Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems Intensive Care Med. 2012 March; 38(3): 384 394. 2012 年 9 月 18 日 ICU 勉強会レジデント村上裕一
はじめに ICU における重症患者には しばしば Acute gastrointestinal injury (AGI) が認められる 過去に発表された文献の AGI とそれに関連する用語の定義は ばらばらで 比較する際に混乱と困難をもたらしている
Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:318 324. 期間 :2004.1 2007.12 Tartu University Hospital 対象 :General ICU 入室患者 1374 人目的 : 消化器症状の有病率, リスクファクター ( 嘔気 / 嘔吐 下痢 異常な腸音 腸の膨満 消化管出血 胃液の逆流量 ) 1 つ以上の消化器症状あり 59.1% 消化器症状の数 ICU 死亡率の危険因子
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) The Working Group on Abdominal Problems (WGAP) 関連する用語 AGI の定義 + Evidence と病態をもとに ICU の患者の AGI の管理 Schematic guideline for the management of patients with AGI
用語の定義 1. Vomiting (emesis) 2. Gastric residual volume 3. Diarrhoea 4. GI bleeding 5. Paralysis of lower GI tract (paralytic ileus) 6. Abnormal bowel sounds 7. Bowel dilatation
1 Vomiting (emesis) その量にかかわらず 胃内容物の逆流の発生 嘔吐は腸や胸腹壁の筋肉の収縮 消化管内容物の経口からの放出逆流は非努力性のもの 2 Gastric residual volume harrison s principles of internal medicine. 17th ed Gastric residual volume を定義するための十分な研究はなされていない 200ml 以上あれば高残渣 J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277 316. WGAPは根拠はないが1000ml/24hで胃排出能異常と定義.
3 Diarrhoea 便の重量が 200 250g/ 日以上 もしくは 1 日 3 回以上の緩い or 液状の便正常な排便の頻度は週に 3 回から 1 日 3 回までの範囲 4 GI bleeding 嘔吐物 胃内容物 便などに肉眼的に血液を認める Curr Opin Crit Care. 2006;12:149 154. ICU で人工呼吸管理中の患者の 3~4% に臨床上明らかな消化管出血を認める Chest. 2001;119:1222 1241. 凝固異常 腎機能障害がリスクといわれている NEJM 1994;330:377-381
5 Paralysis of lower GI tract (paralytic ileus) 蠕動障害が原因で 3 日以上便を排出できない状態 ICU に入院した患者に対する便秘の有病率に関する研究 3 日間というカットオフ値を用いている Constipation in intensive care unit: incidence and risk factors. J Crit Care. 2009;24:630.e9 630.e12 Constipation and its implications in the critically ill patient. Br J Anaesth. 2003;91:815 819.
6 Abnormal bowel sounds 正常の腸音 :5 35 音 / 分の範囲 これを逸脱するもの Bates guide to physical examination and history taking. 7 Bowel dilatation 腹部単純 X 線 Abd CT: 結腸の直径は 6cm 以上 小腸の直径 3cm 以上 AJR Am J Roentgenol. 2009;193:363 372.
Acute gastrointestinal injury AGI AGI grade I risk of developing GI dysfunction or failure AGI grade Ⅱ gastrointestinal dysfunction 消化機能を回復させるための介入を必要とする状態 AGI grade Ⅲ gastrointestinal failure 消化機能を回復させるための介入に反応しない状態 AGI grade Ⅳ (gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function 劇的に消化管を障害され直ちに生命を脅かす状態
AGI grade I (risk of developing GI dysfunction or failure) 消化管機能が既知の原因によって部分的に損なわれ 一時的なものと予測できるもの Example: 腹部手術後の嘔気 嘔吐ショックの初期の腸蠕動の減少
6 個のRCTをメタ解析 Patient: 外傷によりICUに入室した患者 Methods: 24 時間以内にENを開始した群 vs. コントロール群 Outcome: Mortality, Intention to Treat Results: OR 0.34 [ 95% CI 0.14 0.85, p< 0.02 ] 術後 24~48 時間以内の経管栄養の開始が推奨
Descriptive study( 胃残渣とSedation,Opioidの関係を検証 ) Patient: Mixed medical and surgical ICUに入室した挿管管理の36 人 Methods: プロポフォール群 vsミダゾラム + モルヒネ (M&M) 群 20 MBqでのTc99mで標識されたエンシュア100mlを4 時間後まで計測 Outcome: Gastric half-emptying time (t1/2) Results: M&M 群の (t1/2)(153 分 ) はプロポフォール群 (72 分 ) にくらべて有意に長かった (p<0.02) Crit care Med 2000; 28:2893-97 モルモット摘出回腸を用いたIn vitro study( カテコラミンによる腸蠕動抑制の検証 ) Methods: ドーパミン エピネフリン ノルエピネフリン ドブタミン ドペキサミンを摘出回腸の入ったtissue bath 内に添加した Results: すべての薬剤で腸管蠕動運動を減少させた エピネフリン > ノルエピネフリン > ドパミン ドブタミン > ドペキサミン
AGI grade I (risk of developing GI dysfunction or failure) Management: 全身状態が改善していれば 点滴による水分, 電解質補給以外 消化管機能に対して特別な介入は必要ない 術後 24~48 時間以内の経管栄養の開始が推奨 消化管運動を抑制させる薬剤 ( カテコラミン オピオイド ) の中止
AGI grade Ⅱ (gastrointestinal dysfunction) 消化管が十分な消化吸収を行うことができないただし 消化管疾患による全身状態の悪化のないもの Example: 高残渣 逆流術後下部消化管の麻痺性イレウス ( 便秘 ) 消化管出血 IAH(GradeⅠ) FI(Feeding intolerance syndrome)
IAH/ACS IAH;Intra-Abdominal Hypertension 5-7 mmhg が正常 (1)IAH(WSACS 定義 ) GradeⅠ:IAP 12-15mmHg GradeⅡ:IAP 16-20mmHg GradeⅢ:IAP 21-25mmHg GradeⅣ:IAP >25mmHg (2)ACS(WSACS 定義 ) IAP>20mmHg(±APP<60mmHg) + 新たな Organ dysfunction/failure APP=Abdominal Perfusion Pressure APP(mmHg)=MAP-IAP 管理については 2007.7.17 ICU 勉強会を参照 Intensive Care Med 2006;32:1722-1732
Feeding intolerance syndrome (FI) 嘔吐 下痢 消化管出血 ストーマの存在等の臨床的な理由によって経腸栄養に対して不寛容であるもの FI を定義する単一の明確な症状はなく いくつかの症状存在 EN 開始 72 時間,20 kcal/kg/day を停止, 到達できない場合 FI と定義
Prokinetic therapy Gastro paresis は糖尿病患者の約 75% に存在し その 50% は無症候性である World J Gastroenterol (2006) 12:2846-2857 頭部外傷患者の約 80% に Gastro paresis は存在する AM J Gastroenterol (1998) 93:1108-1112
術後イレウスの予防 ERAS の中にも術後イレウスの予防 硬膜外麻酔 過剰輸液を避ける 消化管蠕動促進剤の使用
Prokinetic Agent
Prokinetic therapy for feed intolerance in critical illness: one drug or two? Randomized, controlled, double-blind trial Patient: Mixed medical and surgical ICU 胃管より EN を行っている 75 人 Methods: エリスロマイシン 200mg 2 回 / 日 + メトクロプラミド 10mg1 日 4 回群 vs エリスロマイシン 200mg 2 回 / 日群 Outcome: 6 時間ごとに胃管吸引しその残存量 Crit Care Med. 2007 Nov;35(11):2561-7. Results: 胃内容物の残存量は エリスロマイシン単独と比較して 併用療法による治療の 24 時間後に有意に低かった
AGI grade Ⅱ (gastrointestinal dysfunction) Management: GI failure への進行を防ぐための処置 (IAP の観察等 ) Prokinetic therapy 経腸栄養の開始または継続 ( ただし高残渣 逆流 FI を認める症例に関しては注意が必要 ) Gastroparesis 患者 : Prokinetic therapy が効果的でない場合 postpyloric feeding を考慮
Feeding(EN) protocols ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210 223. 全ての機関でこのガイドライン基づいて EN は開始されるべき EN の妥当性について毎日の評価が必要である 慈恵医大 ICU EN プロトコールは 2007.3.20.morning conferense 参照
AGI grade Ⅲ (gastrointestinal failure) AGI に対する介入を行っているにもかかわらず消化管機能が回復せず 全身状態も改善しないもの Example: 持続性胃高残渣麻痺性イレウス永続的な腸管拡張 IAH の進行 FI による MODS の悪化
AGI grade Ⅲ (gastrointestinal failure) Management: GI failureへの進行を防ぐための処置 (IAHの観察) 胆嚢炎 腹膜炎 虚血性腸炎などの除外診断 GI paralysisの進行を励起する薬剤の中止 少量のENは常に考慮すべき ICU 滞在 7 日以内の早期にPNを開始することは避けるべき
AGI grade Ⅳ (gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function) AGIによって MODSやショックの悪化を招き 直ちに致死的状況へと進行している Example: 虚血性壊死性腸炎 出血性ショックに至る消化管出血 減圧を必要とする腹部コンパートメント症候群 (ACS)
Management: 救命を目的とした緊急の介入 ( 開腹 結腸減圧のための内視鏡 検査 ) が必要となる 保存的治療を裏付ける根拠はない 既存の慢性疾患からの AGI( クローン病などの慢性炎症性腸疾患 による下痢や消化管出血 ) に関しては差別化が困難であるが AGI grade Ⅲ と同等に扱うことを推奨 新たな腹部症状や IAH を否定するためのモニタリングは AGI grade Ⅲ の管理のように行われるべきである
まとめ The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22:707 710. この研究が発表されることによって その後の検証がなされ SOFA score が数値化されるきっかけとなった AGI を重症度にあわせて 4 つの Grade に定義することを提案 今後 この研究をもとに AGI の重症度が数値化され AGI に対する介入がさらに進むことが望まれる