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えつまねごろ
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腎炎症例研究 27 巻 2011 年ベザフィブラートの積極的使用により蛋白尿の減少効果を得たリポ蛋白糸球体症の一例大鈴大宮谷木橋城症症例 22 歳隆康盛俊1 紀1 靖1 淳2 酒服水井部入吉苑謙1 成1 生1 高田相須中川二仁郎1 英1 厚1 例男性現病歴 2004 年の学校健診で尿蛋白

7mg/ dl で推移していた 2005 年 12 月より尿蛋白は 3+ に増加した 2009 年 3 月より下肢浮腫が見られネフローゼ症図1 候群に進展し同年 8 月 3 日に入院した既往歴特記すべき事項なし家族歴父叔父 : リポ蛋白糸球体症による慢性腎不全で維持透析中入院時現症意識清明身長 176cm 体重 76.

1 腎炎症例研究 27 巻 2011 年ベザフィブラートの積極的使用により蛋白尿の減少効果を得たリポ蛋白糸球体症の一例大鈴大宮谷木橋城症症例 22 歳隆康盛俊1 紀1 靖1 淳2 酒服水井部入吉苑謙1 成1 生1 高田相須中川二仁郎1 英1 厚1 例男性現病歴 2004 年の学校健診で尿蛋白定性で 2+ 随時尿で 1.8g/g cre を指摘され当院を受診した受診時脂質代謝異常も見られ atorvastatin を開始した尿蛋白は随時尿で 0.8g/ g cre 程度定量で 0.48g/ 日血清 Cre 値は 0.7mg/ dl で推移していた 2005 年 12 月より尿蛋白は 3+ に増加した 2009 年 3 月より下肢浮腫が見られネフローゼ症図1 候群に進展し同年 8 月 3 日に入院した既往歴特記すべき事項なし家族歴父叔父 : リポ蛋白糸球体症による慢性腎不全で維持透析中入院時現症意識清明身長 176cm 体重 76.5kg 血圧 140/78mmHg 脈拍 78/min 整眼瞼軽度浮腫あり眼瞼結膜貧血なし眼球結膜黄染なし胸部所見明らかな異常所見なし腹部所見平坦且つ軟圧痛なしグル音やや減弱下肢浮腫 ++ アキレス腱肥厚黄色腫なし電顕所見内皮下と思われる部位にdeposit が見られる図2 指紋状配列を示すリポ蛋白顆粒 PAS 染色内皮細胞の扁平化 1 2 東邦大学医学部腎臓学教室済生会横浜市東部病院腎臓内科 50 Key Word ネフローゼ症候群リポ蛋白糸球体症家族性ベザフィブラート

2 腎炎症例研究 27 巻 2011 年図 5 HE 染色図 8 図 6 図 9 IgM 図 7 図 10 C4 52

第 53 回神奈川腎炎研究会図 3 PAS 染色図 4 PAS 染色 Laboratory data 生化学 TP 4.5 g/dl Alb 2.1 g/dl AST 15 IU/l ALT 10 IU/l γ-gtp 13 IU/l LDH 145 IU/l T-cho 179 mg/dl TG 243 mg/dl BUN 16 mg/dl Cre 0.

3 10 4 /mm 3 血清蛋白分画 Alb 56.5 % α1-g 5 % α2-g 17.8 % β-g 12.3 % γ-g 8.4 % 尿検査糖 (-) 蛋白 (3+) 潜血 (+) 赤血球 10-19 /1F 顆粒円柱 + 変形赤血球 + 尿蛋白量 12.9g /day 24hrCCr 70.6ml/min/1.

3 第 53 回神奈川腎炎研究会図 3 PAS 染色図 4 PAS 染色 Laboratory data 生化学 TP 4.5 g/dl Alb 2.1 g/dl AST 15 IU/l ALT 10 IU/l γ-gtp 13 IU/l LDH 145 IU/l T-cho 179 mg/dl TG 243 mg/dl BUN 16 mg/dl Cre 0.79 mg/dl Na 143 mm K 4.1 mm Cl 111 mm Ca 7.9 mg/dl IP 4.6 mg/dl IgG 219 mg/dl IgM 97 mg/dl IgA 137 mg/dl 血算 WBC 8900 /mm 3 RBC /mm 3 Hb 14.6 g/dl Ht 43.4 % Plt /mm 3 血清蛋白分画 Alb 56.5 % α1-g 5 % α2-g 17.8 % β-g 12.3 % γ-g 8.4 % 尿検査糖 (-) 蛋白 (3+) 潜血 (+) 赤血球 /1F 顆粒円柱 + 変形赤血球 + 尿蛋白量 12.9g /day 24hrCCr 70.6ml/min/1.73m 2 リポ蛋白分画 α 26 % (29-50 %) preβ 37 % (8-29 %) β 35 % (30-55 %) 75gOGTT OGTT- 前 90 mg/dl OGTT mg/dl OGTT mg/dl OGTT mg/dl 血清脂質分画 apoa1 129 mg/dl ( mg/dl) apoa mg/dl ( mg/dl) apob 99 mg/dl ( mg/dl) apoc2 7.1 mg/dl ( mg/dl) apoc mg/dl ( mg/dl) apoe 11.5 mg/dl ( mg/dl) HDL-cho 42 mg/dl ( mg/dl) LDL-cho 95.4 mg/dl ( mg/dl) VLDL-cho 65.6 mg/dl (<44.0 mg/dl) Lp(a) 61 mg/dl (<40 /mg/dl) 51

4 第 53 回神奈川腎炎研究会図 11 図 14 PAS 染色図 12 図 15 図 13 図 16 53

5 腎炎症例研究 27 巻 2011 年蛍光抗体 Mesangial area Capillary area IgG IgA IgM ± + IgE C3 + C4 + C1q ± ± fib ± リポ蛋白糸球体症 : Lipoprotein glomerulopathy リポ蛋白を構成するアポ蛋白 ( 特にアポE) の遺伝子異常である組織学的にはリポ蛋白顆粒を多く含むリポ蛋白血栓により糸球体毛細管腔が著しく拡張している血漿のリポ蛋白分析において, 超低比重リポ蛋白 (VLDL) レムナント, 中間比重リポ蛋白 (IDL) やアポ E 蛋白が高値となる家族性高脂血症類似の所見を示すが中性脂肪の著しい上昇は見られない現病歴 : 高校生時の学校検尿で初めて尿蛋白を指摘された 1988 年 (25 歳時 ) に蛋白尿精査の為, 他施設で腎生検を実施したその後も蛋白尿は持続し,ʻ96 年に高血圧傾向, 下肢浮腫の出現が見られた為に当院へネフローゼ症候群精査の為, 同年 10 月に入院した家族歴 : 弟 (29 歳 ) は8 歳でネフローゼ症候群を発症し,23 歳で血液透析を導入した両親には腎疾患はない入院時現症 : 身長 171cm, 体重 60kg, 血圧 158/114mmHg, 脈拍 100/min, 貧血なし, 胸腹部異常所見なし, 下肢浮腫 (±) まとめ本症例はべザフィブラート ARB statin の積極的投与によって蛋白尿減少が得られた本症例は父親と比較して発症から治療開始までの期間が短期間であった診断 : 腎生検とリポ蛋白分析 Oil-red-O 染色,Sudan 染色,apoE 蛋白の沈着治療 : まだ確立した治療はない bezafibrate,atorvastatin,valsartan(matsunaga A:Clin Exp Nphrol 2009) proteina immunoabsorption(zhan Xin:Nephrol Dial Transplant 2009) probucol 症例 :33 歳男性主訴 : 下肢浮腫本症例の父の経過 54

6 第 53 回神奈川腎炎研究会討論座長次に演題 II-2, ベザフィブラートの積極的使用により蛋白尿の減小効果を得たリポ蛋白糸球体症の一例東邦大学医学部腎臓学教室, 大谷先生, お願いいたします大谷よろしくお願いいたします今回, われわれはベザフィブラートの積極的使用により蛋白尿の減小効果を得たリポ蛋白糸球体症の一例を経験したので報告いたしますスライド症例は 22 歳の男性現病歴として 2004 年の学校健診で尿蛋白を定性で2+ このとき随時尿で 1.8g/gCrを指摘され, 当院を受診されました受診時, 中性脂肪と VLDLが高値の脂質代謝異常が見られ, アトルバスタチンを開始しております尿蛋白は随時尿で 0.8g/ gcr 程度で定量で 0.48g/day, 血清クレアチニンは 0.7mg/dLで推移しておりました 2005 年の 12 月より尿蛋白が3 + に増加し, 2009 年の 3 月より下肢浮腫が見られ, ネフローゼ症候群に進展し, 同年 8 月 3 日に入院されました既往歴は特記すべき事項はありません家族歴として父と叔父がリポ蛋白糸球体症による慢性腎不全で維持透析中ですスライド入院時の現症ですが, 血圧が 140/78と軽度高値また眼瞼に軽度浮腫が見られ, 胸腹部所見は明らかな異常はありませんでした下肢の浮腫が見られましたスライド次に生化学所見ですが, 総蛋白が 4.5g/dL, アルブミンが 2.1g/dLと低蛋白血症が見られ, また中性脂肪有意の脂質代謝異常が見られました腎機能と電解質異常は特に問題なく, 血算, 白血球 8900と軽度高値を示しておりました免疫グロブリンはIgG が219mg/ dlと低下を示しておりました尿検査では定性で蛋白が 3+, 沈渣では赤血球が 1 視野に 10 ~ 19, 顆粒円柱, 変形赤血球が見られましたまた尿蛋白が入院時, 蓄尿した後ですが,1 日 12.9g 程度見られましたスライド次に脂質系の生化学検査ですが, リポ蛋白分画では pre βが37% と高値を示しており,75gOGTT では境界型のパターンを示しておりましたまたアポC2, アポC3 が高値を示しており, アポEに関しては11.5 と3 倍弱, 高値を示しておりましたまたVLDLコレステロールが高値を示しておりましたスライド続いて入院時までの臨床経過ですが,2004 年に先ほど申したように, 当院を受診し, アトルバスタチンと食事療法のみで経過を見ておりました 2006 年 2 月ごろより尿蛋白が1g/gCr と増加しましたが, ネフローゼの域に達しておらず, 引き続き保存的加療で対応しておりました 2008 年 1 月よりロサルタンの投与を併用しましたが, 尿蛋白の減少は見られませんでしたその後も外来で経過を見ておりましたが,2009 年の2 月ごろより尿蛋白が増加し, 同年 8 月には低アルブミン血症, 下肢浮腫が見られ, 腎生検目的で入院されましたスライド次に病理所見ですまず PAS 染色の弱拡大ですが, 糸球体は全部で 23 個そのうち4 個が全硬化した糸球体ですスライド次にPAS 染色の強拡大とHE 染色を示します PAS 染色では淡染性の無構造物質がびまん性に血管腔内に観察され, 係蹄腔が著しく拡大しておりましたまたmesangium 細胞とmesangium 基質の増殖が見られましたそして糸球体の周囲の辺縁血管内や尿細管には淡染性の無構造物質は見られておりませんでした HE 染色でも同様に係蹄腔が著しく拡大しておりましたスライドマッソントリクローム染色, および, アロクローム染色でも係蹄腔内に青色に染まった無構造物質が充満し, 著しい係蹄腔の拡大が見られますまたマッソントリクローム染色で赤血球が辺縁に追いやられている像が見られました PAS 染色でも, 同様に係蹄腔内に PAS 陽性の層状の物質が見られ, 係蹄腔の拡大が見られましたまたPAM 染色では一部, 基底膜の二重構造と思われる所見を呈しておりました 55

7 腎炎症例研究 27 巻 2011 年スライド電顕所見ですが, 指紋状の濃淡のある層状構造内に脂質の droplet が散在しておりましたまた内皮細胞が辺縁に扁平化して見られ, 内皮下と思われる部位にdepositが見られましたスライド蛍光抗体に関しては,IgMとC4 で mesangial capillary area に陽性を示していました以上より家族歴, リポ蛋白分析, 病理所見よりリポ蛋白糸球体症と診断いたしましたスライド次にリポ蛋白糸球体症について簡単に説明しますリポ蛋白を構成するアポ蛋白, 特にアポ E の遺伝子異常である組織学的にはリポ蛋白顆粒を多く含むリポ蛋白血清により糸球体の毛細管腔が著しく拡張する血漿のリポ蛋白分析では VLDL やIDL, またアポ E 蛋白が高値となる家族性の高脂血症類似の所見を示しますが, 中性脂肪の著しい上昇は見られません診断としては腎生検やリポ蛋白分析, 特殊染色としてオイルレッド O 染色やスーダン染色, アポ E 蛋白の沈着です治療はまだ確立したものはありませんただ, 下記の論文では効果を示した報告が見られましたスライド次に腎生検後の臨床経過ですが, 8 月 7 日よりベザフィブラート 200mgおよびバルサルタン80mgの投与を開始しております一時, 尿蛋白が6g/day 弱まで増加しましたが, 開始 2 週間後より徐々に蛋白尿の減少が見られ,2009 年 9 月には 3g 以下,10 月には2g 以下まで減少しました血清アルブミンも徐々に回復し,3g/dL 前後を推移しておりましたスライド次に本症例の父親の経過を示したいと思いますこれは当院受診時のときでありますが, 症例は 33 歳の男性で, 主訴は下肢の浮腫です現病歴としては, 高校生時に学校検尿で蛋白を指摘され,1988 年に蛋白尿精査のため, 他院で腎生検を実施しておりますその後も蛋白尿が持続し,96 年にネフローゼ症候群精査のために当院に入院されました家族歴は先ほど言った叔父さん, この方の弟が8 歳でネフローゼ症候群を発症し,23 歳で血液透析を導入しております両親には腎疾患はありませんスライドこの家系の家系図ですが, 本例は二重四角の部分でお父さんと叔父さんがpheno- type としてアポEの突然変異が見られております両親は正常男性で正常女性でしたスライド次に生化学検査の本例と父親との比較ですが, 血清脂質分画では父親はアポ B が137mg/dL と高値を示しており, またLDLコレステロールが異常高値を示しておりました父親の遺伝子系はアポ E,phenotype はE2/3 で ApoE-Sendai と同定されております本例と父親の蛋白尿発症から腎生検を実施するまでの期間ですが, 父親は約 10 年で本例は約 5 年でしたスライドこれは父親の腎生検の所見ですが,PAS 染色で淡染性の無構造物質がびまん性に血管腔に観察されておりますまた係蹄腔が著しく拡大し,mesangium 細胞の増殖や基質の増殖が見られましたスライド電顕所見でも同様に指紋状の濃淡のある層状構造内に脂質のdroplet が散在しており, 内皮細胞と赤血球が辺縁に追いやられ, 内皮細胞は扁平化して見られておりましたスライドその後, 父親ですが, 発症後 2 年間でLDL 吸着とプロブコール投与を実施するも, 徐々に腎機能が悪化し, 血液透析を導入されておりますスライドまとめです本例はベザフィブラート,ARB, スタチンの積極的投与によって蛋白尿の減少が得られました本症例は父親と比較して, 発症から治療開始までの期間が短期間であり, それによって治療効果がある程度得られたのではないかと考えられます以上です座長ありがとうございますでは, 臨床的な点からご討議をお願いいたしますご質問, ご意見などございますか安田先生, お願いいたします安田聖マリアンナ医大の安田ですとても面白い症例で, 示唆に富む治療法をご呈示いただ 56

8 第 53 回神奈川腎炎研究会きありがとうございますベザフィブラートを加えて効果が出た理由を一番知りたいです VLDL のコレストロールなど, そういうふうなもので何か変化があったのでしょうか大谷データとしても脂質代謝異常の改善は軽度, 見られておりましたリポ蛋白血栓が VLDL から供給されているという報告も何例かあって, そういう作用がベザフィブラートにはあったのではないかな, その VLDLを抑えることによってリポ蛋白が減少して糸球体の拡大が少し改善されるということが論文からも推察されていたので, 今回もそういう機序があったのではないかなと思われます安田どうもありがとうございました座長ほかにご質問は角田横浜南共済病院の角田ですが,LDLの吸着はどれぐらいのペースでやられていたのでしょうか大谷お父様ですか角田はい大谷全部で計 10 回ですねそれを最初は1 週間に 2 回を 2 週間やって, 後は毎週 1 回だったと思います角田継続的にずっとやっていたわけではないんですか大谷そういうわけではないです角田文献的にそういう継続してやっていると良くなるとか, そういう話はあるのでしょうか大谷この病気に関してはそういう報告は, すみません, そこまでは知りませんでした角田どうもありがとうございました座長お父さんは LDL 吸着をされているときに, 蛋白尿が減ったとか, そういう改善は見られていたのでしょうか大谷いや, 見られていないと思います座長ほかに何かご質問, ご意見などございますでしょうかお父様はフィブラートを使われてはいませんか大谷使ってないですねプロブコールを座長調べると, 第一選択としてフィブラート系の薬剤を使うというのは, 確かに書かれてはいて,LDL 吸着も一時的には効果があるようなことが書いてあったようですが, ほかに同じような症例をご経験されている方とか, ご意見はございますでしょうか非常に珍しい, しかも家族でこれだけ経過が違うということを考えると, 発症までの時間もあるでしょうが, 治療の選択によっては予後が変わってしまうかもしれない何か臨床的なところからの質問はよろしいでしょうか診断としては明らかではあると思いますが, それでは病理のほうからご意見をお願いいたします重松 lipoprotein glomerulopathy というのは, これも日本から発信して有名な病気になったわけですわたしも名古屋で1 例, これに出会って変な病気だということを実感したことがあるのですが, また久しぶりにこれにお目にかかれたという感じですきょうの症例はお父さんに比べて若い息子さん, 若いときに見つけて, そしてクロフィブラートというものでリポ蛋白糸球体症の進展を, ある程度, 今のところは抑えているという非常に嬉しいニュースであるわけですが, 今の時点でのglomerulopathy の特徴を見てみたいと思いますスライド01 二十いくつかの糸球体が, みんなこんなふうに腫大して同じようなパターンで見られますねそしてこの症例ではglobal sclerosis になっているようなものは見つからなかったということですねだから segmental lesion は出てきて, それを後で説明しますが, 要するに早期病変というか, この病気の一番初めの様子を表している糸球体病変であろうと考えられますスライド02 PAS 染色で見ても, 要するに強い血管内腔の拡大は, どの糸球体でも見られるけれども, まだ硬化病変はないですね後でディスカッションしますが,segmental. の癒着です 57

9 腎炎症例研究 27 巻 2011 年ねそれから染み込みとか, そういう病変が少しずつ始まっていますこれは二重化もところどころあるということですスライド03 拡大した中に, 前回のこのミーティングでは, 血栓なのかdepositionなのか光顕では非常に分かりにくいという話が出たと思いますが, この症例では一応, 血液が流れていることは流れているんですねその血液と一緒に血栓様の material が拡大した毛細血管の中にあるということですねどこでも赤血球は緩やかには流れているということですねこの物質は動脈の中にはないのですこれはだから糸球体から出るとすると今度はどうなるかということなのですが,peritubular capillary 内にもないのですどうも糸球体だけにとどまって, 完全に血行が停止するわけではなく, ちょろちょろ流れているそんな状態で進行しているのだろうかというふうに病理的には見ざるを得ないと思いますスライド 04 問題なのは, 腎症の進展はどういうことで起こってくるかということですねその一つが癒着病変があって, ここでは線維が増えていますこの癒着をして, この部分にあったmaterial がどうもボーマン嚢の下に入ってくるという事態があるのですここに癒着がありますスライド05 ここなんかはかなり分かり易いと思いますが,FGS と同じように癒着をして中のmaterial がボーマン嚢に capsular drop 様についているあるいは線維化してしまっているところもあるスライド 06 マッソントリクローム染色これでも見られるスライド 07 ここでは FGS 的に硬化あるいは虚脱糸球体になってしまっていますねまだ物質は少し残っていますが, だんだんとこれがなくなってしまって, 一つ一つの係蹄がつぶれるということが少しずつ起こってくるここらへんはかなり良くなっていますねだから血栓がそのままずっと持続して, いつまでもあるというのではなくて, 一部はこういう癒着をするという形で mesangium のmatrix が増えて, あるいは糸球体係蹄のそれ自体の虚脱が起こってくるというふうに進展していく可能性があるように見えますスライド08 ここではかなり硬化巣が多くなっていますねお父さんみたいに結局は透析とか移植という選択にならざるを得ないのはこういう硬化巣ができてくるということによるものだろうと思いますスライド 09 一応, 二次性の糸球体硬化巣という形で出しましたが, この硬化巣がこの方には数えるほどしかないということで, 予後が比較的いいというふうに今の時点では言えると思いますスライド10 hyalin 巣が出たりして, 全く FGSとよく似た病変になっていますスライド 11 ここもそうですねちょっとくどいようですが, 硬化巣ができているスライド 12 たまっているものは IgM, どれもあまり有意ではないと思いますが, こういうふうに, たまり方が染み込みを表せるような, そういう感じでありますね comma 状に出ていたりしていますので, 染み込みによる immunoglobulin の沈着だろうと見ましたスライド 13 電顕では, これは極め付きの典型的なもので, アポE 染色とか, ズダンブラックあるいはズダンドライ, そういうのもやらなくても非常に特異性の高い組織像だと思いますスライド14 すごい脂質の沈着ですねスライド 15 でも, 脂質にとんだ血栓様のものがあるんだけれど内皮細胞が保たれていて, 辺縁には赤血球が流れているということですねスライド 16 わたしの写真では, 上のほうに染み込み,(depositと演者はおっしゃったかな, それが写っている写真がありましたが,) あれは恐らく染み込みなのだろうと思いますということで, 臨床的にちゃんと調べてあり 58

10 第 53 回神奈川腎炎研究会ますので, 問題のない症例ですが, 病変にストップが, かからなかった場合にどんなふうになっていくのかなということに少し視点を絞ってお話ししました以上です山口私も診断的には特に問題ないということと, 今, 重松先生が強調されました巣状糸球体硬化症が目立っているそれから動脈病変もあるのではないかなという見方ですそれから1 例だけ, 治療後, 良くなった再生検を見たのですが, そうすると塞栓, 血栓様の内容がきれいになくなって double contourだけが残った糸球体になってしまっているというのを見たことはありますスライド01 このように分節状の硬化像がこの症例は目立つのかなもちろんlipoprotein がなぜ糸球体だけに, ターゲットになってどんどんたまってきてしまうのか, やはり内皮細胞障害とかいろいろな, あるいは糸球体の限外ろ過で圧が非常に高い状態で起きてくる現象なのかいろいろなスペキュレーションは考えられるのだろうと思います間質も少し浮腫状に拡大していますスライド 02 HE ですと赤血球がやはり外に追いやられて, これでもろ過はされているのだろうと思うんですよね形態的にわれわれは見ているだけなので, 全く内腔が詰まってしまっていますから, ろ過ができていないのかなと思ってしまうんですが, ある程度の尿はできているわけで, そうするとどこから染み込んで, これはやはり固定後の状況でわれわれは見ているわけで, 癒着病変もありますそれからここに細動脈があるのですが, 平滑筋細胞に空胞状の変化があるので,LCAT もそうなのですが, 少し細動脈の病変もあるのではないかなと思いますスライド 03 PAS で見ますと,segmental な hyalinosis を伴う癒着病変がありまして, 内腔が非常に巨大化して癒合してしまって, 一部は collapse するという非常に不規則な血管腔ができて, ただ,remodelingしていますので, 血管腔がどんどんどんどん一部には新しい血管腔ができてくるのかなというような感じもします mesangium が部分的に反応してmesangial proliferation を伴ってきていますスライド 04 これもやはり癒着病変ですねあちこちに癒着が上皮細胞の障害なのか, 内皮細胞による二次的な癒着病変なのか両方の可能性はあるのではないでしょうか少し mesangium が反応して, こういう小型の毛細血管腔がやはりremodeling でどんどん, ですから詰まったところには血流が行かなくて, こういう小型の生きたところに血流が行ってろ過されているのかなという印象ですスライド05 これは随分 mesangial matrix が増えてcollapse してしまって, 血管腔が癒合して大きな血管腔になって, ここはもうろ過されないと思いますね mesangiumとperiphery との関係が失われていますから, やはりこういうところでないと double contour になってきていますので, こういうところはだいぶ硬化してきてしまっていますから, きちっとmesangium と毛細血管という構造が残っているところで, 恐らくろ過が行われているのだろうと思います mesangial stalk の硬化性の拡大, 増殖もあるということでしょうかスライド 06 しつこいようですが,mesangium があって, ですから非常にcapillary の小型のところもあちこちに出てきているですからこういうところはもうどんどんたまってしまって動かなくなっているところで, 小型のところはまだ生きていてfunction しているのかな癒着もあるスライド 07 似たようなものですかね, みんな毛細血管腔があるですからどんどん新たにできてくることは間違いないように思います残ったところはdouble contour あるいは癒合性に大きく拡大して, こんなにでかいcapil- lary lumen になってしまっているということだろうと思いますまたボーマン嚢腔と関係のないような血管腔もできてくるわけで, そこによ 59

11 腎炎症例研究 27 巻 2011 年くMPGN のときには, こういうところにも穴が, 血管腔にどんどん穴ができてくるという, いろいろな remodelingが起こっているということなのでしょうスライド08 硬化性病変のひどいところですスライド 09 先ほど言いましたが, これは抜けてしまった空胞ですが, 何か脂質様のものが小動脈の平滑筋のところにたまっているのかなと思いますスライド 10 電子顕微鏡的には, 先ほど染み込みのdeposit, ここですかこれがそうかもしれないですね内皮と上皮があって, 癒着があるのでしょうか違いますねボーマン嚢腔のほうですね少し濃淡があるのは, 脂質成分はfine な泡状のもので, ほかの脂質異常のときにも, こういうことが出てきますので, これは非常に分かりやすいあれですが, 単なる, もやっもやっとした感じのものと少しベースに濃淡があるんですよねこれが何なのかちょっと分かりませんスライド 11 このように core みたいなものがあって, やっぱり一つの structureをつくっているのかちょっと分かりませんが, 泡状のこういうものが脂質であることは間違いないと思いますさらに densityのあるものが一緒に aggregationして一つの塞栓をつくって, これが本来の基底膜で内皮下の拡大がここにありまして,mesangial interpositionを起こして, ここに染み込みというんですか,dense depositがあるそれから mesangiumか macrophageの反応がその周辺に見られているということだろうと思いますスライド 12 同じように少しdensityのあるものがもやもやもやっとあるんですよね赤血球は確かに, ですからここはあまりろ過, mesangial cell が引っ張られて非常にdense patcht が引き延ばされたような感じになっていますので, ここは引っ張られて functionしてない場所だろうという感じがしますスライド 13 同じようなところですね血管腔がこのように見えていまして,interposition あるいは内皮細胞が周辺に押しやられて, mesangial cellあるいはmacrophageが少し寄ってきているということですね処理しようとしているのでしょうが, 無理なのでしょうねスライド14 そのようなことでlipoprotein glomerulopathy でFGS 様,double contour, 癒着, あるいは mesangial proliferation とか, いろいろなremodeling な変化を伴っているのと, ちょっと動脈病変もあるのではないかなということです以上です座長山口先生, ありがとうございましたでは, 病理, それから臨床の点につきましてご質問, ご意見などがございますでしょうか診断については, あまり異議がないところだろうと思うのですが, 治療がフィブラートが非常によく効いているような印象があって, 山口先生の話ですと, 寛解すると糸球体の病変も良くなるということですか山口糸球体の血栓はほとんどなくなってしまいます座長糸球体がかなり腫大しているように見えるのですが, 再生検ではかなり小さくなるのでしょうか山口小さくなってdouble contour だけが残っている形です座長ネフローゼになるような要因は, 糸球体が腫大することによる上皮の障害と考えたほうがよろしいのでしょうかね山口どうでしょうかそれは内皮細胞障害の座長ほかに何かご意見はありませんかお願いします酒井共同演者の酒井ですこの演題を神奈川腎炎に出させていただいた理由だけを補足させてください実は日本で第 1 例の症例が小板橋先生が発表されたケースですそれを坂口先生とchurg が, いろいろなところでディスカッションをして提 60

12 第 53 回神奈川腎炎研究会唱されたということを聞いておりますその第 1 例目がこの人の叔父さんにあたりますその叔父さんの現在ですが, 透析クリニックでとても元気に透析をされていますそしてお父さんですが, この方もまた元気に透析をされています逆に何を言いたいかというと,xanthoma, 黄色腫, アキレス腱肥厚とか, あるいは動脈硬化性病変というのはあまり強く出ないつまり全身病ではなくて, 腎臓の本当に係蹄の capillary の中だけで起こってくる病気であって, 透析そのものの予後はとてもいいんですねしかし, 移植後に再発することは非常に有名なので, いろいろな文献考察としては, 移植後に再発するので全身病であるとしているのですが, むしろ移植後に再発するということは, やっぱり腎臓の係蹄の中を好んで非常に障害するアポEの変異だと思うわけですそのアポ E の変異そのもののリポ蛋白がどうして糸球体障害, そこだけにくっついてくるのかというのが永遠の課題なのですが, そこをどういうふうに解釈して, それを解釈することによって何か治療に結び付くのではないかと思います LDL アフェレーシスで良くなったとか, クロフィブラート, ベザフィブラートで良くなったというケースは散見されますが, 結局, その後は一時的な効果だけで,nephroticになるようケースに関しては, 全例がやっぱり透析になっていくしかし, トレースから1 +ぐらいの蛋白尿でずっとそのまま何も起こさないようなキャリアもいるそうですお父さん, お母さん, すなわちおじいさん, おばあさんに関しては, 小板橋先生がよく詳細に検討されていまして, お母さんが E2/3,ApoE-Sendaiを持っているつまりこの方のおばあさんですねしかし, おばあさんには何も腎障害が起こっていませんそういう一家系ですということで神奈川腎炎に出させていただきました座長ありがとうございました大変に歴史を感じさせる症例であると言えますね非常に貴重な症例の呈示, ありがとうございましたほかに何かご意見, ご質問等はございますかないようでしたら, 大谷先生, ありがとうございました大谷ありがとうございました 61

13 腎炎症例研究 27 巻 2011 年重松先生 _01 重松先生 _06 重松先生 _11 重松先生 _02 重松先生 _07 重松先生 _12 重松先生 _03 重松先生 _08 重松先生 _13 重松先生 _04 重松先生 _09 重松先生 _14 重松先生 _05 重松先生 _10 重松先生 _15 62

14 第 53 回神奈川腎炎研究会重松先生 _16 山口先生 _05 山口先生 _10 山口先生 _01 山口先生 _06 山口先生 _11 山口先生 _02 山口先生 _07 山口先生 _12 山口先生 _03 山口先生 _08 山口先生 _13 山口先生 _04 山口先生 _09 63

72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m

72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m 72 20Ope 68 69 2006 4 50 20 / 52 2006 4 1 2006 4 4 24 class 699.4 5 2 5 23 6 6 15 6 19 6 16 Alb2.03+ 7.5g/ 6 21 153.5cm 47.9kg : 36.7 89/min112/60mmHg (-) (-)S1 S2 S3(-) S4(-) - - 6 15 (+) TP4.9g/dl Alb2.0g/

腎炎症例研究 27 巻 2011 年 図 5 HE 染色 図 8 図 6 図 9 IgM 図 7 図 10 C4 52

腎炎症例研究 27 巻 2011 年図 5 HE 染色図 8 図 6 図 9 IgM 図 7 図 10 C4 52