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1 12/18 P28 原因 扁桃炎の種類と合併症 ( 急性扁桃炎 ) ( 慢性扁桃炎 ) 溶血レンサ球菌 黄色ブドウ球菌 肺炎球菌 インフルエンザ菌などによる感染 合併症 扁桃は赤く腫れ 白や濁った黄色の分泌物がつく 倦怠感 発熱などの全身症状が強い 小児では ( 急性糸球体腎炎 ) を起こすことがある 繰り返しかかる 扁桃表面が不整になり くぼみ ( 陰窩 ) に 膿がつまり 押すと濃汁がでる 肥大するとは限らず 病巣感染症ではむしろ小さいことが多い 扁桃病巣感染症 病巣となっている口蓋扁桃炎 胸肋鎖骨過形成症 IgA 腎症 掌蹠膿疱症 1 関節リウマチ

2 副鼻腔の構造 12/18 P35 前頭洞 蝶形骨洞 トルコ鞍 ( 下垂体が入るところ ) 鼻中隔鼻腔上鼻甲介中鼻甲介下鼻甲介 篩骨洞 ( 蜂巣 ) 上顎洞の自然口眼窩の位置 上顎洞 2

3 疾患と治療 IV 1. 骨粗鬆症 2. 変形性関節症 骨軟化症 3 平成 21 年 12 月 24 日

4 骨粗鬆症 (1) 骨粗鬆症は 万人が罹患 閉経後の女性に多い : 男性にもみられる 骨粗鬆症はなぜ 大きな社会問題なのか? 高齢者の自立を喪失させる重要な疾患( 日本が高齢者社会 ) 日本では 5 人に 1 人は 65 歳以上の高齢者現在 高齢者といえども寝たきりは望まない 健康で自立した生活を送ることを本人 家族 社会も望んでいる 高齢者の自立性 活動性を障害する病気として骨粗鬆症 骨粗鬆症を早期発見し 骨折を予防し あるいは将来の骨折防止のための治療を行い 患者さんの QOLの維持 向上を図ることが大切 4

5 骨粗鬆症 (2) 骨量が減って また骨の微細構造も変化してしまい 骨折を起こしやすくなった状態 骨強度 (2000 年 NIH コンセンサス会議にて定義 ) 5

6 骨粗鬆症の分類 原発性骨粗鬆症閉経後骨粗鬆症老人性骨粗鬆症突発性骨粗鬆症 ( 妊娠後骨粗鬆症を含む ) 続 続発性骨粗鬆症 内分泌性 : 甲状腺機能亢進症 性腺機能不全 Cushing 症候群栄養性 : 壊血病 たんぱく質欠乏 薬物性 : ステロイド剤 ヘパリン 不動性 : 全身性 局所性先天性 : 骨形成不全症 Marfan 症候群その他 : 関節リウマチ 糖尿病 肝疾患 6

7 診断の進め方 日本骨代謝学会の診断基準に沿って診断 Ⅰ. 脆弱性骨折あり Ⅱ. 脆弱性骨折なし ⅰ. 骨粗鬆症 : 骨密度値が YAM の 70% 未満 脊椎 X 線での骨粗鬆症化あり ⅱ. 骨量減少 : 骨密度値が YAM の 70%-80% 脊椎 X 線での骨粗鬆症化疑いあり ⅲ. 正常 : 骨密度値が YAM の 80% 以上 脊椎 X 線での骨粗鬆症化なし * YAM (young adult mean):20-44 歳の若年成人平均値 ** 骨密度は原則として腰椎骨密度とする 高齢者において脊椎変形などで測定が困難では大腿骨頚部あるいは他の部位の骨密度を用いる *** 骨密度の値は測定部位 測定方法 測定機器別で異なる 基準値も異なる 7

8 検査の進め方 X 線検査 骨密度検査に加えて 血液 尿検査を行う 骨粗鬆症は血液 尿所見に異常はないが 他の疾患と鑑別するために行い その結果を総合的に判断して診断 骨折のリスク因子 低骨量 過去の骨折歴 年齢 過去の骨折歴 年齢 (70 歳以上の高齢 ) 骨吸収マーカーの高値 基礎疾患( ステロイド服用 肝 腎疾患 ) * 同じ骨密度で 同じ年齢でも骨折発生率は異なり 高齢ほど骨折を起こしやすい ** ステロイドは有用な治療薬であるが その副作用として骨粗鬆症がある ステロイドを服用患者は注意が必要 骨代謝マーカー 1. 骨吸収マーカー [ 尿 血清 :NTX 尿 :DPD( デオキシピリジノリン )] 2. 骨形成マーカー ( 血清 :BAP( 骨型アルカリホスファターゼ )) 骨代謝カは将来の骨量減少骨折リ骨代謝マーカーは将来の骨量減少 骨折リスク さらに治療効果の評価 判定に有用 8

9 I 型コラーゲン架橋 N- テロペプチド :NTX(1) 骨基質の主要構成蛋白である Ⅰ 型コラーゲンの分解産物 骨の I 型コラーゲン分子間は両端のテロペプチド領域を 中心に ピリジノリンあるいはデオキシピリジノリンを介し て安定な架橋構造を形成 骨吸収により分解生成する I 型コラーゲンのペプチド断片 にはこの架橋構造部分が含まれ 骨組織から血中を経て 最終的に尿中に排泄されるコラーゲン分子 N- 末端側由来 の産物が NTX である 9

10 I 型コラーゲン架橋 N- テロペプチド :NTX(2) ピリジノリン架橋構造は成熟コラーゲン線維にのみ存在し その量は骨基質量に相関することから NTX の尿中排泄 量は骨吸収状態の有用な指標となる 骨粗鬆症における骨吸収抑制剤投与後の尿中 NTX 排泄 量の経時的変化は薬剤の治療効果を反映し 骨塩量増 加群では有意に低下する 骨吸収抑制剤に対する反応性は他の骨吸収マーカーに比べても鋭敏であり NTXのモニタリングマーカーとしての意義が高い 骨格の発育を受けて代謝回転が活発な 20 歳未満の成長期 骨吸収が亢進する閉経後女性ではNTXが高値となる 10

11 DPD( デオキシピリジノリン ) DPD は 骨のコラーゲンのみに含まれているため 骨吸収マーカーとしては有用 骨コラーゲンの破壊を反映し 骨吸収に特異的な指標 食事で摂取したコラーゲンはゲンは 腸管からは吸収されないため 検査が食事による影響を受けることはない DPD の値は 閉経後の女性で上昇 男性は 30~60 歳では ほぼ一定の値を示し 60 歳以降で上昇 BAP: 骨型アルカリホスファターゼ 骨形成を担う骨芽細胞の活性度を反映する指標 他の尿中骨形成マーカーより日内変動が小さくより日内変動が小さく 骨吸収抑制剤の治療効果判定に有用 11

12 治療 治療目標 : 骨折を予防し QOL を高める ( 骨粗鬆症では骨折が最も問題 ) 治療 : 栄養 運動療法が基本 必要に応じて薬物療法 手術 ( 疼痛が続く 骨の癒合が不良 神経が圧迫されて障害がある場合など ) カルシウムの 1 日所要量 :600mg( 日本では不足がち ) 特に高齢者 ( 中でも施設入居者 ) はカルシウム不足 ビタミン D 不足 また 若い女性でも数回にわたる不適切なダイエットや極端な偏食で不足している例では栄養不足 運動: 歩行 ( 歩行習慣が大腿骨頚部骨折発生率を低減する ) 12

13 薬物治療 骨粗鬆症薬剤 : 作用別分類 骨吸収抑制剤 骨調整剤 骨密度の増加効果骨折防止効果 特に 脊椎圧迫骨折大腿骨頚部骨折 疼痛対策 ( 除痛 ) 骨吸収促進剤 補充 ( ホルモン ビタミンなど ) ビタミン D: 日本人高齢者の半数は不足 骨密度の増加効果は軽度だが 骨折予防効果がある 13

14 治療効果の評価 愁訴: 痛みが取れているか 骨密度値 骨折予防効果 QOL 転倒防止 環境整備 : 高齢者では骨がもろく 骨折しやすい 家の中を整理整頓 階段など足元を明るくする 14

15 変形性関節症 (1) 定義 : 関節軟骨の変性 摩耗とその後の軟骨 骨の新生増殖および二次性滑膜などに基づく進行性の変性関節疾患 1 何らかの原因で関節の軟骨が傷み すり減る 2 人間の体はそれを修復しようとする 3 しかし 正常な状態に修復することはできず 周囲の負担のかかっていない部位に 異常軟骨や骨棘 ( こっきょく ) として増殖 4 こうして関節の変形が進行し 変化に伴い 関節内の滑膜という組織が炎症を起こし異常 に増殖して 関節内に水が貯まる 15

16 変形性関節症 (2) 関節の変形は 全身のどの関節にも発生し 加齢とともに発生頻度は増加 しかし関節の変形があっても 特に体重のかからない関節では傷みなどの症状が全くない場合も多く 関節の変形に症状が伴った状態を 変形性関節症 と呼ぶ 体重がかかり酷使される機会が多い膝関節や股関節に発症しやすい傾向にあり スポーツ選手や重労働者 中年以降の肥満女性などに多く発症する 日本では畳日本では畳 布団という下肢の関節に負担がかかりやすい生活様式も関与している 16

17 変形性関節症 (3) 形性関節症は 一次性 と 二次性 に分類 一次性関節症 : 関節にもともと既存障害や形の異常がなく 加齢変化に体重や運動などの負荷がかかり発症する 二次性関節症 : 骨折や靭帯 半月板損傷などの外傷や股関節の形態異常 化膿性関節炎 痛風 リウマチなどの病気の後に発症 17

18 変形性関節症 (4) 膝関節では一次性の割合が多く 中年以降の女性に多い病気 股関節の場合日本では 先天性股関節脱臼や関節の屋根の作りが足りない臼蓋形成不全という病態に基づく二次性の割合が多い ほとんどが女性で 膝関節の場合よりも若い年齢で発症 その他変形性肩関節症変形性指関節症も比較その他 変形性肩関節症 変形性指関節症も比較的多い病気 18

19 骨軟化症 (1) 骨粗鬆症が骨の量が不足したために起こる病気 骨軟化症は骨の質の異常によって生じる代表的な病気 骨におけるカルシウムやリンなどのミネラルの沈着が減少した状態で 石灰化していない骨組織 ( 類骨という ) が多量にみられる 小児に生じたものをくる病 成人に起こったものを骨軟化症 骨は病名のように硬さが減少して骨は病名のように硬さが減少して 荷重に対してたわんだり変形する 0 19

20 骨軟化症 (2) 原因 : 体液中のカルシウムとリンの減少によって生じ 特にビタミン Dの働きが損なわれている場合に多くみられる ビタミンDは紫外線にあたることで皮膚で合成されるが 食事からも摂取できる ビタミン D が体内で正常に働くには肝臓や腎臓で活性化される必要がある 日光不足 食事摂取不良 消化管疾患による吸収不良 肝臓 腎臓疾患 長期間の抗けいれん薬の服用などが原因になる 20

21 骨軟化症 (3) 症状 : 疲労感や腰背部の痛み 筋肉痛や筋力の低下など 自覚症状のない場合もある 時に 外傷がなくても骨折を生じる場合もある 21

22 骨軟化症 (4) 検査と診断注意 : 一般に般に 骨粗鬆症と混同されやすい 血液中や尿中のカルシウムやリン : 低値血液中のアルカリフォスファターゼ (ALP): 高値 ( 骨粗鬆症 : 血液検査では正常 ) 恥骨や大腿骨 肋骨などのX 線写真特徴 : 骨表面に垂直な病的な骨折 治療 日光浴とビタミンDの投与 原因となる病気があれば その治療も必要 時にはリン製剤の併用も有効 22

23 骨軟化症 ( およびくる病 ) の分類 (1) 1. 活性型ビタミン D 代謝産物欠乏原性 (1) ビタミン D 欠乏 1. ビタミンD 欠乏性 ( 低栄養 偏食 過度のダイエットなど ) 2. 吸収不良症候群 : 腸疾患 ( 限局性腸炎など ) 胃切除 腸切除 膵疾患 3. 肝 胆道疾患 (2) ビタミンD 活性化障害 1. ビタミンD 依存性 I 型 2. 肝硬変 ( ビタミンD25 位水酸化障害 ) 3. 慢性腎不全 (25 水酸化ビタミンD1 位水酸化障害 ) 4. 抗痙攣薬長期投与 (3) ビタミンD 受容機構異常 1. ビタミンD 依存性 Ⅱ 型 23

24 骨軟化症 ( およびくる病 ) の分類 (2) 2. 腎尿細管性疾患原性 (1) 低 P 血症 ( 尿細管リン再吸収障害など ) 1. 家族性低リン血症性ビタミン D 抵抗性 ( 原発性低リン血症性 ) 2.Fanconi 症候群 3. 尿細管性アシドーシス (2) 石灰化障害物質 1. アルミニウム カドミウムなど 2. フッ素剤 (3) 腫瘍性骨軟化症 (4) アルカリホスファターゼ欠乏 : 低アルカリホスファターゼ血症 24

25 疾患と治療 IV がん性疼痛 25 平成 22 年 1 月 8 日

26 緩和ケア (Palliative care) 定義 :WHO1990 年治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケアである 痛みやその他の症状のコントロール 精神的 社会的 そして霊的問題の解決が最も重要な課題となる 目標 患者とその家族にとってできる限り可能な最高の QOL を実現すること がん疼痛治療を含めた緩和ケアは末期だけでなく もっと早い病期の患者に対しても治療と同時に行われる 26

27 痛みの原因による分類 がん自体が原因となった痛み ( 最も多い ) がんに関連した痛み ( 筋の攣縮 リンパ浮腫 便 秘 褥瘡など ) がん治療に関連しておこる痛み ( 手術瘢痕の慢性 的な痛み 化学療法に起因した口内炎など ) がん患者に併発したがん以外の疾患による痛み ( 変形性脊椎症 骨関節炎など ) ただしただし 進行がんの患者においては複数の痛みが出現しそれぞれの痛みはその原因が異なることが多い 27

28 痛みの分類と治療法の選択 がん疼痛治療の目標 WHO がん疼痛治療法 1 痛みに妨げられない夜間の睡眠時間の確保 2 安静時の痛みの消失 3 体動時の痛みの消失 28

29 がん患者の痛みの診断 ( アセスメント ) 1 患者の痛みの訴えを信じること 2 痛みについての話し合いから始めること 3 痛みの強さを把握すること 4 痛みの経過を詳しく問診すること 5 患者の心理状態を把握すること 6 理学的な診察を丁寧に行うこと 7 必要な検査を指示し 自ら検査結果を判定すること 8 薬以外の治療法についても考えること 9 鎮痛効果を監視すること WHOがん疼痛治療法 29

30 がん性疼痛への鎮痛薬使用の基本 5 原則 < 除痛の継続と日常生活を正常に近づけるために常 > 1 可能な限り経口投与 (by the mouth) 2 時間を決めて規則正しく (by the clock) 3 痛みの強さに応じて (by the ladder) 4 患者個人の特性に合わせて (for the individual) (1) 痛みの消失に必要な量は患者ごとに異なるので 比較的少量で投与を開始し 24 時間後でも痛みが残っていれば約 50% 増量する ( 漸増法 ) (2) 痛みが除去され しかも副作用 殊に眠気が強ければ約 50% 減量する 5 さらに細かく配慮 ( 副作用対策の実施 患者の心 5 さらに細かく配慮 ( 副作用対策の実施 患者の心理的影響 ) する (with attention to detail) 30

31 がん患者の痛みの評価法 (1) がんの痛みはトータルペインと呼ばれ 身体的 心理的 社会的 霊的 の4つの側面から多角的にとらえる必要がある 代表的な評価ツール 1VAS:Visual Analogue Scale( 視覚的アナログスケール ) 信頼性が高いが 慢性疼痛の評価には適さない が 2NRS:Numerical Rating Scale( 数値評価スケール ) 3VRS:Verbal Rating Scale( ( 語句評価スケール ) 4Face Scale( フェイススケール ) 小児で頻用 数字を付けて VRS と併用することもある ともある 5BPI:Brief Pain Inventory 患者の自己記載方式 現在数カ国語に翻訳され妥当性の検証中 31

32 がん患者の痛みの評価法 (2) VAS:Visual AnalogueScale Face Scale NRS:Numerical Rating Scale 32

33 WHO 三段階除痛ラダーと薬物 オキシコドン フェンタニル オキシコドン 除痛補助剤抗うつ薬抗不整脈薬 コルチコステロイド抗けいれん薬 抗不安薬 NMDA 受容体拮抗薬 33

34 オピオイド鎮痛薬の副作用 (1): 便秘 便秘 : 薬物療法のほか 浣腸や摘便 食事の工夫や水分管理などで対応可能 医師と相談の上 看護計画を立案する 投与慢性期にほとんどの患者で見られる 症状対策法治療薬ポイント 耐性を生じにくいため継続する 通常の便秘治療と同様だが より積極的に行う 作用機序の異なる2 種の薬剤を併用し継続投与する 便を軟らかくする薬剤 : 硫酸マグネシウムなど大腸の蠕動を刺激する薬剤 : センナ製剤など 少なくとも 2~3 日に 1 度は便通を保つようにする 34

35 オピオイド鎮痛薬の副作用 (2): 嘔気 嘔吐 症状 対策法 治療薬 ポイント 半数以上の患者で見られ 治療開始 1~2 週間でほとんどがおさまる 予防的に制吐薬を投与する オピオイドに対する不信感を取り除く CTZ : chemoreceptor trigger zone に作用するプロクロルペラジンなどが効果的 1オピオイドによる嘔気 嘔吐は 延髄のCTZを介して嘔吐中枢を刺激することにより起こる CTZに作用する薬剤を投与する 2メトクロプラミドやドンペリドンは消化管に対する作用の方が強い オピオイドによる持続性の嘔気 嘔吐に対してはあまり効果的でないことが多いが 急な嘔気 嘔 35 吐には少なからず効果的である

36 オピオイド鎮痛薬の副作用 (3): 眠気 傾眠 症状 対策法 治療薬 13~5 日で耐性を生じることが多い 2 呼びかけ / 軽い刺激等により覚醒し 意識混濁などはみられない 眠気に対して患者様が不快感を訴える場合は 減量や中枢神経系刺激薬の使用を考慮する メチルフェニデート 10~20mg/ / 日を1 日 1 回 ~2 回 ( 朝または朝 昼 ) 夕方以降の投与は不眠を誘発するので避ける 除痛が得られた状態で眠気が強い場合は オピオポイントイドが過量であると考えられる タイトレーションの方法に従って減量する 軽度の眠気であればカフェインを含む飲み物の摂取で改善される 36

37 オピオイド鎮痛薬の副作用 (4): その他 がん緩和ケアに関するマニュアル厚生労働省 日本医師会 ( 財 ) 日本ホスピス 緩和ケア研究振興財団 37

38 モルヒネ製剤に関する服薬指導の要点 (1) 1 疼痛治療の重要性痛みを我慢しないこと痛みの程度や性質を積極的に伝えてもらうこと効果の判定者は患者自身である 2モルヒネに対する不安や誤解の解消 モルヒネ= 死 のイメージの払拭依存性について ( 中毒の心配なし ) 耐性もない投与中止も可能 ローテーション 38

39 モルヒネ製剤に関する服薬指導の要点 (2) 3モルヒネの使い方 特徴定時投与の重要性投与量の個体差が大きい各種製剤の薬物動態学的特徴 4 モルヒネの副作用対策と各種薬剤の説明便秘 嘔吐 眠気 39

40 オピオイドローテーション (1) より好ましい疼痛コントロール状態にするために他のオピオイドに替えること 約 4 割の患者で必要性あり 70% で効果あり 検討時期便秘 : オキシコドンとモルヒネによる便秘傾向はほぼ同等 フェンタニルへの変更で軽減可能 40

41 オピオイドローテーション (2) 掻痒感: 抗ヒスタミン薬が効かない場合 せん妄 : 疼痛治療開始初期の場合は変更 せん妄改善のためにはハロペリドールを併用 ミオクローヌス: 難治性の場合 通常は クロナゼパムで対処 腎機能障害: 腎機能障害がある患者の場合 モルヒネ代謝産物による副作用が出現しやすくなる フェンタニルやオキシコドンに変更 経口不可能 消化管閉塞: モルヒネの場合 投与経路の変更 フェンタニルの場合 貼付剤への変更 41

42 突出痛に対して速放性のオピオイドを投与する方法徐放性のオピオイドを定期的に投与しているにも関わらず その鎮痛作用を超えて激しく痛むことがあるので 速放性のオピオイドで対処する 持続痛に対して持続的にオピオイドを投与する方法 投与経路によるモルヒネ投与量の換算比の目安 現在 変更後 塩酸モルヒネ 経口 モルヒネ徐放剤 直腸 持続皮下 点滴静注 硬膜外 経口 塩酸モルヒネモルヒネ徐放剤 /3~1/2 1/20~1/15 直腸 2 1 2/3~1 1/7 持続皮下 点滴静注 2~3 1~ /4 硬膜外 15~

43 療養 (1) 1 在宅療養支援診療所 : 病院や他の診療所 訪問看護ステーション 介護サービスなどと連携して がん患者の緩和ケアを含む 自宅療養への支援を提供する診療所 2 訪問看護ステーション : 主治医からの指示書に基づき 介護予防から在宅での看取りまで 小児から高齢者まで幅広い在宅療養者に応じた看護を提供する 退院前には病棟看護師などと調整をとり 円滑な退院調整を支援する 43

44 療養 (2) 3 居宅介護支援事業所 : 介護支援専門員 ( ケアマネジャー ) が 介護保険サービス利用者に対してケアプランを作成する 4 訪問介護事業所 : 介護福祉士 ホームヘルパー 1 級 2 級の職員が 在宅要支援高齢者や在宅要介護高齢者に対して ケアプランに基づき入浴 排泄 食事などの介護その他の日常生活上の支援を実施する 5 療養通所介護 ( デイホスピス ): 通所型ホスピスとして 在宅で過ごすがん患者が 日中 家族以外の人とも過ごせる居場所となり 患者の心身のリフレッシュと癒しの場となると癒しの場となること 介護者どうしの出会いの場となること 介護者が休息の時間をとることができることなどを目的に運営される 44

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