ICU入室と慢性疾患治療薬の中止

Association of ICU or Hospital Admission With Unintentional Discontinuation of Medications for Chronic Diseases JAMA 2011; 306(8):840-47 ICU 入室と慢性疾患治療薬の中止 慈恵 ICU 勉強会

Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit Direct observation approach for detection Design: Prospective, direct observation study Setting: single center study Patient: 16 床の medical/surgical intensive care unit( 症例数不明 ) Crit Care Med 2006; 34(2):415 425 Method: ICU を 12 時間シフトを 33 回観察し 薬剤に関するエラーの種類およびその結果生じた Adverse Drug Events を集計した Primary outcome: adverse drug events ICU におけるエラーで薬剤中止が最も最多である 薬剤中止が Adverse Drug Events との関連は議論されていない

Medical Errors Related to Discontinuity of Care from an Inpatient to an Outpatient Setting Design: retrospective cohort study Setting: single center J Gen Intern Med 2003; 646-651 Patient: 大規模医療施設に入院し 2 ヵ月以内に提携したプライマリケア外来を受診した 86 例 Method: 入院および外来の治療中止に関連したエラー ( 薬剤中止, ワークアップ, 検査フォロー ) Primary outcome: 退院後プライマリケアの外来を受診してから 3 ヵ月以内の再入院 Odds Ratio 2.5(95% CI, 0.7-8.8) 6.2(95% CI, 1.3-30.3) 2.4(95 % CI, 0.3-17.1) 薬剤中止エラーに関してはリスクとはならなかったが 最も多かった (42%)

Discontinuity of Chronic Medications in Patients Discharged from the Intensive Care Unit Design: retrospective cohort study Setting: 1 academic and 2 community hospitals in Toronto, Canada Patient: ICU を退室し 退院した患者 1402 例 Method: 退院時の慢性疾患治療薬の意図的な中止の発生率 Primary outcome: 退院時の慢性疾患治療薬の意図的な中止 J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41 Outcome からの除外 : 1 アレルギー 2 治療方針の変更 3 経口投与不能 4 禁忌例 (1)HMG co-a reductase inhibitors (2) antiplatelets/anticoagulants (3) L-thyroxine (4) non-prn inhalers (5) acid-suppressing drugs (6) allopurinol. のうち 1 剤以上内服していた患者を対象にした

Discontinuity of Chronic Medications in Patients Discharged from the Intensive Care Unit J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41 ICU 退室時に 37% が慢性疾患薬が中止されている Academic Hospital と ICU 入室時診断が慢性疾患薬中止のリスクを下げる

Discontinuity of Chronic Medications in Patients Discharged from the Intensive Care Unit J Gen Intern Med. 2006; 21(9):937-41 この研究の問題点として 1 退院後に再開された可能性がある 2 長期投与されていない薬剤だった可能性がある 3 薬剤中止が致命的なアウトカムと関連するか否かに関して議論がなされていない

ここまでのまとめ 退院後治療の現場が変わることで起こるエラーでは中止が最も多い ICU 退室時に慢性疾患薬が意図せず中止され その多くが退院時まで中止されたままである 退院時の慢性疾患薬の中止が退院後のイベントのリスクとなるかは議論がなされていない

Association of ICU or Hospital Admission With Unintentional Discontinuation of Medications for Chronic Diseases JAMA 2011; 306(8):840-47 Design: population-based retrospective cohort study Setting: 1997-2009 における Canada Ontario の全ての入院患者及び外来患者の行政データベース Patient: 66 歳以上で (1) statins, (2) antiplatelet/anticoagulant agents, (3) levothyroxine, (4) respiratory inhalers (5) gastric acid suppressing drugs のうち 1 剤以上を 1 年以上処方された 396380 例 Method: (1) ICU 入室群,(2) ICU に入室しなかった入院群,(3) 入院しなかった群で 意図しない慢性治療薬中止のリスクを比較 Primary outcome: 退院後 90 日以内に処方を再開できない Secondary outcome: 退院後 91 日 ~365 日の期間での死亡 救急受診 緊急入院

患者の選定および患者背景 Exclusions: 退院日以前 6ヶ月以内に入院していた例退院後 90 日以内の死亡例, 再入院例 15 日以上入院した例長期療養施設, 慢性期療養施設の入院歴のある患者薬剤の合併症や禁忌のある例 (Secondary outcomeでは退院後 90 日以内の死亡例を除外せず ) 女性が多い (male sex% 43.1%) 1/4 が低所得者 ( 個人年収 <$16018 or 世帯年収 <$24175)

薬剤中止リスク比較非入院群 vs 入院群 vs ICU 入室群 Patient : 66 歳以上で慢性疾患治療薬 5 剤中 1 剤以上を 1 年以上処方された 396380 例 Exposure : 入院した患者群および ICU 入室した患者群 Comparison : 入院しなかった患者群 Outcome : 退院後 90 日以内に再処方されない 1 非入院群 vs 入院群 入院群で薬剤中止のリスクが5 剤全てで上昇 2 非入院群 vs ICU 入室群 ICU 入室群で薬剤中止のリスクが5 剤全てで上昇

薬剤中止リスク比較 ICU 入室しなかった入院群 vs ICU 入室群 Patient : 66 歳以上で慢性疾患治療薬 5 剤中 1 剤以上を 1 年以上内服し入院した 187912 例 Exposure : ICU 入室した患者 Comparison : ICU 入室しなかった入院患者群 Outcome : 退院後 90 日以内に再処方されない 3 ICU 入室しなかった入院患者群 vs ICU 入室群 ICU 入室群で薬剤中止のリスクが 4 剤で上昇

薬剤中止後 1 年以内のイベントのリスク Patient : 66 歳以上で慢性疾患治療薬 5 剤中 1 剤以上を 1 年以上処方された 396380 例 Exposure : 退院後 90 日以内に薬剤の再開がなされなかった群 Comparison : 薬剤が継続された群 Outcome : 退院後 90-365 日の死亡, 救急受診, 緊急入院 慢性疾患治療薬が継続された群 vs 中止された群 Statins と Antiplatelets or anticoagulants の投与中止により退院後 1 年以内の死亡, 救急受診, 緊急入院のリスクが上昇

まとめ 1 入院および ICU 入室は慢性治療薬中止のリ スクとなる. 2ICU 入室は 入院患者においてもリスクとなる. 3 スタチンおよび抗凝固 抗血小板薬の無為な中止は退院後 1 年以内のイベント ( 死亡, 救急受診, 緊急入院 ) のリスクとなる.

批判的考察 なぜ ICU 入室が無為な薬剤中止のリスクとなるのかは分からず ICU 入室を避けること以外に具体的な予防法を提起できない 治療方針の変更があった可能性が考慮されていない 薬剤の中止自体が ICU 入室および入院の適応と関連していた可能性がある 対象となる 66 歳以上の高齢者の 75% で 9 剤以上の慢性疾患治療薬を処方されており 入院の機会も多いため 無為な薬剤中止が起こりやすい可能性がある 薬剤中止は死亡や救急受診や緊急入院と関連する可能性があり 退院後 90 日以内の死亡例を排除するのは投薬中止のリスクを過小化してしまう可能性がある 薬剤中止後の死亡 緊急受診 緊急入院のリスク上昇が軽微である

今回の study の批判的吟味 1. 論文の PICO は何か? 前述 2. 予後, 病因, 危険因子, 害, 予測ルールのいずれかをみる研究か? 病因, 危険因子, 害 3. 追跡期間はどれくらいか? 1 年 Outcome が生じるのに十分な追跡期間である 4. 結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか? ない 5.Outcome の観察者が危険因子について masking されているか?( 予後の場合は skip) 記載がないが,outcome の評価には影響を与えない 6. 交絡因子の調整が行われているか?( 予後の場合は skip) ロジスティック回帰モデル 7. 結果の評価 前述

Effect of an Electronic Medication Reconciliation Application and Process Redesign on Potential Adverse Drug Events Design: cluster-randomized controlled study Setting: 2 large academic hospitals Patient: 退院時までに内服歴を手に入れた 322 例 Arch Intern Med. 2009;169(8):771-780 Method: computerized medication reconciliation tool の導入, 内科医, 看護師, 薬剤師を含めたシステムの再構築 Primary outcome: 入院前投薬と入院時および退院時投薬の有害事象となりうる相違 潜在的薬剤有害事象 の総数と退院時の有害事象を減尐させる ことができた

Effect of an Electronic Medication Reconciliation Application and Process Redesign on Potential Adverse Drug Events Design: cluster-randomized controlled study Setting: 2 large academic hospitals Patient: 退院時までに内服歴を手に入れた 322 例 Arch Intern Med. 2009;169(8):771-780 Method: computerized medication reconciliation tool の導入, 内科医, 看護師, 薬剤師を含めたシステムの再構築 Primary outcome: 入院前投薬と入院時および退院時投薬の有害事象となりうる相違 施設間の差が大きく 導入には問題点が多い

Role of Pharmacist Counseling in Preventing Adverse Drug Events After Hospitalization Design: randomized trial Setting: single-center study Patient: 内科病棟から退院した 178 例 Arch Intern Med. 2006;166(22):2525-2531 Method: 退院時に薬剤師のカウンセリングを実施し 3-5 日後に電話でフォローアップし 投与計画 適応の確認 服薬指導 副作用を伝え アドヒアアランスと早期副作用のスクリーニングを行う 必要に応じて患者にカウンセリングと内科医へのフィードバックを行う Primary outcome: 回避可能な ADEs の比率 回避可能な Adverse Drug Events を抑えることができたが ADEs 全体を減らすことはできなかった 介入は患者に対してであり 退院時の薬剤中止を回避 することは考慮されていない

まとめ ICU 入室は慢性疾患治療薬が中止されるリスクとなる 退室時および退院時の常用薬の再開の確認が重要となる ICU 入室中は急性期疾患に注目しがちであり 慢性疾患治療が疎かになりがちである 退室後の慢性疾患治療薬投与をチェックするシステムを構築する必要がある