母子感染

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かずきみおか
5 years ago
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1 末梢血 / 骨髄像から推測する血液疾患道央地区血液研修会 2010 年 4 月 21 日苫小牧市立病院佐々木洋

2 血液疾患造血器の一時的な異常によって起こった血液学的異常を呼ぶ鉄欠乏ビタミンB12 欠乏葉酸欠乏のように主因が造血器以外にあっても血球系が主たる異常として現れるてくる病態も含む診断は定型例で容易であるが部分症状として血液異常が前景に出ている場合や他疾患を思わせる症状がある場合の診断は難しい

3 患者の状態既往歴家族歴現病歴居住歴職業歴出来るだけ情報を確認する必要がある末梢血検査生化学検査データ病状を時々刻々と血液検査でフォロー診断治療

4 問診出血傾向鼻血歯茎出血血尿下血貧血便の色偏食の有無妊娠リンパ節腫脹いつから大きさ痛み発熱発熱の周期性悪寒咳痰その他神経症状視力障害家族歴 ATL 溶血性貧血既往歴薬剤化粧品手術歴

5 血球減少症の定義汎血球減少症 (Pancytopenia) とは全ての細胞系が減少している状態で白血球減少貧血血小板減少の同時存在を言うヘモグロビン値 : 男性 13g/dl 女性 :12g/dl 未満白血球数 4,000/ μl 未満血小板数 10 万 / μl 未満骨髄における血球産生の低下 1 多能性造血幹細胞の腫瘍化減少によるもの再生不良性貧血発作性夜間血色素尿症 (PNH) 急性前骨髄性白血病低形成性急性白血病 2 無効造血によるもの巨赤芽球性貧血ビタミン B12 欠乏症葉酸欠乏性貧血骨髄異形成症候群末梢血血球寿命の短縮によるもの 1 各種の原因による脾機能亢進症うつ血脾感染脾代謝異常による脾臓への異常物質の沈着 2 他の減少 HPS SLE 薬剤性

6 診断に必要な検査末梢血液検査 (CBC) 生化学検査 (LDH UA) 細胞表面マーカー染色体検査遺伝子検査超音波検査 X 線検査血液像検査骨髄像検査骨髄生検血液凝固検査免疫電気泳動

7 骨髄統計提示末梢血液像 / 骨髄像での疾患推測当院のコメント提示 ( 参考 ) 末梢血液 / 骨髄コメント報告の考え方コメントによって診療 Dr が数値データや細胞分類の理解が深まる内容であることが大切疾患を証明する形態所見の当院書き方

8 骨髄検査の年齢 0 20 歳代 40 歳代 60 歳代 80 歳代

9 高齢者おける血液データの考え方高齢者における造血器悪性腫瘍の特徴感染症循環器疾患腎肝疾患糖尿病などの合併症が多い (50%) 白血球は増加しない非定型例が多い背景細胞に形態異常を伴うものが多い予後不良染色体異常が多い薬剤耐性遺伝子の出現頻度が高い

10 マルク疾患別割合 219 例小児を除く感染症 SLE 他 MDS 25% 12% ALL 2% AML 6% CML 2% ET CLL 2% 1% HPS 2% ITP Lymphoma 11% PV 2% 16% MegAnemia 2% B19 1% TTP 1% WMG 1% MM 4% DIC 鉄芽球性貧血 2% 1% AA 9% 腫瘍性疾患 ( 骨髄に異常証明 ) 2004~2006

11 血液疾患を予測し行った 219 例の骨髄穿刺検査中腫瘍細胞を証明できた症例は 3 1% であった AA 免疫や感染症が原因とされる血球減少 ( 汎血球減少も含む ) も同数認められた CBC 測定値に異常があって骨髄検査を行っても必ずしも悪性細胞形態異常が見つからない! 単なる失血? 産生不良? 免疫的細胞破壊? 脾臓が腫れてないか?

12 CBC から造血器腫瘍の予測 2007 年 1 月 ~10 月のマルク実施 125 件中の白血病と MDS データを対象とし CBC 値末梢血液像所見を抽出した白血病と MDS 患者は 21 症例で悪性リンパ腫 (ML) 小児白血病は含めないこととした

13 染色体異常 2007 年 1 月 ~10 月 t(8;21)m2 M2 ALL ALL CML CLL CLL 近医にて肺炎インフルエンザが治らないため治療目的にて紹介地元医院にて狭心症で通院中倦怠感労作時呼吸苦胸部圧迫痛あり精査紹介腹痛にて救急外来受診首周りの腫脹 CBC にて WBC 増加あり精査近医 DM で通院中心窩部背部痛で当院紹介当院通院中に WBC PLT が増加し精査 t(8;21) t(7;11) 複雑 Ph Ph 近医呼吸器科 COPD にて通院中慢性的 WBC 増加があり精査紹介近医で原因不明の下肢むくみ発症精査目的にて紹介 AML-MD AML-MD AML-Thera AML-MD AML-MD AML-MD AML-MD RAEB1 MDS(RCMD) 食欲不振咳ソウで近医より紹介無当院消化器通院中 Bicytopenia 出現にて精査当院循環器科受診定期検査 CBC で汎血球減少精査膀胱癌治療歴発熱食欲不振で当院内科紹介扁桃腺炎蜂巣織炎を年末発症近医受診で汎血球減少が判明精査目的で紹介 ATL ATL ATL ATL ATL 脳出血リハビリ中鼠径部腫脹 3~5 cm あり紹介皮疹右鼠径腫脹未歯科受診中右頚部腫脹右頚部リンパ節腫脹指摘精査無 DLBCL 寛解にて退院後当院紹介頚部腫脹疼痛発症にて精査未 provirus provirus 未病理診断無当院 DM 外来通院中に核不整リンパ球を検出し精査未胸痛倦怠感にて循環器受診汎血球減少精査近医内科より皮下出血精査目的で紹介ふらつき眩うん出血で消化器受診血球減少精査発熱右側背部痛食欲不振にて近医受診 CBC にて汎血球減少薬剤変更しても改善されない精査紹介 +8 他複雑 +11 他 +1 他 -Y 無 +16

14 疾患と CBC 値 t8;21m2 M2 ALL ALL CML CLL CLL WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L) 年 1 月 ~10 月高値 AML-MD AML-MD AML-The AML-MD AML-MD AML-MD AML-MD RAEB1 RCMD WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L) N ATL ATL ATL ATL ATL WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L)

15 疾患と CBC 値 t8;21m2 M2 ALL ALL CML CLL CLL WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L) 年 1 月 ~10 月低値 AML-MD AML-MD AML-The AML-MD AML-MD AML-MD AML-MD RAEB1 RCMD WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L) N ATL ATL ATL ATL ATL WBC Hgb(g/dl) MCV (fl) RDW (%) PLT x LDH (IU/L)

16 末梢血液像形態の特徴 2007 年 1 月 ~10 月 t8;21m2 M2 ALL ALL CML CLL CLL ATL ATL ATL ATL ATL 大小不同奇形赤血球破砕赤血球赤芽球 1 好中球減少 + + 左方移動リンパ球減少腫瘍細胞 (%) 異形成好塩基球増加 17 AML-MD AML-MD AML-Thera AML-MD AML-MD AML-MD AML-MD RAEB1 RCMD 大小不同奇形赤血球 + + 破砕赤血球 + 赤芽球好中球減少左方移動リンパ球減少 + 腫瘍細胞 (%) ( アウエル ) 1 5( アウエル ) 0 0 異形成 + 脱顆粒 + 脱顆粒 + 顆粒消失 + 顆粒消失 + 顆粒消失 + 巨大 PLT + 巨大 PLT + 巨大 PLT

17 データの解析 M2~ATL においては腫瘍細胞の検出 (WBC の増加 CML は好塩基球血小板増加 ) にかかっている AML-MD MDS(RCMD) 群で好中球減少貧血血小板減少があり特に RDW は全てで高値であった AML-MD~MDS 群の形態異常としては好中球顆粒減少の出現頻度が高く巨大血小板出現も併せた場合は高頻度に疾患推測が可能と考えられた白血病 /MDS の全てを CBC から推測するのは無理であるが MCV RDW の数値の異常頻度は高かった末梢血液像から得られる異形成や芽球出現は直接診断に結びつくが半数レベルの出現であり両所見を上手く活用し見逃しを最小にする必要がある

18 症例と骨髄所見

19 症例 79 歳男性貧血血小板減少精査 WBC 4700 St 12% T-bil 0.5 RBC 241 万 Seg 43.5% AST 46 Hgb Ht PLT 8.4g 25.4% 2.4 万 Lym Mono Aty-Lym 35.5% 6.0% 1% ALT LDH BUN Myelo 1.5% CRE 0.4 Blast 0.5% CRP 16.5

20 WBC 形態は好中球に軽度の左方移動を認め好中球に 1 脱顆粒 2 核過分葉異常を認めます RBC 形態は大小不同奇形細胞をの貧血所見を認めますが網状赤血球 % の増加が無いことから無効造血等の産生不良が推測されます PLT 形態では巨大細胞が散見され形態異常を精査する必要があると思われます末梢血液像所見

21 骨髄検査 NCC 6.1 万 /μl Mgk 64/μl 末梢血混入ありコメント顆粒球系細胞 59.9% 赤芽球系細胞 15.4% M/E 比 3.9 単球 1.8% リンパ球 15.6% 形質細胞 5.0% マクロファージ 1.4% 細網細胞 0.8% 芽球 10.0% カウント数 601 細胞

22 骨髄 X400

23 骨髄所見末梢血混入がありましたが細胞密度は低形成骨髄で Mgk 数も減少傾向です Mgk 形態観察 13 細胞では前 Mgk8% 成熟 Mgk23% ら核 38% 異常 Mgk31%( 単核細胞 ) でマイクロ Mgk は認めないものの異常細胞の出現がありました Myeloid 形態大半の細胞が脱顆粒を示し一部で核分葉異常大型細胞の異常がありました芽球比率は ANC で 10% 造血細胞中では 12.6% でした Erythroid 形態細胞減少があり核不整核融解像を認めます核不整細胞は 52% を占め明瞭な異形成を示すものでした低形成骨髄ではあるものの赤芽球系骨髄球系細胞に明瞭な異形成が認められることから MDS を示す所見と考えられます 10% 以上の芽球比率を伴い MDS の分類からは RAEBⅡ が疑われます

24 症例 16 歳男児経過 ITP( 小児科 ) として経過を診ていたが貧血に加え LDH ALP 上昇を認めるようになり内科精査既往歴 4 歳の時気管支喘息入院 HPS 発症

25 検査データ推移 2004 年 1 月 2005 年 1 月 2005 年 5 月 2005 年 6 月 2006 年 9 月 2007 年 2 月 2007 年 11 月 2008 年 9 月 CBC WBC (/μl) RBC( 104/ μl) Hgb(g /dl) Ht(%) MCV(fl) RDW(%) PLT( 104/ μl ) chemistry LDH(IU/l) ALP(IU/l) 369 BMA NCC ( 104/ μl) Mgk Blast(%) 赤芽球核不整 % 脱顆粒脱顆粒脱顆粒 inv(9) 診断名 RA? RA RAEB RAEB RAEB

26 骨髄検査 2005 年 2 月 NCC 26.9 万 /μl Mgk 32/μl 顆粒球系細胞 43.0% 赤芽球系細胞 27.3% M/E 比 1.58 単球 2.1% リンパ球 23.1% 形質細胞 1.4% マクロファージ 1.8% 細網細胞 0.2% カウント数 811 細胞

27 B-M 持続した血球減少と赤芽球形態異常

28 骨髄所見 Mgk 形態観察 9 細胞では単核細胞 11% 成熟 Mgk56% ら核 33% で異形成を示す細胞は認めませんでした Myeloid 形態顆粒形成核型の過分葉細胞の大型化などの異常は認めず Normal 形態と考えられました Erythroid 形態貧血所見に伴う Erythroid の過形成所見を認めました形態異常所見は 1Megaloblastic Change 2 核融解像 36% で多少増加 3 赤芽球 200 細胞中核不整 = 核突出像が 5.5% ハウエル小体細胞 1.5% で異形成を疑う所見です *MPO 正常 PAS 染色は赤芽球陰性でした PLT 減少は Mgk 数の減少に伴うものと考えられますが貧血につきまして赤芽球異形成? による無効造血の可能性も考えられます

29 骨髄検査 2008 年 4 月 NCC 33.8 万 /μl Mgk 8/μl 顆粒球系細胞 52.9% 赤芽球系細胞 29.5% M/E 比 1.80 単球 2.4% リンパ球 9.1% 形質細胞 1.9% マクロファージ 0.2% 細網細胞 0.7% 幼若リンパ球 2.0% カウント数 714 細胞

30 3 年後

31 骨髄所見細胞密度は過形成骨髄で Mgk 分布は明瞭に減少しております Mgk 形態観察 6 細胞では成熟 Mgk66.7% ら核 16.7% 異常 Mgk 16.7%( 単核細胞 ) で形態異常は認めませんでした Myeloid 形態核不整 Blast 大型 Meta の出現があり芽球比率は ANC5.8% でした Erythroid 形態若干数に Megaloblastic change を認め正染性赤芽球の増加がありました核不整細胞は 17% であり明瞭な異形成出現と考えられました Lymphoid 形態幼若リンパ球 ( 核網繊細核小体不明瞭 ) が 2.0% の頻度で認めました明瞭な無効造血の発症と赤芽球系骨髄球系細胞に異形成を認めることから MDS 所見の可能が高く 5% 以上の芽球出現から RAEB が推測されました

32 知識を得る努力血液疾患 / 血液形態に対する知識と経験が必要血液形態のみに偏らない最新の知識を得ることも必要診療側とのコミュニケーション

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図