわゆるinterposition で二重化しているわけではないんですざらざらした肥厚があるこれはちょっと染まりが悪いのかもしれないです完全に抜けちゃったのか,deposit で, そこが見づらくなっているのかですから, mesangium の増殖,matrix の変化もあるんですが, 係蹄壁の変化が通常のタイプ1,2 のようなきれいな二重化ではないということは言えると思いますスライド 05 paramesangial にちょっとnodular な depositive なものも paramesangium なのか,interposition に沿っての沈着なのかもしれないです一部は二重化と言っていいのだろうと思いますただ, あまり膜の変化の目立たないloop もありますこの辺は二重化ただ, こちら側が染色性が悪いというのか, あるいはdeposit で不明瞭になっている感じですスライド 06 それで,C3,mesangial peripheral,dominant で, IgG も似たような感じでしょうか hump に一 197

10 腎炎症例研究 30 巻 2014 年致しているかもしれないです IgM も私は陽性にとってしまって,C1q も頂いた写真だと陽性にとらざるをこれなんか,hump に一致して, C1q が出ているのかなというちょっと所見が, 全部一緒に出てしまっている印象ですスライド 07 電子顕微鏡的には, あまりdensityが目立つというよりは, なんとなくもやっとした感じの deposit でこの辺は比較的境界が明瞭なdeposit ですけれども,humpなのか, こういうふうに GBMを完全に貫通したような変な形のものです subendo,mesangial matrix, これはparame- sangium,hump-like なもの,mesangial matrix 内にもやっとした感じのものですねあるいはちょっとsubendo 側にcontinuanceなものが見られて,matrix 内にも見られている明らかな dense deposit disease というわけには 3 型で, dense deposit-like というのを, 後で城先生にコメントを頂きたいと思うんですが, 先ほど3 型を 2 種類, 重松先生が言われたんですが, それにもう1 種類あるということで,dense depositlike という分類が入ったはずなんですけど, それは最近はもう蛍光のisolate C3とimmune complex 型に分かれて, 組織像は二の次になってしまっていますので, ちょっとそのへんが混乱しているように思いますスライド 08 こういうもやっとした感じのhump 様のやつが,mesangial matrix subendo にありますいわゆるmesangial interpositionはあまり際立たないですスライド 09 そういうようなことで,3 型でいいように思いますただ, ちょっとIF の所見は, 私は全部陽性ととってしまいましたスライド 10 これが2 回目ですかね少し基底膜の肥厚が, 係蹄壁の肥厚がやや目立ってきたという印象です endocapillary は似たり寄ったりのような気がします糸球体によってちょっと違うかもしれませんスライド 11 これなんかは比較的抜けがよくなってきていますかね分葉化があまり際立たなくなった印象は確かにありますスライド 12 これでhump がどこだったですかねちょっとあったと思うんですが, これがそうですかちょっと分かりません hump が見えていたように思いますスライド 13 それで,PAM がちょっと染色性が十分じゃないので, 見づらかったんですただ, もともと基底膜が障害を受けて, 染まりが悪くなっているということもあるように思いますスライド 14 ここはちょっと違和感がありますスライド 15 先ほどの1 回目に比べて,interposition と思われるそれから非常にtransmural な, 内皮側に沿ったdeposit が際立っていますここもin- terposition でcontinuance なこういうようなdense deposit-like な所見があるように思います好中球が出てきていますスライド 16 hump-like の epithelial deposit があって,1 カ所,TBMにdense deposit が見られておりますこれは proximal ですスライド 17 そういうようなことで, タイプ3で, やや前回と比べて二重化がはっきりしてきたと思いますスライド 18 これは, 最近は使わなくなったんですが, 小児科のpediatric nephrology だと, タイプ2とタイプ3 を, 教科書だと, タイプ1 とタイプ3 を一緒にしているところがありますこれは主にalternative pathwayが関与するのがタイプ2 とタイプ3で,classical pathwayが関与して,immune complex を引っ張ってくるのがタイプ1と 198

11 第 60 回神奈川腎炎研究会いう考え方になっているようですスライド 19 ただ, 実際に補体系の先ほどの話が, 原先生のほうからありましたけれども, タイプ1でも補体系のいろいろな異常が出てくるタイプ1 は, フランス学派の連中はタイプ1で, 一部 3 が混ざってしまっているんですが, 補体系のいろいろな異常が関与しているということで, 必ずしもisolate C3 だけが補体系の異常があるとは限らないということをいっております以上です座長山口先生, ありがとうございました診断はMPGN の3 型でいいだろうということなんですが, そのDDD-like の件に関して, 城先生, コメントをよろしくお願いします城この症例はMPGN3 型のStrife-Anders のタイプだろうと思います humpは結局,mpgn の1 型であっても, dense deposit diseaseであっても, 修飾病変として出てきますので, このhump をもってepi- thelial depositが存在するから,burkholder 型にはならないだろうと思うんです burkholder 型の MDGN3 型は, やはりはっきりしたepimem- branous depositがあることが前提となっています本症例は銀染色で見ても, 電顕で見ても, hump 以外の膜性腎症の所見はないと思いますしたがってburkholderタイプとは区別されるだろうと思います問題はdense deposit disease との鑑別になると思います continuous intramembranous dense deposit が dense deposit disease のものなのか, またはMDGN3 型のStrife-Anders タイプのものなのかということですが, 本症例ではIqG が mesangiumから糸球体毛細血管のloopにきれいに陽性所見が出ておりますので,dense deposit disease は考えにくいと思います DDD はC3だけが陽性のタイプだと思います C3 glomerulonephritisに関しては,mpgn1 型とdense deposit diseaseを包含した疾患概念のように, 私は思っています MPGN3 型の Burkholder タイプは,immune complex タイプとして区別されると思いますじゃあ最後に Strife-Anders タイプは免疫複合体性腎炎であるかどうかについては, まだ結論が出ていないと思います本症例ではC3 とIgG のcolocalize のタイプですけれども, 症例を集めますと, 必ずしもIgG とC3 のcolocalize タイプだけではないと思いますどうしてWHOがMPGN3 型を現状のような first form とsecond form に分類したか分からないんですどちらかというと,MPGN2 型を first form とsecond form と分けて,dense deposit disease はC3 solitary のものでfirst form に分類し, にIgG とか, その他のheavy chain がcolo- calize するものをsecond form と言うなら分かるんですけれども重松先生のほうがそこらへんの事情はよく分かっていらっしゃるんじゃないかと思います少なくとも,MPGN3 型のfirst form とsecond form は明らかに違った疾患群だと, 私は解釈しています座長ありがとうございましたどうぞ, 乳原先生乳原虎の門病院の乳原ですタイプ1かタイプ3かということですが, 私たちの病院で,IgG がメーンに染まるMPGNというのが23 例ございましたそれで, 電顕的に合わせて, タイプ1とタイプ3と分けられた症例が, ちょうど半々でしたそれで, 教科書的にも小児のはタイプ1が多いんじゃないかなということで, 古い論文か教科書には書いてあったような気がするんです私たちのほうも, やっぱりタイプ1とタイプ3はどこが違うかといったときに, タイプ1のほうが, より若年, 小児例が多いということで, 小児例の中で, もちろんタイプ3と分類される症例もあるわけですが, タイプ1と分類される症例のほうが多かったということです成人例でも, より若年のほうが多かったということタイプ1のほうが, 補体の下がりが大きいということで, ちょうどきれいに分かれたんです 199

12 腎炎症例研究 30 巻 2014 年この症例の場合は, それで上皮下沈着物があるということで, 重松先生から, もしかしたら, 早期はもうちょっとAGN 様の上皮下沈着物が出てきているのかなとちょうどそういうことになって, ちょっと時間がたつと, 上皮下沈着物が薄らいできて, タイプ1のようなかたちになっていくのかなと思ったりはしたんですそのへんは, どうなんでしょうか城基本的にhumpは IgG が陽性なんですか? hump は基本的にはC3が陽性のものじゃないかと思うんです乳原当院のほうでMPGN と診断したときに, hump 様のものはあまりはっきりしなくて, あくまでも上皮下は上皮下ということだったんですというのは, もうIgG が全て有意なものです城タイプ1はdouble contourがあるタイプでしょう? 基本的に乳原そうです城そうすると, 先生のおっしゃるIgG が陽性で, タイプ1に分類される場合の電顕的な dense depositの位置はどこになるんですか乳原係蹄内皮下です mesangium 領域です城内皮下ですね基底膜じゃなくて乳原上皮下にもあるのをタイプ3とした場合, 高齢者のは逆にやはりタイプ3に分類される症例が多くなってきていると補体の下がりは低い, 軽いという城そうですねさっきのStrife-Anders タイプで, ちょっとコメントを忘れてしまったんですけれども,Strife が, 有名なWestの一派で, それから Anders は Thoenes 一派で,1977 年に同時に論文を発表しています特にThoenesの一派が電顕 PAM をきちんとやって, そこで何が問題かと言いますと, 糸球体基底膜はlamina rara externa,ramina densa,lamina rara interna と3 層に分かれていますけれども,lamina rara externa がきれいに保たれていること, そしてlamina densa が破壊されていることが,Strife-Andersの特徴だといわれていますこの症例もよく見ますと,hump のところは確かに分断されているところはあるんですけれども, 基本的にこのlamina rara externaがきれいに保たれていますので, それも診断の一つの根拠かなと要するに, 本症例では基底膜内の dense deposit が主体で, 上皮下 deposit とは区別されるという意味で,lamina rara externaが温存されているかどうかが非常に重要な所見だと思います座長そのほか, ございますでしょうかでは, ありがとうございました 200

13 第 60 回神奈川腎炎研究会重松先生 _01 重松先生 _04 重松先生 _02 重松先生 _05 重松先生 _03 重松先生 _06 201

14 腎炎症例研究 30 巻 2014 年重松先生 _07 重松先生 _10 重松先生 _08 重松先生 _11 重松先生 _09 重松先生 _12 202

15 第 60 回神奈川腎炎研究会重松先生 _13 重松先生 _16 重松先生 _14 重松先生 _17 重松先生 _15 重松先生 _18 203

16 腎炎症例研究 30 巻 2014 年重松先生 _19 重松先生 _22 重松先生 _20 重松先生 _23 重松先生 _21 重松先生 _24 204

17 第 60 回神奈川腎炎研究会重松先生 _25 山口先生 _01 重松先生 _26 山口先生 _02 重松先生 _27 山口先生 _03 205

18 腎炎症例研究 30 巻 2014 年山口先生 _04 山口先生 _07 山口先生 _05 山口先生 _08 山口先生 _06 山口先生 _09 206

19 第 60 回神奈川腎炎研究会山口先生 _10 山口先生 _13 山口先生 _11 山口先生 _14 山口先生 _12 山口先生 _15 207

20 腎炎症例研究 30 巻 2014 年山口先生 _16 山口先生 _19 山口先生 _17 山口先生 _19 山口先生 _18 208

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61 1 2 2 ANCApouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - '03 2 3 31 UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, 3+ 4 14 156.0 cm 61.5 kg 36.9 158/92 mmhg 90 1. ANCA 2. 3. IgG4 deposit