CAM-ICU

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) 2014.3.10 勉強会伊原慎吾

CAM-ICU って何? せん妄 (Delirium) の診断ツール

Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344. スコア用語説明 +4 好戦的な RASS 明らかに好戦的な 暴力的 スタッフに対する差し迫った危険 +3 非常に興奮したチューブ類またはカテーテルを自己抜去 攻撃的 +2 興奮した 頻繁な非意図的運動 人工呼吸器ファイティング +1 0 落ち着きのない 意識清明落ち着いている -1 傾眠状態 -2 軽い鎮静状態 -3 中等度鎮静 -4 深い鎮静状態 -5 昏睡 不安で絶えずそわそわしている動きは攻撃的でも活発でもない 完全に清明ではないが 呼びかけに 10 秒以上の開眼 アイコンタクト可 呼びかけに 10 秒未満アイコンタクトあり 状態呼びかけに動きまたは開眼で応答アイコンタクトなし 呼びかけに無反応 身体刺激で動きまたは開眼 呼びかけにも身体刺激にも無反応 呼びかけ刺激呼びかけ刺激呼びかけ刺激身体刺激身体刺激

せん妄 定義 時間または日単位で変動する認知機能の低下を伴う意識障害

せん妄 DSM-Ⅳ によると 1 周囲を認識する清明度が低下する意識障害があり 注意を集中し 維持し 転換する能力低下を伴う 2 記憶欠損 失見当識 言語障害などの認知機能の変化や知覚の障害が出現するが これが認知症によるものではない 3 障害は数時間から数日の短期間のうちに出現し 1 日のうちで変動する傾向がある 4 病歴 身体所見 臨床検査所見から 症状が身体疾患の直接的結果によるという根拠がある 1~4 すべてを満たすもの 精神科専門医でも正確な診断は困難 DSM-Ⅳ: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder-Ⅳ

せん妄 DSM-Ⅳ によると 1 周囲を認識する清明度が低下する意識障害があり 注意を集中し 維持し 転換する能力低下を伴う 2 記憶欠損 失見当識 言語障害などの認知機能の変化や知覚の障害が出現するが これが認知症によるものではない 3 障害は数時間から数日の短期間のうちに出現し 1 日のうちで変動する傾向がある 4 病歴 身体所見 臨床検査所見から 症状が身体疾患の直接的結果によるという根拠がある 1~4 すべてを満たすもの 精神科専門医でも正確な診断は困難 DSM-Ⅳ: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder-Ⅳ

せん妄 意識 意識レベルの変化 注意 集中力欠如 認知 知覚 無秩序な思考 ( 急に起こった認知症 )

せん妄 急性 数時間 ~ 数日のうちに変動 身体疾患 身体疾患による 急性脳不全 認知症 慢性脳不全 ( 年単位 )

せん妄 せん妄非せん妄 34% > 15% (p=0.03) JAMA. 2004;291(14):1753-1762.

ICU でのせん妄期間ごとの Kaplan-Meier 生存曲線 Log-rank chi-square statistic = 28.3; degrees of freedom = 3; P < 001. Am J Respir Crit Care Med 2009, 180, 1092-1097.

せん妄 死亡率の上昇 在院日数増加 医療費増大 長期的な認知機能低下 にも関連する JAMA. 2004;291(14):1753-1762.

せん妄 ICU のせん妄は過少評価されている

せん妄 ICU でのせん妄発生率は 30%~80%

せん妄の種類 過活動型 (hyperactive delirium) 過剰覚醒 不穏 低活動型 (hypoactive delirium) 意識低下 無気力 混合型 (mixed type delirium) 不穏と無気力が交互にあらわれる

614 例の ICU 患者せん妄とそのサブタイプ 43.5% 54.9% 1.6% J Am Geriatr Soc 2006; 54: 479-84

せん妄とそのサブタイプについて Arch Surg. 2011;146(3):295-300.

せん妄の種類 ICU では低活動型が 多く 死亡率が高い

せん妄診断ツール Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

せん妄診断ツール せん妄評価尺度 98 年改訂版 [ 重症度セクション ] 睡眠覚醒サイクルの異常 1 項目 知覚異常ならびに幻覚 1 項目 妄想 1 項目 情動の変容 1 項目 言語 1 項目 思考過程の異常 1 項目 運動性焦燥 1 項目 運動抑制 1 項目 見当識 1 項目 注意 1 項目 短期記憶 1 項目 長期記憶 1 項目 視空間能力 1 項目 [ 診断セクション ] 症状発症のタイミング 1 項目 症状の重症度の変動 1 項目 身体の障害 1 項目 16 項目

せん妄診断ツール 成人 ICU 患者において CAM-ICU と ICDSC はせん妄のモニタリング法として最も妥当であり信頼できる評価法である (Level A)

せん妄診断ツール 成人 ICU 患者において日常的なせん妄のモニタリングを行う (+1B)

せん妄診断ツール 本当に信頼できるの? CAM-ICU 感度 0.80 特異度 0.96 ICDSC 感度 0.74 特異度 0.82 DSM-Ⅳ を基準として Crit Care; 16(4): R115.

Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344. スコア用語説明 +4 好戦的な RASS 明らかに好戦的な 暴力的 スタッフに対する差し迫った危険 +3 非常に興奮したチューブ類またはカテーテルを自己抜去 攻撃的 +2 興奮した 頻繁な非意図的運動 人工呼吸器ファイティング +1 0 落ち着きのない 意識清明落ち着いている -1 傾眠状態 -2 軽い鎮静状態 -3 中等度鎮静 -4 深い鎮静状態 -5 昏睡 不安で絶えずそわそわしている動きは攻撃的でも活発でもない 完全に清明ではないが 呼びかけに 10 秒以上の開眼 アイコンタクト可 呼びかけに 10 秒未満アイコンタクトあり 状態呼びかけに動きまたは開眼で応答アイコンタクトなし 呼びかけに無反応 身体刺激で動きまたは開眼 呼びかけにも身体刺激にも無反応 呼びかけ刺激呼びかけ刺激呼びかけ刺激身体刺激身体刺激

Richmond Agitation-Sedation Scale: RASS ステップ1 30 秒間患者を観察視診のみにより スコア0~+4を判定 ステップ2 1 大声で名前を呼ぶか 開眼するように言う 210 秒以上アイコンタクトができなければ 繰り返す この1 2によりスコア-1~-3を判定 3 動きが見られなければ 肩を揺するか 胸骨を摩擦する身体刺激によりスコア-4~-5を判定 次いで せん妄の評価 (CAM-ICU) を行う

PAD ガイドラインより せん妄の危険因子を明示認知症高血圧入室時の高い重症度昏睡 予防目的に早期離床が推奨 (+1B)

PAD ガイドラインより 薬物療法は 予防も治療にもほとんど無力 伝統的に使用されているハロペリドール 効果に対する疑問も提起 重症患者のせん妄に対するハロペリドールの有効性には明確な根拠はない と否定的な見解 せん妄のマネジメントについては詳しく書かれていない

せん妄治療 じゃあどうするの? 根拠はないが経験的には有効と感じているので従来通り使用するか クエチアピンなどの非定型抗精神病薬にもある程度期待 過活動型せん妄などに対して急速に鎮静を必要とする場合にもこれらの薬物に即効性を期待することは困難 DEX にはせん妄治療薬としての可能性も期待 まだまだデータ不十分

せん妄 現在のところ せん妄管理に確実に有効なものは 早期リハビリテーション のみ 有効の可能性 適切な疼痛管理 過鎮静の予防 鎮静薬の減量 必要最低限の鎮静レベルでの管理

ただ 身体疾患が原因のため 原因検索除去を考える

緩和 / 予防不可能な危険因子 患者要因年齢 (65 歳以上 ) 高血圧の既往既存の認知障害アルコール使用喫煙うつの既往 急性疾患 医原性または環境因子 重症疾患呼吸器疾患内科系疾患人工呼吸器の必要性多種類の薬物投与炎症マーカー上昇高い中性アミノ酸値 日光の欠如隔離 緩和 / 予防できる可能性がある危険因子 感覚遮断 ( 聴覚 視覚障害 ) 貧血アシドーシス低血圧感染 / 敗血症代謝障害 ( 低酸素血症 低血糖 低カルシウム血症 低ナトリウム血症 高窒素血症 高トランスアミラーゼ血症 高アミラーゼ血症 高ビリルビン血症 ) 発熱疼痛 訪室者がいないこと薬物不動 ( 抑制など ) 尿路カテーテル 血管カテーテル 胃管睡眠障害

鎮静薬 鎮痛薬 抗菌薬 抗ウイルス薬 抗コリン薬 抗痙攣薬 抗うつ薬 心血管系薬 降圧薬 コルチコステロイド ドパミンアゴニスト 消化器系作用薬 その他中枢神経作用薬 NSAIDs 麻薬 ベンゾジアゼピン系薬 バルビツレート系薬 アシクロビル アミノグリコシド アムホテリシン B 抗マラリア薬 セファロスポリン系薬 サイクロセリン フルオロキノロン系 イソニアジド インターフェロン リネゾリド マクロライド系薬 メトロニダゾール ナリジクス酸 ペニシリン系 リファンピン サルファ剤 アトロピン benztropine ジフェンヒドラミン スコポラミン トリヘキシフェニジル カルバマゼピン レベチラセタム フェニトイン バルプロ酸 vigabatrin ミルタザピン SSRI 三環系抗うつ薬 抗不整脈治療薬 β 遮断薬 クロニジン ジゴキシン 利尿薬 メチルドパ アマンタジン ブロモクリプチン レボドパ ペルゴリド プラミペキソール ロピニロール 制吐薬 鎮痙薬 H2 拮抗薬 ロペラミド ジスルフィラム コリンエステラーゼ阻害薬 インターロイキン 2 リチウム フェノチアジン系薬