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あまめあくや
5 years ago
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1 第 38 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします

2 症例 1.81 歳男性 2 型糖尿病高血圧脂質異常症現病歴 : 平成 14 年 2 月原爆検診で HbA1c 10.3% 随時血糖値 331mg/dl LDL-C 132mg/dl TG 329mg/dl を指摘され当院受診し薬物療法開始平成 23 年 3 月グラクティブ 50mg 1x アマリール 6mg 2x アクトス 15mg 1x メルビン 750mg 3x ミカルディス 40mg 1x リピトール 5mg 1x にて HbA1c 10.0% と血糖コントロール不良にて BOT へ変更しランタス 12 単位追加で HbA1c 7% に改善平成 26 年 5 月食欲低下あり 8 月には随時血糖値 100mg/dl 前後になったためランタスを中止その後胃内視鏡検査で進行胃がん肝転移が判明し経口血糖降下薬を中止したところ胃腸症状が消失し食欲が少しずつ出てきている現症 : 身長 158.2cm 体重 63.5kg( BMI 25.4 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 35IU/l ALT 30IU/l γ-gtp 24IU/l LDL-C 112mg/dl HDL-C 46mg/dl TG 124mg/dl BUN 15mg/dl Cr 0.71mg/dl HbA1c 7.0% 血糖値 173mg/dl 内服薬 : ミカルディス 40mg 1x リピトール 5mg 1x 質問糖尿病の治療はこのままでいいでしょうか

3 症例 1 のまとめ 81 歳男性 2 型糖尿病高血圧胃がん ( 肝転移 ) 糖尿病の罹病期間 13 年 BMI 25.4 と肥満 (+) 食欲不振でインスリン中止経口血糖降下薬を中止したところ食欲改善食事療法で HbA1c 7.0% 質問糖尿病の治療は食事療法だけでよいか

4 症例 1 の目標 HbA1c に関わる要素 1. 現在の血糖コントロール状況 2. 年齢 3. 併存疾患 4. 薬物の作用特性と副作用 5. 合併症抑制のエビデンス 6. 長期間使用する場合のメリットとデメリット

5 より強化された低発症直後長いなしなし患者ごとの HbA1c 目標値の設定因子高いモチベーションアドヒアランス豊富な知識優れた自己管理能力包括的な支援システム HbA1c 7.0% 少数 / 軽度少数 / 軽度より強化しない長い短い複数 / 重度複数 / 重度高低いモチベーションアドヒアランス限られた知識劣った自己管理能力低血糖リスク罹病期間余命併存疾患血管病変患者意識治療効果支援システム変更不可能変更可能弱い支援システム Inzucchi SE. et al. Diabetes Care,38: ,2015 改変

6 新しい血糖コントロール目標日本糖尿病学会編 : 糖尿病治療ガイド血糖コントロール目標改訂版,25, 文光堂,2013

7 日米欧の高齢者糖尿病における血糖管理目標健常高齢者軽度 ~ 中等度虚弱高齢者重度日本 <7.4% 個別に目標設定 EDWPOP* 7.0~7.5% 7.6~8.5% 米国糖尿病学会 <7.5% <8.0 % <8.5% 井藤ら 6.5~7.5% 7.6~8.5% * the European Diabetes Working Party for Older People 低血糖を避けることが大切 ( 井藤英喜高齢期における生活習慣病 , 2013).

8 症例 2.63 歳男性緩徐進行 1 型糖尿病糖尿病ケトーシス慢性甲状腺炎現病歴 :3 年ほど前に A 病院で糖尿病を指摘されジャヌビア 50mg 1x にて平成 26 年 7 月の HbA1c 6.9% 随時血糖値 142mg/dl であったその後半年間で 6kg の体重減少があり 10 月下旬には口渇多飲多尿が出現したため 11 月 4 日に B 病院を受診 HbA1c 12.8% 食後 3 時間血糖値 899mg/dl 尿ケトン体 (2+) にて当院紹介入院となった糖尿病ケトアシドーシスと診断しインスリン治療を開始アピドラ (8, 4, 6) ランタス (0, 0, 0, 8) ジャヌビア 50mg 1x にて血糖値は安定しアピドラ (2, 0, 2) ランタス (0, 0, 0, 2) ジャヌビア 50mg 1x で退院となった入院中の検査で GAD 抗体陽性 IA-2 抗体陽性慢性甲状腺炎が判明した現症 : 身長 cm 体重 70.6 kg(bmi 23.8 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (-) 随時血糖 500mg/dl HbA1c 13.8% 空腹時 CPR 0.8ng/ml 尿中 CPR 39.4μg/day GAD 抗体 37.6U/ml IA-2 抗体 20.2U/ml インスリン抗体 ( ) TSH 8.91ng/ml FT3 1.79pg/dl TPO 抗体 >600IU/ml

9 症例 2.63 歳男性緩徐進行 1 型糖尿病糖尿病ケトーシス慢性甲状腺炎質問 1. 診断は緩徐進行 1 型糖尿病で良いか 2. 緩徐進行 1 型糖尿病でもハネムーン期は存在するのか 3. 現段階でも DPP-4 阻害薬の継続は有用か

10 症例 2 のまとめ 63 歳男性 1 型糖尿病糖尿病ケトーシス糖尿病の罹病期間 3 年高血糖症状から糖尿病ケトアシドーシス発症まで 1 か月以内 BMI 23.8 と肥満 ( ー ) 内因性インスリン分泌低下 (+) インスリン必要量 26 単位 6 単位 / 日へ減少 GAD 抗体 IA-2 抗体 TPO 抗体陽性質問診断と治療法はこれでよいか

11 β 細胞量 1 型糖尿病の臨床病型劇症型急性型緩徐進行型糖尿病診断時は 2 型糖尿病と区別がつかない時間経過

12 緩徐進行 1 型糖尿病の診断基準 (2012 年 ) 1 型糖尿病調査研究委員会 ( 緩徐進行 1 型糖尿病分科会 ) 必須項目 1. 経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素 (GAD) 抗体もしくは膵島細胞抗体 (ICA) が陽性である a) 2. 糖尿病の発症 ( もしくは診断 ) 時, ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく, ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない b) 判定 : 上記 1 2 を満たす場合緩徐進行 1 型糖尿病と診断する a) Insulinoma-associated antigen-2(ia-2) 抗体, インスリン自己抗体 ( IAA) もしくは亜鉛輸送担体 8(ZnT8) 抗体に関するエビデンスは不十分であるため現段階では診断基準に含まない b) ソフトドリンクケトーシス ( ケトアシドーシス ) で発症した場合はこの限りではない ( 田中昌一郎ほか. 糖尿病 56(8):590~ )

13 急性発症 1 型糖尿病診断基準 (2012) 1. 口渇多飲多尿体重減少などの糖尿病 ( 高血糖 ) 症状の出現後おおむね 3 か月以内にケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る 2. 糖尿病の診断早期より継続してインスリン治療を必要とする 3. 膵島関連自己抗体が陽性である 4. 膵島関連自己抗体が陰性であるが内因性インスリン分泌が欠乏している * 判定 :1~3 を満たす場合急性発症 1 型糖尿病 ( 自己免疫性 ) と診断するを満たす場合急性発症 1 型糖尿病と診断してよい内因性インスリン分泌の欠乏が証明されない場合あるいは膵島関連自己抗体が不明の場合には診断保留とし期間をおいて再評価する * 空腹時血清 C ペプチド <0.6 ng/ml を内因性インスリン分泌欠乏の基準とする ( 川﨑英二ほか.1 型糖尿病調査研究委員会 ( 劇症および急性発症 1 型糖尿病分科会 ) 糖尿病 56 (8): , 2013)

CP (pmol/l) 緩徐進行 1 型糖尿病の進行抑制 ~DPP-4 阻害薬の効果 ~ GAD 抗体陽性糖尿病 30 例 ( 罹病期間 < 3yr FCP 200pM or 2hCP 400pM) を 1M のインスリン治療後 Sitagliptin 100mg 追加群非追加群にランダム化 (NCT01159847) Met 内服中の GAD 抗体陽性糖尿病 38 例を

14 CP (pmol/l) 緩徐進行 1 型糖尿病の進行抑制 ~DPP-4 阻害薬の効果 ~ GAD 抗体陽性糖尿病 30 例 ( 罹病期間 < 3yr FCP 200pM or 2hCP 400pM) を 1M のインスリン治療後 Sitagliptin 100mg 追加群非追加群にランダム化 (NCT ) Met 内服中の GAD 抗体陽性糖尿病 38 例を Linagliptin 5mg 追加群 Glimepiride 1-4mg 追加群にランダム化 (NCT ) ベースラインからの FCP の変化 n (Zhao Y et al. JCEM 99(5):E , 2014) (Johansen OE et al. Diabetes Care 37:e11 e12, 2014)

15 症例 2 の病態と治療について過去に GAD 抗体陽性が確認されていれば診断は緩徐進行 1 型糖尿病でよいと思われる今回初めて GAD 抗体 IA-2 抗体陽性が判明したのであれば病歴より 2 型糖尿病の経過中に急性発症 1 型糖尿病を発症した可能性が強く疑われる緩徐進行 1 型糖尿病の経過中に感染やストレス清涼飲料水多飲などにより急性代謝失調をきたしインスリン治療後にインスリン必要量が改善することはあり得る DPP4 阻害薬は β 細胞機能の温存に有効である可能性は否定できないが保険適応外使用となるので要注意

症例 3.57 歳男性 2 型糖尿病現病歴 : 平成 25 年 9 月転勤にて当院受診約 10

7% 血糖値 126mg/dl( 食後 5 分 ) とコントロール良好であった現症 : 身長 174.

7% 随時血糖値 126mg/dl 血中 CPR 1.17ng/ml( 食後 5 分 ) GAD 抗体 <0.

16 症例 3.57 歳男性 2 型糖尿病現病歴 : 平成 25 年 9 月転勤にて当院受診約 10 年間にわたり前医よりアマリール 6mg 2 で治療されていた来院時 HbA1c 5.7% 血糖値 126mg/dl( 食後 5 分 ) とコントロール良好であった現症 : 身長 cm 体重 59.6kg(BMI 19.5 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (-) HbA1c 5.7% 随時血糖値 126mg/dl 血中 CPR 1.17ng/ml( 食後 5 分 ) GAD 抗体 <0.4U/ml 治療薬 : アマリール6mg 2x 質問膵 β 細胞疲弊の観点からするとSU 薬の減量およびDPP-4 阻害薬追加などが必要と考えているがどのような手順で減量や追加を行えばよいか

17 症例 3 のまとめ 57 歳男性 2 型糖尿病 BMI 19.5 とやせ型 10 年間にわたりアマリール 6mg 内服 HbA1c 5.7% 質問膵 β 細胞疲弊の観点からすると SU 薬の減量および DPP-4 阻害薬追加などが必要ではないか

18 スルフォニル尿素 (SU) 薬の注意点投与は少量より開始し血糖や HbA1c を見ながら増量する肝腎障害のある患者および高齢者は遷延性低血糖をきたす危険性があるので注意が必要一次無効二次無効は原因 [ ライフスタイル ( 食事運動など ) の乱れ悪性疾患の合併 ] を検索する服用により空腹感が高まることがあり過食傾向になるので注意一般名商品名 1 日の使用量最大使用量高齢者の初回使用量グリベンクラミドオイグルコン mg 10mg 1.25mg ダオニールグリクラジドグリミクロン mg 160mg 20mg グリメピリドアマリール 1 4mg 6mg 1mg

膵 β 細胞の疲弊に関する基礎検討 SU 剤による膵 β 細胞のアポトーシスの誘導 (in vitro) ラット単離膵 β 細胞を 200mg/dl ブドウ糖および 10 ⁸~10 ⁴M のグリベンクラミドを含有するバッファー中で 8 時間培養後に細胞数の変化を色素染色法で測定高血糖膵 β 細胞 DNA の断片化 apoptosis 誘導 ( 細胞死

19 膵 β 細胞の疲弊に関する基礎検討 SU 剤による膵 β 細胞のアポトーシスの誘導 (in vitro) ラット単離膵 β 細胞を 200mg/dl ブドウ糖および 10 ⁸~10 ⁴M のグリベンクラミドを含有するバッファー中で 8 時間培養後に細胞数の変化を色素染色法で測定高血糖膵 β 細胞 DNA の断片化 apoptosis 誘導 ( 細胞死 ) 高血糖刺激に加え SU 剤の過度な持続的刺激によるアポトーシスの誘導が膵 β 細胞数の減少疲弊を促進している可能性が示唆される臨床的にグリベンクラミド 2.5mg 経口投与時の血中ピークが 10 ⁸M を容易に超えることからも今後さらに検討を進める必要がある鍵本伸二 ( 京都大病態代謝栄養学 ) : 分子糖尿病学, 7, 135, 1996.

20 SU 薬の多面的作用一般名グリクラジドグリメピリド商品名 ( 先発品 ) グリミクロンアマリール多面的作用期待される効果血小板凝集抑制作用線溶能亢進作用血管壁 PGI2 産生促進作用抗酸化作用 β 細胞保護効果動脈硬化進展抑制効果インスリン抵抗性改善作用アディポネクチン増加作用 HDL-C 上昇作用血管内皮からの NO 産生誘導インスリン抵抗性改善動脈硬化進展抑制効果 ( 園田紀之ほか.Diabetes Frontier 25: 569, 2014)

21 症例 3 の当面の治療方針アマリール 3mg 1x へ減量 HbA1c 測定 <6% 6~7% 7% アマリール 0.5~1mg 1x へ減量そのままアマリール 2mg へ減量しメトホルミンまたは DPP-4 阻害薬を追加

22 症例 4.77 歳女性 2 型糖尿病乳癌術後脂肪肝気管支喘息現病歴 : 平成 22 年 3 月 2 型糖尿病と診断平成 25 年に HbA1c 6.9% でテネリア 20mg 1x を開始するも消化器症状で中止しグラクティブへ変更その後 HbA1c 7% 以上となりネシーナ 25mg へ変更生活が夜型で独居薬の増量など治療に同意が得られにくく薬の副作用にはデリケートまたトランスアミナーゼは平成 24 年までは 50U/l 前後であったが平成 25 年以降 3 桁となっている食習慣運動の指導でうまくいかず病院紹介にも応じない現症 : 身長 cm 体重 60.0kg(BMI 25.9 kg/m 2 ) 検査所見 : 尿蛋白 (-) AST 103IU/l ALT 123IU/l γ-gtp 61IU/l BUN 8.9 mg/dl Cr 0.51mg/dl LDL-C 128mg/dl TG 192mg/dl HDL-C 33mg/dl 随時血糖値 115 mg/dl HbA1c 7.3% HOMA-R 4.3 HOMAβ 47.5% GAD65 抗体 ( ー ) 治療薬 : ネシーナ 25mg 1x 質問どのような指導薬剤選択がよいか

23 症例 4 のまとめ 77 歳女性 2 型糖尿病乳癌術後 (S62 年 ) BMI 25.9 と肥満 (+) インスリン抵抗性強い薬の副作用に対しデリケート AST/ALT>100 と以前に比べ悪化食事運動療法の遵守困難病院紹介に応じないネシーナ 25mg で HbA1c 7.3% 質問どのような指導薬剤選択がよいか

24 症例 4 の検査所見推移 ALT γ-gtp AST HbA1c

25 症例 4 への対応 1 食事運動療法について体重 ( 脂肪 )1kg 減らすためには摂取と消費のバランスを -7,000kcal にする必要があること運動だけでは減量困難であることを繰り返し指導する 2 研究データ ( 指導資材 ) を示しながら説明すると効果的なこともある 3 肝機能障害が薬剤性でないか検証が必要他の DPP4 阻害薬への変更も考慮

26 長崎みなとメディカルセンター市民病院川﨑英二血糖コントロール改善ための食事のポイント 1. よく噛んで食べる ( 一口 30 回 ) 分以上かけてゆっくり食べる 3. 1 日 3 食決まった時間に食べる ( 欠食は太りやすい ) 4. 野菜を先に食べてから食事開始 5. 食品に付いているカロリー栄養素の表示を意識する 6. 油を減らす工夫 ( 鶏肉の皮を食べないフライの衣は取る ) 7. 大皿に盛らない ( 分量がわからず食べ過ぎてしまう ) 8. 食後のデザートは禁 ( 間食するなら食間に ) 9. 寝る3 時間以内に食べない 10. 飴玉はちみつ黒砂糖ピーナッツみりんは要注意

27 食事指導運動指導のコツ患者の減量に対する思いや実際の療養行動の内容を聞き出す ( アクティブリスニングとコーチング ) 明確に誤った行動をとっていたとしても簡単に批判したりせずありのままを受容し現在の食事療法の実践において患者ができることがあると感じた場合患者にその答えを自ら探させるような質問をする例えばついつい間食をしてしまう場合ダメじゃないですかそれでは血糖も良くなりませんよ今日からやめましょう〇どうしても食べてしまうんですねではどうしたらうまくさんの体重を減らすことができますかね? ( 日医雑誌 143:54-62, 2014)

28 食事指導運動指導のコツ BMI 30 未満で 5% 30 以上で 5~10% の減量を目指す脂肪 1kg=7,000kcal あり -7,000kcal で体重 1kg 減少することを意識させる摂取カロリー < 消費カロリーとなって初めて体重が減ることの再認識 -230kcal/ 日で -1kg/ 月に相当 NEAT(non-exercise activity thermogenesis): 運動によらないエネルギー消費にも目を向けてもらう

29 1 日のエネルギー消費量の割合 NEAT を増やして減量 ~ やせた人と肥満者の 1 日のエネルギー消費の内訳比較 ~ 運動 NEAT 熱産生立位 & 歩行 526 分座位 407 分やせた人ちょこまか運動が多い安静代謝率 NEAT (non-exercise activity thermogenesis) 運動によらないエネルギー消費姿勢配分 ( 分 ) 352 ± 65 kcal/day 立位 & 歩行座位 373 分肥満者 571 分座っている時間が多い Science 307: 530, 2005

30 今回症例をお寄せいただいた先生方 (50 音順 ) 千々岩医院済生会長崎病院深堀内科医院わたべクリニック千々岩秀夫先生馬場裕生先生深堀茂樹先生渡部誠一郎先生ありがとうございました

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PowerPoint プレゼンテーション第 36 回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会の HP へ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ 症例 1.41 歳男性 1 型糖尿病または MODY 現病歴 :2014 年 2 月業務中に転倒し受傷 S 病院に搬送され左大腿骨頸部骨折の診断を受けた採血の結果高血糖および尿ケトン体陽性を認め精査加療目的で内科へ紹介となったこれまでに糖尿病の治療歴はない