腎炎症例研究 27 巻 20 年図3 胸部 CT 図5 図4 図6 Masson Trichrome 入院時検査所見血算 WBC RBC Hb Hct Plt 凝固系 APTT PT PT-INR 生化学 TP x x 04 /μl /μl g

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けいざぶろうつつの
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Wilms 腫瘍 stage V の術前化学療法中にネフローゼ症候群を呈し, 原発巣 + 片腎摘出術後に尿蛋白の減少を認めた男児の一例新村文男小池隆志松田晋一望月博之 2 上野滋石黒寛之平井康太清水崇史 2 鄭英里 3 遠藤正之菅沼栄介福村明子森本克 2 松田博光症例症例 : 歳 0 か月男児主訴

週,2560g, 正常分娩仮死 (-) 入院時身体所見 : 身長 83. cm, 体重 9. kg, 体温 37.

1 Wilms 腫瘍 stage V の術前化学療法中にネフローゼ症候群を呈し, 原発巣 + 片腎摘出術後に尿蛋白の減少を認めた男児の一例新村文男小池隆志松田晋一望月博之 2 上野滋石黒寛之平井康太清水崇史 2 鄭英里 3 遠藤正之菅沼栄介福村明子森本克 2 松田博光症例症例 : 歳 0 か月男児主訴 : 肉眼的血尿, 発熱現病歴 :2009 年 5 月上旬に肉眼的血尿を認めた同年 5 月中旬に発熱あり近医を受診した膀胱炎として外来治療中に腹部腫瘤を指摘され, 当院に紹介となった家族歴 : 腎不全 (-) その他, 特記すべきことはない既往歴 : 熱性痙攣 ( 歳 8 か月 ) 周産期 :39 週,2560g, 正常分娩仮死 (-) 入院時身体所見 : 身長 83. cm, 体重 9. kg, 体温 37.2, 血圧 40 / 72 mmhg, 活気あり, 眼瞼結膜貧血 (-), 眼瞼浮腫 (-), 虹彩に異常なし, 頚部リンパ節腫脹 (-), 呼吸音清, 心音整, 心雑音 (-), 腹部右半部を占め, 正中を越える硬い腫瘤を触知, 四肢浮腫 (-), 皮膚皮疹 (-), 外性器は正常男性型図造影 CT 図 2 MIBG シンチ ( 東海大学医学部 (2 同専門診療学系小児科学 (3 外科学系小児外科学同内科学系腎代謝内科学 Key Word:Wilms 腫瘍,WT 遺伝子,Denys-Drash 症候群, ネフローゼ症候群 35

腎炎症例研究 27 巻 20 年図3 胸部 CT 図5 図4 図6 Masson Trichrome 入院時検査所見

04 0.3 32.5 35.3 x 04 /μl /μl g/dl % /μl 33 2.4.02 sec sec 6.

mg/dl mg/dl mg/l 尿 Prot 2+ Oc 3+ Sed RBC 30-300

2 腎炎症例研究 27 巻 20 年図3 胸部 CT 図5 図4 図6 Masson Trichrome 入院時検査所見血算 WBC RBC Hb Hct Plt 凝固系 APTT PT PT-INR 生化学 TP x x 04 /μl /μl g/dl % /μl sec sec 6.6 g/dl Alb CPK LDH Cr BUN T-Chol Na K Cl Ca CRP CysC g/dl IU/l IU/l mg/dl mg/dl mg/dl meq/l meq/l meq/l mg/dl mg/dl mg/l 尿 Prot 2+ Oc 3+ Sed RBC non-glomerular WBC 0-29 腫瘍マーカー AFP NSE u-hva u-vma /hpf /hpf ng/ml ng/ml mg/l mg/l

3 図 7 PAS 図 0 図 8 Masson Trichrome 図図 9 図 2 37

4 腎炎症例研究 27 巻 20 年図 3 図 6 図 4 図 7 図 5 図 8 38

考察図 9 一過性の高度蛋白尿の機序は? 化学療法, とりわけアドリアマイシンの投与による足細胞障害?

WT 遺伝子の解析結果 ( 中間報告 ( 図 2)) 図 20 腫瘍組織においては, ヘテロ変異ではなかった ( ホモ接合体か, ナンセンス変異と広範囲欠失とのコンパウンドへテロ ) ~

5 考察図 9 一過性の高度蛋白尿の機序は? 化学療法, とりわけアドリアマイシンの投与による足細胞障害? ( ラット, マウスにおいて, アドリアマイシン投与は糸球体硬化を来す ) 高血圧の影響? ( レニン高値の高血圧あり ) Denys-Drash 症候群? ( 持続的で進行性の腎障害を呈していない点で異なる?) WTの異常を伴う足細胞が, 化学療法, 高血圧の影響を受けた結果, 通常よりも高度の足細胞障害を来した可能性を考えたい Drash 症候群とはいえなくとも, 広義のWT 関連腎症といえるか? WT 遺伝子の解析結果 ( 中間報告 ( 図 2)) 図 20 腫瘍組織においては, ヘテロ変異ではなかった ( ホモ接合体か, ナンセンス変異と広範囲欠失とのコンパウンドへテロ ) ~ 成育医療センター大喜多肇先生 ~ 血球を用いたgermline mutation 解析は現在検討中 ~ 和歌山県立医大中西浩一先生 ~ R390X の症例図 2 Wilms 腫瘍発症時には腎症状なく, 治療終了後に末期腎不全に至ったDDS 女児 :6 歳 5 か月腫瘍の発症, この時, 尿蛋白 (-) 7 歳 7 か月腫瘍の再発にて化学療法 8 歳 7 か月尿蛋白 3+ 4 歳か月腎移植 ( 小児がん 45 巻 2 号 :62-65,2008) 39

6 腎炎症例研究 27 巻 20 年例の報告両側 Wilms 腫瘍が 6 例, 片側が5 例男児 7 例, 女児 5 例年齢は7 歳 ~ 4 歳 6 例に泌尿生殖器の奇形あり DDS(-) (Am J Med Gentet 27A: ,2004) 討論座長それでは時間も過ぎましたので,II 部のセッションに入らせていただきます演題 II-, ウィルムス腫瘍 stage V の術前化学療法中にネフローゼ症候群を呈し, 原発巣 + 片腎摘出手術後に尿蛋白の減少を認めた男児の一例東海大学医学部専門診療学系小児科学, 新村先生, お願いいたします新村よろしくお願いいたしますスライド症例は歳 0 カ月の男児で, 肉眼的血尿と発熱を主訴に近医を受診し, 膀胱炎として外来治療中に腹部腫瘤を指摘されたため, 当院に紹介となりました家族歴に腎不全はありません既往歴としては熱性痙攣があります周産期歴に特記すべきことはありませんスライド入院時の身体所見を示します収縮期血圧 40 と年齢を勘案しますと, 著明な高血圧を認めておりました腹部の右半分を占め, 正中を超える硬い腫瘤を触知しました虹彩に異常はなく, 外性器は正常男性型でしたスライド入院時の検査所見を示します生化学所見にてLDHの高値があります尿所見としては蛋白尿は2 +, 潜血 3 +で沈渣赤血球の形態からは非糸球体性と判断されております腫瘍マーカーの検査にてNSEの上昇がありました腎機能は血清クレアチニン値は0.23 と正常でしたが, シスタチンCは0.92 と軽度の上昇を認めておりましたスライド画像診断所見を示します上段は腹部の造影 CTで, 右腎の上極, 中極を占める巨大な腫瘤を認め, 左腎の中極にも腫瘤を認めております胸部のCTでは両側の肺に転移巣を認めております NSE の上昇を先ほど認めておりましたが,MIBGシンチでは取り込みを認めず, 診断としましては, 対側腎および両側の肺転移を認める両側ウィルムス腫瘍 stage V と診断されましたスライド入院後の経過をお示します両側のウィルムス腫瘍であり, 巨大であったこと 40

7 から生検を行わずに化学療法が開始されました肉眼的血尿は腫瘍内の出血によるものと思われ, 入院後は消失し, 次第に蛋白尿も陰性化しました化学療法の開始に伴い, 再び尿蛋白の上昇を 2+~ 3 + 程度認めております血清アルブミン値は次第に 3 を下回るようになりました途中からですが, 尿中蛋白 / クレアチニン比を評価しておりまして,5ないし20を超えるような高い値を示しております 8 月後半には血清アルブミン値は 2 前後まで低下し, nephrotic となっております転移巣の縮小傾向, 腎臓の腫瘍の軽度の縮小傾向を認めたため,9 月に腫瘍を含む右腎の片腎摘出が実施されましたその後, 尿蛋白は減少傾向を示しておりまして, 血清アルプミン値も回復しております腎機能は2 月の時点でシスタチン C 値が 0.77 ということで, 片腎摘出した後ですが良好に保たれております尿蛋白も 2 月に入り陰性化しておりますスライドまた入院当初は認められた高血圧に対しては, ニカルジピンの持続静注, ロサルタンの内服を行い, 比較的良好にコントロールをされておりますまた0 月ごろから再び血圧の上昇傾向を認めたため, ニフェジピンの併用も行いました尿蛋白の推移として, 手術の後に減少しているようにも見えますが, 血圧の安定化に伴って減少しているようにも見えます高度蛋白尿が出ている状況での非腫瘍部の腎組織が採取可能でしたので, 通常の腎生検に準じて組織の観察を行いましたスライド Masson 染色です間質にごく軽度の線維化を認めておりますスライド PAS 染色を示します左上のような比較的変化に乏しい糸球体が多くを占めておりますが, 一部の糸球体においては, 右上に示すような一部の係蹄壁に硬化性病変を認める糸球体があり, さらには左下に示しますように, 足細胞に protein dropletを認めるような糸球体もありました右下は尿細管を示しておりますが,protein droplet を多数認め, 空胞化も見られておりますスライド Masson 染色です左の糸球体では足細胞の増生および糸球体係蹄壁の虚脱を認めますスライド右は尿細管を示しており, 蛋白の再吸収によるprotein droplet を多数認めておりますスライド電子顕微鏡では明らかな electron dense deposit などは認めませんでした一部の係蹄壁において足突起の消失を認めております足突起がきれいに見えているところもあれば, 一部消失をしているところもあるスライドまた足細胞においてmicrovilli formation が目立つような印象も受けましたこの辺はなかなか自信のないところですが, やや microvilli formation が目立つかなという印象を受けましたスライド考察です今回の症例では, 腫瘍内うっ血による肉眼的血尿が治まると, いったん蛋白尿は陰性化しており, その後, 化学療法の開始とともに高度蛋白尿が出現したという経過を取っております興味深いことに高度蛋白尿は一過性であり, 腫瘍摘出後, 約 4 カ月の時点で陰性化しておりますこの一過性の高度蛋白尿の機序としましては, 時間経過より化学療法, とりわけアドリアマイシンの投与による足細胞障害の可能性があると考えましたラットやマウスにおいてはアドリアマイシン腎症がネフローゼのモデル, 糸球体硬化症のモデルとして実験に用いられておりますまた本症例では高レニン血症を伴う高血圧があり, 降圧薬の投与にて比較的良好にコントロールされたと考えておりますが, 全身血圧の上昇が足細胞のダメージを引き起こした可能性もあると考えましたさらについ最近になって判明したのですが,WT- 遺伝子の異常が判明しており, いわゆる Denys-Drash 症候群の一部として腎症が発症したという可能性もあると言えますしかし, 通常のDrash 症候群では乳児期から高度の蛋白尿が持続し, 腎不全に至るという経 4

8 腎炎症例研究 27 巻 20 年過が典型的であり, 本症例の一過性の蛋白尿を説明しうるかどうかは疑問と言わざるを得ません現時点での考えといたしましては,WT- の異常を伴う足細胞が化学療法や高血圧の影響を受け, 結果, 通常の足細胞であれば何も起きなかったものの,WT- 異常に伴う足細胞の脆弱性に起因して通常よりも高度の障害が一過性に招来されたという可能性を考えたいと思っておりますこの意味では Drash 症候群と言えなくても, 広義のWT- 関連腎症, あるいは不完全型 Drash 症候群と言えるかと考えております以上です座長ではまず臨床的なことに関するご討議をお願いいたしますこの経過で, 蛋白尿が減ってこられたときも, アドリアマイシンが確か投与されていたかのように見えましたが, その後にまた蛋白尿が増えたという経過はないのでしょうか新村 4 回投与されつつもだんだん減ってはきているんですね座長薬だけの影響ではないという印象ですね新村初めは薬だけかなと思っていたのですが, その後も投与されていながらも減ってきていますので, そればかりとは言えない座長後で病理の先生方からお話があると思うのですが, 糸球体の mesangium, 少し基質が増えていたり, 上皮細胞の dropletが目立つような糸球体があったということなのですが, パーセンテージ的に多かったということがあるのでしょうか新村これが標本から取ってきたもので, かなりたくさんの糸球体がありまして, パーセンテージでいくと, 変化のある糸球体は0 分のとかそのぐらいではないかなと思います座長そんなに多くはないということでしょうか新村ただ, 細かく見ていくと, ちょっとずつ変化があるというのを含めると, もう少しパーセンテージが上がるかもしれませんが, パッと見て, あっ, これ, おかしいなと思うのは 0% 前後かなと思っていたのですが, ちょっとその辺は, 実際には自信がないというのが本音ですが座長小児科領域のことですので, 経験することがあまりないのですが, 何かコメント, ご意見はございますでしょうかどうぞ長浜横浜市大病理の長浜と申します小児の腫瘍の経験が全然ないので, 教えていただきたいんですが, ウィルムスのときの高血圧は普通に来るんですか新村いや, 普通は来ないと思います長浜オペされてから, 血圧, 薬を使っているので分からないかもしれませんが, 変動とかはなかったのですか新村実際に入院したときには, たぶん腎動脈とか, その辺が部分的には圧迫されて狭窄を起こしていますので, 腎動脈の分枝の狭窄で腎血管性の高血圧のような病態はあったのだと思います長浜分かりましたありがとうございます座長ほかに小児科の先生や, 病理のほうからこういった同じような症例を経験された方とかいらっしゃいましたら, ご意見下さいますかないようでしたら, 病理の先生のほうからコメントをお願いいたします山口先生, お願いいたします山口私もこれは結論はなかなか難しいように思います先生のお話ですと,WT-のmuta- tion が見つかったということで, やはりそれが podocyte に通常われわれが染めますと出るわけで, ぜひWT-をpodocyte のほうにも光顕で染めていただいて, どのぐらい expression があるのかどうか, 確認していただければいいと思いますそれから先生が出されたようにFGSの病変があるわけで, その成因を WT-の関連の FGS と考えるべきなのかどうかということだろうと思います高血圧がそんなに絡んでいるとは 42

9 思わなかったので, わたしもちょっと分からなかったのですが, ネフローゼを一時的には呈しているわけで, アドリアマイシンの数回の stimulationだけでそういうことが起こるのかどうか, 私も考えづらいように思いますので, やはりその辺は巣状糸球体硬化症というのが, やっぱり起きているのかなとは思いますもちろん高血圧もある程度は影響しているのだろうと思いますスライド0 光顕の材料で特徴がいくつかありますこのようにscleroticで糸球体が比較的しっかり大きいものと, やや小型の出来損ない的な糸球体といったほうがいいのでしょうか, 小児例ですと, ときどき, われわれはいろいろなもので見ることがありますこういう硬化性の病変のところですね mesangial stalkがこの辺は HE ですと分かりづらいですが, やや拡大しているようにも見えますスライド 02 先ほど, 弱拡でhyaline droplet degeneration, 尿細管に非常に顕著な場所が2 カ所ほど wedge で出ていました恐らくこの上流に, もしかしたら糸球体にFGS 様病変があって, われわれも通常の FGS でも,hyaline droplet degeneration の非常に顕著で尿細管上皮が剥離してしまって, 壊れているようなのを見ることはありますですからほかのFGS 病変のない糸球体でも,mesangial stalk thickeningが全体に目立つような感じはしますスライド03 先ほど言われましたように軽い線維化があるのですが, 実は線維化のラインを見てきますと, 出来損ない的な糸球体のつぶれが結構散在してこのように見えているんですね一応,maturationした糸球体と, 十分に maturation できないうちにつぶれてしまっているような糸球体が混ざってきているということですスライド 04 こういうものですね少し出来損ない的な糸球体のつぶれがありますそれから先ほど出されましたように,podocyteの非常に硝子的変性, 腫大,collapseによるFGS 様の病変ですただ, 癒着はあまりはっきりしたものはありませんですから collapse して, podocyte がその周りを覆っているという,FGS でcollapsing type になってしまうのかどうか分かりませんが, ちょっと奇妙な虚脱型の硬化性で上皮細胞の変性が顕著であるという特徴があるように思いますスライド05 ここは癒着があるのかもしれないですね segmentalに虚脱がありますが, 先ほどのような顕著な上皮細胞の反応はないですねこちらは膨れ上がっていますので, segmental な硬化がこのように見られていますですからそんなには多くないですが, 数カ所に segmental な虚脱型の硬化でボーマン嚢との癒着はあまり際立たないということですスライド 06 このような, あとそれ以外にまだボーマン嚢腔が残っていますが,immature な糸球体のつぶれが一緒に随伴してある mesangium のstalk thickening が少しあるということですねスライド 07 しつこいようですが, こういうつぶれが, 変なつぶれですね通常, 成熟しなかったような, 小児例ではときどきわれわれはいろいろなときに見ることはありますが, FGS でつぶれてきたわけではなくて,maturation しない間につぶれてしまっているということだろうと思います mesangial stalk thickening が少しあって, これだけで僕もあまり経験がないのですが,diffuse mesangial sclerosis の範囲に入れるべきなのかどうかとちょっと迷ってしまいますねスライド 08 先ほど出されたような, こういう変なつぶれですね恐らく蛋白が相当漏れていると, 上皮細胞の反応が虚脱でも, 非常に強いFGSなんかでもときどき上皮細胞, 虚脱型で上皮の反応が強い場合があります segmental につぶれてきた結果なのか, 単なる全体の虚脱なのか区別がつきませんが, やはりcrescent like な上皮の増生が見られているということだろうと思います JGA のhyperplasia とか何かと 43

10 腎炎症例研究 27 巻 20 年いうのは僕も気がつかなかったですねスライド 09 先ほどの上皮細胞の変性腫大, 硝子的変性, 部分的な上皮細胞の剥離像, そういったものがこういう像ですと, 癒着がなくてもFGSの初期病変ということが言えるのだろうと思います管内に細胞がやや目立っていますが,macrophageが入ってきているという感じはあまりないように思いますスライド0 電顕は後で先生に送っていただいたのですが, 私, 技術がなくて, 取り込めなくて申し訳ないです基本的にはFGS で immature な glomerulosclerosis があるということで,FGSですと plegia syndromeというのが, 大体はurogenital のあの周りを随伴している形のものでこういうタイプがあるのですが, どちらに, 先生はもう一つの diffuse mesangial sclerosis というのも, 僕も否定はできないように思いますので, 私自身, 判断に迷っているところです以上です座長ありがとうございました重松先生, お願いいたします重松スライドお願いします確かにWilms tumor と関連してネフローゼを起こしてくるということになりますと,WT 遺伝子の欠失が関係しているということになるのですが, この症例でもそういうことがどれほど言えるのかということを中心に見てみたいと思いますスライド 0 弱拡大ではそれほど FGS 的な病変は実はなかったんですね数えてみると, 五十いくつぐらいの glomerulusの中で2 個, FGSと言えるものがある非常に少数だけれども,FGS 的な病変があるということを, まず見つけましたスライド02 こういうふうに糸球体自体が細胞も増えているし,matrix も結構増えていますそういう糸球体が結構あるということですスライド 03 そしてここでは matrix が PAM で染まるぐらいのmesangiumの増生がありますから, この年にして mesangiumのsclerosisがかなり目立つ糸球体を持っているということが言えると思いますスライド04 そしてsegmental に何となく腫大した係蹄があるところがあるそして係蹄側の上皮の増生がみられるところがあるスライド05 一部では何回か出てきましたが, 著明なpodocyte のhyaline droplet degeneration ですねこれは蛋白尿があるという一つの証拠ですこの上皮細胞なんかはかなり大きくなって, 三つぐらいの係蹄を担当しているわけですから,podocyte には相当負担がかかっているということが考えられますこのpodocyte には強い空胞変性がありますだからある部分に segmental にすごく負荷がかかっているという印象がありますスライド06 これはPAM 染色標本と同じ糸球体のPAS 染色ですね PAS 染色で見ると, 余計に一つのpodocyte がいかに引き延ばされて複数の係蹄を担当していかなければいけないかということが分かりますこの上皮もpodocyte がかなり腫大していますスライド 07 これが一番意味深長な WT- 遺伝子の欠失があると考える病変だと思いますこれはcrescent と違って, どうも係蹄にくっついて増えていますから, 考え方によると, 足細胞が異常な増殖をしている cellular lesion であるということですね WT 遺伝子というのは, ご存じのように, 要するに増殖抑制遺伝子です podocyte にWT 遺伝子があって, それが片やmesangium 細胞, あるいは上皮細胞の増殖をコントロールしていると考えられていて, それが欠失すると, このような増生が起るというふうにつながるわけですスライド 08 くどいようですが, ほかの糸球体でも腫大した細胞があって, どうもpodo- cyte が増えているということですね parietal の上皮細胞はそう増殖はしていないスライド09 そして巣状糸球体硬化症的になったところがあって, その周りにもpodocyte 由来と考えたくなるようなcellular lesion が見られるということです 44

11 スライド 0 ここもそうですねこのように mesangium の硬化があって, しかもFGS 的になってということで, これは French type の congenital nephrosclerosis というか, ネフローゼ症候群ですね,diffuse mesangial sclerosisという名前もついていますが, それに確かに似ていると思いますでも広範なFGS はまだできていないということですねスライドそれから, 山口先生も随分お出しになっていた, いわゆるcongenital glomerulosclerosis, あるいは evolution type の glomerulosclerosis といいますが, これは糸球体の形成異常ですので, きょうの臨床の問題とかそういうものにはあまり関係しないと思いますスライド 2 なかなか電顕で, これはという病変が見つからなかったのですが,カ所, これはやっぱり上皮障害があるというところが出ました足突起の部が黒くなっていますが, これは反応性に myofilament が増えているんですねある程度の足突起扁平化が起こっていますここのところをちょっと大きくしますスライド 3 今のところですが, ここらへんまでかなり扁平化がありますねここのところで detachmentが起こってしまって上皮細胞が一部残っていますが, 下のほうが空いてしまって外れていますここも partial detachmentが起こっていますねここでは myofilament がなくなってしまって腫大している脱落まではいっていませんが, かなり強い上皮細胞障害があるわけですねこの方の臨床症状はWilmsʼ tumor の化学療法をやるとネフローゼが強くなったということです使われている薬がアドリアマイシンだということになりますと, アドリアマイシンとか, ピューロマイシンというのは, われわれ腎病理の実験病理では FGS のモデルをつくるために使う特効薬みたいな薬品で, 立派なFGS ができてくるわけですそういうことで既にWT 遺伝子の異常が一部にあるような上皮細胞は, むしろアドリアマイシンなんかの影響を強く受けて, そしてここからかなりの蛋白尿が出た可能性があると思います腫瘍を取ってしまったら, 化学療法も中止ということで, 完全なcongenital sclerosis の状態にはなっていませんから,podocyteの病巣が修復したということで, 臨床症状は一応説明できると思いますそういうことで, この症例をDrash 症候群とか, あるいは congenital nephrosclerosis あるいは congenital nephrotic syndrome というふうにはなかなか言えませんが, それに関連した, 先生は WT 遺伝子関連腎症という名前をおつけになっていますが, まさにそういう状態を表しているのではないかと思いますあまりクリアカットにはいかないのですが, わたしの見た所見はそういうところです以上です座長ありがとうございましたでは追加でご意見, ご質問など, ございますでしょうか木村聖マリアンナ医科大学の木村ですが, 大変貴重な症例を見せていただいてありがとうございますわれわれはこういうウィルムス腫瘍は内科では全く見ないのですが, ウィルムス腫瘍の患者さんで尿蛋白が出ることは結構あるんですか, 高頻度に今こういう流れをお聞きすると, 化学療法をやったりすると, すぐ尿蛋白が出てしまうような感じがするのですが, そういうわけでもないんですか新村そういうわけでもないんですウィルムス腫瘍の大体 20% 前後の人にWT-の異常があって, その WT-の遺伝子異常の中でも, いわゆるDenys-Drash 症候群というのを呈する人たちがその中の一部にいるんですが, その子たちは高度蛋白尿が乳児期からずっと持続して, どんどん腎不全になっていってしまう尿蛋白先行で途中からウィルムスができてくる場合もあるし, ウィルムス先行で後から尿蛋白もあるのですが, そういう蛋白尿ないしは腎症を呈するウィルムス腫瘍の一群はあることはありますが, 今回, この症例はどんどん出たら腎不全になるまで突っ走ってしまうような蛋白尿は出な 45

12 腎炎症例研究 27 巻 20 年かったということ後はお出ししなかったのですが, 遺伝子異常としては 390 番目のアルギニンがnonsense mutation で止まってしまうということで, これはウィルムス腫瘍は呈するけれども, デニスドラッシュは今までの報告ではないのです日本から例だけ, 群馬大から出ているのですが, あまり腎症を起こさないとされている遺伝子型だということが分かっています木村この患者さんは, その後, どういうふうな, 尿蛋白は? 新村尿蛋白は現在, 陰性を保っております木村陰性そうするとやっぱり遺伝子異常が原因ではないということになるんですね新村そうですねただ, アドリアはほかの腫瘍とかでも使ったりしますが, ラットやマウスと違って, 早々, 人はこんなネフローゼにならないのですねですから, 何でこの子はそうなったのかと考えるときに, やっぱりWT-は気になってしまうのですがすみません, 群馬大から出た症例で少し,7 番ですかねこれは小児がんに2008 年に出ていたもので,6 歳 5 カ月に腫瘍が発症して, このとき尿蛋白は-で,7 歳に腫瘍再発で化学療法をして, そこの辺りから蛋白尿が出だして, 4 歳では腎移植をしたという経過をたどって, これは390Xという遺伝子異常を持った患者さんの経過ですが, この方なんかも初めは腎症がなかったのに, 再発して化学療法をしてだんだん悪くなってしまったという症例なのです僕らの症例と同じは言いませんが, 何となく弱い podocyte があったのかなと思わせるような状況かなと思いました木村どうもありがとうございました乳原虎の門病院腎センターの乳原ですが, 先ほど二次性の高血圧だということで話されていましたが, ちょうど一番高かったときのレニン値というのはどのぐらいですか新村すみません乳原出ていなかったような気がしたのですが新村出ていないですすみません, これは 5 番ですか 7 分と聞いていたものですから, すみません plasma renin activity,pra,70 ですアンジオテンシンIIも96 です乳原では, とても高いわけですね新村高いと思います乳原これが手術とともに正常化したということですね新村そうです乳原私は以前, 高レニンと蛋白尿, 腎症ということでいくつかデータを取ったりしたことがあります腎血管性高血圧の症例ですが, 患側の, 要するに狭窄した側からレニンが出て, それが健側のほうの腎臓に刺激して,FGS となって蛋白尿が結構出ている症例があるということを0 例近く集めて報告したことがありますそのときにACE-Iを使い, レニンをブロックしてしまうと蛋白尿も消えてしまいますまたは狭窄側の腎臓を摘出するとレニンは正常化して蛋白尿も消えてしまうことを発見し, レニンと蛋白尿, またはFGS 病変とは関係があるだろうということで, 腎血管性高血圧の立場から調べたことがありますその際例気になる症例がありました 20 代の女性,30 代くらいだったかもしれませんが, 血圧が急に高くなかったため精査しますと高レニンであったのですが, 腎血管の狭窄ではなくて腎腫瘍, 腎癌が見つかりましたそのとき腎癌のある側の腎臓を手術したら血圧が正常化したので, やはり腫瘍が関係しているかもしれないということで城謙輔先生に相談したらレニン顆粒を染める方法があるからと教えて頂き実際に染めてみると, レニン顆粒が腫瘍の中に染まりレニン産生腫瘍と診断されましたこの症例の場合もレニンを染めてみるとどうなったかなと思いましたそこで梅村先生が腎高血圧の専門でいらっしゃいますから, レニン産生腫瘍と腎癌或は他の組織型の関係等についてコメントいただければと思います 46

13 新村ありがとうございます PAM で見る限り, あまり非腫瘍部の腎臓にはレニン顆粒らしきものがいっぱい見えたという状況ではなかったと思ったのです確かに先生のおっしゃるように腫瘍部はどうかという話になると思いますが, 化学療法をやった後に取っているものですから, かなり necrotic な, あまり liability のない細胞ばかりが見えているという状況の組織だったのですですけれども, 場合によってはレニンを染めてみることは可能だと思いますので, やってみたいと思います座長ではだいぶ時間も過ぎていますので, 終わりたいと思います新村先生, ありがとうございました 47

14 腎炎症例研究 27 巻 20 年山口先生 _0 山口先生 _06 重松先生 _02 山口先生 _02 山口先生 _07 重松先生 _03 山口先生 _03 山口先生 _08 重松先生 _04 山口先生 _04 山口先生 _09 重松先生 _05 山口先生 _05 重松先生 _0 重松先生 _06 48

15 重松先生 _07 重松先生 _2 重松先生 _08 重松先生 _3 重松先生 _09 重松先生 _0 重松先生 _ 49

72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m

72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m 72 20Ope 68 69 2006 4 50 20 / 52 2006 4 1 2006 4 4 24 class 699.4 5 2 5 23 6 6 15 6 19 6 16 Alb2.03+ 7.5g/ 6 21 153.5cm 47.9kg : 36.7 89/min112/60mmHg (-) (-)S1 S2 S3(-) S4(-) - - 6 15 (+) TP4.9g/dl Alb2.0g/

腎炎症例研究 27 巻 20 年 図3 胸部 CT 図5 図4 図6 Masson Trichrome 入院時検査所見 血算 WBC RBC Hb Hct Plt 凝固系 APTT PT PT-INR 生化学 TP x x 04 /μl /μl g

腎炎症例研究 27 巻 20 年図3 胸部 CT 図5 図4 図6 Masson Trichrome 入院時検査所見血算 WBC RBC Hb Hct Plt 凝固系 APTT PT PT-INR 生化学 TP x x 04 /μl /μl g