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しょうりたけくま
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1 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他連載❽ 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー大動脈ステントグラフト 1 腹部大動脈瘤ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフトを中心に奈良県立医科大学放射線科総合大雄会病院吉川公彦阪口昇二東浦はじめに腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療は 1990 年初頭から臨床応用されこの 10 数年間で目覚まし 1 3 い発展を遂げている米国では既に 4 種類のステントグラフトが認可され図 1 1 年間に腹部大動脈瘤の約半数にあたる 15,000 例がステントグラフトによって治療されており今後さらにステントグラフト施行例は増加すると予想されている本邦では 1994 年頃から自作のステントグラフトを用いて腹部大動脈瘤に対する治療が行われるようにな 4 6 り 2002 年 4 月の保険診療改訂により手技料の算定は認められたもののその後正式に使用可能なデバイスが無かったが 2006 年 7 月 11 日付けで COOK 社製ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト以下ゼニス AAA が薬事承認された今後本邦においてステントグラフト治療が安全で有効性の高い治療法として普及するためには正しいサイズ選択と安全で正確な留置手技を修得することが絶対的条件である図 1 腹部大動脈瘤用ステントグラフト a ゼニス AAA b AneuRx c Excluder 放射線科 IVR センター 1 渉永田剛史打田日出夫 1 1 本稿では腹部大動脈瘤に対するステントグラフト留置術の基本的事項についてゼニス AAA を中心に自験例を呈示しながら概説するステントグラフトの種類と特徴ステントグラフトの形態からstraight typeとbifurcated type に分類され後者は一体型の mono body type と対側の腸骨動脈レッグを本体に挿入する modular type に分けられるグラフトの材質としてはポリエチレンダクロンと PTFE poly-tetra-ﬂuoro-ethylene が用いられているできるだけ low proﬁle でしかも十分な耐久性があり組織修復性のよい材質が要求される本邦ではこれまで正式に使用可能なステントグラフトはなく Z-stent をダクロンでカバーした手製のステントグラフトが最も多く用いられており筆者らは Spiral Z-stent をダクロンで被覆したステントグラフトを用い 4 6 ていたその後国内 4 施設でゼニス AAA の共同臨床治験を行い認可を申請中であったがこの度ようやく薬事承認が得られた Excluder Gore はメイン a b c d d PowerLink

2 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフトボディと対側腸骨動脈レッグからなる modular type PowerLink Endologix は mono body type のステントグラフトであり現在国内での認可を申請中であるゼニス AAA の特徴図 2 3 Porosity 350 / / 厚さ 0.15 のダクロンの外側に Z-stent を縫い付けた modular type のステントグラフトで血管壁と密着する部分は外側がダクロンで内側にステントが存在するメインボディと左右の腸骨動脈レッグからなる 3 ピースシステムでありサイズバリエーションが豊富で各患者の解剖学的構造にあったシステムを選ぶことができるデリバリーシステムの太さはメインボディの径が 18Fr 径が 20Fr 腸骨動脈レッグの 8 16 径が 14Fr 径が 16Fr であるグラフト近位端から 2 の部分対側腸骨動脈リムにはゴールドマーカーがついており透視下でステントグラフトの正確な位置や向きを確認しやすくなっている図 3a b メインボディの近位端はベアーステントでフックを有しており末梢側への移動を起こしにくい構造 6 になっている図 3C ベアーステント部はトップキャップと呼ばれる金属製の筒で覆われておりステントグラフトを展開した後にグラフトの近位端が腎動脈直下に位置することを確認してからトップキャップを頭側に進めてリリースするためカバー部分をより正確に腎動脈直下に留置できる適応ステントグラフト留置術の適応は身体的適応と解剖学的適応に大別され治療成績の向上とデバイスの進歩により適応は拡大されつつある 1 身体的適応原則として外科手術に対してハイリスクな例がステントグラフト留置術の適応とされ虚血性心疾患呼吸器障害腎障害開腹術の既往例を有する例を中心に本法が施行されているが治療成績の向上とともに適応を拡大して外科手術が可能な例にも本法を積極的に行うとする動きがある Porosity 350 / / 図2 厚さ 0.15 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト a c b 図3 a : グラフト近位端から 2 の位置のゴールドマーカー b : 対側リムのゴールドマーカー矢印 c : 腎動脈上方ベアーステントにフックがついている

3 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 2 解剖学的適応表 1 一般的には瘤径 4 以上の腎動脈下に存在する紡錘状腹部大動脈瘤が適応である嚢状動脈瘤はより破裂の危険性が高いとされ瘤径が 4 以下でも適応としている施設が多い腸骨動脈および大腿動脈がデリバリーシステムを挿入するための径を有することゼニス AAA では 7.5 以上の径が必要である腎動脈起始部から瘤近位端までの距離いわゆる表1 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフトの解剖学的適応直径 4 以上の腎動脈下紡錘状動脈瘤嚢状動脈瘤大腿動脈から腸骨動脈の径 7.5 以上動脈瘤近位側腎動脈下のプロキシマルネック長さ 15 以上直径 18 以上 28 以下外壁から外壁動脈瘤長軸に対する角度 60 度以下腎動脈上方の大動脈の長軸に対して 45 度以下腸骨動脈の遠位固定部長さ 10 以上 20 以上が好ましい直径 7.5 から 20 外壁から外壁 proximal neck の長さ径角度は適応を決定する最も重要な因子であるゼニス AAA では proximal neck の長さは 15 以上径は 18 以上 28 以下である腎動脈上方の大動脈の長軸に対する相対角度が 45 度より小さい動脈瘤の長軸に対する相対的角度が 60 度より小さい腸骨動脈遠位固定部の長さが 10 より長く直径がである通常ステントグラフト留置術では下腸間膜動脈が閉塞するため腸管虚血を防止するためにはどちらか一方の内腸骨動脈を温存する必要がある従って原則として瘤の遠位側が両側外腸骨動脈に及ぶ例では本法の適応は無い術前診断とデバイスの設計図 4 マルチスライス CT による腹部大動脈瘤の三次元的な形態の把握を行うとともに正確な血管径の測定と腎動脈や内腸骨動脈分岐レベルの同定が必要であり再構成時のスライス厚は最低 3 が必須である 3D-CT の MPR 像は壁の石灰化や壁在血栓血流腔が明瞭に描出され特に curved MPR は腎動脈分岐部から腸骨動脈までが 1 つの画像上に描出できるため瘤の範囲や neck の長さ腸骨動脈の狭窄の有無の把図4 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置予定図

4 2005 IVR Proximal neck proximal neck CT axial image CT DSA AAA 1 100IU/ Lundquist tension 2 DSA DSA Wallstent CT X US CT US 1 6 CT ABI Ankle Brachial Index ABI 0.9 DSA learning curve AAA

5 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト図ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置方法

6 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図 6 ゼニス AAA で治療した腹部大動脈瘤 a : 腎動脈下腹部大動脈から腸骨動脈分岐部にかけて動脈瘤がみられる b : ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置直後動脈瘤は造影されない最近の多施設共同による前向き試験では一般的にステントグラフト治療は従来の外科的手術と比較すると術中の出血量輸血量が少なく術後の ICU 滞在期間入院期間が短くより早期に社会復帰できるとされている一方死亡を含む手技に伴う合併症の発生頻度は両群間で差が無くステントグラフト患者の多くが外科的治療が困難な例であることを考慮するとステントグラフトは安全な治療法であるといえる米国でのゼニス AAA 群と外科手術群との前向き比較試験で技術的成功率手技的成功率治療的成功率に両群間で有意な差は無くまた術後 30 日間のイベント発生率はゼニス AAA 群で有意に低かったこと 7 が確認されている栓術あるいは経皮的瘤穿刺による塞栓物質の注入が行われることがある一方明らかなエンドリークが無くても瘤径が拡大する例がありステントグラフト留置後は定期的な経過観察が必須であり拡大例では再度のインターベンションあるいは外科手術への移行が必要である 2 遠隔成績初期にみられるエンドリークはその後減少し遠隔期でのエンドリークの頻度は 10 以下であることが多いエンドリークが認められない症例では瘤内の血栓化とともに 6 ヵ月後から 1 2 年後に瘤径は徐々に縮小する縮小程度はデバイスによって異なるが非常に緩徐でありさらなる長期的観察により瘤径の変化を追求する必要がある筆者らは Spiral Z-stent にダクロンをカバーした自作のステントグラフトとゼニス AAA に関して術後の瘤径縮小を検討しゼニス AAA で 1 年後に有意な瘤径縮小が得られたことを 5 確認したエンドリークが続く症例では瘤径の縮小がみられないか拡大し瘤破裂に至ることがあるため腰動脈あるいは下腸間膜動脈からの逆流によるいわゆるタイプ Ⅱエンドリークを除きエンドリークに対しては積極的にステントグラフトの追加等の治療を行うことが望まれるタイプⅡのエンドリークに対しては慎重に経過観察し瘤径の拡大がみられる例ではコイル塞 1 早期 30 日以内ステントグラフト留置術後早期の主な合併症とその合併症と対策表 2 ステントグラフト留置術は外科手術が困難なハイリスク患者が適応となることが多くひとたび術中または術後に合併症が起きると致命的になる危険性があり合併症の予防と対策は重要な課題である通常合併症は術後 30 日以内の早期合併症と 30 日以後の晩期合併症に大別される表2 腹部大動脈瘤に対するステントグラフトの合併症早期合併症 30 日以内ステントグラフト閉塞腸管虚血腎動脈閉塞動脈損傷創部出血感染虚血性心疾患呼吸器疾患外科手術への移行晩期合併症 30 日以後瘤破裂外科手術への移行ステントグラフト移動ステントグラフト閉塞

7 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー吉川公彦他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図7 血栓溶解療法とステントで治療した腸骨動脈レッグの閉塞 a : ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置 1 ヵ月後の DSA で左腸骨動脈レッグの閉塞がみられる b : UK 動注と Wallstent 留置後左腸骨動脈レッグの再開通がみられる頻度はステントグラフトの閉塞 2.5 腸管虚血 2 腎動脈閉塞アクセス動脈損傷 1 11 創部出血創部感染 3 である腎動脈閉塞に対してはまずバルーンやカテーテルによるステントグラフトの下方への移動を試みるがベアー部にフックのついているデバイスでは困難なことが多い次に腎動脈へのワイヤー挿入を試み Palmaz stent による腎動脈の再開通を行う筆者らは 2 例のステントグラフト留置後の腎動脈閉塞に対して Palmaz stent による再開通術を行いいずれも成功し 3 ている腸骨動脈損傷や腸骨レッグの屈曲閉塞にはステント留置が有効である図 7 2 晩期 30 日以後晩期における主な合併症とその頻度は瘤破裂外科手術への移行ステントグラフトの移動ステントグラフトの閉塞であるがデバイスの改良と留置手技の向上に伴いその発生頻度は低下しているゼニス AAA は近位端にフックのついたベアーステントを有しており 8 他のデバイスと比較して移動の発生頻度が少ないタイプⅠあるいはⅢのエンドリークに対しては瘤径拡大あるいは瘤破裂につながる危険性が高くステントグラフトの追加留置が必須であるエンドリークがなくても単純 X 線写真でステントグラフトの変形や移動がみられる時はステントグラフトあるいはステントの追加留置を積極的に考慮する必要があるタイプⅡエンドリークは経過観察とするが瘤径が拡大する例では内腸骨動脈経由で腰動脈まであるいは上腸間膜動脈経由で下腸間膜動脈までマイクロカテーテルを挿入し塞栓術を行うことがある文献 1 Zarins CK, White RA, Schwarten D, et al : AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms : Multicenter prospective clinical trial. J Vasc Surg ; 29 ; , Matsumura JS, Brewster DC, Makaroun MS, et al : A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 37 ; , Abraham CZ, Chuter TA, Reilly LM, et al : Abdominal aortic aneurysm repair with the Zenith stent graft : short to midterm results. J Vasc Surg 36 : , 吉川公彦阪口昇二久保田靖他腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療の合併症と対策脈管学 41 : , Kichikawa K, Uchida H, Maeda M, et al : Aortic stent-grafting with transrenal ﬁxation : use of newly designed spiral Z-stent endograft. J Endovasc Ther 7 : , 永田剛史吉川公彦阪口昇二他腹部大動脈瘤に対する stent graft 内挿術瘤径の推移に関する検討脈管学 44 : , Greenberg RK, Chuter TAM, Sternbergh WC, et al : Zenith AAA endovascular graft : Intermediate-term results of the US multicenter trial. J Vasc Surg 39 : , Tonnessen BH, Sternbergh C, Money SR : Midand long-term device migration after endovascular abdomoinal aortic aneurysm repair : a comparison of AneuRx and Zenith endografts. J Vasc Surg 42 : , 2005.

8 2005 IVR 10 Z landing zone Landing zone 3 shaggy aorta 4 B 8 MPR VR CT Merit Medical CT pull-through C Z Cook

9 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー加藤憲幸技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図1 動脈硬化性の紡錘状胸部下行大動脈瘤で著しい心機能低下を認めたためステントグラフト留置術を行うことになった a 留置前 b 留置後 a b 図2 慢性大動脈解離で外来にて経過観察をうけていたが下行大動脈の径が 5 を超えたためステントグラフト留置術を行うことになった a 留置前 b 留置後 a b 図3 急性大動脈解離で下肢の虚血をきたしていたためステントグラフト留置術を行うことになった a 留置前の腹部大動脈造影 b 留置後

10 2005 IVR eptfe Impra eptfe landing zone Cook KTI 18Fr 20Fr 22Fr after-loading pre-loading Fr 100 / ACT Fr 3 60mmHg ATP / ATP pull-through ATP 4 Fr 5 6 ACT ATP

11 2005 IVR Adamkiewicz CT

12 2005 IVR a Stanford Cleveland Mie CT 1 CT CT b Eppendorf Mie c Stanford Mie all Mie complicated Mie uncomplicated Demers P, Miller DC, Mitchell RS, et al : Midterm results of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms with first-generation stent grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 127 : , Greenberg R, Resch T, Nyman U, et al : Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms : an early experience with intermediate-term follow-up. J Vasc Surg 31 : , Ishida M, Kato N, Hirano T, et al : Endovascular stent-graft treatment for thoracic aortic aneurysms : short- to midterm results. J Vasc Interv Radiol 15 : , Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al : Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stentgraft placement. N Engl J Med 340 : , Kato N, Hirano T, Shimono T, et al : Treatment of chronic aortic dissection by transluminal endovascular stent-graft placement : preliminary results. J Vasc Intervent Radiol 12 : , Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al : Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 340 : , Kato N, Shimono T, Hirano T, et al : Mid-term results of stent-graft repair of aortic dissection : comparison between acute and chronic dissectionthe complication-specific approach-. J Thorac Cardiovasc Surg 124 : ,

13 2005 IVR primary goal secondary goal Matsui-Kitamura MK 3 5 A. 1. B PAU Marfan 2. 6 B ND C. 1. COPD 2. > 6M 12M 24M 3. D

14 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー眞田順一郎他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフトあり一様に論ずることは困難であるが大動脈疾患の成因形態増大速度症状発現などを含めた病変固有の性質ステントグラフトのランディングゾーンやアクセスルートを含めた解剖学的な問題基礎疾患や余命などを含めた患者背景を総合的に鑑みて治療適応 6 を慎重に決定する必要がある表 2 特にステントグラフト治療の成否を握る解剖学的基準に関しては術前に詳細な画像診断を用いて多角的に評価する必要がある術前画像診断ステントグラフト留置術前計画における画像診断の中心は MDCT を用いた造影 CT であり三次元ワークステーションを併用することで大動脈瘤の形態やランディングゾーンの評価アクセスルートの評価が可能であるこれらのデータを用いてステントグラフト留置術式の決定危険因子の把握と対策手技の難易度の予測を行っているさらに血管解析アプリケーションを使用して血管径などの各種計測値によりステントグラフトの設計が可能である補助的に術前大動脈造影 DSA を施行する場合があるがその際にはメディキット社製計測用マーカー付きカテーテルを使用しているまた術前に頭部 MRI および MRA 頸動脈エコーを行い頭蓋内頸部動脈の評価を行っておくことが望ましい具体的には MDCT で得られたデータを元に横断像のみならず MPR 像や VR 像さらにワークステーション上での血管解析アプリケーションなどを用いて多角的に大動脈瘤周辺の状況を観察し適切なランディングゾーンを選択する図 1 適切なランディングゾーンの設定がステントグラフト治療成功の鍵を握るといっても過言ではない適切なランディングゾーンとは宿主大動脈に屈曲がなく粥状硬化が目立たず大動脈径が安定している部分である症例によっては大動脈病変部よりかなり離れた位置に設定せざるを得ない場合がある最低限必要なランディングゾーンの長さは遠位弓部であれば 20 下行大動脈であれば 15 と考えているこのように設定すると当然のことながら弓部分枝がランディングゾーンに絡んでくるがわれわれの施設ではステントグラフトの構造はシンプルにして弓部分枝バイパス術を積極的に併用してランディングゾーン長をかせいでいる補足 1 このように設定された最適なランディングゾーンに対して血管解析アプリケーションを用い宿主大動脈の短軸断面における平均直径を算出しその 120 に MK ステントグラフトの直径を設定する図 2 補足 1 ステントグラフトによる左鎖骨下動脈閉塞に関して遠位弓部大動脈瘤を対象とする場合近位頸部を規定する弓部分枝を左鎖骨下動脈とすべきか左総頸動脈とすべきかで確保できる頸部長が異なってくるわれわれは左鎖骨下動脈で規定し頸部長が足りなければ積極的に左鎖骨下動脈に対してバイパス術を先行させる方針であるが無処置で左鎖骨下動脈をステントグラフトにて閉塞しても術後に問題無しとする報告も多い諸家の報告によると在院中の灌流障害併発例が 0 13 無症状にて経過観察中が Subclavian steal syndrome により慢性期に外科手術処置を要した症例が 0 10 図 1 遠位弓部大動脈瘤症例 A 造影 CT 横断像 B ボリュームレンダリング像 C 近位頸部に合わせた斜位冠状断 MPR D 遠位頸部に合わせた斜位冠状断 MPR 血管は管腔臓器であるため病変の血管軸方向への拡がりの理解が必要である CT の横断像からは把握しづらい大動脈分枝の分岐様式や病変との位置関係の把握に VR 像は有用であるさらに MPR 像を利用することにより近位遠位頸部の血管壁性状が理解しやすく動脈硬化性病変の拡がりが確認できる

15 2005 IVR A MPR B MPR C 7 10 MK MK MK 1 NiTi NEC NiTi MK NiTi MK MK MK MK MK Cook Keller-Timmermans Introducer Sheath KTI KTI MK MK J KTI Rutner adapter 30 MK 3.5 2Fr MK 34 MK 18Fr 45 20Fr Fr

16 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー眞田順一郎他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト室にて移動型 DSA 装置 GE-OEC メディカルシステムズ社製シリーズ 9800 を用いて施行している血管造影室よりも DSA 装置の自由度は低くなるが合併症発生時に緊急外科手術や全身麻酔への迅速な転換が可能なことや麻酔科医の管理下に手技が施行できることなど利点が多い問題点としては視認性が良好なイメージを有する移動型 DSA 装置と胸部から骨盤にかけて透視可能な手術台が確保可能かどうかということであるさらに手術台に関してはわれわれのシステムで DSA 装置を左前斜位 60 度に振ると管球高は 1 ｍ程度になるため手術台高を 1 ｍ以上にして台下に十分なスペースを確保する必要がある遠位弓部瘤などを対象としてステントグラフト留置術を施行する際にはステントグラフトのデリバリーの際のワーキングアングルが正確な留置のための重要なポイントになる補足 2 2 麻酔法について術中麻酔は局所麻酔 ±静脈麻酔を基本としてバイパス術など外科手術併用時には全身麻酔を導入している術中抗凝固療法はヘパリンを用い ACT 値をモニターとしてコントロールの倍に維持しているこれらは全て麻酔科医の管理下に行っている 3 ランディングゾーンについて術前画像診断にて近位頸部長が以下の症例に対してはランディングゾーンの延長を目的に弓部分枝のバイパス術を先行する頸部長に応じて左鎖骨下動脈バイパス左鎖骨下動脈左総頸動脈バイパス開胸下弓部分枝バイパスを施行して頸部長 20 以上を目指すが実際には 20 未満しか確保できないこともしばしばである図 3 MK ステントグラフト Tips MK ステントは 1 本の NiTi ワイヤーの編み込み構造で加熱冷却し形状記憶させて作製する NiTi ワイヤーの両端はプラチナ製のパイプでかしめてある二重矢印ポリエステル製シームレスチューブは両端のみ 5-0 ポリプロピレン糸にて MK ステントに縫着しさらにチューブ両端にはプラチナ製マーカーを 2 3 個縫着し留置時の目安とする矢印図 4 MK ステントグラフト Family 留置部位の宿主大動脈の形態に応じて直線型湾曲型テーパー型分岐型腹部大動脈瘤用の MK ステントグラフトを使い分ける右端はクリンプのないポリエステルチューブでカバーしたタイプで遠位端を正確に合わせて留置する場合に使用する

17 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー眞田順一郎他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト図5 Cook 社製 Keller-Timmermans Introducer Sheath KTI シースはストレート型と J 型の 2 種類があり湾曲型 MK ステントグラフトを留置する場合には J 型シースを使用する Rutner adapter は初期装着のものをピンホール型に交換して使用する図6 メディキット社製プレロード式ダイレーター 4 アクセスルートおよびデリバリーシステムの導入についてステントグラフトデリバリーシステムは外科露出した総大腿動脈からの導入を基本とするアクセスルート上の腸骨動脈や腹部大動脈に石灰化動脈硬化を伴う 90 度以上の屈曲が存在する症例に対しては開腹下に腹部大動脈よりシステムを導入するデリバリーシステムの導入に際しては Cook 社製 Amplatz stiff wire を用い pull-through 法を併用する補足 3 遠位弓部瘤などデリバリーシステムの先端を上行大動脈側へ深く導入する必要がある場合にはデリバリーシステム先端が腕頭動脈付近に来るまで pull-through を維持しその後 pull-through を解除しワイヤー先端を上行大動脈へ落とし込み経路を確保しデリバリーシステムを上行大動脈へ導入している開胸下にステントグラフト留置を施行する際には上行大動脈側から pull-through を確立できるためデリバリーシステムの導入留置まで pull-through を維持した状態で安全に施行可能であるステントグラフトの展開後拡張についてデリバリーシステムを目標部位まで導入した後に左上腕動脈から導入した造影用カテーテルにて大動脈造影を施行しロードマップを作成する遠位弓部に絡む場合には左上腕動脈より導入した 4Fr 造影用多孔式直線型カテーテルメディキットを左鎖骨下動脈根部まで戻しておいて留置時に左鎖骨下動脈の目安とするロードマップおよび左鎖骨下動脈のカテーテルとステントグラフトのグラフト中枢端のプラチナ製マーカーを確認しつつ留置するステントグラフトの展開は一時的に体血圧を下降収縮期圧 80 90mmHg させるのみにて行っている実際の留置時にはまず中枢端が固定されるまでは目標位置より若干中枢側より展開を開始しステントグラフト中枢端が開いてくるのを確認しつつシステム全体を pull-back して正確に中枢端を目標位置に固定させる中枢側が固定されたならば今度はステントグラフトの密着性を向上させるためにシステム全体を push-in しながらステントグラフトの展開を進めるこのようにかなり時間をかけてゆっくりとステントグラフトの留置を行って

18 2005 IVR 16Fr Large occlusion balloon Lock balloon catheter Follow-Up CT MRI Followup X 60 1 CT MPR VR CT Pull-through Amplatz extra stiff wire 1 2 4Fr 0.032inch CT

19 2005 日本 IVR 学会総会技術教育セミナー眞田順一郎他技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト図 8 ステントグラフト留置の実際図 7 と同一症例鎖骨下鎖骨下動脈バイパス術に引き続いて施行 A 左上腕動脈より導入した造影用カテーテルにて予め設定した最適投射角度左前斜位 60 度で造影を施行する弓部分枝と近位頸部の関係が明らかである B 続いてデリバリーシステムを導入する先端は上行大動脈に達するロードマップと左鎖骨下動脈のカテーテルを目安にしてグラフト近位端のプラチナ製マーカーを左総頸動脈直後に合わせるようにしてステントグラフトを留置する C D 留置後の造影は右上腕動脈より造影用カテーテルを再導入して行う瘤内への血流が消失し左鎖骨下動脈根部の閉塞と鎖骨下動脈バイパスの良好な血流が確認可能であるを用いて大腿動脈へワイヤーを進める下行大動脈へワイヤーを誘導する際にはシェファードフック型カテーテルを併用している 3 総大腿動脈を通過しているワイヤーごと遮断し横切開にてワイヤーを直視下に引き出す 4 直線型カテーテル 4Fr 140 テルモを右上腕から導入し大腿動脈から引き出す 5 ガイドワイヤーを Amplatz extra stiff wire inch 400 Cook に交換 6 直線型カテーテル 4Fr 140 を抜去し pullthrough を確立治療成績および合併症ステントグラフト留置術に直接起因する合併症や間接的に生じたものなど種々の合併症が報告されている表 3 術中周術期においては脳梗塞や対麻痺などの中枢神経系の障害末梢遠位塞栓症循環器に与える影響ステントグラフト留置部局所の大動脈損傷太いデリバリーシステム導入に伴うアクセスルートの損傷などが最も注意すべき合併症である慢性期ではステントグラフトの移動屈曲閉塞破損などが問題となりそれに伴ってエンドリークの併発大動脈瘤の増大や破裂が生じる可能性があり経時的な経過観察が必要である合併症の状況によっては IVR や外科手術にて追加治療の適応について吟味する必要がある欧米の市販ステントグラフトとわれわれの MK ステントグラフトの治療成績および合併症の状況を表 4 に示したエンドリーク胸部大動脈に対するステントグラフト留置術でのエンドリークは圧倒的にⅠ型が多く Ⅱ型エンドリークについては腹部大動脈瘤のそれと比して頻度は低いと言われている Ⅰ型エンドリークはランディングゾーンの問題短い屈曲蛇行粥腫血栓潰瘍形成による壁不整など大径の宿主大動脈に対してステントグラフトの径や拡張力の不足大動脈弓部へのステントグラフト自体の追従不良湾曲形態への適合不良など様々な要因が関連して発現すると推察される Ⅱ型エンドリークは頻度的には少ないが肋間動脈や鎖骨下動脈経由で生じる可能性がある Ⅲ型エンドリークは広範な大動脈瘤に対して複数のステントグラフトを留置した場合にステントグラフト間の接合不良により生じたりステントグラフトの破損により生じる可能性があるエンドリークを予防するためには適切なランディングゾーンの選択弓部への追従性が良好なステントグラフトの使用柔軟性に富むステントグラフト湾曲形態のステントグラフト low porosity のグラフトを使用複数のステントグラフト留置の際は十分重複させるなどが挙げられ慎重な術前計画と適切なデバイスの選択が重要と考えられる発生したエンドリークへの対策としては interventional revision 追加ステントグラフト / ステント留置やコイル塞栓もしくは

20 2005 IVR A. TIA / / / Postimplantation syndrome CRP WBC B. erosion / TIA / surgical conversion MDCT MK author Makaroun Fattori Criado Ellozy Czerny our results stent-graft GORE TAG Talent Talent Talent GORE TAG Talent Excluder no. of cases MKSG access-conduits / revision conversion 1Y event-free survival aneurysm-related overall 97 2Y 75 2Y Y 74 40M 67 40M 63 2Y

21 2005 IVR 1 Gowda RM, Misra D, Tranbaugh RF, et al : Endovascular stent grafting of descending thoracic aortic aneurysms. Chest 124 : , Therasse E, Soulez G, Giroux MF, et al : Stentgraft placement for the treatment of thoracic aortic diseases. Radiographics 25 : , Sanada J, Matsui O, Terayama N, et al : Clinical application of a curved nitinol stent-graft for thoracic aortic aneurysms. J Endovasc Ther 10 : 20-28, Sanada J, Matsui O, Ohtake H, et al : Distal Embolus Protection With an Intra-Aortic Filter During Stent- Graft Repair of a Severely Atherosclerotic Thoracic Aortic Aneurysm. J Endovasc Ther 12 : , Kasashima F, Endo M, Kosugi I, et al : Mediastinal bronchial arter y aneur ysm treated with a stentgraft. J Endovasc Ther 10 : , Thurnher SA, Grabenwoger M : Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms : a review. Eur Radiol 12 : , Tiesenhausen K, Hausegger KA, Ober walder P, et al : Left subclavian arter y management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 18 : , Gorich J, Asquan Y, Seifar th H, et al : Initial experience with intentional stent-graft coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs. J Endovasc Ther 9 (suppl II) : II-39- II-43, Palma JH, de Souza JA, Rodriguez CM, et al : Selfexpandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections. Ann Thorac Surg 73 : , Rehders TC, Petzsch M, Ince H, et al : Intentional occlusion of the left subclavian artery during stentgraft implantation in the thoracic aorta : risk and relevance. J Endovasc Ther 11 : , Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al : Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms : results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg 41 : 1-9, Fattori R, Lovato L, Rousseau H, et al : Early and Midterm Outcomes After 425 Endovascular Thoracic Aortic Repairs With the Talent Thoracic Stent-Graft : The TTR Registry. JEVT 12(Suppl:I) : I-14, Criado FJ, McKendrick C, Monaghan K, et al :The Talent Thoracic Stent Graft : A 6-Year Experience. Endovascular Today Supplement Nov/Dec : 6-9, (1203Suppl)allup.pdf 14 Ellozy SH, Carroccio A, Minor M, et al : Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm : midterm follow-up and lessons learned. J Vasc Surg 38 : , Czerny M, Cejna M, Hutschala D, et al : Stent-graft placement in atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysms : midterm results. J Endovasc Ther 11 : 26-32,

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法学位論文の要約 Mid-Term Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in Japan Single Center ( 急性大動脈解離 Stanford B 型の早期遠隔期成績 ) 南智行横浜市立大学医学研究科外科治療学教室 ( 指導教員 : 益田宗孝 ) 背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離