意識障害患者の抜管part 2

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ふじよしちづ
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1 意識障害患者の抜管 Part /10/10 勉強会中西智博 / 遠藤新大

2 本日の内容 Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは Ø 一般的な抜管 Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) 復習 Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論

3 本日の内容 Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは Ø 一般的な抜管 Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) 復習 Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論

4 2011 年 3 月 29 日大橋祐子先生勉強会より人工呼吸器管理が長い死亡率が高い Weanig from mechanical ventilation. J Trauuma 1997;43: 人工呼吸器関連肺炎の罹患率が高い The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;274: 人工呼吸器関連肺傷害の罹患率が高い The aetiology, consequences and prevention of barotruma:a critical review of the literature. Clin intensive care 1995;6:166-73

5 人工呼吸器の離脱 Decision to extubate Intensive Care Med 2002;28: (1) Decision to extubate (2) Weaning (Assessing the need for Ventilator Support) 呼吸パターンの評価肺酸素化能の評価 Extubation (Assessing the need for an airway) 排痰ができるか? 有効な咳ができるか? 痰の量, 痰の性質意識レベル (1),(2) が正しく評価されて条件を満たせばめでたく抜管!! 岩井 Dr. ICU 勉強会

6 人工呼吸器の離脱 Decision to extubate Intensive Care Med 2002;28: (1) Decision to extubate (2) Weaning (Assessing the need for Ventilator Support) 呼吸パターンの評価肺酸素化能の評価 Extubation (Assessing the need for an airway) 排痰ができるか? 有効な咳ができるか? 痰の量, 痰の性質意識レベル (1),(2) が正しく評価されて条件を満たせばめでたく抜管!! 岩井 Dr. ICU 勉強会

7 BMJ 2011;342:c7237 慈恵 ICU 勉強会 2011 / 3 / 29 大橋祐子

8 Discussion Weaning protocolによって人工呼吸器の装着期間 Weaning 期間 ICU 滞在期間は短くなる人工呼吸器の装着期間とWeaning 期間が短くなったため ICU 滞在期間が短くなったと考えられた

9 Weaning の方法は重要じゃあウィーニングプロトコル作ろう!

10 呼吸不全の原因の改善 1 体液バランス過剰, 電解質異常, 重度の貧血, 発熱がない Jikei weaning protocol SAT 開始基準 Fail Pass SAT 実施 30 分 ~ 4 時間毎日 SAT 可能か評価 2 SAT 成功基準 Pass Fail 半量の鎮静薬から再開翌日, 再度 SAT 実施可能か評価 SBT 開始基準 Pass SBT 実施 Fail 人工呼吸継続毎日 SBT 可能か評価 3 30 ~ 120 分 SBT 成功基準 Pass Fail 翌日, 再度 SBT 実施可能か評価抜管痰を出せる, 気道をプロテクトできる, 上気道狭窄の可能性少ない ICU 勉強会 : Dr, 岩井 Decision to extubate を参照

11 SAT : Spontaneous Awakening Test とは?

において人工呼吸時間, ICU 滞在日数, 入院期間が短い自己抜管は増加したが, 再挿管人数に差がない SAT:

12 Design; RCT Setting; 4 施設 Patients; SAT+SBT 168 人各施設の通常ケア +SBT 168 人 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より SAT+SBT において人工呼吸時間, ICU 滞在日数, 入院期間が短い自己抜管は増加したが, 再挿管人数に差がない SAT: Spontaneous awakening trial 1 日 1 回鎮静の中断 (daily sedation interruption) 鎮静の評価に RASS を使用

13 SAT の方法 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より全ての鎮静薬と鎮痛薬の使用を中断する鎮痛薬が必要な痛みには継続して投与する 30 分 ~ 最大 4 時間監視し評価する成功の場合すぐさま SBT を実施する失敗の場合 SAT 実施前の半分の投与量から鎮静薬を再開し, 患者が快適になるまで増やせるを参考

14 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より SAT の成功基準 1. RASS -1~0 2. 鎮静薬中断して30 分 ~4 時間以上過ぎても以下の基準を含まない継続した不安状態, 興奮状態鎮痛薬を投与しても痛みをコントロールできない呼吸回数 35/min (5 分以上 ) SpO 2 88% (5 分以上 ) 急性の不整脈以下の呼吸促拍の徴候がない (2 項目以上は呼吸促拍 ) a) 頻脈, 除脈 b) 重度の副呼吸筋の使用 c) 奇異性腹筋の使用 d) 冷汗 e) 重度の呼吸苦を参考

15 SBT:Spontaneous Breathing Test とは?

16 Design; a prospective randomized, multicenter study Setting; 14 施設, 外科 - 内科 ICU Patients; 人工呼吸平均 7.5±6.1 日 546 人のうち SBT (T-piece 120min) 後, weaning 失敗と判断されA/Cに戻した130 人 Intervention; IMV 群 : 総呼吸回数の半分 10±2 回から開始し, 2~4 回づつ1 日 2 回下げる 29 人 PSV 群 : RR 25 回になるようPS18±6cmH 2 Oで開始し, 2~4cmH 2 Oづつ1 日 2 回下げる 37 人間欠 SBT 群 : 1 日 2 回以上 SBT (T-piece or CPAP 5cmH 2 O) を行う 33 人 1 日 1 回 SBT 群 : 1 日 1 回 SBTを行う 31 人 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より SBT は IMV や PSV より weaning が早い weaning の成功率が高い

17 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より SBT 開始基準 1. FiO 2 0.4~0.5 and PEEP 5~8cmH 2 O 2. FiO 2 and PEEP が前日よりも改善 3. 患者の自発呼吸が十分 ( 自発呼吸の確認のため呼吸回数を 5 分間で 50% まで落としてみてもよい ) 4. ノルアドレナリン 0.5γ 以下で血行動態が安定している 5. 神経筋遮断薬を使用していない上記の条件がすべて満たされていれば毎日 SBT を開始する NIH NHLBI ARDS Clinical Network を参考

18 SBT の方法 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より FiO 2 0.5の設定で, T-piece or CPAP 5cmH 2 O(PS 5cmH 2 O) 患者がこの設定に耐えられるか評価 30 min~ 最長 120 minまで評価成功とみなされれば, 抜管を考える耐えられなければ, 前の条件設定に戻す NIH NHLBI ARDS Clinical Network を参考

19 SBT の成功基準 1. SpO 2 95% and/or PaO 2 80mmHg 2. 自発一回換気量 4 ml/kg PBW 3. 呼吸回数 30 /min 4. ph 以下の呼吸促拍の徴候がない (2 項目以上は呼吸促拍 ) 脈拍がベースラインの 120% 以上重度の副呼吸筋の使用奇異性腹筋の使用冷汗重度の呼吸苦 NIH NHLBI ARDS Clinical Network を参考 2011 年 6 月 21 日勉強会臨床工学部奥田さん Jikei weaning protocol より

20 本日の内容 Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは Ø 一般的な抜管 Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) 復習 Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論

21 人工呼吸器の離脱 Decision to extubate Intensive Care Med 2002;28: (1) Decision to extubate (2) Weaning (Assessing the need for Ventilator Support) 呼吸パターンの評価肺酸素化能の評価 Extubation (Assessing the need for an airway) 排痰ができるか? 有効な咳ができるか? 痰の量, 痰の性質意識レベル (1),(2) が正しく評価されて条件を満たせばめでたく抜管!! 岩井 Dr. ICU 勉強会

22 改めて考えた Weaning 完了後の抜管 1 呼吸不全の改善と循環動態安定意識を再確認 2 喉頭浮腫評価 : カフリークテストの次に 3 咳嗽喀痰評価咳は指示のみで可能?or 吸引刺激が必要? 喀痰吸引頻度 + 咳の強さ (4 段階評価 ) の確認 CPF のチェック (Cut-off:60 L/min) 4 さらに呼吸筋の筋力低下も疑わしい場合 : VIDD を考慮 1~4 を評価して抜管の最終判断 2013 年 4 月 16 日小林 Dr. 勉強会抜管について改めて考えるより

23 一般的にはどれくらい失敗するのか?

24 ここまでは一般論についてここからは意識障害患者の抜管慈恵 ICU 勉強会鈴木薫

25 脳損傷患者において抜管可能と判断した後に抜管を遅らせても再挿管リスクは下がらず VAP のリスクを上げるだけ

26 再挿管 ( 抜管の失敗 ) は院内肺炎のリスク ICU 滞在期間の延長と関連し死亡率が高い傾向にある Am J Respir Crit Care Med Jul; 152(1): 意識障害患者の抜管は遅れてもいけないし抜管の失敗も避けるべき意識障害患者における適切な管理はあるのかまたなぜ失敗するのか?

27 Ø 肺保護換気 Ø 栄養を初日から始める Ø 自発呼吸を促し10cmH2OのPS またはFiO2 40% で30 分のSBT Ø 肺炎の際の抗菌薬選択 Ø GCS10 以上かつ咳があれば抜管

28 2つの大学病院 ICUにおいて 24 時間以上挿管されている脳損傷患者 3 年間のcontrol 期間 22ヵ月の介入期間と before after study 人工呼吸期間は介入群で短く 28 日時点 90 日時点で人工呼吸離脱期間が短い介入群で院内肺炎の割合が低い

29 これまでのデータでは意識障害患者に限らない抜管の失敗率は 6~25% Am J Respir Crit Care Med 158: 意識障害患者に限って介入を行っても抜管の失敗は介入群の 99 人中 17 人 (17.2%) Control 群では 37 人中 7 人 (18.9%) 介入しても抜管の失敗率は依然として高いそもそも意識障害患者の抜管可能性を予測するのは困難

30 抜管の失敗についての研究は意識障害患者に特化しておらず内科系 ICU 入室患者についてであったり術後 ICU 入室後患者を含むことが多かった意識障害患者において抜管に失敗して初めて気道確保能力がないことが判明するのも稀ではない脳障害患者では十分な脳血流を保つため多量の輸液を必要として喀痰の量が増えたり抜管に十分な筋力や意識があるか不明なことも多い

31 じゃあどうすればいいのか?

32 概要脳外術後患者において weaningと抜管のプロトコルを作成して介入した場合 ICU 医師の判断のみで施行した場合と比較して再挿管率を下げるかデザインランダム化比較研究セッティング 1200 床のイタリア病院のneuro-ICU(closed) 期間 2002 年 10 月 ~2004 年 6 月 (1 年 9ヵ月間 ) 対象 12 時間以上挿管されている脳障害患者 956 人 ( 最終的に対象は318 人 ) 鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

33 Intervention 群 Daily screening ü GCS 8 ü 吸引時に咳き込む ü 吸引頻度 2 回 /hr ü 体温 38.5 度 ph 7.35, PaCO2 50 ü PaO2/FiO2 比 200(PEEP 5) FiO2 0.4 ü HR 125, sbp 90(NA: なし DOA 5γ) SB trial(1 時間 ) RR/TV 105, PaO2/FiO2 200, ph 7.35, PaCO2 50 ただちに抜管 Control 群集中治療医の判断で weaning, 抜管 GCS < 8 の患者に対して抜管トライをしない研究は多い鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

34 両群間の入院時の character 抜管時の GCS: バックグラウンドに大きな違いはなし Intervention 群 10.6±0.7 vs Control 群 10.5±0.9 (p=0.232) 鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

35 Outcome 再挿管の内わけ

36 Extubationfailure & reintubation のリスクファクター SAPSⅡscore( オッズ比 1.04, 95%CI , p=0.016) GCS on study entry( オッズ比 0.66, 95%CI , p=0.044) Control 群への割り当て ( オッズ比 2.48, 95%CI , p=0.039) Intervention で行った意識 / 咳 / 痰の評価は GCS 8 咳き込みができる吸引頻度 2 回 /hr 鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より両群の間で抜管時の GCS に差はなかった (Intervention 群 10.6±0.7 vs Control 群 10.5±0.9 (p=0.232) ) 医師の主観的判断に任せずプロトコルにのせることは重要抜管時の GCS は抜管の成功とはあまり関係がないかもしれない咳込みや喀痰の量など上気道の問題は抜管の成功と関連がありそう

37 (V:1 として GCS をカウント )

38 (V:1 として GCS をカウント ) GCS 3 でも抜管トライしている!

40 GCS 8の49 人中 39 人が抜管成功 GCS 4の11 人中 10 人が抜管成功咽頭反射が無いまたは弱い36 人中 32 人が抜管に成功咳反射が無いまたは弱い22 人中 18 人が抜管に成功自発的な咳がみられる吸痰の介入回数が少ないことは抜管の成功と関連があった

41 概要 SBTをクリアした患者にプロトコールを設定して抜管デザイン前向き観察研究セッティング 325 床の単施設のICU 期間 2002 年 7 月 ~2003 年 5 月 (11ヵ月間) 対象挿管/ 人工呼吸器管理のICU 患者 88 人鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

42 Methods 30~60 分間のSBTに成功した患者が抜管トライの対象 1. cough peak flowを記録 WCT: 挿管チューブの先端に白いカードを置き咳をさせて湿るかどうか確認 2. 抜管予定時間の3 時間前から気管内吸引で引けた分泌物の量を記録する 3. 1 開眼 2 追視 3 把握 4 挺舌の4つの指示動作が可能か確認鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より抜管後 72 時間以上再挿管がなければ抜管成功

43 鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

44 Cough Peak flow 60L / minの基準の元となっている抜管成功群では可能な指示動作の数が失敗群と比べて有意に多い気道分泌物の量は抜管成功群失敗群とで差はみられず鈴木 Dr. 勉強会意識障害患者の抜管より

45 抜管失敗のリスク要因の数失敗する確率も上昇抜管失敗高リスク群咳の力が弱い分泌物の量が多い指示動作数少ない咳の湿度が低い早くて浅い呼吸

46 ここまでのまとめ意識障害患者においては輸液量が増えがち気道確保能力評価呼吸筋の筋力低下評価が困難意識障害患者の抜管可能性を予測するのは困難であるが適切なタイミングでの抜管が患者の肺炎発生率予後に関わる抜管時のプロトコル介入は意識障害患者においても重要上気道評価の重要性抜管時のGCSの値は関連が低い可能性指示動作を適切に選ぶことで神経についての評価を GCSよりも正確に評価できるのではないか

47 本日の内容 Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは Ø 一般的な抜管 Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) 復習 Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論

48 フランスの3つの大学病院で 2011 年 1 月から2014 年 6 月まで対象 : 18 歳以上の脳損傷患者で GCS 12 で下記に該当する TBI(Traumatic Brain Injury), SAH(Subarachnoid hemorrhage) intracerebral hemorrhage, malignant stroke, central nervous system infection, brain tumor 48 時間以上の MV(Mechanical Ventilation) 患者

49 Design 前向きコホート観察研究 Intervention 437 人の患者について抜管前の評価を行い各種項目について記録抜管成功群と失敗群とでそれらの項目の差異を検討し抜管成功失敗と関連する項目を検討する

50 Exclusion criteria ü 治療の差し控え ü 妊娠 ü T4 より高位の脊髄損傷 ICU における管理方法 Traumatic intracranial hypertension N Engl J Med 2014; 370: Guidelines for the managementof aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke 2012; 43: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Neurotrauma 2007; 24(suppl 1):S1 106 ü 初期の鎮静には midazolam を使用し頭蓋内圧上昇が続く場合にチオペンタールを使用 ü 日々の鎮静中断は行わず ICU 初期治療が終了し CT 評価後に持続的な鎮静を終了 ü 入室後 48 時間以内に 20~30 kcal/kg/day で経腸栄養を 5 日

51 Weaning Protocol

52 Weaning Criteria 1. 無鎮静下での GCS : M 4 2. 最小限の Catecholamine で 90 sbp 160 mmhg (HR 140 回 /min) 3. FiO 2 0.4, PEEP 8 cmh 2 O, RR 35 回 /min の条件下で SpO 2 90 % 4. PaCO 2 50 mmhg 5. 深部体温 38.5 未満 6. ph 分の T-piece trial または 7~8cmH 2 O の Pressure Support での SBT

53 Weaning Failure SBT 中に下記の症状が 30 分以内に出現した場合呼吸数 35 回となり呼吸補助筋を使用している FiO 2 = 0.4 で SpO 2 90 % となった場合心拍数 140 回 /min 収縮期血圧 180 mmhg または収縮期血圧 90mmHg 明らかな呼吸苦や不穏状態の出現 GCS 8

54 Extubation protocol 抜管の 1 時間前に専門医が 26 項目の check list を確認 ü 抜管前 24 時間のうちSBTを施行したのは何時間か ü 抜管前 3 時間の間で1 時間当たり2 回以上の気管内吸引が必要か ü Leak test 施行の有無とLeakの有無 ü GCSのscore ü 簡単な指示に従えるか ü 追視の有無 ü 咳の有無と吸引の時だけ咳が起きるのか自発的に咳ができるか ü 飲みこむ動作が喉の動きから判断して客観的に可能かどうか

55 ü 咽頭に存在する唾液の量吸引介入が1 時間あたり2 回以上必要 ü 過去 24 時間以内に顕性の嘔吐が有ったかどうか ü 5 日以上の便秘の有無 ü 筋力低下の有無 ( 脳障害が無いのに自力で手や足をベッドから遠ざけることができない ) ü 患者は混迷状態か不穏状態かどうか ü 自力で挿管チューブを吐き出そうとしているか ü 鎮静剤ベンゾジアゼピンモルヒネステロイドのいずれかを使用しているか

56 抜管の失敗 Cuff leak test は抜管する専門医の判断に委ねられた抜管は呼吸療法士の存在下に行われた酸素マスク使用して SpO2 94~95% を目標とした NIV や HFNC は使用しなかった再挿管の基準酸素投与にもかかわらず SpO 2 90 % または呼吸数 40 回 /min GCS 8 の神経障害循環不全 ( 心拍数 140 回 /min かつ収縮期血圧 80 mmhg

57 Primary Outcome 初回の抜管トライ後の抜管成功抜管の失敗 : 抜管後 48 時間以内の再挿管失敗について議論はあるものの今回はNIVを使用しなかったため抜管後 48 時間以内の再挿管と定義失敗は神経学的要因呼吸要因上気道狭窄心血管要因と分類気管切開は ICU 入室 7 日以内は施行せず鎮静をきって数日しても意識障害 (GCS 8 ) が遷延する場合に考慮 : 神経学的要因

58 Secondary Outcome Ventilation Associated Pneumonia : VAP 人工呼吸器装着期間, ICU 滞在日数, ICU 死亡率抜管失敗の要因, 抜管失敗の転帰以上を ICU 滞在中観察

59 Results ICU 入室患者人脳障害患者で MV48 時間以上がこのうち 797 人抜管トライ施行は 437 人うち 99 人が抜管失敗 40 人が気管切開術へ

60 Results

61 Results 外傷性脳挫傷が42.6%, SAHが28.8%, 脳室内出血が12.4% 脳梗塞が 5% 男性が61.1%, 年齢は50 歳 ±18 歳, 40 歳未満が29.7% ICU 入室時のGCS 中央値は 7

62 抜管の失敗人数喀痰コントロール困難 50 人 (50.5 %) 神経因子 36 人 (36.3 %) 低酸素血症 33 人 (33.3 %) 抜管後上気道狭窄 19 人 (19.2 %) 呼吸不全 17 人 (17.1 %) 心血管因子 1 人 (1 %) 神経因子と喀痰過多が 14 人 (14.1%), 神経因子と呼吸不全が 4 人 (4.1%)

63 GCS 抜管成功抜管失敗人 (15%) 13 人 (13.1%) 人 (14.5%) 12 人 (12.1%) 人 (63.9%) 68 人 (68.7%) 事故抜管は 20 人 (4.6%) でいずれも SBT に成功していたこのうち 15 人は再挿管されなかった

64 抜管成功失敗患者における抜管当日の臨床項目の比較単変量解析

65 抜管成功失敗患者における抜管当日の臨床項目の比較単変量解析カフリークテスト GCSとそのうちのMが高い追視嘔吐あり抑制を必要とする興奮あり挿管チューブを吐き出そうとする麻薬投与上気道浮腫予防のステロイド

66 抜管成功と独立して関連のある項目いずれも同じ程度の Odds Ratio VISAGE score VIsual pursuit: 追視がある Swallowing: 嚥下がみられる Age: 年齢 40 歳未満 Glasgow (at Extubation): > 10 各項目 + 1 点

67 VISAGE score 3 であれば抜管の成功は 90% 以上 VISAGE Sensitivity Specificity 3 62% 79% PPV NPV 90% 39% LR+ LR % 56% 70% 90%

68 ICU における経過人工呼吸期間 : 11 日 (5-17) vs. 22 日 (13-29) ICU 滞在期間 : 15 日 (9-23) vs. 27 日 (21-36) ICU 内死亡 : 4 人 (1.2% ) vs. 11 人 (11.1%)

69 Discussion 今回研究により示されたVISAGE scoreにより抜管の遅れを防げる抜管が成功する要因として神経学的に完全な回復は必須ではない GCSのEに関しては単変量解析では抜管成功因子となったが多変量解析においては該当しなかったこれはE4では周囲の環境を認識しているかは問わないため追視はより皮質機能の統合を必要とするためより精確な評価と考えられる

70 気道評価について気道反射の欠如は脳障害患者における抜管失敗の重要な原因嚥下機能障害も脳障害とくに脳梗塞や外傷性脳挫傷後にみられ院内肺炎の原因となる今回の研究では分泌物の量をNs. の吸引介入の頻度として評価分泌物の量が抜管の成功と関連しなかったのはそもそも抜管を施行したのが分泌物の少ない状況であったことや飲み込みができることで抜管成功の患者で分泌物が少なかった可能性がある

71 Limitation VISAGE scoreの外的妥当性が担保されていない VISAGE score 3 点または4 点を満たしたわずか194 人 (57%) しか抜管できず VISAGE score 1 点または2 点の患者では抜管遅延が生じている可能性がある早期 VAPについて記録をしていない嚥下反射について評価していない水分バランスについて評価していない長期予後は不明

72 フランス国内の大学病院にある病床数 13の神経 ICUと2つのICU ( 病床数 17と15) において2013 年 6 月 ~2015 年 2 月にかけて行われた Design: 単施設前向き観察研究 Intervention: GCS 12の脳障害患者で48 時間以上人工呼吸器管理されている者に対し初回のSBT 成功後から対象となった140 人各種項目を記録して検討

73 Inclusion Criteria 脳挫傷 SAH テント上テント下脳室内出血脳梗塞心停止後低酸素脳症の患者で抜管基準を満たした者 Exclusion Criteria 脊髄損傷てんかんアルコールや薬物による意識障害中枢神経感染症気切後患者自己抜管治療差し控え

74 Weaning Protocol

75 Weaning Criteria ICP 20 mmhg, CPP > 60 mmhg PS 8cmH 2 O, PEEP 5 cmh 2 O, FiO2 40% の条件下で SpO 2 92 %, RR 35 回 /min 呼気 TV 7ml/kg PaCO 2 45 mmhg 深部体温 38.5 未満 Norepinephrin 0.2γ 以下で平均血圧 65mmHg

76 Weaning の方法 ICP 亢進や鎮静剤減量が落ち着いた後 SBT の適応の有無評価 SBT は PEEP 0 で PS 6~8 cmh 2 O の条件とした SBT は朝にトライし SBT 失敗であれば呼吸器を元の設定に戻してまた日々適応を検討 Weaning 成功 RR 35 回 /min, SpO 2 90 %, 臨床的な呼吸不全の兆候なし HR < 120 回 /min, BP 変動 < 20% 90 < sbp < 200 mmhg 意識変容なし不穏状態なし

77 Primary Outcome ICU 滞在中の再挿管または NIV 装着 Secondary outcome 呼吸器再装着の条件 SpO 2 90 % 保つため O 2 投与 9L/min 呼吸数 35 回 /min, または呼吸補助筋使用呼吸停止や心停止 PaCO 2 50 mmhg, ph < 7.35 HR < 120 回 /min, BP 変動 < 20% 90 < sbp < 200 mmhg 48 時間以内の抜管の失敗 6 ヵ月後の神経予後

78 Results

79 Results 観察期間のICU 入室患者は 2422 人うちGCS 12かつ神経障害のために挿管されたのが 353 人除外基準を使用して 213 人を除外し対象患者は 140 人このうち 97 人が抜管成功 43 人が抜管失敗

81 GCS 3 でも抜管成功した患者もいた抜管成功群は平均年齢が 56 歳性別は男性が 64 % GCS は 8 抜管失敗群では 58 歳性別は男性が 78 % GCS は 6 その他原疾患や併存疾患に 2 群間で差異みられず

83 SBT が成功した日における 2 群の特徴に差はなし抜管失敗の原因としては気道分泌物上気道狭窄無気肺誤嚥肺炎心原性の順であった

84 抜管失敗群の方がICU 死亡は多くICU 滞在期間挿管日数も有意に長い在院日数は2 群で有意な差はなし ICU 退出時点 6ヵ月時点での神経予後は抜管成功群の方が有意に良好

85 単変量解析の結果

86 単変量解析の結果 FOUR, GCS, CRS-R から推定される脳幹機能覚醒度は抜管の失敗と関連がある呼吸数や RSBI 体重心拍数では抜管について識別能は低い模様咳嗽咽頭反射嚥下反射など上気道評価は抜管の失敗と密接な関連

87 5. 対象を認識 4. 対象の場所を認識 3. 追視 2. 固定 1. 閉眼反射 0. 反応なし

89 多変量解析の結果

90 多変量解析の結果 CRS-R における Visual の項目咽頭反射嚥下反射咳嗽が多変量解析の結果関連ありと判明オッズ比にあわせて scoring を作成合計 14 点で score が高い方が機能は良好

91 抜管成功患者のうち上気道評価 ( 咳咽頭反射嚥下反射 ) の各項目数を満たす人数の割合抜管成功失敗患者における上気道評価の各項目のうち抜管成功した人数の割合

92 Cut off 9 点とすると抜管失敗予測する上で感度 84%, 特異度 75% PPV 89%, NPV 66% 1~9 点までは抜管失敗率は 60% 以上 10 点以上では 10

93 抜管失敗予測 score の ROC 曲線 AUROC curve = 0.82

94 今研究での抜管の失敗率は 31% 意識障害患者における失敗率とほぼ同じ一般的なICUにおける抜管の失敗率は10~20% 程度であることを考えるとこの値は高いが抜管の失敗の基準の取り方や対象となる患者群が異なる気切はSBT 継続困難な場合以外は行わなかった先に出した研究と同様にGCSが低い患者においても抜管成功者は存在

95 FOUR score は ICU で挿管されている患者の脳幹反射呼吸機能非言語的な意識の表出を評価するために開発されたが今回の研究では抜管の失敗との関連有意ではなかった CRS-R は植物状態 MCS 閉じ込め症候群抑うつ状態などの鑑別に用いられる合計点は抜管の失敗と有意な関連はなかったが Visual の項目については有意な関連があった Motor に関してはいずれの scoring でも抜管の失敗と有意な関連はみられなかった

96 咳嗽や嚥下により上気道の分泌物を除去する能力は抜管を成功させる上で重要であるが意識障害の原疾患である脳障害によって障害される機能である咳嚥下反射咽頭反射のそれぞれについては大規模な研究はなされていないもののそれぞれについて研究はされており抜管の失敗を予測する上で重要であることを裏付ける結果となった

97 Limitation 1. 少数施設の観察研究であり外的妥当性について検討する必要 2. 嚥下反射はfiberやビデオ内視鏡などを使って評価しておらず感度が低い可能性 3. 咳はCPFを測定したわけではなく自発的に出たり吸引時のものをカウント 4. 肺炎発生率が70% にも及んだ 5. 医師による患者評価のタイミングはそれぞれに任されていた 6. NIVは上気道に問題のある患者においては不適切だった可能性

98 本日の内容 Ø 一般的な人工呼吸器離脱の手順 (weaning protocol) SAT, SBT とは Ø 一般的な抜管 Ø 意識障害患者の抜管 part 1(2014 年時点 ) 復習 Ø 意識障害患者の抜管 part 2(2017 年版 ) Ø 結論

99 結論どちらの論文でもGCS:V 1としてしまっているためチューブがなければ話せそうな人も GCSを過小評価してしまっている可能性がある臨床的に抜管するか悩むのはどちらかといえば70 歳以上の高齢者であることが多い 40 歳未満であれば少なくとも1 回は抜管トライという話は出るだろう GCS 8を超えていれば抜管トライ自体しないという研究が多いのは 8 未満の患者においてガイドライン上では抜管を推奨してないからか GCS 3でも抜管トライしているのは驚きだがこの論文がいくつかの病院で抜管トライする根拠となっているのかもしれない

100 意識障害患者の抜管において行うべき評価という点からはいわゆる呼吸器のWeaning SBTを行った上で 1. 追視があるかどうか (Visual pursuit) 物体のある位置がわかる物体を認識できるかどうか (CRS-R) ということは重要と思われる 2. 上気道評価も失敗するかどうかを予測する上では極めて重要具体的には咳嗽咽頭反射嚥下反射の有無は重要 3. 若い人意識が良い方が抜管の成功率が上がる 4.GCSについては点数が高い方が成功率は高いが点数が低いから必ず失敗するとは言い切れずたまにGCS 3 点でも成功する人も GCSだけを理由に抜管しないという点には議論の余地がありそう

めまい

めまい Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療ある日の救急外来症例 :80 歳女性病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり夕方から 38 の発熱今朝から呼吸困難の訴えあり