特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 4.MRI による乳癌の画像診断 : 術前薬物療法における治療効果予測サブタイプ別における検討久保田一徳, 藤岡友之, 齋田幸久, 立石宇貴秀東京医科歯科大学医学部附属病院放射線診断科 Breast MRI: Evaluation of

Size: px

Start display at page:

Download "特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 4.MRI による乳癌の画像診断 : 術前薬物療法における治療効果予測サブタイプ別における検討久保田一徳, 藤岡友之, 齋田幸久, 立石宇貴秀東京医科歯科大学医学部附属病院放射線診断科 Breast MRI: Evaluation of"

しょうこももき
5 years ago
Views:

1 特集画像診断の治療への貢献 CT/MRI を中心に 4.MRI による乳癌の画像診断 : 術前薬物療法における治療効果予測サブタイプ別における検討久保田一徳, 藤岡友之, 齋田幸久, 立石宇貴秀東京医科歯科大学医学部附属病院放射線診断科 Breast MRI: Evaluation of the Response to Neoadjuvant Therapy The Features of Each Intrinsic Subtype Kazunori Kubota, M.D., Ph.D., Tomoyuki Fujioka, M.D., Ph.D., Yukihisa Saida, M.D., Ph.D., Ukihide Tateishi, M.D., Ph.D. Department of Diagnostic Radiology, Medical Hospital, Tokyo Medical and Dental University NICHIDOKU-IHO Vol.60 No (2015) Summary Breast cancer is known to be a heterogeneous group of genetically distinct disease entities, and the treatment approach is sophisticated based on each intrinsic subtypes. Luminal A-like, Luminal B-like, HER 2 positive, and triple negative breast cancers (TNBCs) are defined by clinico-pathologic surrogate markers with the estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PgR), ERBB2 (HER2 or HER2/neu) and Ki-67 index. Neoadjuvant chemotherapy and hormone therapies can be pharmaceutical sensitivity tests performed in vivo, and they have been used before surgery to reduce the tumor size and make breast-conserving surgery possible. To achieve the optimal therapeutic effect, it is important to establish the appropriate methods for evaluating the tumor response. Although not perfect, MR imaging is the best imaging method to predict a pathologic complete response. Through the use of the BI-RADS lexicon terms, interpretation of the focus, mass, and nonmass lesions has been clarified, and a more accurate evaluation of the extent of tumors can be determined. Imaging characteristics of the molecular subtypes differ, and the response to the adjuvant therapy also differs within the subtypes. TNBCs have some distinctive features such as an oval or round shapes and a high signal on T2 weighted images through tumoral necrosis, and the shrinking pattern is also typical. The pathologic complete response rate is higher for TNBCs and HER2 positive cancers, and lower for luminal A or B cancers. Through the use of breast MRI, the negative predictive value for residual tumors is also higher for triple negative breast cancers and HER2 positive cancers, whereas it is lower for luminal A or B cancers. By taking the characteristics of each intrinsic subtypeinto account, breast MRI is more clinically useful in the prediction of tumor response after neoadjuvant therapy. はじめに現在本邦では乳房 MRIは術前の広がり診断として用いられることが多い 1) 乳房造影 MRIは最も乳癌病変の検出感度が高いことから乳癌の画像診断において重要な役割を担っている近年 MRI 装置や撮像技術の向上によって画質が向上しさらに各種ガイドラインも導入されて読影方法も確立されつつあるまた乳癌治療の進歩も目覚ましい特に細胞毒性抗癌剤による化学療法内分泌療法抗 HER2 療法を中心とした分子標的薬といった薬物療法の個別化が進んでいる分野でもあるここでは現在の乳癌治療をふまえ術前薬物療法における MRI 診断について解説するサブタイプ別の治療方法と効果判定の意義乳癌は単一の疾患ではなく病理組織学的にも遺伝学的にも異なる疾患の集合であると考えられているいま 54(54) 日獨医報第 60 巻第 1 号 54-63(2015)

2 表 1 乳癌 intrinsic subtypeの代替定義と推奨される治療方針 Intrinsic subtype( 代替定義 ) 臨床病理学的な特徴推奨される治療方針 Luminal A (Luminal A-like) ERおよびPgR 陽性 HER2 陰性 Ki-67 低値内分泌療法単独 Luminal B (Luminal B-like, HER2 陰性 ) Luminal B (Luminal B-like, HER2 陽性 ) Erb-B2 overexpression (HER2 陽性, non-luminal) Basal-like (Triple negative, ductal) ER 陽性 HER2 陰性 Ki-67 高値あるいはPgR 低値陰性 ER 陽性 HER2 過剰発現増幅あり HER2 過剰発現増幅あり ERおよびPgR 陰性 ERおよびPgR 陰性 HER2 陰性内分泌療法 ± 化学療法内分泌療法 + 抗 HER2 療法 + 化学療法抗 HER2 療法 + 化学療法化学療法では各々の遺伝的に異なるintrinsic subtypeごとに異なった薬物治療が行われている 2013 年のザンクトガレン国際乳癌会議にて決定されたこれらのサブタイプを近似する基準ではエストロゲン受容体 (estrogen receptor: ER) プロゲステロン受容体(progesteron receptor: PgR) ERBB2(HER2またはHER2 / neu) 受容体およびKi-67 indexの免疫組織化学的な定義を使用することにより腫瘍を5つの臨床病理学的サブタイプに分類しているこれらのサブタイプそれぞれに対して個別に効果のある薬物療法が行われる ( 表 1) 2) 再発リスクの高い乳癌に対する薬物療法は全身の微小転移を抑える目的で行われる NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)B-18 試験など大規模ランダム化比較試験によって術前と術後のどちらで化学療法を行っても無病生存期間 (disease free survival) および全生存期間 (overall survival: OS) に差は認めないことが明らかとなり 3) 1990 年代後半頃から化学療法を術前に行うことが広まってきた術前に補助化学療法を行うことはNAC (neoadjuvant chemotherapy) あるいはまず全身療法を先行するという意味でPST(primary systemic therapy) と表現される術前に薬物療法を行うことで, 1 腫瘍の縮小効果が得られた場合に温存可能となる症例が増えることや切除範囲の縮小が望める 2in vivoでの薬物療法の反応性を確認することができ効果のない薬物療法の継続を避けることができるといった大きなメリットがあるまた病理学的完全奏功 ( pathological complete response: pcr) が得られた症例においては予後 (OS) が期待できることが知られている最近はそれぞれのサブタイプの薬物治療方法に合わせ手術前の化学療法に分子標的治療薬を用いることも多くまたホルモン陽性乳癌に対して内分泌療法も行われることがある術前薬物療法における画像診断の役割は治療効果を確認し広がり診断することである 4) 治療効果が得られていない場合や腫瘍増大 (progressive disease: PD) の際には薬物変更や手術先行に切り替えることがある手術前には最終的な病変の広がりを知ることで温存術での手術範囲の設定を行うことになる造影増強効果を用いて微細な病変をとらえかつ客観的な判定ができるMRIは効果判定に適していると考えられている現時点で画像からpCR( 注 : 定義によって乳管内病変の遺残を含める場合と含めない場合がある ) を予測する試みもあるが画像上 CR(clinical complete response: ccr) と判定されても病理学的には微細な病変が遺残することがあり現時点では手術は必須と考えられているしかし広がり診断に用いて病変を確実にとりきるためには十分にpCR 予測ができる精度を目指すべきであり適切なMRI 診断方法とサブタイプ別の画像診断を考慮すべきであろう BI-RADSに基づいた造影 MRIの読み方 ACR (American college of Radiology) によるBI- RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) の第 5 版 ( MRIに関しては第 2 版に相当 ) が2014 年 2 月に発行された 5) 本邦の乳房 MRIのガイドラインでもBI- RADSに基づく読影が推奨されており 6) ここではBI- RADSに基づいた読影方法の一部を紹介する 7 8) 55(55)

3 表 2 BI-RADSのカテゴリー分類 ( 参考文献 1) より一部訳を改変 ) カテゴリー 0: 追加の画像検査や過去画像との比較読影が必要. カテゴリー 1: 陰性. カテゴリー 2: 良性. カテゴリー 3: おそらく良性. 悪性の可能性は2% 以下. カテゴリー 4: 異常疑い. カテゴリー 5: 悪性を強く疑う. 癌の可能性は95% 以上. カテゴリー 6: 悪性の証明があるもの. 表 3 BI-RADS-MRI 第 2 版 ( 参考文献 5) より一部抜粋して転載 ) Focus Mass Shape Round, Oval, Irregular Margin Circumscribed, Not circumscribed (Irregular, Spiculated) Internal Enhancement Homogeneous, Heterogeneous, Rim enhancement, Dark internal septation Non-Mass Enhancement Distribution Focal area, Linear / Linear branching, Segmental Regional, Multiple regions, Diffuse Internal Enhancement Homogeneous, Heterogeneous Clumped, Clustered ring Non-enhancing findings Ductal precontrast high signal on T1W, Cyst, Postoperative collections (hematoma/seroma), Post-therapy skin thickening and trabecular thickening, Non-enhancing mass, Architectural distortion, Signal void from foreign bodies, clips, etc. Associated features Nipple retraction, Nipple invasion, Skin retraction, Skin thickening, Skin invasion (Direct invasion/ Inflammatory cancer), Pectoralis muscle invasion, Chest wall invasion, Architectural distortion Kinetic cruve assessement Initial phase Slow, Medium, Fast Delayed phase Persistent, Plateau, Washout 太字はより悪性を示唆するとされている所見. 1.BPE (background parenchymal enhancement) の概念の導入 MRIでは正常の乳腺組織がホルモンサイクルの影響を受けて増強効果を呈することが知られているそこで読影のまず初めにBPE( 背景乳腺実質の増強効果 ) を minimal mild moderate marked といった 4 段階で評価し左右対称 / 非対称の評価とあわせて記載を行う BPEが強い場合は小病変が埋もれる可能性があることが前提となる BI-RADS-MRI 初版ではstip- pledという表現がなされていたが BPEの概念を導入することでBI-RADS-MRI 第 2 版ではその用語は削除された染まっているものは全て異常の可能性があるといった読影を避けることができ MRIでどこまでの病変評価が可能かを適切に明示することになる 2.BI-RADS lexiconに基づいた病変記載とカテゴリー判定 BI-RADSのカテゴリー分類 ( 表 2) および用語の一部 ( 表 3) を表に示す前述のBPEと区別されるものが病変であり focus 腫瘤 ( mass) 非腫瘤性病変(non-mass lesion) のどれかに分類しそれぞれの評価を行い個々の病変ごとのカテゴリー判定を行う 56(56)

4 Focusは通常 5mm 未満の点状の増強効果であり非特異的な所見のみを指しカテゴリー 3として経過観察の対称となる特別な特徴がある場合は massに準じた評価を行うことになる腫瘤 ( mass) については形態評価 (morphology) として shape margin enhancement の評価を行いさらに造影パターン解析 (kinetic curve assessment) を行うそれぞれの所見用語ごとに良性より悪性よりであることが示唆されるが総合的な判定基準として明確なものはMRIには用意されておらず潜在的なリスクによっても判定が異なるとされている基本的な判定ルールとしては形状評価でirregular shapeやirregular marginといった悪性を疑う際は造影パターンよりも形状を優先し形状評価で良性を疑う楕円形や境界明瞭であっても造影パターンがwashoutといった悪性の可能性を示唆する場合は造影パターンの所見を優先して判定する非腫瘤性病変 (non-mass lesion) では病変の分布と内部性状をあわせての判定となる Clumped enhancementやclustered ring enhancementは非浸潤性乳管癌 (ductal carcinoma in situ: DCIS) の特徴的な所見とされておりその画像的特徴を理解しておきたい 9) この他副次的な所見についての評価を行い記載する 3. 広がり診断とBI-RADS-MRI 本邦での乳房 MRIは多くが術前の広がり診断として行われているしたがってすでに悪性と確定済みの BI-RADS カテゴリー 6 の病変をMRIで見ていることになるしかしすでに指摘された病変と近接していたとしても未確定の乳管内病変の描出などがある場合にはそれを別病変としての判定を行い個々のマネージメントを考えることが可能であるまた MRIの広がり診断の目的の1つが多発病変 (multifocal multicentric) の検出である別の病変 ( 副病変 ) が見られれば各々に対して評価を行い再度超音波検査での検索 (second look ultrasoundあるいはtarget ultrasound) や必要に応じて生検 ( 超音波ガイド下あるいは見えなければMRIガイド下で ) を追加するということが考えられる現在乳房温存手術だけでなく乳房再建術をふまえた皮膚温存あるいは乳頭温存乳房切除術も行われるようになってきている乳頭や乳頭下への広がり皮下への近接など手術方法と密に関係する所見についても注意した読影が必要であろう効果判定方法乳癌の術前薬物療法が実施される場合には治療効果のモニタリングが必要である治療中にPDとなっていないかを早期に検出することが重要であり PDとなった場合には薬剤を変更することや手術療法先行に切り替えることとなる視触診での判定の他乳癌の術前薬物療法の画像評価に使用されるモダリティとして現在のところ超音波検査マンモグラフィ MRI CT そして 18 F-FDG-PET/CTが代表的である 10) この中で MRIは現在最も正確な治療効果判定が可能なモダリティとされており造影剤は必要ではあるが被曝もなく繰り返し施行することが可能であり病変描出能が高いだけでなく客観性に富むことや径計測の正確性が高いことから汎用されている MRIでの効果判定の際にはRE- CIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) ガイドラインに従う計測での判定が一般的である RE- CISTは固形がんの臨床試験の際に用いられるガイドラインであるが一般的に通常臨床の上でも計測判定方法を用いていることが多いその際腫瘍の長径計測を行いベースラインからの変化率を計測する (1 臓器につき2か所までを計測し径の和を使用する ) 画像上病変が消失していれば完全奏効 (complete response: CR) ベースラインから径が30% 以上減少していれば部分奏効 (partial response: PR) 経過中の最小径 20% 以上増加 ( かつ5mm 以上増加 ) していれば進行 (progressive disease: PD) PRにもPDにも相当しない場合には安定 (stable disease: SD) と判定される 11) 造影 MRIでの計測の際には造影のどのフェーズで計測を行うかの問題がある一般に乳癌が最も造影増強効果を呈するのは造影後 1~2 分の間とされておりこの時間の間に撮像された早期相の画像での評価が重要視されることが多いしかし薬物療法に反応した場合腫瘍が線維化に置き換わってくることによって増強効果のピークが遅くなり遅延相の方が残存腫瘍の範囲を正確に表す場合もある一方で腫瘍細胞が完全に脱落して線維化や瘢痕のみとなった場合でもその線維化瘢痕の領域が遅延性に増強効果を呈することがあり画像で完全に区別することが困難な場合がある 57(57)

5 このような評価方法の他に造影 MRIでの血流動態評価を行うことや拡散強調像の評価や見かけの拡散係数 (apparent diffusion coefficient) の算出を行うこと 12) MR spectroscopyでコリンピークの減少を検出すること 13) などで治療開始後早期に治療効果を検出する試みもなされている治療後早期での効果判定を行い効かない薬剤は早期にスイッチするということである RECISTで用いられる腫瘍径での評価では変化が出現するまでは治療後しばらく時間経過が必要であるがその前に血流動態の変化や細胞密度の低下を検出することができればその後治療を継続させた場合に最終的な奏効の予測ができるであろうという考え方である化学療法の1あるいは2サイクル後にMRIを撮像してベースラインのMRIとの比較を行いその結果で以後の治療効果予測ができれば効果の高い薬剤は継続し効果の低い薬剤を早期に変更するといったことが可能となる薬物療法終了後の最終状態でのMRIにおいては現在 1 最終的な効果 (response) がどう判定されるかをRE- CISTに準拠して客観的に判定すること 2 術前の最終 MRIとして病変の広がりを知ること ( 手術法の選択や温存術での手術範囲の設定 ) といった意義がある一定の条件下ではpCRを予測することができるケースもあるが現状ではpCRを考える場合でも必ず手術が行われる MRIの評価においては前述したものも含めて以下のようなポイントが問題となりうる微細な病変がMRIで描出されない場合がある特に乳管内病変 ( 中でもlow grade DCIS 成分 ) のみの場合や浸潤性小葉癌では広がりがあっても見えない場合があるしたがって病理組織像をふまえてどこまで画像評価判定が可能かを考えておく必要がある病変が造影早期相では同定できず遅延性の増強効果を呈することがある一方で線維化肉芽腫など瘢痕の領域が遅延性に増強効果を呈することがあるため客観的な判定が難しいことがある 14) BPEが治療に伴って減ることがある背景乳腺のホルモン環境の変化によるものが考えられるが画像上消失減少したものが正常乳腺間質を見ていたものか病変自体が減少したのか判別しがたい場合もある壊死や嚢胞変性によって計測での評価が難しい場合がある病理学的な効果判定( 組織学的効果判定基準 ) と一致しないことも多いこれらを解決するためにもサブタイプ別の画像の特徴や薬物療法での変化の特徴を知っておくことが有用と思われ次項にて詳述するサブタイプ別の画像診断方法乳癌治療がintrinsic subtypeごとに行われるようになってきたとともに画像評価についてもサブタイプ別の特徴が報告されてきている 15~22) 術前薬物療法における画像評価でもサブタイプごとに縮小パターンや遺残傾向などがわかってきており 23~26) それらの情報をふまえた画像判定を行うことが有用と思われる 1.Triple negative breast cancer (TNBC) まずは特徴的な画像所見を呈することの多いTNBCについて解説する Triple negativeを呈する乳癌の約 80% が遺伝子発現解析上はbasal-like 型乳癌であり家族性乳癌の原因遺伝子の1つとして知られているBRCA1との関連があるとされている 16) この他 triple negativeの中には髄様癌や腺様嚢胞癌など遠隔転移リスクが低く予後が良い特殊型の一部も含まれておりこれらは区別して考える必要がある TNBCの特徴としては増殖速度が速いために中間期癌 ( 検診と検診のインターバルの間に発見される ) が多いといわれている 17) 病理学的には組織学的グレードが高いことが多く本邦の乳癌取り扱い規約分類での病理組織学的分類における充実腺管癌の像を呈することが多いといわれている 18~20) この他扁平上皮癌や紡錘細胞癌 ( 化生癌 ) もTNBCとして見られることがある他のサブタイプと比較して単発の腫瘤を呈することが多く画像上は円形あるいは楕円形で明瞭な境界を呈することが多い ( round or oval shape smooth margin) 形態上はこのようなおとなしい形状を呈するためマンモグラフィ超音波検査 MRIなど含めて線維腺腫との鑑別が問題となることがある造影 dynamic studyによる造影 kineticsの解析にてwashoutを呈するものが多いことが診断の一助になるまた浸潤癌に特徴的なサインの1 つであるrim enhancementを伴うことが多いとされる T2 強調像では内部壊死を反映して高信号部を伴うことが特徴の1つとされている 15 21) ( 図 1) 58(58)

日獨医報第60巻第 1 号 2015 図1 術前化学療法にてpCRが得られたtriple negative乳癌右乳癌 ER 陰性 PgR 陰性 HER2 陰性 A 化学療法前のMRI 造影早期相MIP像 B

内部に T2 強調像で高信号増強効果の乏しい部分があり壊死と考えられる D 化学療法後のMRI 造影早期相MIP像 E 化学療法後のMRI 造影早期相軸位断 MRI 上病変は消失しており CR と判定した温存術が施行され

type の特徴として増殖活性が低く予後が良いと考えられる luminal A type ①多発することがあるとされていると増殖活性が比較的高いと考えられる luminal B type ② Mass のことが多い 67

ki-67 の発現の程度を合わせて判定されるケースによっては多遺伝子解析ツール Oncotype DX や MammaPrint による再発リスクから判定される場合もある病理学的には luminal A および

shape で spiculated あるいは irregular margin などが挙げられる浸潤性発育が主体の硬癌や小葉癌乳管内主体に発育し不整形に広がる乳頭腺管癌といった

6 日獨医報第60巻第 1 号 2015 図1 術前化学療法にてpCRが得られたtriple negative乳癌右乳癌 ER 陰性 PgR 陰性 HER2 陰性 A 化学療法前のMRI 造影早期相MIP像 B 化学療法前のMRI 造影早期相軸位断 A B D E C C 化学療法前のMRI T2強調像右乳房内下乳頭腫瘤距離 40mm に不整形辺縁不整な腫瘤径 23mm を認める A Rim enhancement を伴う内部に T2 強調像で高信号増強効果の乏しい部分があり壊死と考えられる D 化学療法後のMRI 造影早期相MIP像 E 化学療法後のMRI 造影早期相軸位断 MRI 上病変は消失しており CR と判定した温存術が施行され病理学的にも病変の遺残はなく pcr grade 3 の組織学的治療効果判定であった 2 Luminal type Luminal type の乳癌はホルモン依存性の乳癌でありことが多い Luminal type の特徴として増殖活性が低く予後が良いと考えられる luminal A type ①多発することがあるとされていると増殖活性が比較的高いと考えられる luminal B type ② Mass のことが多い 67 が non-mass lesion のこに分けられている Luminal A と luminal B は前述の ER PgR HER2 といった既存の病理学的因子のみならず増殖能のマーカーである ki-67 の発現の程度を合わせて判定されるケースによっては多遺伝子解析ツール Oncotype DX や MammaPrint による再発リスクから判定される場合もある病理学的には luminal A および luminal B ともに核グレードや組織学的グレードが低いことが多く浸潤性乳とも比較的多い 33 とされているこれは乳管内病変を伴うことによるものと思われ報告によって頻度は異なっている ③ Irregular shape で spiculated あるいは irregular margin などが挙げられる浸潤性発育が主体の硬癌や小葉癌乳管内主体に発育し不整形に広がる乳頭腺管癌といった病理学的な特徴を反映しているものと思われる 21 図 2 管癌のうち硬癌や乳頭腺管癌の像を呈することが多いとされている特殊型の中では粘液癌や浸潤性小葉癌の多くややや稀な管状癌が luminal A サブタイプを呈する 3 HER2陽性乳癌 HER2とは細胞表面に存在する受容体タンパクであり 59 59

日獨医報第60巻第 1 号 2015 図2 術前化学療法後に病変が遺残していた例左乳癌 Luminal B type ER 陽性 PgR 陽性 HER2 陰性 Ki-67:20 A B C A 化学療法前のMRI 造影早期相MIP像 D E F B

C 化学療法途中のMRI 造影早期相軸位断 3ヶ月目の MRI では腫瘤は縮小径 16mm し PR と効果判定された D 化学療法後のMRI 造影早期相MIP像 E 化学療法後のMRI 造影早期相軸位断 F 化学療法後のMRI 造影遅延相軸位断 CR と判定した

れた細胞の増殖分化などの調節に関与している HER2 が上は irregular shape で spiculated あるいは irregular 過剰発現している乳癌は増殖能が高く予後不良な病態と margin のことが多いとされるがこの他

陽性乳癌では多発 multifocal することがしサブタイプによって形状や画像上の性状が異なることばしばあり乳管内病変を伴うこともしばしばある病が知られさらに化学療法に対しての効果や画像上の縮理学的には核グレードや組織学的グレードが高いこと小

7 日獨医報第60巻第 1 号 2015 図2 術前化学療法後に病変が遺残していた例左乳癌 Luminal B type ER 陽性 PgR 陽性 HER2 陰性 Ki-67:20 A B C A 化学療法前のMRI 造影早期相MIP像 D E F B 化学療法前のMRI 造影早期相軸位断左乳房 12 時方向に不整形 spicula を伴う腫瘤径 40mm を認め内部不均一な増強効果を認めた腫瘤の尾側に乳管内病変を疑う non-mass enhancement clumped pattern が連なっている C 化学療法途中のMRI 造影早期相軸位断 3ヶ月目の MRI では腫瘤は縮小径 16mm し PR と効果判定された D 化学療法後のMRI 造影早期相MIP像 E 化学療法後のMRI 造影早期相軸位断 F 化学療法後のMRI 造影遅延相軸位断 CR と判定した手術病理では浸潤癌乳管内癌ともに遺残しており grade 1a の組織学的治療効果判定であっ造影早期相では病変は消失しておりた遅延相ではもとの病変の範囲に粒状索状の増強効果が見られており後の考察にて線維化とともに乳癌病変の遺残を見ていた可能性が考えられた細胞の増殖分化などの調節に関与している HER2 が上は irregular shape で spiculated あるいは irregular 過剰発現している乳癌は増殖能が高く予後不良な病態と margin のことが多いとされるがこの他際立った形態考えられるが 2001 年に登場したハーセプチントラ的な特徴の報告は乏しい 22 図 3 スツズマブをはじめとした分子標的治療薬の登場により薬物治療の効果が望める乳癌となっている 4 サブタイプ別の化学療法の効果とpCR予測 HER2 陽性乳癌では多発 multifocal することがしサブタイプによって形状や画像上の性状が異なることばしばあり乳管内病変を伴うこともしばしばある病が知られさらに化学療法に対しての効果や画像上の縮理学的には核グレードや組織学的グレードが高いこと小遺残パターンも異なることが報告されているが多く発見時のサイズも大きいことが多いマンモグ TNBC および HER2 陽性乳癌は術前化学療法への反応がラフィでは石灰化を伴うことが多いとされている MRI 高く報告によって多少異なるがそれぞれと 60 60

図 3 術前化学療法にてpCRが得られたHER2 陽性乳癌左乳癌 (ER 陰性,PgR 陰性,HER2 3+ ), A B C A 化学療法前のMRI( 造影早期相 MIP 像 ) B 化学療法前のMRI( 造影早期相軸位断 ) C

乳頭方向に腫瘤より25mmの範囲にnon-mass enhancement (clumped pattern) を伴い, 乳管内進展の随伴と思われる (BI-RADS 5). 乳頭とは 25mm 程度離れている.

温存術が施行され, 病理学的にも病変の遺残はなく,pCR(grade 3の組織学的治療効果判定 ) であった.

画像上腫瘍消失の際にはpCRを高い精度で予測することが可能といわれている ( 図 1) また HER2 陰性乳癌でも画像上腫瘍消失の際にはPCRであることが多いといわれている ( 図 3) 一方で luminal

術前化学療法後のMRI にて病変が消失 (ccr) していた場合でも luminal type での陰性的中率 (pcrを予測できる一致率) は47% と低く TNBCにて60% HER2 陽性乳癌にて63% と高い数値での報告がある

8 図 3 術前化学療法にてpCRが得られたHER2 陽性乳癌左乳癌 (ER 陰性,PgR 陰性,HER2 3+ ), A B C A 化学療法前のMRI( 造影早期相 MIP 像 ) B 化学療法前のMRI( 造影早期相軸位断 ) C 化学療法前のMRI( 造影遅延相矢状断 ) D E 左乳房下部に不整形境界不明瞭な腫瘤 mmがあり, 内部不均一,rim enhancementを伴う (BI-RADS 6: 生検確定済み ). 乳頭方向に腫瘤より25mmの範囲にnon-mass enhancement (clumped pattern) を伴い, 乳管内進展の随伴と思われる (BI-RADS 5). 乳頭とは 25mm 程度離れている. D 化学療法後のMRI( 造影早期相 MIP 像 ) E 化学療法後のMRI( 造影早期相軸位断 ) MRI 上, 病変は消失しており,CRと判定した. 温存術が施行され, 病理学的にも病変の遺残はなく,pCR(grade 3の組織学的治療効果判定 ) であった. いった高い確率でのpCRが得られることが知られている一方 luminal typeでは術前化学療法でpcrを得られるのは7% 程度という低い値での報告がなされている 24) TNBCにおいては典型的な腫瘤縮小パターンを呈し画像上腫瘍消失の際にはpCRを高い精度で予測することが可能といわれている ( 図 1) また HER2 陰性乳癌でも画像上腫瘍消失の際にはPCRであることが多いといわれている ( 図 3) 一方で luminal typeでは多発あるいは広がりのある病変の遺残が多く樹枝状に広がっていた病変が縮小してもサイズに変化がない場合や軽度の縮小にとどまり島状や索状に浸潤癌や乳管内癌が残存することが多いとされる 14) ( 図 2) 術前化学療法後のMRI にて病変が消失 (ccr) していた場合でも luminal type での陰性的中率 (pcrを予測できる一致率) は47% と低く TNBCにて60% HER2 陽性乳癌にて63% と高い数値での報告がある 25) また ccrとpcr 割合については全体でcCR38% であったものに対して実際のpCRは25 % と乖離があり内訳としてはluminal typeではccr32 % に対してpCRが11% と違いが大きく TNBCでは ccr43% に対してpCRが45% HER2 陽性乳癌では ccr52% に対してpCRが41% とも報告されている 26) 現状では luminal typeについてのpcr 予測は慎重に行うべきであり病変が遺残している可能性を十分に考慮した術前広がり診断を行う必要があるだろう 61(61)

9 おわりに以上のようにサブタイプごとの画像の特徴と術前薬物療法における画像評価方法読影方法について解説を行った個別化治療が行われるようになったのに伴い画像診断でも単に広がりを診断するだけでなくそれぞれにあわせた適切な判定を行うことが求められている乳癌診療の進歩のスピードは早いが基本的な読影方法を理解して適切な判定診断を行っていけるようにしていきたい参考文献 1) 日本乳癌学会編 : 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン2. 疫学診断編年版 ( 第 2 版 ). 東京 : 金原出版, ) Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, et al: Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Ann of Oncol 24: , ) Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al: Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 30: , ) 本田聡, 角田博子, 菊池真理, 他 : 乳癌術前薬物療法の効果判定局所評価を中心に. 画像診断 33: , ) Morris EA, Comstock CE, Lee CH, et al: ACR BI- RADS Magnetic Resonance Imaging. In ACR BI- RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston; American College of Radiology, ) 日本乳癌検診学会, 乳癌 MRI 検診検討委員会 : 乳がん発症ハイリスクグループに対する乳房 MR I スクリーニングに関するガイドライン ver mri_guideline_fix.pdf 7) 久保田一徳, 町田洋一, 片山貴, 他 : 乳房 MRIの読影方法 : BI-RADS-MRI. 臨床放射線 58: , ) 久保田一徳, 町田洋一, 片山貴, 他 : 乳房 MRI BI- RADS-MRIに基づいた画像評価方法. 画像診断 33: , ) Tozaki M: BI-RADS-MRI terminology and evaluation of intraductal carcinoma and ductal carcinoma in situ. Breast Cancer 20: 13-20, ) 立石宇貴秀 : 乳癌術前化学療法の画像診断による効果予測 18 F-FDG -PET/CTと他のモダリティ. 臨床放射線 59: , )Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al: New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 45: , )Woodhams R, Kakita S, Hata H, et al: Identification of residual breast carcinoma following neoadjuvant chemotherapy: diffusion-weighted imaging-comparison with contrast-enhanced MR imaging and pathologic findings. Radiology 254: , )Tozaki M, Sakamoto M, Oyama Y, et al: Predicting pathological response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer with quantitative 1H MR spectroscopy using the external standard method. J Magn Reson Imaging 31: , ) 五味直哉 : 乳腺 MRIの臨床術前化学療法の効果判定. 日独医報 54: 43-51, )Miyake KK, Nakamoto Y, Kanao S, et al: Journal Club: Diagnostic value of (18)F-FDG PET/CT and MRI in predicting the clinicopathologic subtypes of invasive breast cancer. AJR Am J Roentgenol 203: , ) 波多野久美, 廣瀬正典, 扇谷芳光, 他 :Triple negative 乳癌の M R I. 臨床放射線 58: , )Collett K, Stefansson IM, Eide J, et al: A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14: , )Tamaki M, Kamio T, Kameoka S, et al: The relevance of the intrinsic subtype to the clinicopathological features and biomarkers in Japanese breast cancer patients. World J Surg Oncol 11: 293, )Caldarella A, Buzzoni C, Crocetti E, et al: Invasive breast cancer: a significant correlation between histological types and molecular subgroups. J Cancer Res Clin Oncol 139: , )Shibuta K, Ueo H, Furusawa H, et al: The relevance of intrinsic subtype to clinicopathological features and prognosis in 4, 266 Japanese women with breast cancer. Breast Cancer 18: , )Uematsu T: MR imaging of triple-negative breast cancer. Breast Cancer 18: , )Youk JH, Son EJ, Chung J, et al: Triple-negative invasive breast cancer on dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted MR imaging: comparison with other breast cancer subtypes. Eur Radiol 22: , )Trop I, LeBlanc SM, David J, et al: Molecular classification of infiltrating breast cancer: toward personalized therapy. Radiographics 34: , )Loo CE, Straver ME, Rodenhuis S, et al: Magnetic resonance imaging response monitoring of breast cancer during neoadjuvant chemotherapy: relevance of breast 62(62)

10 cancer subtype. J Clin Oncol 29: , )De Los Santos JF, Cantor A, Amos KD, et al: Magnetic resonance imaging as a predictor of pathologic response in patients treated with neoadjuvant systemic treatment for operable breast cancer. Translational Breast Cancer Research Consortium trial 017. Cancer 119: , )McGuire KP, Toro-Burguete J, Dang H, et al: MRI staging after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: does tumor biology affect accuracy? Ann Surg Oncol 18: , (63)

Microsoft PowerPoint - ★総合判定基準JABTS 25ver2ppt.ppt

Microsoft PowerPoint - ★総合判定基準JABTS 25ver2ppt.ppt 2010/5/26 FAD C1 2 C3 C3 C4 C4 C4 C5 C3 C1 C3 C3 C3 C5 C4 C3 FAD C2 C2 FAD C3~C5 C2 C3 C C3 C2 C3 C1 C3 C1 C3 C1 C3 C2 C3 C2 C3 C2 乳癌検診におけるマンモグラフィと超音波検査の総合判定基準 ( 案 ) JABTS 検診班背景 MMG と US 検診の要精査基準はすでに作成されている