HFNCプロトコル

HFNC Protocol 2017 年 2 月 14 日 火曜日勉強会 臨床工学部渡邊拓也

HFNC を使用した所感 NPPVに比べ 患者の受け入れが良い NPPVに比べ スキントラブルが少ない NPPVに比べ 導入が容易である 酸素療法に比べ 十分な加湿がかけられる 酸素療法に比べ 酸素化が良さそう (PEEP 効果 ) 患者に対するデメリットが少なさそう 酸素療法の上 NPPVの下というイメージ

HFNC の使用件数 2017 2017 年 1 月で18 件使用している (NPPVは2 件 ) このペースだと年間 100 件を超える使用頻度 日によっては装置不足になる院内保有台数 HFNC 装置 5 台 +V500 1 台 NPPVの導入頻度は激減した?31 件 /2016 年 とりあえずHFNCを導入することで 少なからず酸素化が改善する手応えがある? ( 挿管までのタイミングを遅延している恐れ?)

プロトコル作成に向けて p 成人で使用されているRCTをPubMedでPick Up p 治療的使用と抜管後予防的使用で分類 p 項目別に表を作成 p それぞれの治療対象や結果 設定等を検討 p Jikei HFNCプロトコルとして提案!!

HFNC プロトコル内容 1 治療対象 2 装置の準備 3 開始時の設定 4 導入後の評価

対象 13 文献 分類使用目的タイトル国筆頭著者 1 再挿管予防 Nasal HighFlowversus VenturiMask Oxygen Therapy after Extubation イタリア Salvatore Maurizio Maggiore 2 再挿管予防 Open-label, phase II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients ニュージーランド R Parke 3 再挿管予防 Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post cardiac surgery versus standard treatment in patients with a BMI 30:a randomised controlled trial オーストラリア Virginie Lemiale 4 再挿管予防 Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery: a French multicentre randomised controlled trial (OPERA). フランス Amanda Corley 5 再挿管予防 High-FlowNasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery A Randomized Clinical Trial フランス Emmanuel Futier 6 再挿管予防 Effect of Postextubation High-FlowNasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients A Randomized Clinical Trial スペイン François Stéphan 7 再挿管予防 Effect of Postextubation High-FlowNasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients A Randomized Clinical Trial スペイン Gonzalo Hernández 8 再挿管予防 High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask:a randomized crossover trial in extubated patients オーストラリア Gonzalo Hernández 9 再挿管予防 High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy After Endotracheal Extubation: A Randomized Crossover Physiologic Study タイ Ravindranath Tiruvoipati 1 治療 The effects of a 2-h trial of high-flow oxygen by nasal cannula versus Venturi mask in immunocompromised patients with hypoxemic acute respiratory failure: a multicenter randomized trial フランス Jean-Pierre Frat 2 治療 High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure フランス Rachael L Parke 3 治療 A Preliminary Randomized Controlled Trial to Assess Effectiveness of Nasal High-Flow Oxygen in Intensive Care Patients ニュージーランド Nuttapol Rittayamai 4 治療 Use of High-Flow Nasal Cannula for Acute Dyspnea and Hypoxemia in the Emergency Department タイ Nuttapol Rittayamai

再挿管予防 RCT 9 文献 再挿管予防 HFNC 悪い変わらない良い 通常酸素療法 ( ベンチュリー等 ) 8 1 6 9 スタンダードケア ( 酸素療法 NIV) 2 3 4 NIV 5 7 通常酸素療法に対して 有効性が示されている

再挿管予防 RCT 9 文献 No 使用場所施設数 Total 患者数 (HFNC 試行数 ) コントロール群 対象 1 ICU 2 105(53) ベンチュリーマスク 抜管後 P/F 300 以下 2 ICU 1 340(169) スタンダードケア 3 ICU 1 155(81) スタンダードケア 4 ICU 3 220(108) 酸素療法 5 ICU 6 830(414) NPPV 心臓外科術後 2 日までの抜管 心臓外科術後 BMI30 以上の抜管 肺合併症のリスクを持つ胸腹部術後 心臓外科術後抜管後呼吸不全が予測された患者

再挿管予防 RCT 9 文献 No 使用場所施設数 Total 患者数 (HFNC 試行数 ) コントロール群 6 ICU 7 527(264) 酸素療法 7 ICU 3 604(290) NPPV 8 ICU 1 42 9 RCU 1 17 対象 再挿管リスクが低い患者 再挿管がリスクが高い患者 抜管前に呼吸不全がない患者 SBT が成功した抜管患者 No8 9 はプロトコール AB で HFNC とベンチュリーを交互につけて比較する研究

再挿管予防 RCT 9 文献 No Primary Result 酸素濃度ガス流量 1 24 時間後の P/F HFNC で優位 SaO2 が 92~98% になるように設定 50 2 術後 3 日目の SpO2/FiO2 が 445 以上の数 有意差無し SpO2 が 94% 以上になるように設定 45 3 レントゲン上の無気肺改善 有意差無し SpO2 が 95% 以上になるように設定 35~50 4 抜管後 1 時間の P/F300 以下の低酸素血症 有意差無し SpO2 が 95% 以上になるように設定 50~60 5 治療の失敗 ( 挿管 別の治療に変更 治療の早期中止 ) 有意差無し SpO2 が 93~98% になるように設定 50

再挿管予防 RCT 9 文献 No Primary Result 酸素濃度ガス流量 6 72 時間以内の再挿管 HFNC で優位 SaO2 が 92% 以上になるように設定 10 から開始 患者が不快を訴えるまで 5 ずつアップ 7 72 時間以内の再挿管 有意差無し SaO2 が 92% 以上になるように設定 10 から開始 患者が不快を訴えるまで 5 ずつアップ 8 ガス交換能有意差無し SpO2 が 92% 以上になるように設定 30 9 呼吸困難の改善 HFNC で優位 SpO2 が 94% 以上になるように設定 35

治療的使用 RCT 4 文献 治療 通常酸素療法 ( ベンチュリー等 ) HFNC 悪い変わらない良い 1 3 4 スタンダードケア ( 酸素療法 NIV) 2 NIV 通常酸素療法に対して 有効性が示されている

治療的使用 RCT 4 文献 No 使用場所施設数 Total 患者数 (HFNC 試行数 ) コントロール群 対象 1 ICU 4 100(52) ベンチュリーマスク 低酸素血症を伴う免疫不全患者 2 ICU 23 310(106) 酸素療法 NPPV 急性呼吸不全 (Ⅰ 型呼吸不全 ) 3 ICU 1 60(30) ベンチュリーマスク 4 ER 1 40(20) 酸素療法 軽度 中等度の呼吸不全 低酸素血症を伴う呼吸不全

治療的使用 RCT 4 文献 No Primary Result 酸素濃度ガス流量 1 2 時間以内に MV または NPPV の使用 有意差無し SpO295% 以上を維持 40 50 2 28 日中の挿管割合有意差無し FiO21.0 でスタート SpO292% 以上を維持 50 3 24 時間の治療成功 HFNC で優位 SaO2 が 95% 以上を維持 35 60 4 呼吸困難レベル HFNC で優位 SpO295% 以上を維持 35

13 文献のまとめ HFNC は抜管後の再挿管予防や呼吸不全の治療において酸素療法に比べ劣っている結果はなかった 全ての文献で Optiflow が使用されていた 酸素濃度の調整は全て SpO 2 (SaO 2 ) でコントロールされている ガス流量については 30 60L/min でコントロールされている

ICU 勉強会 : HFNC についてメタ解析 改変 14 文献に対するメタ解析 Primary outcome: 院内死亡率 Secondary outcome:1 挿管率 Crit Care Med. 2016 Sep 8 サブグループ解析 : 術後呼吸不全 2 抜管後の再挿管率 院内に新たに発症したARF 患者 3vs. COTのみ使用患者 4vs. NIVのみ使用患者における挿管率 1 挿管率 :HFNC vs usual care 9 文献 n=2507 HFNC 119/1207(9. 9%) vs. Usual care 204/1300(15. 7%) 挿管率に関しても p=0.08 で明らかな有意差はなし Frat n=204 (26.3%) Stephan n=416 (28.2%) Hernandez n=263(21.8%) 2 抜管後の挿管率 HFNC vs usual care 5 文献 n=1957 Stephan n=416 (35.8%) HFNC 75/981(7.6%) vs. Usual care 102/976(10.5%) Hernandez n=263(31.8%) 抜管後に使用した患者に限定した挿管率に関しても p=0.16で明らかな有意差はなし 3HFNC vs COT 8 文献 n=1567 Frat n=200 (37.9%) HFNC 61/793(7.7%) vs. COT 92/774(11.9%) Hernandez n=527 (39.8%) vs. COTのみ使用患者に限定した挿管率は p=0.0008で明らかに有意差があった 4HFNC vs NPPV 2 文献 n=1046 Frat n=216 (40.7%) HFNC 98/520(18.8%) vs. NPPV 112/526(21.3%) Stephan n=820 (59.3%) vs. NPPVのみ使用患者に限定した挿管率は p=0.33で明らかな有意差はなし

Frat Stephan Hernandez の文献がメタ解析の結果に大きなウェイトを占めている

Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med. 2015;372:2185-96. ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える Stephan F, et ; BiPOP Study Group. JAMA. 2015; 313:2331-9. ICU 勉強会 : HFNCについて真剣に考える Hernandez G, at al JAMA. 2016; 315:1354-61. ICU 勉強会 : 低リスク患者の抜管後のHFNC Hernandez G, at al JAMA. 2016; 316:1565-1574. ICU 勉強会 : 抜管後の HFNC と NPPV の効果

適応患者を考えるにあたり 1 通常酸素療法を施行している患者に対しての挿管率は有意に低いことから 効果的な治療対象であることが言える Frat&Hernandez の対象患者が効果的 2 NPPV との比較においては有意差はない (NPPV の使用方法は適切か?) Frat&Stephan(High-Risk 文献を含め ) を再考 3 抜管後の使用について Hernandez は酸素療法で有意差あり &Stephan は NPPV に比べて有意差なし

Frat Background: 低酸素血症を伴う急性呼吸不全にに対して HFNC の有効性を検討する Design:Randomized controlledtrial Setting:Multicenter open-label フランスとベルギー 23 の ICU Methods: 高炭酸ガス血症のない低酸素血症患者を HFNC 群 通常酸素療法群 NPPV 群に割り振って検討 (n=310)

Inclusion 18 歳以上 以下の 4 つの項目を含む 1 呼吸回数 25 回 /min 以上 2 10L/min 以上のリザーバマスクで少なくとも 15 分間以上 P/F 比 300 以下 3 PaCO2 が 45mmHg 以下 4 慢性呼吸不全の既往がない Exclusion PaCO245mmHg 以上 喘息や慢性呼吸不全の悪化 心原性肺水腫 重度好中球減少 昇圧剤の使用 GCS12 以下 NPPV の禁忌症例 緊急挿管を必要としている症例 挿管してはいけない症例 Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network.N Engl J Med. 2015;372:2185-96.

平均 60 歳 BMI は 25 前後通常 やや肥満 肺炎患者が多い FiO2 が 0.6 以上 高濃度酸素投与 = リザーバマスクを使用している高炭酸ガス血症はない

HFNC は最大で 2 日間使用以降 通常酸素療法に移行しても挿管率は変わらない? 3 群間の 28 日までの挿管率は有意差なし (p=0.17) P/F 比 200mmHg 以下の患者では HFNC 群の挿管率は有意に低い (p=0.009) HFNC に効果がある Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network.N Engl J Med. 2015;372:2185-96.

Stephan ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える

心胸部外科手術を受けた患者抜管に際して再挿管予防または 抜管後に呼吸不全となった場合が対象 ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える 改変

平均 63 歳 BMI は平均 28 30 以上は約 30% 約 80% で人工心肺を使用している 人工呼吸器期間平均 11.5 13 時間

治療の失敗は NPPV 群で 91/416(21.9%) HFNC 群で 87/414(21.0%) であった ( リスク差は p=0.003) 処置開始から治療の失敗までの時間は両群間で有意差はなし (p=0.96) 1 時間 6 12 時間後で P/F および酸素濃度に有意差があった NPPV 群の方が酸素化がよい Stephan F, et ; BiPOP Study Group.JAMA. 2015 ; 313:2331-9.

どちら研究でも NPPV の施行方法に疑問があり? 本来の治療効果を発揮できていないか? 休憩を挟まずに使い続けたら結果が変わるか? 休憩の間はベンチュリーマスクにより酸素投与をする Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network.N Engl J Med. 2015;372:2185-96. Stephan F, et ; BiPOP Study Group.JAMA. 2015; 313:2331-9. ICU 勉強会 : 低リスク患者の抜管後の HFNC 改変

Hernandez Hernandez G, at al JAMA. 2016; 316:1565-1574. Inclusion criteria: 予定された抜管準備か 整った 12 時間以上機械換気を受けたすへ てハイリスク成人患者 ( 下記リスク因子 1 つ以上 ) Intervention: NPPV 抜管後 24 時間継続使用 24 時間後はベンチュリーマスク HFNC 抜管後 24 時間継続使用 24 時間後は必要があれば酸素療法 リスク因子 年齢 65 歳以上. 機械換気主な適応症として心不全. 中等度から重度慢性閉塞性肺疾患. (APACHE II) スコア 抜管日に 12 を超える. BMI か 30 を超えている 喉頭浮腫を発症するリスクか 高いなと 気道開存性問題 多量気道分泌物 人工呼吸器離脱に一度失敗している 2 つ以上併存疾患 7 日間以上機械的な換気か 必要 ICU 勉強会 : 抜管後の HFNC と NPPV の効果 改変

平均 64 歳 BMI は 25 以下は 7 割 65 歳以上は約 6 割 APACHEⅡ12 以上が約 4 割 BMIは30 以上は2 割 MV 長期使用が約 3 割 Hernandez G, at al JAMA. 2016; 316:1565-1574.

治療を中止した 24 時間以降で HFNC 群の挿管率が上がっている 再挿管は NPPV 群で少ないが 抜管後の呼吸不全は NPPV の方が多い NPPV の不快感により 途中から離脱したことが理由として考えられる (NPPV は 135 人 42.9% で継続ができなかった ) 平均施行時間は 14 時間であった Hernandez G, at al JAMA. 2016; 316:1565-1574.

NPPV の連続使用ができれば HFNC より再挿管を予防できるかもしれない 抜管における高リスク因子 年齢 65 歳以上. 機械換気主な適応症として心不全. 中等度から重度慢性閉塞性肺疾患. (APACHE II) スコア 抜管日に 12 を超える. BMI か 30 を超えている 喉頭浮腫を発症するリスクか 高いなと 気道開存性問題 多量気道分泌物 人工呼吸器離脱に一度失敗している 2 つ以上併存疾患 7 日間以上機械的な換気か 必要 以上が含まれる場合は HFNC を安易に使用しない方がよいかも しかしながら 患者不快による NPPV の途中離脱がないよう導入しないといけない

NPPV ガイドラインでエビデンスレベルの高いものに関しては NPPV を考慮すべき NPPV ガイドライン改訂第 2 版日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会

Hernandez ICU 勉強会 : 低リスク患者の抜管後の HFNC

平均 51 歳前後 人工呼吸器使用期間が短期である BMI は標準 Hernandez G, at al JAMA. 2016; 315:1354-61.

呼吸不全を伴わない患者が半分特に神経系の疾患が多い SBT で P/F 比が 230 前後高炭酸ガス血症はない Hernandez G, at al JAMA. 2016; 315:1354-61.

2 1 HFNC 群で有意に再挿管を減らした (p=0.01) 124 時間で HFNC は終了 2COT 群は抜管後から挿管率が上昇している COT 群で呼吸不全が原因で挿管となった 抜管後に喘鳴や喉頭浮腫が見られた場合 再挿管率が上がる 2 抜管 12 時間後に FiO20. 3 まで下げられていれば 24 時間後に離脱しても再挿管率は上がらない Hernandez G, at al JAMA. 2016; 315:1354-61.

HFNC の適応目安 呼吸不全に対する使用 ( 全てを満たす ) 著明な低酸素血症 ( 例 : 酸素 10L/min 以上必要 ) 呼吸回数 25 回 /min 以上 高二酸化炭素血症を起こす既往や原因がない 再挿管予防に対する使用 ( どれか一つ ) 抜管前のP/F 比 200 未満 長期挿管 ( 例 :7 日以上 ) 慢性呼吸不全の既往

HFNC の非適応目安 PaCO2 が 45mmHg 以上 喘息重責 慢性呼吸不全の急性増悪 心原性肺水腫 血行動態不安定 気道分泌物の喀出困難 意識障害 せん妄 非協力的 治療制限 NPPV を考慮 挿管を考慮

HFNC プロトコル内容 1 治療対象 2 装置の準備 3 開始時の設定 4 導入後の評価

装置の準備プロングの選択 Optiflow S Ⅿ L サイズ 鼻腔を完全に塞がない 鼻腔径の 1/2 サイズを選択する Fisher&Paykel Optiflow

装置の準備加温加湿器 最適な加温加湿 37 44mg/L RH100% 挿管モードフロー感知機能により 自動的に最適な加温加湿となるように調整する Fisher&Paykel MR850

設定酸素濃度 SpO292% 98% または PaO2 は 70 100mmHg を維持 上記の目標を達成できる最小の酸素濃度で設定

設定ガス流量 患者へ鼻から勢い良く風が入ってくる治療を始めると説明 30L/min から開始 ( 最大 60L/min まで ) 患者が許容できる流量まで上げる ( 常に声かけを行い 極力不安を取り除く ) 吸気相で外気を吸っていないことを確認する ( 常にガスが漏れている状態を確認する ) なるべく閉口して 鼻から呼吸を促す 加温加湿器の温度が十分に上がってから施行すること

HFNC の導入 開始時の設定 p 酸素濃度 呼吸不全患者の場合 : 酸素濃度 :100% 再挿管予防の場合 : 抜管前の人工呼吸器で設定している酸素濃度 p ガス流量 :30L/min 開始後の設定変更 p 酸素濃度 SpO2 が 92% 98% を維持するようにする設定 p ガス流量 1 患者が許容できる流量まで上げる 2 吸気相で外気を吸っていないことを確認する

HFNC プロトコル内容 1 治療対象 2 装置の準備 3 開始時の設定 4 導入後の評価

Sztrymf B, et al. Intensive Care Med. 2011 ; 37 :1780-6. Purpose: 急性呼吸不全患者に対する HFNC の効果を検討 Design: prospective, observational study Setting: Single center Patients: 急性呼吸不全患者 n=38 SpO292% 以上を達成するために 9L/min 以上の酸素を必要とする患者または 呼吸回数 25 回 /min 以上で呼吸補助筋の使用が見られる患者 Exclusion: ただちに挿管が必要な患者 高炭酸ガス血症を伴う呼吸不全 Outcome: HFNC 開始前との呼吸パラータを比較 Optiflow TM を使用

呼吸回数 呼吸困難感 鎖骨上窩陥没 胸腹部の非同調酸素飽和度心拍数 HFNC の前と使用後 15 分 48 時間後までのパラメータの比較

導入後の評価 導入前と比較して 呼吸数の改善 呼吸困難感の改善 鎖骨上窩陥没の改善 胸腹部の非同調の改善 酸素飽和度の改善 心拍数の改善 15 30 分以内で有意に改善 Sztrymf B, et al. Intensive Care Med. 2011 ; 37 :1780-6.

呼吸回数 胸腹部の非同調 動脈血酸素分圧 酸素飽和度 黒 :required mechanical ventilation 白 :patients that did not 9 人で人工呼吸器を使用 挿管して人工呼吸器を使用した患者と そうならなかった患者との比較

導入後の評価 HFNC 導入から 15 分から 60 分間で 呼吸回数 30 分 胸腹部の非同調 15 分 動脈血酸素分圧 1 時間 動脈血酸素飽和度 15 分が改善しないものは NPPV または挿管を検討すべき Sztrymf B, et al. Intensive Care Med. 2011 ; 37 :1780-6.

目的 : 単施設の後向き観察研究を行い HFNC 失敗群に関しての ICU 死亡率を評価する 方法 : 2013 年 1 月と 2014 年 3 月の間で HFNC を失敗し挿管を必要した第三期の 1 病院の患者を対象に HFNC 開始から早めに挿管 (48 時間以内に )or 遅めに挿管 ( 少なくとも 48 時間後 ) の 2 群に分類し ICU 死亡率を評価した HFNC の使用基準 : SpO2>92% を達成するのに 9L/ 分以上の酸素投与が必要な人 適切な酸素投与にも関わらず呼吸窮迫の症状 ( 呼吸数 >24/min 呼吸補助筋の使用 胸腹部の非同調性 ) がある人 抜管後呼吸不全のハイリスクがある人 HFNC 失敗定義 : 気管挿管が必要となった場合気管挿管の基準 : 酸素投与を 100% しても SpO2 を 90% 維持できない低酸素血症の呼吸不全 ph<7.3 の高炭酸ガス血症 呼吸数 >35 の呼吸窮迫症状がある コントロールできない低血圧 (SBP<90mmHg or MAP<65mmHg) を伴う代謝性アシドーシス 意識障害や吸引のために気道確保が必要 心肺停止 ICU 勉強会 : HFNC についてメタ解析 改変

結果 : 175 人のうち 早めに挿管 (48 時間以内に ) 群が 130 人 (74.3%) と遅めに挿管 ( 少なくとも 48 時間後 ) 群が 45 人 (25.7%) に分類された 挿管が早い群より 遅い群の方が全体の ICU 死亡率が高い 抜管成功 呼吸器離脱 人工呼吸器の未使用日数でも 挿管が早い方が良い また有意差はないものの 14 28 日死亡率に関しても 挿管が早い方が低いことがいえる ICU 勉強会 : HFNC についてメタ解析 改変

やはりこの文献に行き着く Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med. 2015;372:2185-96. Stephan F, et ; BiPOP Study Group. JAMA. 2015; 313:2331-9.

挿管までの時間 Frat 挿管までの平均時間 HFNC27 時間 (8 時間 46 時間 ) 再挿管が理由の 7 割が呼吸不全 Frat JP, et al ; FLORALI Study Group; REVA Network.N Engl J Med. 2015;372:2185-96.

挿管までの時間 Stephan Median time from treatment initiation to treatment failure was 1.0 day with BiPAP (interquartile range, 0-2.0 days) vs 1.0 day with high-flow nasal oxygen therapy (interquartile range, 0-2.0 days) (p =0.96) HFNC の治療開始から失敗までの平均期間は 1 日 Reintubation was performed in 57 patients with BiPAP (13.7%) and 58 with high-flow nasal oxygen therapy (14.0%) (p=.99). HFNC の再挿管は 58 名 /414(14.0%) で発生 Stephan F, et ; BiPOP Study Group.JAMA. 2015; 313:2331-9.

治療失敗時の挿管基準 循環不全 (SBP<90mmHg MBP<65mmHg カテコラミンの使用 ) 神経学的所見の悪化 ( 意識レベル GCS<12) 呼吸状態の悪化 ( 下記のうち少なくとも2つを満たす ) 1. RR>40 回 /min 2. 呼吸仕事量が改善しない場合 3. 大量の気管内分泌物 4. ph<7.35 5. 5 分以上続くSpO2<90% Frat 呼吸停止 意識消失または喘ぎ呼吸による呼吸休止 脳障害 血行動態の不安定 分泌物が多い 消耗性の臨床徴候 抵抗性低酸素血症 (FiO21.0 で SpO2<88%) または呼吸性アシドーシス (ph<7.30 と PaCO2 50mmHg) Stephan

導入後の評価 呼吸の評価 ( 導入後 15 分で評価が可能 ) SpO2 92% 以上 呼吸数の減少 呼吸様式の改善 呼吸困難感の改善 上記が改善しない および HFNC の非適応基準を満たした場合は NPPV または人工呼吸への移行を考慮する 48 時間以降の挿管では予後を悪くさせる恐れがあるため 早期に次の治療への移行を検討すること

Discussion

HFNC の適応目安 呼吸不全に対する使用 ( 全てを満たす ) 著明な低酸素血症 ( 例 : 酸素 10L/min 以上必要 ) 呼吸回数 25 回 /min 以上 高二酸化炭素血症を起こす既往や原因がない 再挿管予防に対する使用 ( どれか一つ ) 抜管前のP/F 比 200 未満 長期挿管 ( 例 :7 日以上 ) 慢性呼吸不全の既往

HFNC の非適応目安 PaCO2 が 45mmHg 以上 喘息重責 慢性呼吸不全の急性増悪 心原性肺水腫 血行動態不安定 気道分泌物の喀出困難 意識障害 せん妄 非協力的 治療制限 NPPV を考慮 挿管を考慮

HFNC の導入 開始時の設定 p 酸素濃度 呼吸不全患者の場合 : 酸素濃度 :100% 再挿管予防の場合 : 抜管前の人工呼吸器で設定している酸素濃度 p ガス流量 :30L/min 開始後の設定変更 p 酸素濃度 SpO2 が 92% 98% を維持するようにする設定 p ガス流量 1 患者が許容できる流量まで上げる 2 吸気相で外気を吸っていないことを確認する

装置の準備 鼻プロング Optiflow S M L サイズ 鼻腔を完全に塞がない 鼻腔径の 1/2 サイズを選択する 加温加湿器 MR850 最適な加温加湿 (37 44mg/L RH100%) 挿管モード ( フロー感知機能により 自動的に最適な加温加湿となるように調整 )

導入後の評価 呼吸の評価 ( 導入後 15 分で評価が可能 ) SpO2 92% 以上 呼吸数の減少 呼吸様式の改善 呼吸困難感の改善 上記が改善しない および HFNC の非適応基準を満たした場合は NPPV または人工呼吸への移行を考慮する 48 時間以降の挿管では予後を悪くさせる恐れがあるため 早期に次の治療への移行を検討すること