Jpn. J. Vas. Sur. 26S: 17SupplS11 (2017)

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1 V1-1 Zone0, 1 TEVAR の工夫 Additional stent graft としての Najuta の有用性 戸谷直樹 1 福島宗一郎 1 伊藤栄作 1 村上友梨 1 秋葉直志 2 3 大木隆生 1 東京慈恵会医科大学附属柏病院外科血管外科 2 東京慈恵会医科大学附属柏病院外科 3 東京慈恵会医科大学外科学講座血管外科 はじめに 弓部大動脈に対するTEVARの短期および遠隔期成績を向上させるためには低侵襲化とともに十分なsealing 長を確保することが重要であり,zone0,1へのTEVARを行う症例が増えている.Zone0,1 留置では頸部分枝血流を温存しつつ十分なsealing 長を確保することが必要である. 当科では症例によってまず末梢側に CTAG,TX2 を留置した後に中枢側に開窓型 Najutaを留置する方法を行っており今回その術式についてビデオを供覧する. 対象および結果 過去 5 年間に施行した TEVAR134 例中,11 例に対して Additional Najuta による zone0, 1 TEVAR を行った. 平均年齢は 72 歳, 男女比は 8:3 であった.2 例 (18%) が Bovine arch だった.3 例は type1a endoleak に対する追加治療で,1 例は B 型解離亜急性期の entry 閉鎖目的であった. 追加手技として 2-debranch を 3 例,1-debranch を 3 例, 同時 EVARを2 例に行った. 平均手術時間は232minであった. 術前より透析中の 1 例を術後 NOMIのため失った ( 死亡率 : 9%). また術後脳梗塞を1 例に認めたが独歩退院した. 全例で術後 type1a endoleakを認めていない. 結語 中枢側に開窓型 Najutaを追加するzone0, 1 TEVARは安全で有用と考えられた.

2 V1-2 弓部大動脈瘤に対するZone 0およびZone 1 debranching TEVARの成績 片山桂次郎 高橋信也 呉晟名 渡邉正済 田口隆浩 黒崎達也 今井克彦 末田泰二郎 広島大学病院心臓血管外科 背景 高齢者やCOPDなどのハイリスク患者に対する弓部全置換術はChallengingである Hybrid TEVARの登場によりArch repairの治療戦略は大きく変遷し その有用性が示されている しかし脳梗塞や逆行性解離合併などによりいまだコントラバーシャルであるのが現状である 当科はこれまで弓部置換術が困難と判断した患者に対し chimney technique や fenestration device などを用いず debranghing TEVAR を行ってきた 導入後 5 年が経過し その成績を報告する 対象と方法 2011 年から現在まで我々が経験した弓部大動脈瘤に対する Zone 0(Z0 群 )total debranchingおよびzone 1(Z1 群 )two debranching を施行した 38 例を対象とした 平均年齢は 77.0 ± 8.4 歳 男性 31 例であった 真性瘤 30 例 慢性解離 8 例 緊急手術 2 例であり 術前平均 Euro2 score:6.3±5.0% であった 手術は全例オフポンプに施行した Total debranchingは胸骨正中切開にて上行大動脈を部分遮断し単純遮断下に頸部 3 分枝を再建 two debranchingは右鎖骨下および左胸鎖乳突筋内側縁から胸骨切痕へ皮切をおき 左総頸動脈 左鎖骨下動脈を同一術野で露出し 8mm 人工血管を用いて右鎖骨下動脈からin-flowをとった 結果 Z0 群 :22 例 Z1 群 :16 例で手技成功率は100% であった 在院死亡は 1 例 (2.6%;Z0 vs Z1=4.5 vs 0%,P=0.36) 術後脳梗塞は2 例 (5.3%;4.5 vs 6.3% P=0.87) 術後脊髄障害は2 例 (5.3%;0 vs 12.5% P=0.17) であった エンドリークは 2 例でいずれも type1a(5.3%;0 vs 12.5% P=0.17) であった 平均観察期間は 24.4 ヶ月で累積生存率 大動脈関連死亡回避率に 2 群間で有意差はなかったが 再手術回避率は Z1 群で有意に低値 (Z0 vs Z1=100 vs 68.1%,Log-rank P=0.04) であり2 例がtype1aエンドリーク 1 例がd-SINEであった 結語 弓部大動脈瘤に対するZone 0-1 debranching TEVARの成績は概ね良好であった Zone 0に比べZone 1 TEVAR において再手術回避率が低値であったが 不十分な中枢側 landingが原因と考えられた branched deviceが登場すれば非開胸 Two debranchingによるzone 0 landingが可能となり 今後の治療戦略の拡大が期待される

3 V1-3 Z0 TEVARにおける工夫 :Gelweave Lupiae graftを使用した1 期的 hybrid 弓部置換 大石恭久 山下慶之 塩瀬明 九州大学病院心臓血管外科 背景 胸部大動脈瘤に対する治療において弓部置換術は良好な成績をあげている 一方 弓部領域におけるステントグラフト内挿術 (TEVAR) では 再手術率の高さなど中長期の成績に不安が残る 我々はZ0 landingを必要とする広範囲弓部大動脈瘤症例において 良好なlanding zone 確保を目的として hybrid 弓部置換術 ( 上行大動脈人工血管置換術 + 弓部分枝のdebranching+TEVAR) を行ってきた 近年 hybrid 弓部置換術を目的とした企業性人工血管が市販されたが それを使用した手術方法および工夫について画像供覧する 手術 仰臥位 両側腋窩動脈に8mm 人工血管を端側吻合し 人工心肺の送血路として使用 胸骨正中切開で開胸 両側腋窩動脈送血 上下大静脈脱血で人工心肺を開始 左室 Vent 挿入後 25 を目標に全身冷却 上行大動脈を遮断し 心停止 上行大動脈を切開し フェルトとhydrofitを用いた断端形成後 Lupiae graftの中枢側端を可及的に短くして 中枢側吻合を施行 一旦循環停止とし 左総頸動脈に脳潅流用 cannula 挿入し 左右腋窩動脈および総頸動脈からの送血で脳分離体外循環とした 末梢側の断端形成後 後に行うTEVAR 時のlanding zone 確保のため 約 3cmのshort elephant trunkの形でgraftを内挿して断端形成後 末梢側吻合を施行 弓部分枝再建は 腕頭動脈 左総頸動脈の順で吻合 左腋窩動脈に吻合済みの人工血管を縦隔内に誘導しdebranch graftと吻合 Protamine 中和後 一旦止血を確認 再度 heparin 投与し graft の側枝に DrySeal sheath を接続 同 sheath から順行性に guide wire を挿入 大腿動脈から挿入したpig tail catheterからの造影をもとに 順行性にTEVARを施行 結語 本法の利点としては 1) 遠位側吻合箇所が手前となり容易 2) 体外循環時間および循環停止時間の短縮 3) 上行大動脈に十分な長さで安全なlanding zoneを確保可能 3) 止血が容易 4) アクセス血管径によらずTEVAR 可能 5) 透視下に行うため 狙った位置への留置可能 などが挙げられる 一方人工血管の柔軟性から過剰な長さでの留置やそれに伴う屈曲を来す可能性があり 注意を要する これまでの自験例において再手術を要するendoleakは認められず 本法は有益な手段と考えられる

4 V1-4 弓部大動脈瘤に対するZone 0 or 1 landing TEVAR 施行時のBrain Protection no strokeを目指す治療戦略 上平聡 山内正信 花田智樹 中山健吾 島根県立中央病院心臓血管外科 目的 弓部大動脈瘤の外科治療として, 分枝再建とstent graft 内挿術併用のdebranching TEVARの低侵襲性は論ずるまでもないが, 治療適応拡大に伴う脳合併症発生の増加は, 術後患者のADLを左右するために是非とも克服すべき問題である. 我々は周術期の脳合併症を回避するために,1) 中枢側 landing 位置を瘤からの距離ではなく性状良好な部位に求める.2) 弓部分枝再建は動脈硬化のない末梢部位で行う.3)stent graft 挿入前に再建した分枝中枢側は血流遮断 ( 結紮または塞栓 ), 温存した分枝は,Temporary filter 留置と一時血流遮断を併用し手技を遂行するbrain protectionを順次導入した. 今回 Zone 0にlandingさせるSurgeon-modified fenestrated and retrograde branched TEVARを例に, ルーティンに行っている脳合併症対策を講じた手術手技を供覧する. 症例 84 歳男性. 腕頭動脈起始部より隆起する最大径 80mmの紡錘瘤を認めた. 全身麻酔下に左右鎖骨下, 左右側頸部, 右鼠蹊部に小切開をおき 8mm T-shaped ringed eptfe graft で左右腋窩 - 左総頸動脈バイパス術を施行. その間にRelay plusを術野に出して, 大弯側のstent 間に12mmの開窓孔を作成しシース内に再収納させた 左腋窩動脈からバルーン付きシースを逆行性に挿入し左鎖骨下動脈起始部でバルーンを拡張 右腋窩動脈からリバースフィルターを右鎖骨下動脈起始部に展開 左右総頸動脈から順行性にTemporary filterを内頸動脈に展開 この状態を確立後にZone 0までwireと造影用カテーテルを進めた さらにデバイス本体をZone4からZone 1まで進める際は 右総頚動脈と Debranching graftを一時的に遮断しデバイスを大動脈壁に接触させない様に挿入した 遮断解除後に腕頭動脈直下でデバイスを2 stent 分展開し半開きの状態で, 右総頸動脈からwireを開窓孔を通し上行大動脈に進め,10mm 径バルーンを腕頭動脈起始部とstent graft 間で拡張させたまま残りを展開 次いでbare stentを開放した. 最後に再度脳血流を一時的に遮断し 右総頸動脈から上行大動脈内に開窓孔を介してExcluder legを腕頭動脈に留置 最後に左鎖骨下動脈起始部をplug 塞栓し手術を終了した. 結果 手術室内で抜管され脳神経障害も認めず 術後 CTでendoleakなく退院した. 結語 我々のTemporary filter 留置と一時血流遮断を併用したBrain protection 手技は Zone 0 landingを可能にする企業製 Branched Deviceの登場においても 充分有用である.

5 V1-5 経皮的心肺補助 (PCPS) を使用した完全脳分離送血法併用の非開胸 Zone 0 TEVAR 瀬口龍太 大竹裕志 眞田順一郎 堀川貴史 捶井達也 木内竜太 富田重之 河内賢二 渡邊剛 ニューハート ワタナベ国際病院 背景 Zone 0にLanding zone を要する胸部大動脈瘤に対してもTEVARが選択されるようになった しかし この領域でのTEVARは頭頚部動脈のdebranchingを必要とするため 術中の脳梗塞のみならず 末梢への塞栓症を生じる危険性も高い 当院ではZone0にLandingを必要とするTEVARにおいて非開胸下にPCPSによる完全脳分離送血を併用し 頭部血管へのプラークの飛散を完全に防ぐとともに脳の潅流を保ち 脳梗塞の防止を行っている 本法を施行した症例を供覧する 症例 1 88 歳男性 弓部大動脈瘤 (2-debranch TEVAR 後 Ia 型エンドリーク ) に対し in situ fenestration 法併用の TEVARを施行した 総頚動脈 - 総頚動脈バイパスおよび鎖骨下動脈 - 鎖骨下動脈バイパスにそれぞれ8mm 径人工血管を端側吻合し PCPSの送血ラインとした 脱血は右大腿静脈より行った ACTは300 秒前後にコントロールした PCPS 経由で血液温 32,800~1000ml/minで送血し脳分離循環とした ステントグラフト (GORER TAG) をループスネアにて把持した状態で Zone0 に展開した 右総頚動脈にシースを挿入し PTC 針で GORER TAG の fenestration を行い 分枝用ステントグラフト (GORER Excluder iliac extender) を上行大動脈 ~ fenestration 部 ~ 腕頭動脈に留置した 術後は合併症を認めることなく経過し 術後 2 週間で自宅へ退院した 症例 2 82 歳男性 高度粥状硬化を背景とする弓部大動脈瘤に対して 腕頭動脈へのchimney 法を併用した2-debranch TEVARを施行した 術中に塞栓症のリスクを回避するために症例 1と同様の方法で脳分離循環を行った また 腹部臓器への塞栓症を防止するため 腹部主要分枝もバルーンで一時閉鎖した 上行 ~ 弓部大動脈にGORER TAGを 腕頭動脈 ~ 上行大動脈にGORER Excluder contralateral legを導入し 展開留置した 術後は神経学的合併症や腹部臓器の虚血を認めることなく経過し 術後 10 日で自宅へ退院した 結語 Zone 0 TEVARにおけるPCPSを使用した脳分離送血の併用は 脳塞栓症の防止において有用な方法であると考えられた

6 V1-6 当院における debranching を併用した定型的 Zone 0, 1 TEVAR 伊東啓行 1 岡留淳 1 森重徳継 2 助弘雄太 2 大住真敬 2 藤井満 2 3 松本俊一 1 済生会福岡総合病院心臓血管 大動脈センター血管外科 2 済生会福岡総合病院心臓血管 大動脈センター心臓血管外科 3 済生会福岡総合病院放射線科 はじめに 当院は2011 年末よりTEVARによる治療を開始し 主としてdebranchingを併用して様々な胸部大動脈疾患に対してTEVARを施行してきた 今回当院におけるdebranchingを併用した定型的なZone 0, 1 TEVAR 症例を提示する 症例 当院での TEVAR 開始後 2011 年 12 月から 2016 年 9 月までに施行した全 TEVAR 症例 156 例のうち Total debranch + Zone 0 TEVAR(Z0) を施行した症例は12 例 ( 上行大動脈置換症例を除く ) 2-debranch + Zone 1 TEVAR(Z1) を施行した症例は32 例であった Debranchの基本術式は Z0では上行大動脈 - 腕頭 左総頚 左鎖骨下 ( 腋窩 ) 動脈バイパス Z1では右腋窩 - 左総頚 左腋窩動脈バイパスによるdebranchingで 弓部分枝に対するchimney 法は行っていない TEVARアクセスは基本的には大腿動脈 (Z1の3 例で総腸骨動脈 ) としており Z0 症例でアクセス不良例に限って上行大動脈アクセスとした Z1では右腋窩動脈 左総頸動脈吻合後にTEVAR 施行し 左腋窩動脈シースより左鎖骨下動脈起始部塞栓 最後にシース抜去部にバイパス吻合という手順としている 使用デバイスはZ0では全例 TAG/CTAG Z1では23 例でRelayを選択 その他 TX2 4 例 TAG/CTAG 5 例であった 術中エンドリークをZ1 4 例に認めたが全例退院時には消失 3 例のZ0 症例で入院死亡があり 術中に上行大動脈解離を来し 上行大動脈置換を要した破裂例 超高齢の切迫破裂例 ( 心原性脳梗塞 ) 3VDのIHD 心不全合併例を失ったが Z1 例では入院死亡 術後脳梗塞は認めず Z1 症例で後にType 1エンドリークを認めた2 例に追加治療 ( コイル塞栓 中枢デバイス追加 ) を施行 まとめ Z0 TEVARに関しては慎重な症例選択が必要であり さらに改善を要すると思われるが Z1 症例の結果はある程度満足出来るものであった 当院における定型的なZ0,Z1 症例のビデオを提示したい

7 V1-7 ショートネック弓部大動脈瘤に対する開窓型ステントグラフト治療 由利康一 堀大治郎 木村直行 今村有佑 板垣翔 松本春信 山口敦司 安達秀雄 自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科 目的 弓部大動脈瘤の血管内治療は未だチャレンジングであり 現状では各施設で様々な工夫の元に行われているのが現状である 当科ではその低侵襲性から開胸手術ハイリスク患者中心に開窓型ステントグラフト (FSG) を適応してきたが やはり中枢ネックが不十分な症例を経験する その中で 開胸手術ハイリスク症例に限り リーク防止用のコイルを縫着したFSG(Modified FSG) を使用した症例を提示する 方法 2008 年から2016 年 9 月までに施行した中枢側ランディングZone0およびZone1のFSG 症例 55 例の内 中枢ネック長が15ミリ未満でModified FSGを使用したのは5 例であった デバイスは術野でいったん開放し 術前 CTと FSGの設計からエンドリークの経路になる可能性のある部分に8ミリのトルネードコイルを縫着し シースに再収納し使用した 平均年齢 77 歳 全例男性であり 平均中枢ネック長 9.8ミリ ネック径 34ミリであった 全例全身麻酔下に Tug of Wire 法 逆行性アプローチでFSGを留置した 結果 留置成功 100% 初期成功 80%(1 例にType1エンドリーク ) であったが 退院時のCTで エンドリークの消失を確認した 脳神経合併症はなかった 平均フォロー期間 1053 日で, 新たなエンドリークの発生およびデバイス関連の合併症 追加治療の経験はなかった まとめ Modified FSGの成績は中期成績も含め良好であった 引き続き 厳重なフォローを要するが 本治療はショートネックの弓部大動脈瘤血管内治療の一つのオプションになる可能性があると思われる

8 V1-8 弓部大動脈瘤治療におけるIn-situ Fenestration 法の工夫 西村慎亮 村上貴志 藤井弘通 阪口正則 高橋洋介 左近慶人 安水大介 柴田利彦 大阪市立大学大学院医学研究科心臓血管外科 Zone 0 TEVAR の術式選択は,Branched graft が入手出来ない現状では,total debranching,najuta,chimney graft, In-situ fenestration などが挙げられる. そのうち, 後者 3 つは開胸を必要としない.Najuta や Chimney graft は再建分枝から瘤までの距離が得られる症例に限局する方針とし, 瘤から分枝が起始する症例で, 且つ開胸のリスクが伴う症例にはIn-situ fenestrationを行っている. 我々のIn-situ fenestrationの方法を供覧する. ステントグラフト留置に先立ち, 頸部分枝再建は鎖骨下動脈 - 鎖骨下動脈 - 左総頸動脈バイパスを行い, 右鎖骨下動脈と左総頸動脈の人工血管の吻合を側側吻合としている. それにより, 人工血管端を送血路や 頸部穿刺時のアクセスとして使用するようにし, 自己血管への穿刺を減らすよう工夫している. In-situ fenestration 法ではステントグラフトの Deploy 後から Fenestration までの間の脳還流が必要となる. 大腿動脈から腋窩へのバイパスをおく方法もあるが, カテーテル操作に伴うdebrisなどを脳血管へ運ぶ可能性も考えられ, 我々は人工心肺を使用した送血を行っている. また, 鎖骨下動脈や総頸動脈から送血を行うこと自体が, ステントグラフトデリバリー時の脳梗塞予防につながるものと考えられる. メインデバイスはGore CTAGを使用している. より確実で安定したFenestrationを行うため, ループ状にしたガイドワイヤーでステントグラフトをスネアしてFenestrationを行うSquid capture techniqueを使用している. 我々は2016 年 8 月までに2 例のIn-situ fenestration 法を経験した.2 症例とも, 腕頭動脈と左総頚動脈の2 本の Fenestrationを予定したが, 手技的に困難であったため, いずれか1 本の Fenestrationとなった. 症例 1は79 歳女性. 大動脈弁置換術と上行置換後で, 弓部の瘤化に対する再手術症例であった.COPDに対しHOTが導入されており, 開胸手術のHigh riskと判断した. 腕頭動脈が25mmに拡大し, 著明な蛇行を認めたため,Fenestration は左総頸動脈から行った. 症例 2は, 弓部大動脈瘤を認める77 歳男性. 両側 Giant Bullaを有する肺気腫があり, 開胸手術はHigh riskと判断した.fenestrationは腕頭動脈から施行した. 手術時間は8 時間以上を要したが, 共に脳梗塞や呼吸器合併症もなく, 良好な結果を得ることができた.

9 V2-1 右側大動脈弓を合併するKommerell 憩室の瘤化症例に対するDebranching TEVARの経験 上平聡 山内正信 花田智樹 中山健吾 島根県立中央病院心臓血管外科 右側大動脈弓を合併するKommerell 憩室の瘤化症例に対する胸部大動脈瘤のステントグラフト内挿術は, 大動脈角度が急峻なことや弓部分枝異常から, その適応は難しい. 我々は過去 3 年間かかる症例に対し すべて弓部分枝バイパス術を併用したEndovascular Repairを施行し良好な結果を得た 今回その手技を供覧しpitfallを示す 右側大動脈弓 Edwards 3Aに伴うKommerell 憩室 71 歳男性, 弓部大動脈は気管 食道の右側を走行し, 遠位弓部から下行大動脈に気管後方左方に突出する瘤化した憩室を認めた. 上行から弓部下行大動脈に石灰化や壁在血栓は認めず CTでは弓部分枝は左腕頭動脈, 右総頚動脈, 右鎖骨下動脈の順に正常の鏡像的分岐を呈していた. 憩室起始部と左腕頭動脈起始部間距離は22mmであり, 通常大動脈弓でのZone 1 landing TEVARで動脈瘤の sealingは十分可能と考えた. 全麻下に左右腋窩ー右総頸動脈を8mm 径のリング付きT 字型 e-ptfe 製人工血管でバイパス術作成. 右大腿動脈アプローチでConformable GORE TAG 37mm 径 -200mm 長で左腕頭動脈起始部よりステントグラフト内挿術を施行 左鎖骨下動脈起始異常を合併した右側大動脈弓 Edwards 3Bに伴うKommerell 憩室 82 歳女性. 弓部分枝は中枢から左総頸動脈, 右総頚動脈, 右鎖骨下動脈, 左鎖骨下動脈 ( 憩室から ) に分岐しており, 憩室が瘤化 (63mm) を認めた 本症例にステントグラフトを用いて治療するには, 従来なら胸骨正中切開下にtotal debranching 法で施行するか, 左右頸動脈から各鎖骨下動脈にバイパスを作成し, 右総頸動脈分岐末梢を中枢端として留置する方法しかなかったが Relay plus に事前に開窓し右鎖骨下動脈に逆行性に branched stent graft を挿入する Surgeon-modified fenestrated and retrograde branched TEVARを計画した 全麻下に左右腋窩動脈を8mm 径のリング付きe-PTFE 製人工血管でバイパス術作成. 右外腸骨動脈アプローチで開窓したRelay plus mm Tapered typeを右総頸動脈直下で展開し 右鎖骨下動脈と開窓孔を合致させて10 40mmのcovered stentを右鎖骨下動脈起始部に開窓孔を介して留置 左鎖骨下動脈起始部を plug 塞栓し手術を終了した. 結語 右側大動脈弓を合併するKommerell 憩室の瘤化症例に対するステントグラフト内挿術は 屈曲した下行から弓部大動脈に対してアクセスが容易でかつ急峻な角度のsealing zoneに対して追従性が良好なデバイスを選択すること, 並びに部分枝異常に即応した血行再建方法を選択することで 血管内治療で低侵襲性を維持しつつ良好な手術成績が期待できると思われる

10 V2-2 Kommerell 憩室に対する術式選択と遠隔期成績 井上武 長命俊也 長谷川翔大 藤末淳 陽川孝樹 後竹康子 尾田達哉 阿部陛之 松枝崇 野村佳克 高橋宏明 田中裕史 大北裕 神戸大学大学院医学研究科外科学講座心臓血管外科学分野 目的 当科ではKommerell 憩室に対して積極的に手術加療を行っている これまでの成績を検討した 対象 2000 年 1 月 2016 年 9 月に当院および関連施設ででKommerell 憩室に対して15 例に手術を行った 平均年齢 62.7 ± 13.6(36 85) 歳 男性 10 例 右側大動脈弓 13 例であった 平均の Kommerell 憩室部の短径は 29.4 ± 3.6mm 憩室部を含めた最大動脈瘤径は56.6±9.3mmであった 手術適応はKommerell 憩室部拡大 9 例 嚥下障害 3 例 嗄声 1 例 弓部大動脈瘤に伴うもの1 例 急性大動脈解離 1 例であった 術式は直達手術 14 例 下行大動脈 TEVAR1 例であり TEVAR 適応は若年 小さい瘤径 精神障害であった 直達手術 14 例の術式は側開胸による下行置換を基本としており右開胸 10 例 左開胸 2 例であり 下行置換 11 例 弓部全置換 1 例であった また胸骨正中切開アプローチを2 例に行い 弓部大動脈瘤と同時に切除した弓部全置術が1 例 冠動脈バイパス術と同時に行った弓部全置換術が1 例であった 同時手術は弓部置換 3 例 冠動脈バイパス2 例 僧帽弁形成 1 例であった 側開胸手術 12 例での体外循環では送血部位が下行大動脈 9 例 大腿動脈 2 例 脱血部位が右心房 8 例 上下大静脈 1 例 大腿静脈 1 例 肺静脈 1 例 肺動脈 1 例であった 中枢側吻合は大動脈遮断による部分体外循環下が9 例 循環停止下が3 例で行われた 鎖骨下動脈再建方法は側開胸では in situ 再建 10 例 起始部結紮のみ1 例 起始部結紮 + 総頸動脈バイパス1 例 正中切開では縦隔内再建 1 例 弓部人工血管 鎖骨下動脈バイパス1 例であった 結果 在院死亡は1 例 (6.7%) で死因は術後脳出血であった また術後高血圧性脳症を1 例に認めた 観察期間 56.6±45.2 か月で遠隔期再手術症例はなく 遠隔期大動脈イベント回避率は5 年 8 年で93.3% であった 結語 Kommerell 憩室に対する手術においては動脈瘤の部位 併存疾患に対する同時手術などに応じてアプローチ方法や体外循環方法を工夫することにより良好な成績を得ることができた 側開胸と正中切開での手術ビデオを供覧する

11 V2-3 Kommerell 憩室に対するopen surgeryおよびtevarの経験 小林豊 川上敦司 辻龍典 宇治徳洲会病院心臓血管外科 はじめに Kommerell 憩室に対する治療方針は, その合併疾患や解剖によりさまざまである. 近年デバイスや技術の進歩でKommerell 憩室に対してTEVARを施行したとする報告が散見される. 当科において施行したKommerell 憩室に対するOpen surgeryおよびtevarの実症例を供覧し, 今後の方向性を検討する. 症例 症例 1は74 歳, 男性. 脳梗塞で前医入院中に下肢急性動脈閉塞を発症したため当院紹介受診し, 全身精査で僧帽弁閉鎖不全症, 心房細動,Kommerell 憩室, 右側大動脈弓,Kommerell 憩室から起始する左鎖骨下動脈を指摘された. 下肢血行再建後に僧帽弁形成術を施行した. 状態が安定しリハビリテーションも順調であったことから,Kommerell 憩室に対して直視下人工血管置換術を選択した 手術は右第三肋間からKommerell 憩室を露出させた. 左右鎖骨下動脈バイパス術を施行したうえで大腿動静脈から部分体外循環を確立し 左鎖骨下動脈直下と下行大動脈を遮断して内部から左鎖骨下動脈を閉鎖して弓部から下行大動脈を人工血管で置換した. 術後経過は良好で, 現在は独歩にて外来経過観察中である. 症例 2は77 歳, 女性. 前医でCTを施行された際に胸部異常血管を指摘され当科に紹介となった.Kommerell 憩室, 右側大動脈弓,Kommerell 憩室から起始する左鎖骨下動脈を認めた. 憩室部分以外の血管性状は良好であり, 年齢も考慮して血管内治療の方針とした. ハイブリッド手術室にて全身麻酔下に左総頚動脈 左鎖骨下動脈にバイパスを作成したうえで左鎖骨下動脈を起始部で閉塞させるように弓部にステントグラフトを留置した. 憩室を末梢側からコイリングしてリークのないことを確認して手術を終了した. 術後経過は良好で術後 7 日目に退院となり, 外来経過観察中である. 考察 Open surgeryは脆弱な憩室組織を完全に除去することができるため, 確実な治療であるが, 周囲の解剖学的理由などで術式に工夫が必要である. また,TEVARは低侵襲に施行可能であるが, 憩室組織が残存することや急峻な右側大動脈弓にランディングしなければいけない場合が多く, 遠隔期の合併症が懸念される. 症例に応じて適切な術式を選択することが肝要である.

12 V2-4 右側大動脈弓 Kommerell 憩室に対する胸部大動脈瘤の治療戦略 小西隼人 鈴木達也 島田亮 本橋宜和 打田裕明 福原慎二 神吉佐智子 小澤英樹 大門雅広 勝間田敬弘 大阪医科大学附属病院心臓血管外科 目的 右側大動脈弓,Kommerell 憩室を伴った胸部大動脈疾患に対する手術症例では, 起始異常を伴った鎖骨下動脈の再建, 補助循環法などが問題となる. かかる症例に対する手術方針について検討を行うことを目的とした. 対象 2002 年より現在に至るまでに右側大動脈弓,Kommerell 憩室を伴った胸部大動脈瘤に対する手術症例 8 例を対象とした. 年齢は28 歳から71 歳 ( 中央値 61 歳 ) で男性 6 例, 女性 2 例であった. 全例が左鎖骨下動脈起始異常 (EdwardsIIIb), Kommerell 憩室を伴う右側大動脈弓であった.2 例は解離性大動脈瘤 (Stanford B) であった. 手術 全例で左鎖骨下動脈が第 4 分枝として右鎖骨下動脈の末梢より起始しており, いずれも食道背側を走行していた. 全例右側開胸で到達. 上行大動脈送血, 右心房脱血で体外循環を確立, 深低体温下に遠位弓部 下行大動脈置換を行った. 起始部の拡大を認めなかった1 例は, 左鎖骨下動脈の中枢で弓部大動脈を遮断, 脳心筋灌流中に左鎖骨下動脈の末梢で中枢側吻合を行った.3 例は拡大部分が食道の右側で収束しており,in situでの左鎖骨下動脈再建を行った.3 例は拡大が左側胸腔まで及んでおり,in situでの再建が困難と判断し, 大動脈手術に先立って左総頸動脈 左鎖骨下動脈バイパス術 ( 左鎖骨下動脈の中枢を結紮 ) を施行し, さらに大動脈手術の際に憩室部分を縫合閉鎖した.1 例は左鎖骨下動脈の完全閉塞を認めており,Kommerell 憩室瘤を含む弓部から下行置換を行った. 結果 全例合併症なく, 独歩退院可能であった. 結語 右側大動脈弓,Kommerell 憩室を伴う胸部大動脈手術において, 起始異常を認める鎖骨下動脈の再建方法, 補助循環法の選択には症例毎の検討を要する.

13 V2-5 大動脈の高度屈曲を伴った右側大動脈におけるkommerell 憩室の拡大に対し Total debranchingおよび逆行性 TEVARで治療を行った1 例 鈴木正人 野村文一 大川洋平 森本清貴 藤田きしゅう 大堀俊介 横山秀雄 杉木健司 大野猛三 北海道大野記念病院心臓血管外科 目的 右側大動脈弓(Edwards3B 型 ) におけるコメレル憩室の拡大を来し また横隔膜の高さで大動脈の高度屈曲を伴った症例に対し 胸骨正中切開下でのTotal debranchingおよびそのdebranchingの人工血管をアクセス路とし逆行性に TEVARを行い 良好な結果を得た その手術方法および工夫について画像供覧する 症例 82 歳 女性 2 年前に腹部大動脈瘤に対し手術治療を行ったが その際に 右側大動脈弓 (Edwards3B 型 ) コメレル憩室の拡大を指摘されていた その後の経過観察にてコメレル憩室の拡大を認め 手術適応と診断した ステントグラフトを用いた治療を考慮したが その場合は中枢側のランディングゾーンを充分に確保するためにTotal debranchingが必要と判断した 手術 仰臥位 縦隔内で左右の鎖骨下動脈の再建を行うのは視野確保が困難と判断し 両腋窩動脈に8mm 人工血管を端側吻合し 胸骨正中切開後にそれぞれの一端を縦隔内へ誘導した 上行大動脈送血 右房脱血で人工心肺を開始し 心停止下で上行大動脈を切開 通常は腹部大動脈人工血管置換の際に用いる14 7 7mm Quadrifurcationのbody と側々吻合した 大動脈遮断を解除し 心拍動下に左右の総頸動脈とQuadrifurcationの脚を端々吻合した 左右それぞれの総頸動脈吻合中は 1 本ずつの順行性選択的脳灌流を行った 次に左右腋窩動脈に吻合した8mm 人工血管を Quadrifurcationの残りの2 本の脚とそれぞれ端々吻合した 右鎖骨下動脈起始部は縦隔から操作可能であったので 同部で結紮した 続いて Quadrifurcation の body をシース挿入しアクセス路とし 逆行性に TEVAR(Gore TAG) を行った 最後に左鎖骨下動脈中枢側をコイル塞栓した 結果 左横隔神経麻痺を来した他は 特に合併症なく自宅退院した 術後約 2 年半が経過しているが 現時点で瘤径の拡大を認めず 経過良好である

14 V2-6 Kommerell 憩室 ( 鎖骨下動脈起始異常 ) を合併する大動脈病変に対するハイブリット手術 中村嘉伸 藤原義和 原田真吾 岸本祐一郎 大野原岳史 岸本諭 倉敷朋弘 熊谷国孝 坂口祐紀 西村元延 鳥取大学医学部附属病院心臓血管外科 はじめに 鎖骨下動脈起始異常は 比較的まれな疾患である 鎖骨下動脈起始部にKommerell 憩室を合併し 気管 食道の圧迫に加え動脈瘤 ( 憩室 ) 破裂や大動脈解離の原因になることがある 一般的に開胸下に下行大動脈置換及び鎖骨下動脈に対する人工血管による再建術が行われるが アプローチが意外に難しく 嗄声や呼吸機能障害を来すことが懸念される 今回, 我々は本症に動脈瘤を合併した症例及び解離をきたした症例に対して それぞれハイブリット手術を施行し 良好な結果を得たので報告する 症例 1 56 歳 男性 右側大動脈弓 左鎖骨下動脈起始 (Kommerell 憩室 ) 右冠動脈狭窄の診断 胸骨正中切開下に弓部置換 +elephant trunk 挿入 + 冠動脈バイパス術を施行し その後二期的 TEVARを施行した 術後合併症を認めず CTでendoleakなく良好に経過した 症例 2 59 歳 男性 急性 Stanford B 型大動脈解離で 緊急入院 左大動脈弓 右鎖骨下動脈起始異常を伴っており 拡張したKommerell 憩室も動脈解離となっている所見であった 保存的加療で落ち着いていたが 5 日目に新たな背部痛が出現し CTで偽腔拡大及び縦隔血腫を認め 準緊急的に手術を施行した Kommerell 憩室近傍が破裂していたため 左開胸アプローチが困難と判断 胸骨正中切開によるopen stent 併用弓部大動脈置換を施行した 心後面で右鎖骨下動脈起始部の閉鎖を試みたが 癒着がひどく剥離困難であった 術後 CTで open stent 末梢側胸部下行大動脈の偽腔は依然開存しており 憩室も血栓化を認めなかった為 術後 28 日後にTXDによるTEVAR 及び右鎖骨下動脈塞栓術を施行した 術後 CTで胸部下行偽腔及び憩室の完全血栓化を認め 合併症なく退院した 結語 本症に対するハイブリット手術は 有効であると思われた

15 V2-7 当科におけるKommerell 憩室の治療戦略 笹生正樹 青見茂之 新富静也 服部将士 横井良彦 東隆 冨岡秀行 齋藤聡 長嶋光樹 山崎健二 東京女子医科大学心臓病センター心臓血管外科 右側大動脈弓に左鎖骨下動脈が弓部の最終分枝として分枝する左鎖骨下動脈起始異常の発生頻度は0.05% と言われており, その起始部が瘤化したKommerell 憩室は非常に稀な症例である.2000 年 7 月より当科では5 例治療を経験した. 当科では標準術式として開胸手術を選択しており, 胸骨正中切開 + 右側開胸にてアプローチし根治的な全弓部置換術を行っている, 当初からの4 例は経過良好であり,4 例とも大きな手術合併症は認めなかった. 一方で,TEVARないしは hybrid 手術の成績が確立されつつある現在, 症例によって治療方法が大きく変遷している. 今回我々のビデオ供覧する症例は, 当科での4 症例目の42 歳男性, 嚥下障害で発見された症例で,Kommerell 憩室により食道が圧排されることが原因で嚥下障害が生じていた. 手術は根治的な胸骨正中切開 + 右第 4 肋間開胸によりアプローチし, 超低体温循環停止下に逆行性脳還流を併用し,4 分枝付きグラフトとを用いて弓部全置換術を行った. 術後経過および, 現在も経過良好である.5 症例目は45 歳男性. 冠動脈三枝病変を伴う, 右側大動脈弓およびKommerell 憩室を認めた.1 期的な根治術はリスクが高いと判断し, 冠動脈バイパス術 + 左鎖骨下動脈 debranchを1 期的に行い,2 期的に胸部ステントグラフト内挿術を行った. 現在当科では疾患が若年で発見されることも考慮し, 根治性の高いと考えられるopen surgeryを第一選択としているが, 今後症例の高齢 重症化に伴い, 今回のようにTEVARないしはhybrid 手術も考慮されると考える. 全弓部置換術のビデオおよび,TEVAR 症例の動画を若干の文献的考察とともに供覧 報告する.

16 V2-8 Kommerell 憩室を伴った右側大動脈弓に対する人工血管置換術における左鎖骨下動脈再建の工夫 浅野満 野村拓生 田中常雄 河野敦則 聖隷三方原病院心臓血管外科 症例は67 歳 男性 未治療の心房細動による心原性塞栓脳梗塞で当院脳卒中科に入院した 入院中に施行したCTにて右側大動脈弓と70x40mmのKommerell 憩室瘤を認め 精査加療目的で加療の方針となった 大動脈弓部分枝は中枢側から左総頚動脈 右総頚動脈 右鎖骨下動脈 Kommerell 憩室瘤を伴った左鎖骨下動脈の順に分枝し 左鎖骨下動脈は食道背側を走行していた 手術は右半側臥位とし 右第 3 肋間前方開胸によりアプローチした 右大腿動脈送血 右大腿静脈脱血で部分体外循環を確立し 遠位弓部 下行大動脈人工血管置換術を施行した 左鎖骨下動脈再建は非常に深い部位での吻合となり 組織も脆弱であったため 再建に難渋し 最終的に血管内 clampにて出血コントロールし 6mm Gelsoftを裏返して左鎖骨下動脈に内挿し外側をフェルト補強し吻合した その後 Gelsoftを引き出して止血を確認した後に下行大動脈の人工血管の側枝と吻合した 手術時間は7 時間 7 分 人工心肺時間は199 分 大動脈遮断時間は 177 分であった 瘤壁の病理所見では中膜の嚢胞性壊死を認め 壁の性状が脆弱であることが示された 術後経過は概ね安定しており術後 1 病日に抜管した 術後 左上肢が右上肢に比し 10-15mmHg 程度の血圧差を認めたが明らかな左上肢の虚血症状は認めていない 一時的に嚥下障害 嗄声 横隔神経麻痺を認めたが軽快し 脳梗塞後遺症に対するリハビリ目的でリハビリ科へ転科した 左鎖骨下動脈を本症例の如く右開胸アプローチで一期的に解剖学的再建する場合 吻合部が非常に深くなり かつ壁性状が脆弱であるため今回施行した再建方法は有用であると思われる

17 V2-9 Kommerell 憩室を有するStanford B 型慢性大動脈解離に対してOpen stent graftを用いた全弓部大動脈置換術を施行した一例 小泉滋樹 吉田一史 西矢健太 福永直人 松田靖弘 石上雅之助 長澤淳 坂田隆造 小山忠明 神戸市立医療センター中央市民病院心臓血管外科 背景 Kommerell 憩室を有する大動脈疾患に対する外科治療は challenging である 近年 elephant trunk + TEVAR による二期的治療 debranching TEVARなどのhybrid 治療が報告されるが Open stent graftを用いた一期的治療も注目されている 症例 39 歳男性 1 年前に背部痛にて近医を受診し 右側大動脈弓および異所性左鎖骨下動脈を認め Kommerell 憩室より始まるStanford B 型大動脈解離を認めた 保存的加療にて退院したが 経過中に下行大動脈径およびKommerell 憩室の拡大を認め当科紹介となった CTにて既知の右側大動脈弓を認め 中枢側より左総頚動脈 右総頚動脈 右鎖骨下動脈 左鎖骨下動脈の順に起始し 左鎖骨下動脈は気管および食道の背側を通過していた Kommerell 憩室より下行大動脈の偽腔へ血流を認め 大動脈弁レベルで解離は収束し同部位で真腔径は29mmであった アダムキュービッツ動脈はL2 腰動脈より分岐していると考えられた 大動脈弁レベルまで31mm 120mmのオープンステントグラフトを挿入し全弓部大動脈置換術を施行する方針とした 両側鎖骨下動脈に8mmストレート人工血管を立てたのち 胸骨正中切開を行い 上行大動脈送血 右房脱血で体外循環を確立した 各分枝を剥離し 左鎖骨下動脈は気管の左側 左総頚動脈の背側に同定し結紮した 術者は患者の左側に移動し 直腸温 30 で循環停止としたのち 上行大動脈に切開を入れ左右総頚動脈より選択的脳灌流を開始 右鎖骨下動脈は結紮した 右総頚動脈と右鎖骨下動脈の間で離断し オープンステントグラフトを右側大動脈の変曲点から12cm 挿入し展開した 人工血管を断端形成して固定し 4 分枝付き人工血管と吻合した 両側頚動脈 左鎖骨下動脈に立てた人工血管をそれぞれ吻合し 続いて中枢側吻合を行い自己心拍を再開させたのち 上行大動脈をサイドクランプし右鎖骨下動脈に立てた人工血管と吻合した 術後右反回神経麻痺を認めたが 脊髄梗塞などの合併症はなく26 病日に退院した 結語 Kommerel 憩室や気管 食道の剥離を要さないOpen stent graftを用いた全弓部大動脈置換は 末梢側吻合も手前となるため簡易である また TEVARとは異なりステント中枢側が確実に固定される点で有効な手法と考えられる 手術ビデオを供覧する

18 V3-1 感染性腹部大動脈瘤 大動脈 十二指腸瘻に対する in-situ 人工血管置換と大網充填術の中長期成績 多林伸起 1 阿部毅寿 1 廣瀬友亮 1 早田義宏 1 山下慶悟 1 鹿庭善夫 1 殿村玲 1 谷口繁樹 1 岩越真一 2 市橋成夫 2 2 吉川公彦 1 奈良県立医科大学胸部 心臓血管外科 2 奈良県立医科大学放射線科 背景 目的 感染性を伴う大動脈疾患では感染のコントロールに難渋し治療に苦慮することが多い できるだけ抗生剤で感染をコントロール後にin situ 人工血管置換と大網充填術を行い 術後長期ドレナージ 術後 4 週間の抗生剤投与としている また 大動脈 - 十二指腸瘻は喀血により緊急性を要し 瘻の部位である中枢側吻合部の炎症により周囲の構造物 ( 両側腎動脈 十二指腸 左腎静脈 ) の高度癒着や脆弱性により手術が困難である場合が多い このためステントグラフトをbridge useしてin situ 人工血管置換と大網充填術を原則としている これらの手術術式と 前記治療方針での中長期成績につき報告する 対象 2002 年より2016 年に当科で感染性大動脈疾患の治療を行った17 例のうち in situ 人工血管置換術 + 大網充填術を施行した12 例 年齢は55-78( 平均 69) 歳で全て男性であった 診断はPrimary mycotic aneurysm 7 例 人工血管感染 3 例 (1 例はステントグラフト感染 ) 大動脈- 十二指腸瘻 2 例 (1 例は上行部十二指腸穿孔 ) であった 手術方法 まず大網を右胃大網動脈を茎として採取する 瘤壁や人工血管の可及的切除 in situ 人工血管置換したのちに 横行結腸間膜を通し大網での人工血管被覆を行う 大動脈 - 十二指腸瘻の1 例はEVAR 施行し瘻孔を閉鎖して出血をコントロールした後に二期的に根治手術を行った 結果 緊急手術を施行した例は無かった 入院から手術までの治療期間は平均 21±13 日であった 通常の培養検査 ( 術前血液培養 術中検体培養 ) で起炎菌を同定できたもの9 例 (69%) であった 菌種はグラム陽性菌 5 例 (MRSA 1 例 MSSA 2 例 CNS 2 例 ) グラム陰性菌 4 例 (Klebsiella 2 例 Bacteroides 1 例,Salmonella 2 例 ) であった 通常検査で起炎菌を検出し得なかったの4 例 (31%) であった このうち最近の2 例に大動脈壁の16S rrna 系統解析を施行し それぞれ Haemophillus influenzae,helicobacter cinaedi を検出し得たため抗生剤の de-escalation が可能であった 手術死亡は無かった 観察期間 2-104( 平均 30) か月で遠隔死亡 1 例 ( 肺癌 ) 感染再発は無かった 結語 抗生剤での感染の沈静化 培養陰性例では16S rrna 系統解析での起炎菌の同定と適切な抗生剤投与とin situ 人工血管置換と大網充填術の成績は良好であった 大動脈 - 十二指腸瘻ではステントグラフトのbridge useが有用であった

19 V3-2 感染性腹部大動脈瘤に対する手術成績の検討 佟暁寧 1 原田英之 1 山田広幸 2 1 木村文昭 1 釧路孝仁会記念病院 2 札幌東徳洲会病院 目的 感染性腹部大動脈瘤(Infective Abdominal Aortic Aneurysm:IAAA) は感染によって血管壁の破壊が起こり 局所的に大動脈が拡張した疾患である さらに IAAAは非常にまれであり 感染のコントロールに難渋する予後不良な疾患である IAAAの中期手術成績を報告し 牛心膜を使用したパッチ形成術の方法を紹介する 対象 2011 年 6 月から2015 年 7 月まで手術を施行し 術後 1 年以上の経過観察が可能であった6 例 ( パッチ形成術 5 例 人工血管置換術 1 例 ) 男性 5 例 女性 1 例 平均年齢は73.5(60-86) 歳 術後平均観察期間は26.8(13-62) か月 手術 全例腹部正中切開アプローチで瘤まで到達した 周囲組織との癒着はは顕著であった 瘤壁切開後血栓を除去し 大動脈内を生食水で洗浄した 欠損口は3-0prolene 糸の二重連続縫合にて牛心膜パッチを用いて閉鎖した 6 例中 1 例が牛心膜パッチにて閉鎖を試したが血管が脆弱で修復困難であったため 感染瘤を完全に切除し リファンピシン浸漬人工血管で置換術を施行した 他の1 例は術前 IAAAが結腸内へ破裂していたため 結腸人工肛門を追加増設した 上記全例は術野を生食水で洗浄し後腹膜開放部に大網を充填した 結果 全 6 例中 4 例は現在術後平均 37.3(13-62) か月経過し感染の再発なく良好な経過である 1 例は術後 4か月目に吐血で再入院し 出血性胃潰瘍のため胃全摘出術を施行したがパッチ形成部位が再瘤化し 破裂して死亡した 他の1 例は術後 10か月目に自宅で死亡 死因不明 入院時血液培養検査は全 6 例陰性であった 術中膿瘍培養検査は1 例肺炎桿菌陽性 1 例 α 連鎖球菌陽性 4 例陰性であった 考察 感染性大動脈瘤に対して牛心膜ロールを用いて良好な遠隔成績を得た報告はある さらに調べ得た範囲では感染性大動脈瘤に対して大伏在静脈を用いたパッチ形成術の報告はあるが 牛心膜パッチを用いた報告はない 本報告が初めてと思われる 結論 今回治療に難渋する感染性大動脈瘤 6 例に対する手術成績について検討した 牛心膜を使用したパッチ形成術も剥離困難な症例に対しては有用な一手段と思われる 今後もきめ細かい外来経過観察が重要と思われる

20 V3-3 感染性腹部大動脈瘤の治療成績 長命俊也 長谷川翔大 藤末淳 陽川孝樹 後竹康子 阿部陛之 尾田達哉 松枝崇 野村佳克 井上武 高橋宏明 田中裕史 大北裕 神戸大学医学部付属病院 ( 背景と目的 ) 感染性腹部大動脈瘤は死亡率の高い疾患とされている. 当院における腹部大動脈人工血管感染と感染性腹部大動脈瘤の症例について検討した. ( 対象 )1999 年 10 月から2016 年 10 月までに当院で手術を行った感染性腹部大動脈瘤 17 例を対象とした. 腹腔内腫瘍のため手術困難であり,EVARを施行した症例は除外した. 同時期に治療を行った腹部大動脈は1138 例で感染性瘤は1.6% であった. 感染性腹部大動脈瘤の定義は術前のCTで周囲脂肪織濃度の上昇 ガス像 不整な瘤形態を有するもの, 術中所見もしくは術中検体の培養が陽性となっていたもの, 術中検体の病理所見から診断したものとした. 男性 11 例, 女性 6 例, 年齢 68.5±10.0 歳 (51-85 歳 ), 人工血管感染 3 例 (17.6%),EVAR 後 3 例 (17.6%), 感染性腹部大動脈瘤 11 例 (64.8%)( 大動脈 - 十二指腸瘻 2 例 ) であった. 大動脈 - 腸管瘻は7 例に認めた. 治療は感染巣の除去と洗浄, リファンピシン浸漬人工血管を使用し再建, 大網充填を基本術式とした. 術前のWBCは10641± 個 /µl,crpは9.85±6.69mg/dlであった. 術前の血液培養では13 例中 5 例 (38.5%) が陽性であり, 術中採取した人工血管 大動脈瘤壁の培養では16 例中 5 例 (31.3%) が陽性であった. 病理所見は15 例が提出され, 膿瘍形成を確認できたものが6 例, 炎症性変化が確認できたものが9 例であった. 術後平均観察期間は39.4±39.6カ月 (3.5~139カ月) であった. ( 結果 ) 在院死亡は1 例 (5.88%) で, 術後人工血管感染を合併し, デブリードマンと大網充填の再手術を行ったが敗血症にて失った. 術後在院日数は中央値で44 日 (14~370 日 ) であった. 遠隔期に感染再発は2 例 (11.8%) で認め,1 例は間質性肺炎を契機に抗生剤が中止されステントグラフト感染が原因の敗血症にて失った. もう1 例は中枢側吻合部の仮性動脈瘤をきたし,EVARを行ったが腎不全 敗血症にて失った. 全体の生存率は1 年 92.3±7.4%,3 年 68.4±13.2%,5 年 57.0±15.1% で, 感染イベント回避率は1 年 88.2±7.8%,3 年 5 年 80.9±10.0% であった. 遠隔期の大動脈関連イベントは 5 例で, 先の2 例と人工血管脚閉塞 1 例, 炎症性内腸骨動脈瘤発症 1 例, 下行大動脈 ULP 出現 1 例に対して, それぞれ手術を行った. 大動脈イベント回避率は1 年 82.4±9.3%,3 年 5 年 74.9±11.0% であった. ( 結語 ) 感染性腹部大動脈瘤の手術を行った症例で手術死亡は認めず, 生存率も許容できるものであり, 治療方針は妥当であると我々は考えている. 術後遠隔期に3 例 (17.7%) で再感染を認め, 遠隔期でも厳重な経過観察を要する.

21 V3-4 感染性腹部大動脈瘤の治療 ~open conversionを見据えたevar~ 近藤庸夫 近沢元太 平岡有努 田村健太郎 石田敦久 坂口太一 吉鷹秀範 心臓病センター榊原病院心臓血管外科 感染性腹部大動脈瘤 (IAAA) の治療は 抗生物質投与による保存的治療に加え 手術療法としてステントグラフト治療 (SG) と開腹手術 (OS) があり 両者の選択については議論がある 当院ではOS 治療を第一選択としているが 高齢や開腹の既往などハイリスク症例で解剖学的条件を満たす場合 もしくは破裂症例では延命 救命目的にSGを選択することもある 当院では2011 年からIAAAに対し 上記の基準に基づきSGも選択するようになった 2011 年 1 月 ~2016 年 10 月までに IAAA20 例 ( 男 / 女 = 16/4 平均年齢 71.8 ± 11.3 歳 ;57-92 歳 ) のうち OS 群は 7 例 ( 男 / 女 = 7/0 平均年齢 62.5 ± 4.0 歳 ;57-68 歳 ) SG 群は 13 例 ( 男 / 女 = 9/4 平均年齢 76.0 ± 10.9 歳 ;58-92 歳 ) であった OS 群と SG 群のおける 30 日死亡率は 85.7% 84.7% で 1 年生存率は 85.7% 36.2% であった 死因は敗血症であった また SG 群で open conversionとなった症例は3 例であった この結果からSG 治療が根本的治療になる可能性は低いと考えられた しかし IAAに対するSG 治療は延命目的もしくはOSへのbridge 治療として有効と考えられる そのためIAAAに対するSGではopen conversionを見据えた治療計画が重要となる その際 1グラフト抜去を考慮してbareステントのないデバイス選択 2 必要最低限の範囲での留置 3 感染に対して比較的強いといわれているPTFEグラフトを選択することが重要である 今回 IAAAに対してSG 治療をした後 open conversionとなった症例をビデオとともに報告する 症例は68 歳の男性 熱発 腹痛を主訴に近医を受診し IAAAの切迫破裂と診断され 当院へ救急搬送された CT 上も嚢状突出を伴う 辺縁が不整な動脈瘤であり IAAAと診断した 持続する腹痛も認め 切迫破裂と診断し とりあえずの破裂予防として緊急 EVARを施行した 感染コントロール後にopen conversionを考慮し デバイスは中枢 bareステントのない Excluderを選択し また中枢端は可能な限り腎動脈より末梢に留置し 末梢は両側総腸骨動脈に留置した 術後早期の経過は良好だったが術後 3か月目に再燃し 炎症の進行を認めたためopen conversionとした 術式はリファンシピン漬人工血管を用いたY-graf 置換術と大網充填術を施行した 前回のSGの際に可能な限り最小範囲でのEVARとしたため SGもすべて抜去できた 術後は再燃もなく経過している

22 V3-5 感染性腹部大動脈瘤の治療成績 幸田陽次郎 河嶋基晴 石垣隆弘 立石直毅 邉見宗一郎 中井秀和 泉聡 松森正術 村上博久 本多祐 吉田正人 向原伸彦 兵庫県立姫路循環器病センター心臓血管外科 目的 感染性腹部大動脈瘤は院内死亡率が20% から40% と報告されており 長期の予後も不良な疾患である 当科の感染性腹部大動脈瘤に対する術式と治療成績を検討し ステントグラフト感染の1 例の手術ビデオを供覧する 対象と方法 2000 年 1 月から2016 年 9 月の間に感染性腹部大動脈瘤と診断された19 例 ( 腹部大動脈瘤 14 例 腸骨動脈瘤 5 例 ) が対象 臨床症状 血液検査 血液培養検査 造影 CT( 瘤の拡大 形の変化 嚢状瘤 ) を診断に用いた 年齢は 71(51-88) 歳 男性 15 例 発熱又は疼痛を 14 例に認めた 術前瘤径は 49.4(23-66)mm WBC は 10870( )/µl CRPは13.0( )mg/dl 感染のリスクは糖尿病 7 例 肝硬変 1 例 血液透析 1 例 免疫抑制剤使用例はなかった 人工血管感染 1 例とステントグラフト感染 2 例を含み その他の併存疾患は化膿性脊椎炎 2 例 感染性心内膜炎 1 例 腸腰筋膿瘍 1 例であった 破裂は4 例 大動脈十二指腸瘻は1 例 腸骨動脈直腸瘻は2 例であった 血液 / 組織培養でMSSE 1 例 MRSA 2 例 腸内細菌群 4 例 サルモネラ1 例 その他 5 例が検出された 手術は感染組織除去 in situ 人工血管置換を基本術式とし 直腸瘻を合併した2 例の腸骨動脈瘤で大腿動脈大腿動脈バイパスを施行した 腹部瘤 11 例で大網充填を施行し 最近の2 例では二期的に施行した 術後の抗生剤投与は術後 1か月間の経静脈的投与の後 経口投与を CRPなどを参考にしながらさらに継続した 結果 術後挿管時間は 30.9(0-120) 時間 ICU 滞在日数は7.6(2-37) 日 在院日数は50.1(3-118) 日 院内死亡は2 例 (10.5%) で 死因は敗血症 1 例 肺塞栓 1 例であった 術後観察期間は 28.6(3-103) か月 遠隔死亡は4 例で 死因は誤嚥性肺炎 1 例 腹部大動脈瘤破裂 1 例 不明 2 例であった 1 年生存率は67% 5 年生存率は54% であった 結語 過去の報告と比較し 感染性腹部大動脈瘤に対する院内死亡率が低いことから当院の治療方針は妥当であった

23 V4-1 EVARにおけるType II Endoleak 予防を目的とした瘤内塞栓療法 岸本諭 中村嘉伸 原田真吾 藤原義和 岸本祐一郎 大野原岳史 倉敷朋弘 熊谷国孝 坂口祐紀 西村元延 鳥取大学医学部心臓血管外科 背景 腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術(EVAR) は 人工血管置換術と比してType II Endoleak(IIEL) 残存の可能性があることが欠点のひとつである 遠隔期のIIELにより瘤径拡大を来し 追加治療を要する症例も経験する 追加治療として経動脈的な瘤内 分枝塞栓術が行われることが多いが 完全塞栓は必ずしも容易でない そこで我々は2014 年 3 月より リピオドールを混合し可視化したフィブリン糊を術中に瘤内注入し IIELを減らす試みを行っており その効果について報告してきた 今回 実際の手技をビデオで供覧するとともに その効果と短期成績について報告する 対象 方法 2014 年 3 月から2015 年 12 月に当科で施行した腹部第動脈瘤に対する定期 EVAR 症例 62 例のうち 同意を得られた35 例にフィブリン糊瘤内注入を施行した フィブリン糊瘤内注入治療は 当院倫理委員会の承認を得て ベリプラストコンビセットにリピオドールを混合したものを使用した 施行時の年齢は66 歳から94 歳 平均 81.0 歳 男女比は 19:3 であった 使用デバイスは Excluder 11 ENDURANT 22 Aorfix 2 であった 追跡期間は 24 日から 363 日 ( 平均 172 日 ) であった 手技は 対側レッグアプローチ側の総大腿動脈より瘤内塞栓用ルート挿入 (5Frロングシース) しておき EVAR 施行後にフィブリン糊注入用カテーテルを挿入 先端を背側に留置 ( 腰動脈分岐部 ) 瘤内造影にて腰動脈分岐部を確認し フィブリン糊をインデフレーターに充填 DSA 下に瘤内注入を施行した 結果 IIEL 発生率は 退院時 CT 4/35 例 (11.4%) 6 ヶ月後 3/27 例 (11.1%) であった 全例で フィブリン糊全量の注入が可能であった しかしながら 同時期に施行した症例 ( 退院時 22.2% 6か月 14.3%) と比較してIIELの発生率は減少傾向を認めたものの有意差はなかった この原因として フィブリン糊の充填量が不十分であること 瘤の背側への注入が不十分であることが考えられた そこで2016 年 3 月より 注入するフィブリン糊の量を16mlから26mlへ増量し かつ注入部位をより確実に瘤の背側となるよう施行した 現時点で有意な合併症を認めていない 結論 EVAR 後のIIEL 予防を目的とした フィブリン糊による術中瘤内塞栓術は 安全かつ簡便に施行可能であり 有効である可能性が示唆された

24 V4-2 EVAR 術後瘤径拡大に対する治療瘤中枢側大動脈バンディング併用瘤縫縮術の有用性 福井大祐 大津義徳 大橋伸朗 中原孝 五味渕俊仁 山本高照 小松正樹 町田海 御子柴透 和田有子 瀬戸達一郎 岡田健次 信州大学医学部心臓血管外科 当科における 2007 年から 2016 年までの EVAR 症例は 632 例であり 181 例 (28.6%) にタイプ II エンドリーク (EL) の合併を認めている このうち原則 10mm 以上の瘤径拡大を認め かつ瘤関連合併症の可能性を認めると判断された38 例にタイプII ELに対する塞栓術を施行してきた タイプII ELは 瘤径拡大を伴わなければ保存的に経過観察可能であるが 10mm 以上の瘤径拡大を伴う場合はコイル塞栓後であってもエンドテンションや瘤壁の脆弱化を含んだ瘤径拡大要因の除外が難しい症例も少なくない また 瘤径拡大は大動脈の短軸方向のみではなく長軸方向の評価も必要であり 瘤径拡大に伴って中枢側ランディング長が短くなり二次的なタイプ1aELに繋がる可能性がある場合 血管内治療のみで経過観察するリスクを考慮し 開腹手術の検討を要する 当科にてEVAR 術後瘤径拡大に対し開腹手術を要した症例は9 例で 全 EVAR 症例の1.3% であった 患者年齢は 79.2±4.4 歳で 初期の3 例はランディング部のステントグラフトを残し人工血管置換術を施行し 最近の6 例は瘤中枢側大動脈バンディング併用瘤縫縮術を施行した 9 例のEVAR 後の観察期間は 45±12ヶ月であった 開腹手術時の平均瘤径は71.0±23.8mm EVAR 後の瘤径増大は16.6±5.7mmであり これに対しEVAR 後の中枢側ランディング長の短縮を11.4±9.4mm 認め 開腹手術時の中枢側ランディング長は11.9±4.3mmであった 使用デバイスの内訳は Zenith 3 例とExcluder 6 例であった 瘤中枢側大動脈バンディング併用瘤縫縮術の術式の詳細は 瘤の範囲に一致した範囲の腹部正中切開にて開腹し 中枢側ランディング部をバンディングした後 瘤を可及的に周囲より剥離し ( 下腸間膜動脈は結紮切離 ) 長軸に沿って瘤を切開しEL 部を内腔より結紮 止血し瘤の縫縮を行った 本術式の利点は ヘパリン化 大動脈遮断 人工血管置換が不要であり低侵襲であることだが 短期及び長期成績向上のため手技上いくつか注意すべき点がある また 特に中枢側 short neckに対するevar 後の瘤径拡大例において重要な追加手術と考えられる 文献的考察を加え 当科における術式をビデオにて供覧する

25 V4-3 EVAR 後 type IIエンドリーク発生高リスク患者に対するIMA 先行閉鎖の有用性 前向きランダム化群間比較試験 竹内由利子 1 森景則保 1 溝口高弘 1 佐村誠 1 原田剛佑 1 山下修 1 末廣晃太郎 1 松野祐太朗 2 池田宜孝 2 伊東博史 2 阪田健介 2 1 濱野公一 1 山口大学器官病態外科学血管外科 2 山口県済生会下関総合病院心臓血管外科 背景 当科では EVAR の治療成績を retrospective に解析し,type II エンドリーク (EL) の解剖学的リスク因子は,IMA 開存かつ (1)IMA 径 3mm 以上 (OR,4.09;P=.011),(2) 腰動脈 2mm 以上 (OR,3.16;P=.043),(3)Aortoiliac type aneurysm(or,6.36;p=.026) であることを報告してきた. その結果を踏まえて,2014 年 9 月以降これらのリスク因子を有する症例に対して術中にIMA 先行閉鎖を行う前向きランダム化比較試験を開始した. 目的 当科で施行しているtype II EL 高リスク患者に対するIMA 先行閉鎖の実際を供覧し, その有用性を検証すること. 対象と方法 2014 年 9 月から2016 年 9 月に施行した通常 EVAR 170 例の内, 上述のいずれかのリスク因子を有する高リスク患者 80 例 (47%) を登録し,IMA 塞栓群 (A 群 ):41 例, 非塞栓群 (B 群 ):39 例に割り付けた. またリスク因子を有さない90 例 (53%) を低リスク群 (C 群 ) とした.IMA 塞栓手技は, 全例にゴアドライシールシースをIMA 開口部近傍に留置し, 同シースより原則としてゲートカニュレーション用のカテーテルをIMAに挿入し,Amplatzer Vascular Plug 4 (AVP4) にて塞栓した. 同手技が困難な場合にはマイクロカテーテルおよびIDCコイルを使用した. 結果 A 群におけるIMA 塞栓の手技成功率は90.2%(37/41 例 ), 手技時間中央値は11.6 分 (3-59 分 ), 塞栓デバイスは AVP4が73.0% で, そのうち92.6% はEVAR 時の使用カテーテルのみで施行し 手技関連合併症はなかった. 手術時間は A 群 :185 分 vs. B 群 :164 分, 透視時間はA 群 :42.9 分 vs. B 群 :49.0 分, 造影剤使用量はA 群 :50ml vs. B 群 :40mlで有意差はなかった (p=0.60,0.40,0.27). 観察期間中央値は6.4ヶ月で,type II EL 発生率はA 群 :18.9%(7/37)vs. B 群 : 43.6%(17/39) と A 群で有意に低率であった (p=0.02). 一方,C 群の type II EL 発生率は 11%(10/90) と最も低率であった (vs. A 群,B 群 :p=0.24,<0.001).5mm 以上の瘤径縮小はA 群 :10 例 (27.7%),B 群 :3 例 (7.7%) で, 有意にA 群で多かった (p=0.025). 両群とも5mm 以上の瘤径拡大及びtype II ELに起因するsecondary interventionを要した症例は認めなかった. 結語 術中 IMA 塞栓手技は, 短時間かつ安全に通常 EVARの一部として施行可能であった. 我々が見出したtype II EL の予測因子は適切であり, 高リスク患者に対するIMA 先行閉鎖は,type II ELの抑制と瘤径縮小に寄与する可能性が示唆された.

26 V4-4 当科におけるEVAR 後 Type2エンドリークに対する治療戦略 上村尚 田中宏衞 光野正孝 山村光弘 良本政章 福井伸哉 佐藤礼佳 宮本裕治 兵庫医科大学心臓血管外科 ( 目的 ) 当科では2007 年にEVAR 導入後 約 10 年が経過した Type2エンドリークは 有害事象なく経過観察可能な症例も多くみられるが 瘤径が5mm 以上拡大した症例に対しては腎機能が正常であれば まずは流入動脈に対してコイル塞栓を行い それでも拡大が継続する症例には開腹腰動脈結紮術を行う方針で対応してきた また 経過観察中に破裂をきたした症例に対して開腹手術を行ってきた これらType2エンドリークを認めた症例に対する追加治療のタイミングとその方法を検討し 治療戦略の妥当性について検討した ( 対象 )2007 年 9 月から2016 年 8 月までの間に行ったEVAR 279 例中 Type2エンドリークを認めた64 例 (23%) を対象とした 男性 48 例 女性 16 例 平均年齢 76.2±7.8 歳 外来での経過観察は原則 6カ月毎であるが 瘤径拡大をきたした症例は3カ月毎とした 瘤径とエンドリークの評価は造影 CT( 腎機能低下例は単純 CT) と腹部エコーで行った ( 結果 ) 初回手術から追加治療までの平均期間は36.5±18.3カ月であり 5mm 以上拡大した症例 17 例に追加治療を21 回行った コイル塞栓 17 例 腰動脈結紮 3 例 人工血管置換 1 例であった コイル塞栓後にも関わらず瘤径拡大を2 例に認め開腹手術を1 例に施行した コイル塞栓術後の瘤径変化は平均 -0.7±5.1mmであった 開腹例では術後瘤径拡大はなく 追加治療後から現在までの平均観察期間 35.5±21.3カ月において破裂を認めなかった 一方 Type2エンドリークによる破裂症例は2 例で 瘤径拡大は2 例とも5mm 未満であり開腹腰動脈結紮を行った 破裂症例の術前ショック状態を呈した1 例をMOFで失ったが 残りの症例は全例生存退院した ( まとめ )1, 当科の方針にて予定した追加治療前に破裂は認めなかったことから 拡大傾向にある症例は3カ月ごとのフォローアップが概ね有効と思われた ただし 拡大がわずかでも破裂した症例が2 例あったことからこのような症例を予防する対策が必要であると考える 2,Type2エンドリーク治療後 破裂例はなく初回はコイル塞栓術で良いが コイル塞栓後にも瘤径拡大を認める症例もあり そのような症例における開腹手術の結果は良好であった

27 V4-5 EVAR 後 type2エンドリークによる瘤径拡大に対する簡便な修復手術 橘仁志 平岡有努 石田敦久 田村健太郎 坂口太一 近沢元太 吉鷹英範 心臓病センター榊原病院心臓血管外科 はじめに 腹部大動脈瘤に対する腹部ステントグラフト内挿術(EVAR) は いまや確立された治療法となっているが エンドリーク ( 以下 EL) の発生は将来的な瘤径拡大や再治療の原因となることがある 特にtype2ELは発生頻度が高く術後 1 年で10% の症例で認められると報告されているが ELによる瘤径拡大症例に対する治療は未だ確立されたものがないのが現状である 我々は これまでにコイル塞栓術で制御不可能であったtype2ELによる瘤径拡大に対して 腹部正中開腹下に瘤に到達し腰動脈を含めた側枝を外からクリッピングして瘤を切開しELがないことを確認した上で瘤を縫縮するthree no methods(no heparin,no clamp,no exclusion) 術式を行ってきたので報告する 対象及び方法 当院にて2007 年 5 月にEVARを導入してから2016 年 9 月までに type2elによる瘤径拡大を認め手術を行った8 例を対象とした 男性 3 人 女性 5 人 手術時平均年齢 83±4.8 歳 手術は 腹部正中開腹下に瘤に到達しサージカルクリップで腰動脈を外から処理して瘤を完全に椎体から遊離させる 瘤を切開し内部の血栓を可及的に除去しステントグラフトからのtype1,3,4ELがないことを確認して瘤壁を縫縮し最後にウシ心膜を用いてラッピングを行った 結果 EVAR 施行から開腹までの期間は42.6±13.6ヶ月 術前抗血小板剤内服は3 例 (37.5%) に認め 抗凝固剤内服症例はなかった 使用デバイスはExcluder7 例 Zenith1 例 EVAR 前の瘤径は49.9±4.9mm 開腹前の瘤径は60.1±3.7mm 開腹後の瘤径は38.2±7.6mmであった 手術時間は192.1±56.9 分 出血量は521±330ml 輸血量は1.2±0.98 単位であった 8 例中 1 例は type 2エンドリークに伴う瘤径拡大にて経過観察中に瘤破裂を来し緊急開腹術を施行した症例であった 手術死亡 病院死亡はなし 術後に肺炎を1 例に認めた 術後平均観察期間は30.3±16ヶ月 (8-65) ウシ心膜を用いず遠隔期に瘤径拡大を認めた症例を初期の1 例で経験しており 以降は全例にウシ心膜を使用している 術後 2 年目にステントグラフト感染を発症し敗血症で失った症例を1 例認めた 結語 腹部ステントグラフト内挿術(EVAR) 後 type2エンドリークによる瘤径拡大に対して良好な結果を得た 本術式の詳細をビデオで供覧する

28 V4-6 Type II endoleakに対するopen conversion 開腹アプローチによる腰動脈結紮術 尾崎健介 山本晋 藤川拓也 大島晋 櫻井茂 島村淳一 笹栗志郎 川崎幸病院大動脈センター 背景 EVAR 術後のtype2endoleakによる瘤径拡大に対し 当センターではまず血管内治療を施行するが 効果に乏しい症例に対しては開腹アプローチによる腰動脈結紮術を施行している 方法 2016 年 4 月 ~2016 年 10 月に開腹アプローチによる腰動脈結紮術を施行した6 例を対象とした 術前検査として 造影 CT 血管撮影に加えて瘤内の液体成分の評価目的にMRI 検査を行なっている 腹部正中切開にて腹部大動脈瘤にアプローチしたのち 瘤切開後のtype1endoleakの可能性を考慮し 瘤中枢側に遮断部位を作成する 下腸間膜動脈を結紮処理したのちに 瘤壁を切開する 瘤内の血栓を除去し 腰動脈のbackflowの結紮処理を行う 止血確認後は 縫縮して瘤壁を閉鎖する 術後 4 日目 10 日目にCT 検査を行い 瘤の拡大が無いことを確認している 結果 平均手術時間は2 時間 29 分 在院死亡 合併症は認めていない 1 例は術中 明らかな腰動脈のbackflowを認めず ステントグラフトからの出血によるtype4endoleakであった 結語 当センターにおけるtype2endoleakに対する腰動脈結紮術の短期成績は許容されるものであった 同手術手技をビデオにて供覧し紹介する

29 V4-7 胸部大動脈瘤に対する TEVAR 後 type II エンドリークに対する血管内治療によるマネージメント 本郷哲央 1 亀井律孝 1 宮本伸二 1,2 大地克樹 1 和田朋之 2 清末一路 1 1 森宣 1 大分大学医学部放射線医学 2 大分大学医学部心臓血管外科学 目的 TEVAR 後に残存するtype II endoleakの多くは, 鎖骨下動脈に関与したもので, 経動脈的な塞栓術が有効である. その他原因血管として肋間動脈や気管支動脈などが関与するものが見られるが, 発生頻度は低く, 多くは経時的に消退し, ステントグラフト後瘤拡大に関連しないものが多い. ただし腹部大動脈瘤と同様 TEVAR 後,6ヶ月以上経過して残存するtype II endoleakの一部では動脈瘤の拡大を伴い, 何らかの介入も必要となる. しかし 治療が困難であることも多く 過去のまとまった報告は認められない. 我々の施設では経動脈的治療を最初に選択し, 困難な場合に経皮的追加を選択する戦略で塞栓術を行っており, その治療成績を報告する 方法 TEVAR 後拡大例に対して施行されたtype II endoleakの塞栓術のうち鎖骨下動脈を起源としたものを除いた血管内治療 14 例を後方視的に検討を行った. 結果 14 例に対して17 回の治療が施行された 経動脈的塞栓術単独が4 例 経皮的塞栓術単独が7 例 頸動脈的 経皮的塞栓術両方による治療が3 例施行された 全例でNBCA-LPDによる塞栓が行われ 3 例で分枝動脈へのコイルが追加された ナイダスの塞栓は全例で可能であったが 術直後 CTでエンドリークの残存は6 例 (42%) に認められた 出血性合併症は無し 頸動脈的治療が行われた1 例 (7%) で不全対麻痺が発生した 経過観察期間は17.9ヶ月で動脈瘤の縮小 または停止がえられたものが10 例 (71%) 4 例 (28%) で治療後の拡大を認めている 1 例は下行置換術へ移行した 結語 胸部大動脈瘤に対するTEVAR 後 type II endoleakに対する治療は 経動脈的治療単独では困難な場合が多く 複数のアプローチによる長期的なマネージメントがと時に必要となる

30 V4-8 EVAR 後のtype2 Endoleakによる瘤拡大に対して開腹手術を施行した5 例 新田目淳孝 尾藤康行 末廣泰男 賀来大輔 因野剛紀 山根心 佐々木康之 大阪市立総合医療センター心臓血管外科 はじめに 腹部大動脈瘤(AAA) に対するEVARではEndoleak(EL) による遠隔期の瘤拡大により追加治療を要する症例が報告されており, 特にType2 ELに対する治療方針には議論のあるところである. 当科においてEVAR 術後にtype2 ELによる瘤拡大をきたし, 開腹手術を施行した5 症例について報告する. 症例 1 88 歳, 女性. 開腹胆嚢摘出術, 卵巣癌に対する付属器摘出術と腹腔内抗がん剤投与の既往を有していた.2012 年 1 月にAAAに対してEVAR(EXCLUDER) 施行後, 瘤拡大を来し腰動脈からのtype2 ELに対する経カテーテル的塞栓術を施行した. その後もELが残存し, 瘤が拡大したため2015 年 3 月開腹腰動脈閉鎖術を行った. 合併症なく術後 14 日目に独歩退院した. 症例 2 80 歳, 男性.AAA 破裂に対して2012 年 11 月にEVAR(EXCLUDER) を施行した. 腰動脈からのtype2 ELによって, 縮小した瘤の再拡大を認め,2015 年 10 月開腹腰動脈閉鎖術を施行した. 術後一過性にイレウスを認めたが保存的に軽快し, 術後 16 日目に退院した. 症例 3 胃癌に対する開腹胃切除後の 75 歳, 女性.AAAに対して2013 年 9 月に EVAR(EXCLUDER) を施行した. 術後に瘤拡大を認め,IMAからのELに対する経カテーテル的塞栓術を施行したが, 腰動脈からのtype2 ELによりその後も瘤が拡大し,2015 年 11 月に開腹腰動脈閉鎖術を施行した. 術後経過良好であったが, 半年後のCTにて瘤の再拡大を認めた. 症例 4 75 歳, 男性.AAA に対して 2013 年 1 月に EVAR(Zenith) 施行後, 腰動脈からの type2 EL により瘤拡大を認め 2016 年 4 月に開腹腰動脈閉鎖術を施行した. 術中原因血管の同定に難渋し手術時間が延長したが, 経過良好にて術後 9 日目に独歩退院した. 症例 5 開腹胆嚢摘出術の既往のある80 歳, 男性. 嚢状 AAAに対してEVAR(EXCLUDER) を施行した. 術後に瘤の拡大を認め腰動脈閉鎖目的に開腹したが, 術中腰動脈閉鎖後に中枢側からのELを認めたため人工血管置換術に移行した. まとめ EVAR 後のtype2 ELによる瘤拡大症例に対しては, 諸家から様々な治療方法が報告されており, 開腹手術においては原因血管の閉鎖と瘤壁の縫縮や, 人工血管置換などが方法としてあげられる. 自験例においては, 腰動脈閉鎖術は比較的小切開で可能であったが, 瘤内の視野展開に難渋し原因血管の同定が困難なこともあったため, 症例に応じた術式の選択が必要であると考える.

31 V4-9 腹部大動脈瘤ステントグラフト後のエンドリークに対する追加治療 田口隆浩 森田翔平 呉晟名 渡邉正済 片山桂次郎 高橋信也 黒崎達也 今井克彦 末田泰二郎 広島大学病院心臓血管外科 背景と目的 腹部大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術(EVAR) 後はその低侵襲性から急速に普及し 開腹手術にとって代わり第一選択の術式となりつつある しかしながら 術後一定の症例に対しては追加治療が必要となることが知られている 当院にて施行したエンドリーク残存による瘤径拡大に対する追加治療について検討した 対象 2009 年 12 月から2016 年 9 月まで当院にて施行したEVAR 125 例中 術後急性期にCTを行った121 例の内 27 例 (22%) にエンドリークを認めた 全てタイプIIであった 経過中 瘤径拡大を認めた4 例を対象とした 症例 症例 1は追加治療前 CTにて腰動脈からのタイプIIが疑われたが 術前腹臥位にて背部より瘤の直接穿刺を行った 瘤内造影にて腰動脈は描出されず コイル及びNBCAにて瘤内の塞栓を行った 症例 2はIMAからのタイプIIエンドリークを認めており SMAからの側副路を介し IMAの起始部にてコイル塞栓を施行した 症例 3は腰動脈からのタイプII であった 複数の腰動脈の関与が疑われたため 仰臥位にて腹部より瘤内の直接穿刺を行った 瘤内造影にて二対の腰動脈が造影された 全ての動脈への選択的塞栓は困難であったため NBCAによる瘤内の塞栓を行った 症例 4は血管内からのアプローチが困難であったため 腹臥位にて背部より瘤の直接穿刺を行った 瘤内造影によりタイプIaの混在を認めた 瘤内の減圧を目的として瘤内のコイル並びにNBCAによる塞栓術を行った 考察及びまとめ 瘤径拡大を認め追加治療を要する症例 4 例を経験した 手技前に施行された造影 CTでは瘤径拡大の原因の正確な特定が困難な症例も認められた 瘤内の造影により初めて複数の要因が混在していたことが判明した症例を含め 当院での手技をビデオにて供覧する

32 V4-10 TypeIIエンドリークに対するステントグラフト温存直達手術 佐藤公治 新宮康栄 太安孝允 加藤伸康 若狭哲 大岡智学 加藤裕貴 橘剛 松居喜郎 北海道大学大学院医学研究科循環器 呼吸器外科 背景 ステントグラフト内挿術後のTypeIIエンドリークに対する標準術式は存在しない. 目的 ステントグラフト内挿術後のTypeIIエンドリークに対し, 開胸もしくは開腹により動脈瘤を開放し, ステントグラフトを温存しながらエンドリークの原因となる流入血管を閉鎖する直達手術を取り入れており, その有効性を検討する. 対象 2015 年 1 月から2016 年 6 月までにTypeIIエンドリークに対するグラフト温存瘤直達手術を行った6 例を対象とした. 方法 胸部ステントグラフト内挿術(TEVAR) 術後の症例は左側開胸, 腹部ステントグラフト内挿術 (EVAR) 術後の症例は腹部正中切開でアプローチし, 中枢側大動脈 (TEVAR 例は末梢側も ) を確保, 動脈瘤を開放しエンドリークの原因となる流入血管を直接止血した. 結果 患者背景は年齢:79±5 歳, 男性 :4 例, 高血圧 :6 例, 糖尿病 1 例, 虚血性心疾患 2 例, 慢性腎不全 2 例, 抗血小板薬の内服 :3 例であった.1 例がTEVAR,5 例がEVAR 後であった. 使用されていたデバイスはTAG:1 例, Excluder:3 例,Zenith:1 例,Endurant:1 例であった.EVAR の 2 例は腹腔鏡下腰動脈結紮術後の再発例であった. 初回手術から直達手術までの期間は49±15ヶ月であった. エンドリークは肋間動脈 :1 例, 腰動脈 :4 例, 正中仙骨動脈 : 2 例 ( 重複あり ) に認めた. 全例経大動脈壁エコーを施行したが,1 例にTypeIaエンドリークを認め中枢側を血管テープで絞扼することでエンドリークは消失した. 手術時間は213±68 分, 出血量は1180±660ml,4 例に他家輸血を要した. 術後平均在院日数は27±19 日で在院死亡は認めなかった. 術後合併症は誤嚥性肺炎を1 例, 創感染を1 例に認めた. 直達手術時の瘤径は70±9mm, 術直後の瘤径 48±5mm, フォローアップ平均 196 日 (117~328 日 ) での瘤径は38±8mm で全例瘤径の縮小傾向を認め再発を認めていない. 結語 TypeIIエンドリークに対するステントグラフト温存直達手術は確実性が高く早期の動脈リモデリングが期待出来る.

33 V5-1 広範囲弓部大動脈瘤に対するGelewave Siena graftを用いた二期的再建 平岡有努 近沢元太 石田敦久 田村健太郎 坂口太一 吉鷹秀範 心臓病センター榊原病院心臓血管外科 弓部全置換術は確立した術式であるが その侵襲性からハイリスク症例に対しては TEVARを併用したhybrid approach が考案されている しかしtotal endovascular repairは脳合併症のリスクが高く その成績や有用性にはいまだ議論の余地がある 我々は 広範囲弓部大動脈病変に対しては症例に応じて病変中枢側で末梢側吻合を置いて 頚部分枝の再建elephant trunk 内挿を先行し 二期的 TEVARを行うstaged repairを行っている 左鎖骨下動脈が瘤から起始している場合や 起始部が深い場合については初回手術では再建せずに 二期的 TEVARの際に左総頚動脈から鎖骨下バイパスを置きプラグを用いた塞栓も一つのoptionとして施行している 2012 年から2016 年 6 月までに75 例に行い 在院死亡は 0 例 重篤な脳合併症 1 例に認め 5 年生存率は88.5% であった 最近ではGelweave Siena graftを用いることで末梢側吻合部の狭窄が回避でき elephant trunkの形態も保持できている これにより二期的 TEVARの際にもapproachがしやすい 末梢側吻合は腕頭動脈ー左総頚動脈間で行うことが多く 予め二期的に施行するTEVARのサイズに合わせた graftサイズの選択を検討する必要がある 末梢側吻合部は大動脈径に合わせてSiena graftのツバ部分をトリミングし 4 ー 0Proleneの4 点固定で確実に外反させるように吻合を行っている また elephant trunkの末梢 edgeには不透過マーカーを逢着させることで二期的 TEVAR 時の指標として非常に有用である 本術式の動画を供覧したい

34 V5-2 合併症ゼロを目指した弓部大動脈瘤遠位側吻合の工夫 山崎琢磨 松崎雄一 法里優 平松健司 京都第二赤十字病院心臓血管外科 はじめに 当科では弓部大動脈瘤手術において 2014 年 8 月以降 企業性オープンステントを用いた全弓部置換術を行っている 末梢側吻合を簡略化し 脊髄神経合併症等を予防するために遠位側吻合に工夫を行っているので供覧する 対象 2014 年 8 月以降に施行したTARJOS 59 例 平均年齢は70 歳 (41~89 歳 ) 適応疾患は弓部大動脈真性瘤 20 例 慢性大動脈解離 9 例 ( うちA 型解離術後 6 例 ) 急性大動脈解離はA 型 23 例 complicated B 型 7 例 対麻痺リスクが高いと思われるshaggy aortaが6 例 AAA 手術の既往が8 例であった 手術の工夫 1. 膀胱温 28 でbrain isolation 下半身循環停止とし 第 3 分枝より中枢側で大動脈弓を離断 反回神経を一切触らないことで反回神経麻痺を予防する 2. 経食道エコー下にデバイスがTh8レベルを超えないように下行大動脈内に挿入 オープンステント展開と同時に大腿動脈から送血を行い 展開時に発生したデブリスをオープンステント内にトラップし何度もフラッシュアウトしデブリス飛散による脊髄梗塞等を予防する 3. オープンステント展開後に直ちにオクルージョンバルーンを挿入し 逆行性送血を再開することで下半身循環停止時間の短縮に努める 4. 末梢側ランディングゾーンを十分に確保し 非ステント部分は2cm 程度と短くすることで術後のエンドリークおよびグラフトキンクを予防する 5. 非ステント部分の人工血管を外反させて断端形成を行い (nativeとの口径差がある場合は人工血管に割を入れる ) その後 4 分枝人工血管が均等に内挿されるように1/4 周ずつにマーキングをして4 点固定で糸に緩みがないようにしっかり吻合することで吻合部出血を予防する 6. 遠位側吻合後に人工血管側枝から順行性送血に切り替えて加温開始し 中枢側吻合後に遮断を解除し心拍動を再開する 結果 ステント長は 90mm が 18 例 120mm が 41 例で distal landing は Th7.7 ± 0.8 であり十分なランディングゾーンを確保できておりエンドリークは1 例も認めなかった 大動脈遮断時間 101±30 分 下半身循環停止時間 14±5 分で脊髄神経障害は1 例も認めなかった また出血再開胸も認めなかったが 急性 A 型解離の症例で予定より深くオープンステントが入り 非ステント部分が長くなってしまった1 例でグラフト屈曲をきたしTEVARを追加した また85 歳と89 歳の症例で反回神経麻痺による誤嚥性肺炎を認めた 結論 企業製オープンステントを用いた全弓部大動脈置換術において 遠位側吻合を工夫することにより合併症を軽減することが可能であった

35 V5-3 出血しないための末梢側吻合の工夫 田中良昭 李武志 北川彰信 潟手裕子 埼玉東部循環器病院心臓血管外科 はじめに 弓部大動脈瘤の末梢側吻合部からのどこからともなく湧き出てくるような出血は視野が悪く止血に労する時間は外科医の肉体的 精神的ストレスである また 弓部大動脈瘤の末梢側吻合の成否が手術成績そのものに直結することもありいろいろな工夫がされ報告されてきている その工夫は大きく分けると1 視野展開の工夫 2 吻合法の工夫 3 止血剤等の使用等に分けられる 出血しないためにそれぞれの観点からいろいろな工夫がされてきているが まず視野展開の工夫に関しては以前我々が発表したようにJOSG 等を使用して吻合を視野の良好な近位側で行う 遠位側で深く視野が悪い場合にはT-T ringやestec retractorを使用して視野の確保を行う等行ってきた 次に 吻合法の工夫としてはFeltを使用しmattress & Over & Over 吻合 Stepwise 吻合 2 点あるいは4 点支持法 かがり縫い 解離の際の外膜反転法等報告されてきた また 止血剤としては術中よりトラネキサム酸を持続点滴する 吻合部にFibringlue Bioglue タコシール ハイドロフィット等止血剤を使用する等の様々な工夫がされ我々も模してきた 手術時間としては面倒な吻合をしたとしても確実に止血できる吻合を行った方が手術時間そのものは短縮できると考えている 我々は吻合法に関しては 出血させないためにDogear 等の隙間を作らず面で合わせることが重要と考え やや厚めの硬いFelt stripを使用し 皴を作らず面を合わせるように小さなMattress 吻合を多く使用した上で連続縫合している 今回我々は T-T ringやestec retractorを使用した視野展開とともに吻合法をビデオにて供覧する

36 V5-4 弓部大動脈瘤に対する人工血管置換術における末梢吻合法の使い分けと脊髄保護の工夫 古川智邦 内田直里 山根吉貴 望月慎吾 山田和紀 望月高明 あかね会土谷総合病院心臓血管外科 目的 弓部大動脈瘤に対する人工血管置換術では 瘤の伸展度に応じた術式の選択が必要であり 瘤形態によっては深い狭小術野のために吻合法の工夫を要する また中等度低体温下でのOpen distal 法では末梢吻合中の脊髄保護を考慮した手術が求められる 当科の末梢吻合法の術式選択 方法および末梢吻合中に行っているdistal perfusion(dp) 法の妥当性について検討する 方法 2013 年 9 月から2016 年 8 月に当科で弓部置換術 (TAR) を行った連続 55 例を対象とした このうち非解離性大動脈瘤に対する弓部置換術 (TAR)16 例のCTを見直して 瘤の伸展度と形態と吻合術式を再評価した 動脈瘤の伸展度は左鎖骨下動脈分岐からの距離を測定して評価した 当科では基本的に気管分岐レベルまでの瘤であればTARを選択し それ以遠におよぶ瘤に対してはTARに加えてオープンステントグラフト法 (OSG) を行っている 非 OSG 例の末梢吻合は4-0proleneで全周連続かがり縫いののち4-0proleneフェルト付き全周 U 字縫合で行っている またDP 法は片側大腿動脈から PCPS 用 (13 18Fr.) 送血管を挿入して ml/ 分の灌流量で行い 下行大動脈の debris を十分 flash out した後 occlusion balloonを下行大動脈に留置し 脊髄および腹部臓器保護を行っている 結果 全体の術式の内訳はTAR20 例 TAR+OSG35 例であった 非解離性瘤に対する術式の内訳はTAR10 例 TAR+OSG6 例であったのに対して 解離性瘤に対してはTAR10 例 TAR+OSG29 例で解離性瘤に有意にOSGを多く用いていた (p<0.05) 非解離性瘤にTARを行った症例では 瘤の伸展度は左鎖骨下動脈分岐から平均 35(20-45)mm で 瘤形態は嚢状 9 例 紡錘状 1 例であった 一方 TAR+OSGを行った症例では 瘤の伸展度は平均 79.8(65-100) mmで瘤形態は嚢状 1 例 紡錘状 5 例であった 入院死亡は2 例 3.6%( 解離性瘤 ( 緊急 1 例 )) で 術後合併症は脳梗塞 2 例 ( 解離性瘤 ) であったが 脊髄障害はなかった また非解離性瘤に対する手術は入院死亡 合併症ともになかった TAR 群とTAR+OSG 群で手術 人工心肺時間に差はなかったが 末梢吻合時間はTAR+OSG 群で短い傾向であった (TAR 群 50.9±13.2,TAR+OSG 群 38.8±8.6 分 p=0.09) 考察 当科のTARは許容できる成績と考える 非解離性弓部大動脈瘤に対する弓部大動脈瘤手術ではTARと TAR+OSGでほぼ差はなく 術式使い分けは妥当であると考えている またdistal perfusionは脊髄障害予防に有用と思われる

37 V5-5 当院における全弓部置換術の治療成績 瀬戸達一郎 町田海 御子柴透 小松正樹 市村創 山本高照 五味渕俊仁 中原孝 大橋伸朗 大津義徳 和田有子 福井大祐 岡田健次 信州大学医学部附属病院心臓血管外科 背景 全弓部置換術を施行する際は 脳保護と末梢側吻合が重要なポイントとなる 末梢側吻合については 循環停止時間を短縮すべく より早く確実な吻合が要求される 我々は 全弓部置換術の遠位側吻合を 外側フェルト補強下に 1 点固定の連続縫合にて行っている 急性動脈解離についても エレファントトランクを内挿し同様の方法で吻合している 方法 2014 年 11 月から2016 年 8 月までに当科で施行した全弓部置換術 68 例の治療成績を後方視的に検討した 男性 42 例 女性 26 例で 平均年齢は71.5±9.9 歳 (52-96 歳 ) であった 内訳は動脈瘤 36 例 急性大動脈解離 32 例であった 急性大動脈解離に関しては 術前ショック5 例 CPR 1 例 タンポナーデ5 例 脳障害 7 例 (TIA 2 例 意識障害 5 例 ) 下肢虚血 2 例を認めた 併施手術はBentall 5 例 AVR 5 例 CABG 7 例であった 手術時間は498±172 分 人工心肺時間 255 分 ±65 分 心停止時間 133 分 ±51 分 脳分離体外循環時間 174±48 分 循環停止時間 66±18 分 最低体温 25.6±1.6 出血量は2650±2186であった 結果 病院死亡は2 例 (2.9%) で 原因は広範な腸管壊死 1 例 ( 急性大動脈解離 ) 縦隔炎 1 例 ( 動脈瘤 ) であった 急性大動脈解離の術後に脳梗塞 5 例 腎障害 1 例 気管切開 5 例を認めた ICU 滞在日数は5.1±8.6 日 術後在院日数は35.3± 38.8 日であった 結語 治療成績は比較的良好であったが 急性大動脈解離の術後で脳障害合併が多く 長期入院を要した

38 V5-6 Upper partial sternotmy 下でのOpen-stentを用いた弓部置換術の末梢側吻合法の工夫 高橋洋介 村上貴志 藤井弘通 阪口正則 西村慎亮 安水大介 左近慶人 柴田利彦 大阪市立大学医学部附属病院医学研究科心臓血管外科 背景, 目的 ) 胸骨部分切開で弓部置換術を行う際に, 視野が狭いために確実な末梢側吻合が必要となる. 近年, 商品化 open-stent 型デバイスが使用可能となり, 安全且つ容易にopen-stentが施行可能となった. 今回我々は胸骨部分切開アプローチでの弓部置換術における確実な末梢側吻合法を報告する. 患者, 方法 )2016 年 4 月から8 月の間に3 例のopen-sentを使用した弓部置換術を行った. 皮膚切開は平均 10.5cmでupper partialの逆 T 字型部分切開を行った. 部分切開は第 4 肋間まで行った.25 度の循環停止後, 順行性の脳分離体外循環を行った. 心肺離脱後の視野が限られるため, 確実な末梢側及び中枢側吻合を行うために,2 pieceで末梢及び中枢側吻合を行った. 末梢側吻合法は,stent-graftである内側人工血管と大動脈断端に外周フェルトストリップをつけ補強する.1 分枝管人工血管を折り返し挿入するstepwise 法を用い, フェルト付 4-0ポリプロピレン糸で4 針固定し,1 層目はhorizontal matterss 縫合で2 層目は連続縫合を行った. 中枢側吻合は大動脈断端に外周フェルトストリップをつけ, フェルト付 4-0 ポリプロピレン糸で4 針固定し,1 層目はhorizontal matterss 縫合で2 層目は連続縫合を行った. 中枢末梢ともにきっちりと外反させた. 最後に末梢と中枢のgraft 断端を吻合した. 弓部 3 分枝の再建は3 分枝管を用い縦隔内で行った. 結果 ) 手術時間は平均 432 分, 大動脈遮断時間は104 分, 循環停止時間は平均 50 分であった. 使用したステントは35mm 12cmのJ graft 2 例と31mm 15cmのcTAG 1 例であった. ステント末梢側部位はTh6が2 例,Th8が1 例であった. 全例末梢側, 中枢側吻合部からの出血は認めなかった. 術後 CTにてEndoleakはTypeI,IIともに認めず, 動脈瘤は血栓化した. 術中輸血はRCC 平均 7 単位であった. まとめ ) 我々の末梢側吻合法は確実な止血ができ, 且つ再現性のある吻合であった. 視野の制限されたpartial sternotomy 時には特に有用であった.

39 V5-7 広範囲胸部大動脈瘤に対する上行大動脈アクセス TEVAR 併用弓部大動脈人工血管置換術 入江嘉仁 1 遠藤由樹 1 片田芳明 1 藤宮剛 1 西田浩介 1 2 横山斉 1 いわき市立総合磐城共立病院心臓血管外科 2 福島医科大学心臓血管外科 弓部大動脈置換術 (TAR) を行う際に オープンステントグラフトを併用することで 遠位側の吻合が容易になるが しかし術後対麻痺の発症がしばしば認められる 一方 胸部ステントグラフト治療 (TEVAR) では 胸部下行大動脈に長いステントグラフトを留置しても対麻痺の発症は稀である TARを行う際 我々はオープンステントを使用せず TEVARを併用する方法で行っている その方法をビデオにて供覧する 症例は66 歳 男性 主訴は嗄声と呼吸苦 造影 CTで 最大径 12cmの弓部大動脈瘤と下行大動脈慢性解離を認めた 心エコーでは動脈管開存症 (PDA) を認め シャント率は1.4であった 1. 体外循環の確立 : 左鎖骨下動脈を露出 8mm 人工血管を吻合した 胸骨正中切開 上行大動脈送血 右房脱血で体外循環を確立 クーリングを開始した 2. 下行慢性解離にTEVAR 留置 : 上行大動脈に巾着縫合をかけ9Fr. シースを挿入 腹部大動脈までSuper-stiffワイヤーを挿入した このワイヤーに沿って TX2を挿入し下行大動脈にdeployした 3. 四分枝人工血管中枢側吻合 : 右上肺静脈からベント 右房から逆行性心筋保護液注入カニューレを挿入したのち 大動脈を遮断し心停止とした ST junctionより遠位 2cmの部分で大動脈壁をトリミングし 四分枝人工血管の中枢側を吻合した 4. TX2ステントグラフトのステント除去 : バックテーブルで TX2の元来の末梢側をシースから引き出し 二連分のステントを除去した 5. 四分枝人工血管末梢側吻合 : 直腸温が28 度に達し 循環停止とし 大動脈瘤を切開した 弓部三分枝から脳潅流を確立した 左鎖骨下動脈は起始部で縫合閉鎖した 瘤内にPDAの開口を確認し縫合閉鎖した 透視下にSuper-stiffワイヤーに沿って 作業済みのTX2を挿入し 下行に留置したTX2と四連ステントが重なるようにdeployした 左総頚動脈と左鎖骨下動脈の間で大動脈を横切し ステントグラフトを大動脈壁と揃うように断端形成した これに四分枝人工血管末梢側を吻合し心臓と下半身の血流を再開した 5. 弓部分枝再建 : 弓部分枝再建は 左総頚動脈 腕頭動脈の順で行った後 左鎖骨下動脈に吻合した8mm 人工血管を左胸腔経由で心嚢内に導入し 人工血管分枝と端々吻合し再建を終了した 手術時間は396 分 体外循環時間 246 分 下半身循環停止時間 51 分 最低体温 28.1 度であった 術後経過は良好 第 1 病日に抜管 第 3 病日に歩行開始した 術後 7 日目の造影 CTで瘤の消失と再建グラフトの開存を確認した

40 V5-8 弓部大動脈瘤遠位側吻合における当科の方針 阪口仁寿 山中一朗 三和千里 廣瀬圭一 水野明宏 吉田幸代 矢田匡 恩賀陽平 多良祐一 公益財団法人天理よろづ相談所病院心臓血管外科 ( はじめに ) 弓部置換術においては確実な遠位側吻合が手術成績を左右する 深い視野での吻合回避と左反回神経温存を目的に当科ではOpen stentが商業ベースになった 2014 年以降は積極的にJ graft open stent(josg) を使用している ( 対象と方法 ) 手術は胸骨正中切開でアプローチ 左鎖骨下動脈に人工血管を吻合し 縦隔内へ誘導しておく 送血は基本的に上行大動脈より行い 二本脱血でpump on とし 膀胱温 25 度まで冷却 その後 下半身循環停止 脳分離送血とする 左鎖骨下動脈は根部で結紮切離 左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間で大動脈を離断 同部よりJOSGを下行大動脈へ挿入 対麻痺予防のために経食道エコーにてJOSG 先端を確認し 大動脈弁レベルより深く挿入しないように留意する JOSGの中枢をtrimmingし 大動脈と4-0 Proleneのフェルト付きでU stay sutureを全周にかけ 固定 4 分枝付き人工血管と外翻法で吻合 人工血管分枝から順行性に送血を開始 頸部分枝をそれぞれ再建したのち 中枢側吻合を行う この術式で2014 年 8 月から2016 年 8 月までの2 年間で弓部大動脈瘤 19 例を経験した ( 結果 ) 患者の平均年齢は75 歳 男性が89.4% 平均の手術時間 321 分 体外循環時間 162 分 下半身循環停止時間 47 分 心停止時間は97 分であった 手術死亡は認めず 合併症は脳梗塞を一例に認めた 対麻痺 出血再開胸は認めず また 左反回神経麻痺も認めなかった ( まとめ ) 弓部置換においてJOSGの使用は簡便かつ安全であった 手術中のpitfallも含め JOSGを用いた遠位側吻合をビデオにて供覧する

41 V5-9 弓部大動脈瘤遠位側吻合法の工夫 若手心臓外科医への安全な術式 西村好晴 湯崎充 本田賢太朗 國本秀樹 林秀憲 岡徳彦 和歌山県立医科大学外科学第一講座 目的 弓部大動脈瘤に対する弓部全置換はgold standardであり若手心臓外科医が習得すべき重要な術式である 本手術においては胸骨正中切開下での末梢吻合をいかに安全確実に行うかが重要であり 当科ではstepwise 吻合法を若手心臓外科医に伝えるようにしている 今回 当科での弓部全置換における末梢吻合法を中心に報告する 対象および方法 2002 年 1 月 ~2016 年 9 月までの待機的弓部全置換 139 例のうち 単独弓部全置換 (CABG AVRを含む open stentを除く )113 例を対象とした 手術 循環停止前に弓部大動脈の右側を十分剥離しておく open distal 下に弓部右側を下行大動脈の縫合ラインまで切開する 次いで下行大動脈を輪状に切開し完全に離断する 外周 felt stripを巻き それを4-0 prolene felt 付にて数か所固定し 縫合線を作成する mini-elephant trunkとして折り返した人工血管を下行大動脈に挿入し 固定に用いた4-0 proleneにて連続縫合を行う 折り返した人工血管を4 分枝付人工血管と吻合し 側枝送血にて止血を確認する 以後 中枢吻合 左総頚動脈再建 腕頭動脈再建 左鎖骨下動脈再建を行う 現在は両側腋窩動脈送血を基本としており 左鎖骨下動脈再建は左腋窩動脈に吻合した人工血管を縦隔内に誘導し人工血管分枝と吻合している 結果 平均年齢 72 歳 同時手術としてCABG 34 例 AVR 2 例 平均手術時間 460 分 心停止時間 159 分 人工心肺時間 263 分 下半身循環停止 97 分であった 術後合併症として出血再開胸 2 例 ( 末梢吻合部からの出血による再開胸は無し ) 脳梗塞 3 例 人工透析 1 例 気管切開 3 例であった 在院死亡 1 例 ( 肝硬変の症例をMOFにて術後 3か月で失った ) 手術成績 手術時間ともには若手外科医がskin to skinで行った10 例と従来との間に差は認めなかった まとめ stepwise 法による末梢吻合法は良好な視野で安全に指導できる方法であり 若手外科医に弓部全置換を指導する上で有用な術式と思われる

42 V6-1 大動脈食道瘻に対する治療戦略 阿部陛之 長谷川翔太 長命俊也 藤末淳 陽川孝樹 後竹康子 松枝崇 尾田達也 野村佳克 高橋宏明 井上武 田中裕史 大北裕 神戸大学医学部医学研究科心臓血管外科 大動脈感染症はまれな疾患であるが いまだに予後不良の高い疾患である 1999 年から2016 年までに102 例を経験した これまで 当科では感染巣の徹底的な郭清の後に解剖学的な再建を行うことを基本方針としてきた 大動脈食道瘻 (AEF; Aorto-Esophageal Fistula) においても感染巣の郭清を行い 1 期的に人工心肺補助下に食道抜去を行う方針としており この治療戦略について検討した [ 方法と対象 ]1999 年 9 月から2016 年 9 月までに経験したAEFの24 例を対象とした 平均年齢 67±9.7 歳 男性 20 例 術前のショック 4 例 大動脈手術の既往 8 例 うち TEVAR(thoracic endovascular aortic repair) 後 6 例であった 並存疾患は食道癌 6 例であった [ 手術戦略 ] ショック症例および担癌症例はTEVARを第 1 選択とし 血行動態の安定している予後の期待できる症例は open surgeryを選択した TEVAR 施行例 10 例 open surgery 13 例 末期膀胱癌症例の1 例は保存的に経過観察とした 2010 年以降 open surgeryは食道胃腸外科との合同手術を第 1 選択とした 左開胸もしくは胸骨正中切開アプローチとし 人工心肺補助下に感染した大動脈および周囲組織を徹底的に郭清し 瘻孔を含む食道を摘除した Rifampicin 浸漬グラフトによる解剖学的再建 大網充填術を行い 閉胸後に胃瘻と頸部食道瘻を作製した 再建は2 期的に行った [ 結果 ] 早期成績は30 日死亡 0 例 院内死亡 5 例 死因はsepsis 3 例 肺炎 1 例 癌死 1 例であった 1 年生存率 52% 3 年生存率 36% 2010 年以降の合同手術の1 年生存率 67% 3 年生存率 56% であった 有意に成績が向上した 食道再建を行った症例は6 例 うち 5 例は生存 [ 結語 ] 極めて予後不良のAEFに対しても積極的な手術により遠隔成績を改善することができた しかしながら いまだに満足のできる成績ではないため 今後の課題である

43 V6-2 ステントグラフトにて治療した大動脈気管支瘻 5 症例の検討 尾藤康行 末廣泰男 賀来大輔 因野剛紀 山根心 新田目淳孝 佐々木康之 大阪市立総合医療センター心臓血管外科 当院にて大動脈気管支瘻 (aortbronchial fistulae:abf) に対し, ステントグラフトを使用して治療した5 例について検討した. 症例 1 80 歳, 女性. 既往に特発性血小板減少性紫斑病があった. 喀血にて救急搬送され,CTにて下行大動脈瘤による ABFと診断された. 緊急 TEVAR(TX2) を施行し, 以後喀血は消失した. 術後 3か月で動脈瘤は著明に縮小した. 症例 2 84 歳, 女性. 喀血にて救急搬送された. 肺癌によるものとされていたが,5 日後に下行大動脈瘤によるABFと診断されTEVAR(TX2) を施行した. 以後喀血は消失し良好に経過した. 術後遠隔期のCTで動脈瘤は継時的に縮小した. 症例 3 76 歳, 男性. 胸部大動脈瘤に対する上行弓部置換術後 6 年目から喀血が出現した.CTにて人工血管遠位部の大動脈瘤によるABFと診断され,TEVAR(TAG) を施行した. 術後良好に経過していたが,1 年後に再度喀血が出現した. CTにて動脈瘤の拡大を認めたため, 前回留置したTAGの全長をカバーする形で2-debranching TEVAR(TAG) を施行した. 術後喀血は減少した. 症例 4 81 歳, 男性. 大量の喀血にて救急搬送された.CTにて肺炎を合併する遠位弓部大動脈瘤からのABFと診断し, 1-debranching TEVAR(TX2) を施行した. 術後喀血は消失し, 肺炎も軽快した. 術後半年のCTにて動脈瘤の縮小を認めた. 症例 5 原発性胆汁性肝硬変と甲状腺機能低下症を合併する67 歳, 女性. 茶碗一杯ほどの喀血を認め,CTにて弓部から下行大動脈におよぶ最大径 8センチの広範囲大動脈瘤を認めた. 大動脈気管支肺瘻と診断し, 準緊急的に手術施行となった. 手術は J-graft open stent を併用した上行弓部置換と, 末梢側への TEVAR(Gore TAG) を併施した. 開胸のまま手術を終了したが, 術後 3 日目に閉胸し, 術後 4 日目に抜管した. 炎症所見の遷延を認めたため抗生剤を長期間投与して術後 27 日目に独歩にて自宅退院となった. 術後動脈瘤は著明に縮小し, 炎症所見も鎮静化した. まとめ ABFに対するステントグラフト治療は, 根治性や感染コントロール等の問題が報告されているが, 自験例における治療成績はおおむね良好であった.

44 V6-3 大動脈食道瘻に対する3 例の治療経験 川越勝也 中村栄作 古川貢之 西村征憲 石井広人 落合昴一郎 中村都英 宮崎大学医学部附属病院心臓血管外科 背景 大動脈瘤治療の進歩により大動脈食道瘻(AEF) の救命例が近年多数報告されるようになってきたが, その治療法はいまだ確立されたものが無く, 各施設でさまざまな工夫がなされているのが現状である. 発症機序, 時期, 治療のタイミングが異なる3 例のAEF 症例を経験したので文献的考察を加え報告する. 症例 1 59 歳, 男性. 胸部下行大動脈破裂に対して緊急でTEVAR 施行. 術後 16 日目に発熱を認め, 術後 20 日目の胸部 CTで大動脈瘤内にair 像を認め,2 次性のAEFが疑われた. 絶食抗生剤加療を行い,TEVAR 術後 33 日目に右開胸下に食道切除 胃管再建術および縦隔ドレナージ術を施行した. 術後 68 日目に左開胸下に膿瘍ドレナージおよび左広背筋充填術を施行した. 術後 117 日目に typeiエンドリークに伴う大動脈瘤の拡大に対して再度 TEVARを施行した. しかし, 全身状態不良となり, 術後 355 目に死亡した. 病理解剖の結果, 弓部大動脈瘤はカンジダによる感染性動脈瘤であり, 死因は敗血症であった. 症例 2 61 歳, 男性. 突然の吐血を認め, 近医を受診し, 上部消化管内視鏡で, 食道裂傷の所見あり.CTで,80mm 大の弓部大動脈瘤と大動脈周囲のair 像を認め,1 次性のAEFと診断. 弓部大動脈瘤に対してdebranching TEVARを施行し, 引き続き食道切除術 + 胃管再建 + 大網充填術を施行. 術後抗生剤により感染制御は可能であり, 術後 55 日目に退院となった. 現在, 術後 5 年であるが感染兆候なく経過している. 症例 3 81 歳, 男性.13 年前に弓部大動脈人工血管置換術を施行.1 年前に遠位弓部大動脈の瘤形成に対してTEVAR 施行. 術後瘤径の縮小を認め, 経過は良好であったが, 術後 1 年目のフォローアップCTで大動脈瘤周囲内のair 像を認め,2 次性のAEFの診断で同日緊急入院. 絶食抗生剤治療の後に, 左開胸, 部分体外循環補助下に遠位弓部大動脈人工血管置換術 + 大網充填および食道の外瘻予定で手術施行. 術中所見で食道憩室に伴うAEFの所見であり, 憩室切離縫合および遠位弓部大動脈人工血管置換術 + 大網充填術を施行. 術後, 感染兆候なく52 日目に自宅退院となった. まとめ AEFの治療は感染巣の可及的速やかな除去が原則であるが, 大動脈切除, 食道全抜去が必須であるかは議論の余地がある. 感染が局所にとどまり, 全身に及んでいないような症例では大動脈瘤壁や食道の部分切除および大網充填で感染制御ができる可能性が示唆された.

45 V6-4 感染性胸部動脈瘤から大動脈食道瘻に至った症例の検討 仲澤順二 伊藤寿朗 内山博貴 渡邊俊貴 安田尚美 黒田陽介 原田亮 川原田修義 札幌医科大学心臓血管外科 はじめに 感染性大動脈瘤から大動脈食道瘻に至った症例は非常に稀であり, 治療に難渋する場合がほとんどである. 病態として大動脈瘤破裂であるため, 緊急の対応が必要な疾患であり, 心臓血管外科だけでなく, 消化器外科を含む集学的な治療が必要である. 今回, 当科で経験した症例を検討した. 対象 2012 年 10 月から2016 年 10 月までに, 感染性大動脈瘤から大動脈食道瘻に至った3 例. 平均年齢 67 歳, 全例女性. 症例 1は弓部置換術後の人工血管感染で, 初発症状は下血であった. 症例 2は消化器手術術後吻合部離開を契機とした感染性大動脈瘤で初発症状は吐血であった. 症例 3は魚骨による食道損傷による感染性大動脈瘤で, 初発症状は吐血であった. 結果 症例 1は4 回の手術を乗り越え生存退院した.1 期目が緊急 TEVARでショックに対応し,2 期目の食道抜去を施行した後,3 期目の根治的再人工血管置換術を施行した. 最後に人工血管周囲に大網充填を行った. 症例 2 例は吐血によるショックに対して緊急 TEVARを施行したが, 感染を制御することができず,3 ヶ月後に近傍の大動脈が再破裂し, 再 TEVARを施行した. しかし, 最終的には再々破裂で亡くなった. 症例 3は吐血によるショックに対して, 緊急で食道抜去と縦隔掻破, 大動脈修復術を施行した. しかし, 術後に感染が再燃し, 大動脈修復部に仮性瘤が形成されたため, 緊急 TEVARを施行した. その後, 抗生剤の保存療法のみで軽快退院された. 今回, 症例 1の人工血管感染からの大動脈食道瘻に対して,4 期手術で生存退院した症例のビデオを供覧する. 結語 感染性大動脈瘤から食道瘻に至った症例に対する人工血管置換術は, 高侵襲であるが, 唯一の根治療法である. 感染による体力低下や炎症による癒着などで, 手術に踏み切ることは躊躇されるが, 生存退院を目指す上ではいかに人工血管置換術を行い, 乗り切るかが重要な点であった.