1489 多 彩 な感染 症 を併発 したATLの1例 IU/l(LDH5 た.血 18.3%)と 胆道系酵 素の上昇 を認め 清 カ ル シ ウ ム は9.3mg/dlと 血 液 ガ ス 分 析 所 見 で はPaCO2 61.1Torrと 正 常 で あ っ た. 32.8Torr,PaO2 低

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1 Key words: adult T-cell leukemia, Pneumocystis carinii pneumonia, Cytomegalovirus pneumonia

2 1489 多 彩 な感染 症 を併発 したATLの1例 IU/l(LDH5 た.血 18.3%)と 胆道系酵 素の上昇 を認め 清 カ ル シ ウ ム は9.3mg/dlと 血 液 ガ ス 分 析 所 見 で はPaCO2 61.1Torrと 正 常 で あ っ た. 32.8Torr,PaO2 低 酸 素 血 症 が 認 め ら れ た.胸 像(Fig.1)お よ び 胸 部CTで 部X線 は 左 上 中肺 野 お よ び右 上 肺 野 を 中 心 に び ま ん 性 に粒 状 網 状 陰 影 を認 め た.腹 部 エ コ ーで は肝 内 に び ま ん性 に 高 エ コー を 呈 す る 小 結 節 が 認 め ら れ た. 入 院 後 経 過(Fig.2):入 肺 生 検(TBLB),気 し,両 院後ただ ちに経気管支 管 支 肺 胞 洗 浄(BAL)を 者 か らP.cariniiのcystを 3).P.carinii肺 い 咳 嗽,喀 施行 検 出 し た(Fig. 炎 と 診 断 し,ST合 剤 の投 与 を行 痰 な ど の 自覚 症 状 は 改 善 し た.動 脈血 ガ ス 分 析 所 見 も 著 明 に 改 善 し,CRPも11月16日 Fig. 1 Chest X-ray shows diffuse は0.11ng/dlと reticulonodular shadow. 陰 性 化 し た.胸 向 を 示 し た が,12月 100mg/日 の筋 肉内注射 27IU/l,GPT 38IU/l,ALP 398 を 併 用 した と こ ろ 陰 影 は 著 明 に 改 善 し た.12月24 144IU/l,γ-GTP 192IU/l,LDH 516 日 施 行 し たTBLB,BALで 検 査 で はGOT Fig. 2 CTX: cefotaxime, bronchial 平 成3年11月20日 Clinical SMX-TMP lung biopsy, BAL: course もP.cariniiのcyst of the first admission. : sulfamethoxazole-trimethoprim, broncho-alveolar lavage に 像 も改 善 傾 上 旬 に お い て も な お 陰 影 が残 存 す る た めpentamidine IU/l,LAP 部X線 TBLB: trans-

3 1490 山上 由理 子 他 Fig. 3 Microscopic a group finding of lung tissue of Pneumocystis methenamine silver は 認 め ら れ ず,昭 carinii cysts. included (Gomori's stain.) 和63年1月11日 退 院 した. Fig. 4 退 院 後 は 外 来 に て 経 過 を 観 察 し て い た が 昭 和63 年11月 下 旬 よ り38 台 の 発 熱 あ り.胸 部X線 て 右S3に 入 院 と な っ た. 第2回 入 院 時,体 にcoarse crackleを 吸音で右上 肺野 聴 取 す る ほ か は 著 変 な く,表 も 触 知 し な か っ た.検 所 見 で は 白 血 球 数16,820/mm3,好 リ ン パ 球 を3%認 め た.骨 中 球84%,異 ン パ 球 幼 若 化 試 験 で はCon-A反 応 は 正 常 でPHA反 応 の 低 下 が み ら れ た.生 GPT γ-gtp 143IU/lと LDHは840IU/lと はLDH2優 胸 部x線 化学 127IU/l, 軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た. 上 昇 し て お りア イ ンザ イ ム で 清 カ ル シ ウ ム濃 度 正 常 で あ っ た. 像(Fig.4)で CRPも12月 短 期 併 用 を 行 った 像 も 陰 影 の 縮 小 が 見 ら れ, 下 旬 に は 陰 性 化 し た.と 旬 よ り左S3に こ ろ が12月 下 多 発 性 に 小 結 節 影 が 出 現 し,同 部 よ 1号)が 1月 中 旬 に は 新 た に 右S2,左S6,S9に も結 節 影 が 出 現 し 次 第 に 増 大 し た.同 部 のTBLBに れ もATL細 検 出 よ りいず 胞 の 肺 浸 潤 と 診 断 し た.ま た,同 時 期 よ り 白 血 球 お よ び 異 常 リ ン パ 球 が 増 加 し 始 め1月 30日 に は 白 血 球 数31,490/mm3,う ち 異 常 リ ンパ 球56%と な り骨 髄 に も異 常 リン パ 球 が5%認 れ た.血 清LDHと め ら 血 清 カル シ ウ ム もそ れ ぞ れ 7,230IU/l,10.3mg/dlと 増 加 し た た めATLの 急 性 転 化 と診 断 し,Vincristin,Etoposide,Cyclophosphamideに よ る化 学 療 法 を 開 始 し た.ま た こ の 頃 よ り 躯 幹 に 帯 状 庖 疹 が 出 現 し た た めacy- は 右S3の 浸潤 影 は拡 大 葉 性 肺 炎 の 像 を呈 し内 部 に空 洞 形 成 も認 め ら れ た. 第2回 併 用 し,metylpredonisoloneの りの 気 管 内 採 痰 に て 抗 酸 菌(Gaffky 36IU/l, 379IU/l,LAP 位 と な っ て い た.血 は9.2mg/dlと し,大 入 院 時 と 同 様 にGOT 49IU/l,ALP cavity さ れ た た め 抗 結 核 剤 の三 者 併 用 療 法 を 開 始 した. 4.24と 上 昇 し て い た.リ 検 査 で は 第1回 with 常 強 ン パ 球 表 面 マ ー カ ー はCD4/CD8 infiltration 査 髄 像 に は異 常 リン パ球 の 浸 潤 は み ら れ な か っ た.CRPは24.8mg/dlと 陽 性,リ shows lobe. と こ ろ,解 熱,胸 部X線 温38.8,呼 在 リ ン パ 節,肝,脾,腎 X-ray 像 に 浸 潤 影 を 認 め た た め 肺 炎 の 診 断 に て11 月25日,第2回 Chest in right upper clovirの 投 与 も 行 っ た.し か し,胸 部X線 け る 結 節 状 陰 影 は 次 第 に 増 大 し,4月 像 にお 上 旬 には さ ら に 両 下 肺 野 に び ま ん 性 混 合 性 浸 潤 影 も 出 現 し急 入 院 経 過(Fig.5):入 に てS.pneumoniaeが(3+)分 院 時 の気 管 内 採 痰 離 され た た め Imipenem/Cilastatin(IPM/CS)にPiperacillln (PIPC),Clindamycin(CLDM)な 速 に 全 肺 野 へ と 拡 が っ た(Fig.6).こ 日38 39 平 成 元 年4月26日,呼 ど の抗 生 剤 を 後,Necropsyに れ に 伴 い連 台 の 発 熱 が あ り,低 酸 素 血 症 が 進 行 し, 吸 不 全 の た め 死 亡 し た.死 よ り 肺 へ のATL細 感 染 症 学雑 誌 胞 浸 潤 と 第65巻 第11号

4 1491 多彩 な感染 症 を 併 発 したATLの1例 Fig. 5 Clinical course of the second admission. IPM/CS: imipenem/cilastatin, CAZ: ceftazidime, CTX: cefotaxime, TOB: tobramycin, CTT: cefotetan, INH isoniazide, PIPC: piperacillin, RFP: rifampicin, CLDM: clindamycin, SM: streptomycin, CZON: cefuzonam, SMX-TMP: sulfamethoxazole-trimethoprim, CPZ: cefoperazone, Ara A: vidarabine, BAL: broncho-alveolar lavage, TBLB: transbronchial lung biopsy, TB: M obacte7 m tub, c los.; G: Gaffky, C: culture Fig. 7 Microscopic cytomegalic CMV肺 Fig. 6 Chest X-ray shadow. 平成3年11月20日 shows bilateral diffuse pacthy ATL細 findings inclusion of lung tissue included bodies. 炎 が 認 め ら れ た(Fig.7).ま 胞 浸 潤 が 認 め ら れ た. た肝 に も

5 1) Takatsuki, K., Uchiyama, T., Sagawa, K. & Yodoi, J.: Adult T cell leukemia in Japan. In Seno, S., Takaku, F. & Irino, S. (ed.), Topics in Hematology, Excerpta Medica, Amsterdam, p , ) Yoshioka, R., Yamaguchi, K., Yoshinaga, T. & Takatsuki, K.: Pulmonary complication in patients with adult T cell leukemia. Cancer, 55: , ) Hattori, T., Uchiyama, T., Toibana, T., Takatsuki, K. & Uchino, H.: Surface phenotype of Japanese adult T cell leukemia cells characterized by monoclonal antibodies. Blood, 58: 645 7) Taguchi, H. & Miyoshi, I.: Immune suppression HTLV-I carriers: A predictive sign of

6 adult T cell leukemia. Acta Med. Okayama, 43: , ) Moriyama, K., Muranishi, H., Nishimura, J., Tanaka, K., Asayama, R. & Takita, A.: 12) Kawano, F., Yamaguchi, K., Nishimura, H., Immunodeficiency in preclinical smoldering Tsuda, H. & Takatsuki, K.: Variation in the adult T cell leukemia. Jpn. J. Oncol., 19: 363 clinical course of adult T cell leukemia. Cancer, 55: , ) Palmer, D. L. : Needle aspiration of the lung in complex pneumonias. Chest, 78: 16-20, A Case of Smoldering Adult T-Cell Leukemia Complicated by Various Pulmonary Infections Yuriko YAMAKAMI, Takayoshi TASHIRO, Toshirou KOUNO, Tooru YAMASAKI, Keiji ONO, Hiroyuki NAGAI, Youichirou GOTO, Hiroshi KIKUCHI & Masaru NASU The Second Department of Internal Medicine, Medical College of Oita A 46-year-old man was admitted to Oita Medical College Hospital on October 16, 1987, because of cough and sputum. Chest X-ray and chest CT films showed diffuse reticulonodular shadow. The specimens obtained by transbronchial lung biopsy revealed cysts of pneumocystis carinii. Abnormal lymphocytes with lobulated neuclei were found 2 `7% of peripheral leucocytes. The anti HTLV-I antibody was positive. According to these data, we diagnosed the patient as smoldering adult T cell leukemia with pneumocystis carinii pneumonia. The abnormal shadow on chest X-ray disapeared after SMX-TMP and pentamidine treatment. After about 1 year, he was again admitted for high fever. Chest X-ray showed infiltration with cavity in right upper lobe. Streptococcus pneumoniae was isolated from the sputum. The infiltration shadow on chest X-ray disappeared after antibiotics treatment. However, multiple nodular shadow appeared on the chest X-ray and ATL cell infiltration was found in the specimens of transbronchial lung biopsy. ATL cells in peripheral blood also increased and serum LDH and Calcium levels were markedly high. According to these data, we diagnosed the patient as having a ATL crisis. Although chemotherapy for ATL was started, the ATL, cell infiltration shadow on the chest X-ray enlarged, and bilateral diffuse pacthy shadows was appeared on the chest X-ray. He died of respiratory failure on April 26, Cytomegalovirus pneumonia and ATL cell infiltration were revealed by necropsy.

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