日臨技九州支部血液卒後セミナー 症例 3 解説 NHO 長崎医療センター統括診療部臨床検査科松浦あゆみ
症例 3 患者 17 歳女性 既往歴 特記事項なし 主訴発熱, 頭痛, 倦怠感 現病歴 発熱と咳嗽があり近医受診. 気管支炎の診断で抗生剤と解熱薬, 鎮咳薬で経過観察されていたが発熱が持続した為, 別の近医を受診. 血液検査にて白血球増加 貧血および血小板減少を認めた為, 当院血液内科紹介となった.
入院時検査所見 WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT PCT PDW Ret 436.5 1.86 5.1 18.0 96.8 27.4 28.3 24.2 42 0.040 16.5 8.1 10 3 /μl 10 6 /μl g/dl fl Pg 10 3 /μl 生化学検査 TP ALB IP Ca AMY T-Bil GLU UN CRE UA CRP Na K Cl g/dl g/dl IU/L meq/dl meq/dl meq/dl TC AST ALT ALP CHE LD CK TG Fe UIBC フェリチン IgG IgA IgM 148 41 28 246 199 2103 35 153 45 211 135 1912 148 201 IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L IU/L μg/dl μg/dl ng/dl 7.7 3.9 3.6 9.4 43 1.0 89 7.1 0.88 10.0 3.22 138 3.4 101 血算検査 PT() PT(INR) APTT Fbg FDP D タ イマー 62.7 1.27 38.1 435.0 3.7 1.2 sec μg/dl μg/dl 凝固検査
末梢血液像 PB MG 1000 PB MG 拡大 PB MG 拡大 PB MG 200 PB MG 拡大
末梢血所見 Blast Stab 3.0 Eosino 2.0 Promye Seg 5.0 Baso Myelo Lymph other 90.0 Meta Mono NRBC 15/100WBC 好中球系 低顆粒, 偽ペルゲル核異常 赤血球系 大小不同, 多染性赤血球,NRBC の出現 血小板系 巨大血小板, アズール顆粒の乏しい血小板 その他 芽球様細胞の出現
予測される診断と鑑別に必要な検査
WBC 436,500/μL 白血球著増著明な正球性貧血 LD の単独増加 (2103 IU/L) Blast 90 芽球様細胞 急性白血病 (AML?ALL?) 異形成 ( 標本中に少数確認 ) G 系 ; 偽ヘ ルケ ル核異常 低顆粒 E 系 ;NRBC+( 巨赤芽球様 ) 2 核 M 系 ; 巨大血小板 顆粒の乏しいもの 形態と芽球著増 未分化 AML 異形成確認 t(8;21)aml 形態と異形成確認 AML/MRC 芽球が90 出現 その他の急性白血病 (ALLなど) PB MG 200 偽ペルゲル核異常 有核赤血球 巨大血小板 MG( 拡大 ) MG( 拡大 ) 既往歴のない若い女性 MDS からの移行や t-mn 否定? MG( 拡大 ) MG( 拡大 ) 鑑別検査として, 骨髄穿刺 細胞表面マーカー解析 染色体や遺伝子分析へ
骨髄像 BM MG 100 BM MG 400
骨髄像 MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大 芽球様細胞 偽ペルゲル核異常 MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大 MG 拡大 低顆粒 巨赤芽球様変化奇形核 2 核赤芽球分離多核状巨核球
骨髄像 ( 特殊染色 ) PO 1000 Fe 1000 PAS 1000 Est 二重 1000
NCC 1,196,000/μ MgK 7/μL M/E 比 7.19 75.2 4.2 1.6 0.6 0.6 1.2 1.4 1.6 M-blast Pro Myelo Meta Stab Seg Eo-My Eo-Meta Eo-stab Eo-seg Baso Mono Lymph 0.2 11.4 0.8 0.8 0.4 Pro-erythro E-baso E-poly E-orth MФ Mast Plasma Mitosis 骨髄像カウント
骨髄診断プロセスシート (1)cellularity (2) 脂肪滴 (3) 骨髄巨核球分布密度 (4) 血小板産生像 (5) 血小板分布密度 (6) 血小板凝集像 (7) 骨髄巨核球と血小板の形態異常小型巨核球幼若巨核球分離多核巨核球巨大血小板その他 (8)M/E 比 (9) 顆粒球系 1. 分布密度 2. 芽球増減 3. 形態異常 中毒顆粒デーレ小体過分様好中球偽ペルゲル核異常低 ( 脱 ) 顆粒その他 低形成 正形成 過形成減少 正 増加減少 正 増加減少 正 増加減少 正 増加減少 正 凝集有無 有無 有無 有無 有無 有顆粒の乏しい血小板 7.19 減少 正 増加減少 正 増加無 有無 有無 有無 有無 有無 有大小不同 (10) 赤芽球系 1. 分布密度 2. 芽球増減 3. 形態異常巨赤芽球多核細胞細胞質の狭小化奇形その他 (11) 異常細胞の出現 形態的特徴 直径 N/C 比核小体核の変形 Auer 小体その他 減少 正 増加減少 正 増加無 有無 有無 有無 有無 有 無 有 低 正 高無 有無 有無 有
骨髄所見から推測される疾患
骨髄 過形成 (M/E 7.19) Blast 75.2 PO 陽性率 >3 未分化 AML,ALL 等 異形成 E 系 : 巨赤芽球様変化 奇形核 多核 G 系 : 偽ヘ ルケ ル核異常 低顆粒 M 系 : 分離多核 顆粒の乏しい血小板 年齢や既往歴 出現細胞 ( 数 ) を考慮 MG 100 MG 1000 過形成骨髄 NCC 1,196 10 3 /μl Mgk 7/μL 芽球様細胞 明瞭な核小体複数個 AML/MRC 治療関連 AML 分化傾向を認める AML 著明な核小体偽ペルゲル核異常 Auer 小体 (-) 芽球の形態 ( 核不整 ; 軽など ) 芽球様細胞散見 低顆粒 偽ペルゲル核異常 AML:t(8;21)(q22;q22) の鑑別 MG 1000
WHO 分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍 1. 特定の遺伝子異常を有する AML Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities 2. 骨髄異形成に関連した変化を有する AML Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related chages(aml/mrc) 3. 治療関連骨髄性腫瘍 Therapy-related myeloid neoplasmas(t-mn) 4. 分類不能の急性骨髄性白血病 Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(aml NOS) 5. 骨髄肉腫 Myeloid sarcoma 6.Down 症に伴う骨髄増殖症 Myeloid proliferations related to Down syndrome 7. 芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmas(bpdcn)
WHO 分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍 1. 特定の遺伝子異常を有する AML Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities a)aml:t(8;21)(q22;q22);runx1-runx1t1 b)aml:inv(16)(p13q22) または t(16;16)(p13;q22);cbfβ/myh11 c)apl:t(15;17)(q22;q12);pml/rarα d)aml:t(9;11)(p22;q23);mllt3-mll e)aml:t(6;9)(q23;q34);dek-nup214 f)aml:inv(3)(q21;q26.2) または t(3;3)(q21;q26.2);rpn1-evi1 g)aml:t(1;22)(p13;q13);rbm15-mkl1 h)aml with mutated genes;aml における遺伝子異常 NPM1 遺伝子変異を伴う AML CEBPA 遺伝子変異を伴う AML
8;21 転座 AML12 例の主な特徴 1 )FAB 分類の M2 に多い 2 ) 芽球は核形不整, 著明な核小体を有する 3 ) 長 短, 松葉状のアウエル小体を呈する 4 ) 成熟好中球に核の形態異常や低顆粒を認める 5 ) 骨髄球 ~ 好中球の細胞質に好塩基性の縁取りを認める 6 ) 好酸球の増加を伴う事がある 7 )MPO 活性が強い 8 )NAP 低値 9 )CD13,34,HLA-DR の発現をほとんどで認め,CD33 の発現が比較的弱く,CD19 や CD56 を発現することがある 10) 寛解率は高く, 予後も比較的良好だが, 早期に再発しやすい
細胞表面マーカー検査 (LLA)
WHO 分類急性骨髄性白血病および関連前駆細胞性腫瘍 1. 特定の遺伝子異常を有する AML Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities 2. 骨髄異形成に関連した変化を有する AML Acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related chages(aml/mrc) 3. 治療関連骨髄性腫瘍 Therapy-related myeloid neoplasmas(t-mn) 4. 分類不能の急性骨髄性白血病 Acute myeloid leukemia,not otherwise specified(aml NOS) 5. 骨髄肉腫 Myeloid sarcoma 6.Down 症に伴う骨髄増殖症 Myeloid proliferations related to Down syndrome 7. 芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasmas(bpdcn)
分化型 AML(FAB 分類 M2) 疫学 形態学 AML の約 30 はこの疾患といわれており, 比較的頻度の高い疾患である. このうち, 約 20 の症例は 25 歳以下で認められる. ときに大小不同を伴う N/C 比大の芽球が認められる. 核は楕円形のものが多く, クロマチン構造は繊細網状, 過半数に核小体を認める. 細胞質は灰青色で, アズール顆粒やアウエル小体を認める事がある. 芽球は 20 以上 90 未満で 前骨髄球から好中球までの各段階の顆粒球の和が 10 以上かつ単球系の細胞が 20 未満である. PO 染色においては強い陽性を示し, 陽性率が低い程予後不良. 細胞表面マーカー CD13,33 や CD34,HLA-DR などの骨髄系マーカーの発現. 染色体 AML M2 症例において, 約 20~40 の症例に染色体異常 t(8;21)(q22;q22) が認められる.50 歳以上では頻度が低いが, この t(8;21)(q22;q22) を有する AML は予後良好として知られている.
予後因子 因子 予後 良好 不良 年齢 若 50 歳 老 PO 陽性率 100 50 0 診断時白血球数 少 2 万 /μl 多 染色体異常 良好群 中間群 不良群 t(8;21) 正常核型 7q- -5 t(15;17) +8 9q- -7 inv(16) +21 11q23 5q- +22 (MLL 遺伝子 ) 3q 異常 異常 複雑核型 参考資料 : メディックメディア : 病気が見える vol.5 血液第 1 版 ;85.2008
臨床経過 AML with maturation; 分化型 AML(FAB 分類 M2) 2016 年 IDR-AraC にて寛解導入療法開始 治療評価の骨髄検査にて非寛解状態 (blast 66.2) であったため,2 回目の寛解導入療法開始 2 回目の治療後評価にて寛解が確認され, 地固め療法開始 2017 年 移植前処置として 12Gy/6fr./3days
まとめ 今回, 分類不能の急性骨髄性白血病 (Acute myeloid leukemia,not otherwise specified;aml NOS) を経験した. 末梢血は著明な白血球増加と高度貧血, 血小板減少を認め, 芽球様細胞が多数散見された. 骨髄は過形成で芽球は 20 を超え, 少数の異形成が認められたため, 特定の遺伝子異常を有する AML も考えられた. 今回は高腫瘍例でもあり, 早期の移植準備が治療と並行して行われた. WHO 分類 2016 への改編に伴って診断基準が変わるものもあるため, 新しい知識や技術の習得のために日々自己研鑽していきたい.