第13回 沖縄PSGセミナー 過眠症の診断と治療

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1 睡眠健康講座 良い睡眠で心も体も健康に 医療法人社団輔仁会嬉野が丘サマリヤ人病院普天間国博

2 演者プロフィール 琉球大学医学部卒業後 東京医科大学病院メンタルヘルス科入局 睡眠総合ケアクリニック代々木で睡眠医療に従事 平成 30 年 5 月より嬉野が丘サマリヤ人病院で睡眠外来を担当 医学博士精神保健指定医精神科専門医 指導医 ( 日本精神神経学会 ) 日本睡眠学会専門医日本医師会認定産業医

3 睡眠専門医になるまでの歩み

4 昭和薬科大学附属高校沖縄県浦添市野球部に在籍 一橋大学経済学部東京都国立市同期の約半数は銀行員に

5 琉球大学医学部 西原町 沖縄協同病院 那覇市

6 分類 睡眠障害の分類睡眠障害国際分類第 3 版 不眠症以外にも様々な睡眠障害がある 代表的疾患 (1) 不眠症 慢性不眠障害 短期不眠障害など (2) 睡眠関連呼吸障害群 閉塞性睡眠時無呼吸 カタスレニアなど (3) 中枢性過眠症群 ナルコレプシー 特発性過眠症など (4) 概日リズム睡眠 覚醒障害群 睡眠 覚醒相後退障害 交代勤務障害など (5) 睡眠時随伴症群 レム睡眠行動障害 睡眠時遊行症など (6) 睡眠関連運動障害群 レストレスレッグス症候群など 症状 : 不眠 過眠 起床困難 睡眠中の異常行動

7 東京医科大学病院 西新宿 睡眠学講座 井上雄一 教授

8 睡眠総合ケアクリニック代々木 PSG カンファレンス

9

10 琉球大学医学部附属病院嬉野が丘サマリヤ人病院沖縄県南風原町平成 28 年 (2016 年 ) 睡眠専門外来を新設

11 はじめに

12 京都大学特別教授本庶佑ノーベル医学 生理学賞受賞 (2018 年 ) ネイチャー サイエンスの 9 割は嘘 10 年経ったら残って 1 割

13 正確性の高い情報 教科書 100% が真実ではないが嘘は少ない ips 細胞 ( 山中教授 ) 専門家による検証 ( 調査や実験 ) 学術論文 教科書記載の境界 STAP 細胞 ( 小保方さん ) 嘘と真実 噂 迷信 言い伝え 真実もあるが嘘が多い

14 睡眠 の教科書 THE PRINCIPLES AND PRACTICE OF SLEEP MEDICINE (KRYGER 教授,DEMENT 教授 ) 睡眠学 ( 朝倉書店 ) 最新臨床睡眠学 ( 日本臨床社 ) 教科書はもっとも信頼性の高い情報 ただし医学の専門書であるため読みこなすには 生理学 生化学 解剖学 病理学 薬理学 など基礎医学の知識が前提となるため一般向けとはいいがたい

15 睡眠健康のサイエンス 睡眠 12 ヵ条 ( 厚生労働省と日本睡眠学会が作成 一般向けの信頼性の高い情報 (2014 年 3 月に 11 年ぶりの改定 ) 15

16 睡眠 12 箇条

17 17

18 18 良い睡眠で からだもこころも 健康に 体の病気の予防 心の病気の予防 事故の予防 適度な運動 しっかり朝食 ねむりとめざめのめりはりを 規則的な食事と運動 早寝早起き朝ごはん カフェイン ニコチン アルコールに注意

19 19 良い睡眠で生活習慣病予防 体の病気 ( 生活習慣病 肥満 ) の予防 睡眠不足と不眠症に注意 睡眠時無呼吸症候群にも注意 睡眠による休養感は 心の健康に重要 心の病気の予防 うつ病 不眠症 不眠症 うつ病

20 20 睡眠時間は人それぞれ 日中の生活で困らなければよい 睡眠の長い人 短い人 年をとると短縮 朝型化 ( 男性では特に ) 季節でも変化 良い睡眠のための 環境づくり 自分にあったリラックス法 室温 照明 騒音に注意

21 21 若年世代 ( 中 高生ら ) 睡眠リズム障害が多い 夜更かししない 規則正しい生活 光で生体時計のリセット 勤労世代 (20~60 代前半 ) 睡眠不足が多い 疲労回復 能率アップのために毎日十分な睡眠時間を確保 20~30 分の昼寝効果

22 22 熟年世代 (60 代後半 ~) 不眠症が多くなる 長すぎない就寝時間 メリハリのある生活 適度の運動 眠くなってから寝床に入り 起きる時間は遅らせない 総睡眠時間と臥床時間を近づける 若者や健常者 早寝早起き 高齢者や不眠症 遅寝早起き

23 23 いつもと違う睡眠には 要注意 いびき 呼吸停止 手足のピクツキ 昼間の強い眠気 眠れない その苦しみを かかえずに 専門家に相談を 専門家に相談することが第一歩 薬剤は専門家の指示で使用

24 トマス エジソン 睡眠は愚かしい悪習 受験戦争時代の迷信 四当五落 右肩上がりの経済成長の時代 リゲインCM 24時間働けますか 睡眠に関する誤った理解

25 心と体の休息とメンテナンス

26 睡眠は食事と同様に人間が生きていくうえで必要不可欠

27 睡眠中の脳波からみた睡眠構築 ノンレム睡眠 レム睡眠の順で交互に出現する 一つのサイクルで 90~120 分 短い覚醒は健康な人でも一晩に数回出現する 覚醒 レム睡眠 ノンレム睡眠 N1 N2 N3 徐波睡眠 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 夜間前半は深い睡眠 ( 徐波睡眠 ) が多い 夜間後半にかけて睡眠は次第に浅くなる レム睡眠も多くなる 27

28 睡眠 覚醒のメカニズム 睡眠系 恒常性 機構 睡眠中枢 視床下部前部 睡眠関連物質 プロスタグランジンD2 アデノシン GABA 免疫物質 疲労物質 ヘルペスHHV6 βアミロイド 体内時計 リズム中枢 視交叉上核 メラトニン 光 夜間睡眠 不眠症 覚醒系 睡眠系 過眠症 睡眠系 覚醒系 リズム障害 メラトニン機能不全 覚醒系機構 覚醒中枢 視床下部後部 オレキシン セロトニン アセチルコ リン ヒスタミン ドパミン

29 睡眠 / 覚醒のメカニズム 覚醒 松果体 眼球 視神経 視交叉上核 ( 生体時計 ) (suprachiasmatic nucleus: SCN) 視床下部 縫線核 (N-REM) 青斑核 (REM) 睡眠 29

30 年齢による睡眠の変化 : 高齢者と若者で分けて考える必要がある 睡眠時間 睡眠の質 長い 良い 短い 悪い

31 ただし若者も油断してはいけない 睡眠の3要素 睡眠の量 睡眠時間 睡眠の質 睡眠のリズム 若者は眠りの質は良い しかし睡眠の量とリズム に問題があることが多い 若者に多い睡眠障害 睡眠不足症候群 睡眠の量が足りない 睡眠相後退症候群 睡眠のリズムが乱れる

32 睡眠不足による最初の症状 起床困難( 朝起きれない ) 日中の眠気 集中力の低下 倦怠感 しかし 慢性化するとこれだけでは済まなくなる

33 睡眠不足が続くと心身に様々な悪影響が生じる JSC

34 睡眠と記憶の関係 1. 眠ると記憶がよくなる 眠らないと忘れっぽくなる 思い出せない 2. 思い出す 新しく覚える 記憶機能 は 脳の海馬 ヒポカンバス と関連する 3. よく眠ると海馬が大きくなる 眠りが足りないと海馬が育たない 子供 慢性的な睡眠不足 不眠症 認知症では 海馬が小さい 34

35 睡眠と学業成績 8.0 睡眠時間 就床時刻 :30 睡眠時間 :00 22: 就床時刻 6.5 A 評価 B 評価 C 評価 D F 評価 22:00 成績 (n=3120) 成績がよい生徒ほど 十分な睡眠をとっている 寝る時刻が遅くなるほど 成績が振るわない Wolfson & Carskadon, Child Dev

36 睡眠不足の慢性化 ( 睡眠負債の蓄積 ) で精神運動機能は徐々に低下するが 自覚的な眠気は実際よりも低く評価される傾向 眠気には慣れてくることがあるので睡眠不足が自覚されにくい 睡眠時間条件 :0 時間 ( 断眠 ), :4 時間, :6 時間, :8 時間. Van Dongen HPA et al. Sleep. 2003; 26(2):

37 うつ病の危険因子に関するメタ解析 Cole et al, Am J Psychiatry, 2003

38 睡眠不足が肥満をひき起こす 摂食促進物質 グレリン 濃度上昇 不眠 空腹感増強 食欲亢進 睡眠不足 レプチン 濃度低下 摂食抑制物質 Ann. Intern. Med ; 141: 肥 満

39 3歳児の時点で睡眠時間が10.5時間未満だった場合 7歳 での肥満リスクは1.5倍 Reilly, BMJ 2005 平成元年生まれの児童1万人を対象とした出生コホート研究 睡眠不足は肥満の危険因子 関根ら オ 1.5 ッ ズ 比 肥 満 15 発 生 率 10 5 寝ぬ子は太る 0 9時間未満 9時間台 10時間台 睡眠時間 11時間台 オッズ比 肥満発生率 39

40 糖尿病発症の危険因子 男性 危 険 率 飲酒 睡眠障害 肥満 p<0.05(multiple Logistic Regression Analysis) 対象 スウェーデン在住の45 65歳 男性550名 方法 1983年および1995年に睡眠状況 考えられる糖尿病の危険因子10項目につき 質問票を送付し 新規に糖尿病を発症する相対的危険率を求めた Mallon L et al:diabetes Care.2005;28:

41 世界18ヶ国における1日の平均睡眠時間 OECD報告書 Society at a Glance

42 睡眠習慣の問題 短時間睡眠 日本人成人の約 1 割が慢性的な眠気を自覚 交通事故 産業事故の原因の一つ 9:00 8:00 日曜 7 時間 59 分 土曜 7 時間 37 分 7:00 日本人の睡眠時間 平日 7 時間 14 分 ( 国民生活時間調査 (NHK 放送文化研究所 )) 42

43 睡眠不足による経済的損失 それではいったい 何時間眠ればいい のか 出典 NATIONAL GEOGRAPHIC 日本版 2018年8月号

44 若者と高齢者で異なる睡眠時間 推奨される睡眠時間の目安 個人差が大きく絶対的な基準はない 一般的に若い人ほど睡眠が必要 睡眠時間は加齢とともに減少 若者 : 夜は可能な限り長く寝た方がいい 高齢者 : 5~6 時間しか眠れなくても日中 元気に自分の好きなことを楽しむことができればそれほど心配する必要はない

45 トップアスリートの睡眠時間 NBA レブロン ジェームズ 12時間 陸上 サッカー ウサイン ボルト 10時間 テニス ロジャー フェデラー 12時間

46 深夜のツイートで成績低下? ニューヨーク州立大学ストーニーブルック校の調査 夜間にツイッターに投稿していた選手の翌日の試合での成績が下がる傾向を確認 2009~10 年シーズンから 2015~16 年シーズンまでの 7 年間にわり NBA 選手 112 人を対象に行った調査では 前夜に投稿をしていた場合 その選手には試合中のパフォーマンスが振るわなくなり チームも負けることが多かった

47 N 10 大学生 実験開始前の平均睡眠時間 は7時間30分 蓄積された睡眠負債を解消 するのに数週間かかる 数日では解消されない 睡眠負債解消の目安 起床困難の改善 日中の眠気の改善 集中力の向上 DEMENT WC. SLEEP EXTENSION: GETTING AS MUCH EXTRA SLEEP AS POSSIBLE. CLIN SPORTS MED APR;24(2):251-68, VIII. 西野精治 スタンフォード式 最高の睡眠 から引用

48 若者に多い睡眠障害 睡眠相後退症候群

49 体内時計と睡眠 : 眠りはリズムも大切 1 日のメラトニン分泌リズム 睡眠 眠るためにはメラトニン分泌が必要 朝の光がメラトニン分泌リズムを整える

50 普段の睡眠習慣 : 睡眠表で確認 横軸が時刻 1 日ごとに眠った時間を記録 50

51 概日リズム睡眠 覚醒障害 : メラトニンの分泌リズムが崩れてしまう 正常パターン : 夜にメラトニンが分泌 極端な宵っ張り 朝寝坊 ( 若年者型 ) 睡眠相後退型 極端な早寝 早起き ( 高齢者型 ) 睡眠相前進型 認知症 脳障害 不規則睡眠覚醒型 全盲の者 引きこもりなど 自由継続型 (non-24) 海外出張の多い者 時差障害 (jet lag) 夜勤を含むシフトワーカー 交代勤務障害 症状 メラトニン分泌が極端に後退 夜眠れない 朝起きれない 起きたとしても眠くてだるい 日中は疲れて集中力も落ちてしまう 夜になると元気になるが眠れない 症状 メラトニン分泌が極端に前進 朝まで眠れない 寝つきはいいが途中で目が覚める リズムが乱れてしまうと 元に戻るまで数か月かかることがあるため注意が必要

52 明るさとメラトニン分泌抑制 照度 ( ルクス ) 照度 ( ルクス ) 朝の光 : 〇 ( 必要なもの ) 夜間にメラトニンがうまく分泌されるためには朝の光が必要朝の光を浴びて約 16 時間後 ( 夜間 ) にメラトニンが分泌される 夜の光 : ( 良くないもの ) 夜に強い光を浴びると体が昼だと勘違いして眠れなくなる 光を浴びる時間帯や活動の周期は太陽のリズムに合わせた方がいい Zeitzer JM et al. J Physiol

53 現代人の睡眠リズムの乱れ 光の中でもスマホやパソコ ンなど液晶画面のブルーラ イトはメラトニン分泌を阻 害する作用が大きい 若者は多忙で夜の誘惑も多い TVの深夜放送 インターネット ネットゲーム SNS 夜遊びの誘い アルバイト 部活や塾 試験勉強 出典 NATIONAL GEOGRAPHIC 日本版 2018年8月号

54 就寝前のカフェイン摂取について メラトニン位相の変動 (h) P=0.011 P= P= 就寝 3 時間前のダブルエスプレッソ飲用で 40 分夜型に ( カフェインには即時的な覚醒効果だけでなく 概日リズムも後退させてしまう ) Burke TM et al. Sci Transl Med (2015) 54

55 睡眠リズムが乱れないように気を付けること 光の浴び方と睡眠 活動のリズムを太陽の周期に合わせる 規則正しい生活を 夜更かしを控える 起床時間を固定化する ( 休日も同じ時間に起床 ) 光の浴び方に注意 朝起きたら明るい場所で過ごす 夜は強い光やブルーライトを避ける 昼と夜で活動のメリハリを 日中は活動性を上げる ( 休日も長時間の昼寝は控える ) 夜は頑張りすぎないようにする

56 高齢者に多い睡眠障害 不眠症

57 年齢による睡眠の変化 : 高齢者と若者で分けて考える必要がある 睡眠時間 睡眠の質 長い 良い 短い 悪い

58 HbA 1 c 高値者の割合 (%) 健康にはほどほどの睡眠 昼夜を問わず長く寝すぎるのも良くない昼と夜のメリハリが大切日中は活動性を上げて夜間はぐっすりと眠るべき 体重 (BMI や体脂肪率 ) に関しても同様の U 字パターンがみられる 睡眠時間と HbA 1 c 高値者の関係 ~6 6~7 7~8 8~9 9~ 睡眠時間 ただしほどほどというのは人それぞれ必要な睡眠時間は個人差が大きく 年齢によっても異なる (Nakajima H, et al., 2007) 睡眠不足と心臓疾患のリスク ( 米国 ) 相対危険率 睡眠不足と心臓疾患のリスク ( 米国 ) CHD( 冠動脈性心疾患 ) (N=930) 年齢別の睡眠時間と CES-D scale の関連 ( うつ評価 ) (N=32,700) 睡眠時間 ( 時間 / 日 ) (Ayas NT, et al., 2003.) 10 ~5 5~6 6~7 7~8 8~9 9~10 10~ 睡眠時間 ( 兼板ら 2006) 58

59 若者と高齢者で異なる睡眠時間 推奨される睡眠時間の目安 個人差が大きく絶対的な基準はない 一般的に若い人ほど睡眠が必要 睡眠時間は加齢とともに減少 若者 : 夜はなるべく長く寝た方がいい 高齢者 : 5~6 時間しか眠れなくても日中 元気に自分の好きなことを楽しむことができればそれほど心配する必要はない

60 一番多いのが不眠症 日本人の一般人口における 不眠を有する人の率 約15 25 不眠 日中の機能障害 不眠症 の有病率は 約10 と推測されている 日本人の4 7人に1人に不眠があり その半数程度に日中の障害を合併する不眠症がある なお比較として うつ病の有病率は約5 糖尿病は約10 高血圧は約20 60

61 不眠症の有病率 ( 日本人 ) (%) 男性平均 17.3% 女性平均 21.5% 不眠症の有病率 ~ 29 30~ 39 40~ 49 50~ 59 60~ 69 70~ 79 80~( 歳 ) (%) 男性平均 3.5% 女性平均 5.4% ~ 29 30~ ~ 49 睡眠薬の使用率 ~ ~ ~ ~( 歳 ) 20 歳以上の日本人成人 1,871 名を対象に 睡眠障害の実態と睡眠薬の使用率を調査 61 Doi Y et al.: J Epidemiology ;10(2);79, 2000 より作図

62 不眠症を放置すると睡眠不足と同様に心身に様々な悪影響 生活の質が低下 : 疲労感 集中力の低下 精神疾患 : うつ病 認知症など 身体疾患 : 肥満 高血圧 糖尿病その他多くの心血管病変 数時間しか眠れない日が続いて疲れが取れなければ治療した方がいい

63 うつ病リスク要因としての不眠 不眠があるとうつ病の発症リスクが 2 倍高い Baglioni C et al. J Affect Disord 2011; 135:

64 アルツハイマー型認知症の海馬萎縮 健康者 大脳皮質 海馬 認知症患者 大脳皮質の 高度萎縮 脳室の 高度 拡大 著明な 海馬の 萎縮 64

65 不眠症が長く続くと海馬容積が小さくなる 海馬容積 不眠症 20 名 平均年齢 50 歳 睡眠薬中断 1ヶ月 (mm 3 ) 不眠の持続期間 ( 年 ) (Noh HJ et al ; J Clin Neurol. 2012; 8: ) 65

66 Neocortical SUVR βアミロイド βアミロイドの蓄積は 認知症状の進行と共に増加する 手続き記憶 There was a significant correlation between β-amyloid (Aβ) burden and memory impairment, which was independent of hippocampal volume. Dotted line, threshold between high and low Aβ burden. ammci, amnestic multidomain mild cognitive impairment; asmci, amnestic single-domain mild cognitive impairment; namci, nonamnestic mild cognitive impairment; SUVR, standard uptake value ratio. (Ong K et al. Alzheimers Res Ther. 2013; 5(1): 4.) 66

67 短時間睡眠はアミロイド沈着を促進する 7 時間以上 6~7 時間 6 時間以下 健康高齢者 70 名 ( 男性 33 名, 女性 37 名 ) 平均年齢 76 歳 (53~91 歳 ) MMSE 28.9 (Spira AP et al;jama Neurol 70:1537,2013) 67

68 不眠症 治療の進行 不眠症治療の流れ 鑑別 : 不眠症以外の睡眠障害はないか診断 : 治療が必要な不眠症かどうか環境改善 : 睡眠薬の前に睡眠衛生改善薬物療法 : 副作用の少ない薬を優先に 減薬 休薬 : 睡眠薬は適正使用で調整 治 癒 68

69 不眠症の鑑別 睡眠障害は不眠症だけではない 不眠症以外にも眠れなくなる睡眠障害がある 睡眠薬 はあくまでも 不眠症 の治療薬 睡眠時無呼吸症候群 Restless legs症候群 むずむず脚症候群 周期性四肢運動障害 概日リズム睡眠障害 それぞれの睡眠障害ごとに治療法が異なる 無呼吸症ならCPAPという医療機器 閉塞性の無呼吸症で筋弛緩作用のある睡眠 薬を使うと 無呼吸が悪化してしまう 睡眠相後退症候群でも長時間作用型の睡眠 薬で起床困難が悪化

70 不眠症の診断 ( 定義 ) 次の 1~3 項のすべてを満たすもの 夜間の不眠症状がある 不眠により日中の機能障害 ( 疲労感など ) を生じる 適切な睡眠環境でも 1 と 2 が生じる 不眠症治療のゴールは単純な睡眠時間の延長ではなく日中機能の改善 5~6 時間の睡眠時間でも日中の疲れがなければ大丈夫 数時間しか眠れず疲労も残るときは不眠症を放置せずにしっかり治療を

71 睡眠薬を使う前に適切な睡眠環境を整えてみる 日常生活と光の浴び方 昼と夜のメリハリを 朝は明るい場所で過ごして日中は活動性を上げて長 時間の昼寝は控える 夜間は強い光やブルーライトを避けてリラックスを 寝室環境 快適な湿度 温度を保つ 騒音を防止し光刺激を避ける 寝室でのTVや スマホは控える 規則正しい食生活 規則正しい 生活を 朝 はしっかり べて夜 は べすぎないように 就寝前の水分 就寝前に水分を取りすぎないように 夜間のトイレで目が覚めやすくなる 就寝前のカフェイン 就寝の4時間前からはカフェイン 例 日本茶 コーヒー 紅茶 コーラ チョコレートなど を控える 就寝前のお酒 寝酒は逆効果 飲酒は一時的に眠くなるが 徐々に効果は弱まり 眠りも 浅くなる 利尿作用もあるのでトイレでも目が覚めやすくなる 就寝前の喫煙 ニコチンには興奮作用があるため夜間は控える 寝床での考え事 考え事はメモに書き残して翌日に先送り 寝室に悩み事を持ち込まない

72 不眠恐怖による不眠症の慢性化 重症化 心配事があると寝付きが悪くなるいやなことを思い出すと寝付きが悪いストレスで眠れなくなる 眠れない恐怖にとらわれる 寝室に行くと緊張する また眠れないのではないかという不眠恐怖 繰り返すうちに不眠恐怖が条件付けされる ベッドに入ると不安 緊張が高まってしまう 72

73 不眠症の病態 中枢の過覚醒 視床 上行性網様体賦活系 視床下部 近心側頭皮質 島 前帯状皮質 近心側頭皮質 視床下部 上行性網様体 賦活系 情動活動 不安 緊張 が高ぶった状態が続く 73 Eric A et al. Am J Psychiatry 2004;161: より改変

74 遅寝早起きのすすめ あくまでも不眠症が対象 睡眠スケジュール法 刺激制御法 睡眠制限法 不眠恐怖やストレスを軽減するための工夫 一般に不眠症患者は少しでも長く眠ろうと臥床時間が長くなる傾向がある 実は逆効果 22時 就床 8時 入眠困難 睡眠 睡眠 就床 入眠禁止ゾーン 遅寝のすすめ 入眠禁止ゾーンを避ける 眠気をためてベッドに入る 就寝前はリラックスする環境を 就寝前のブルーライトは避ける 0時 中途覚醒 睡眠 早朝覚醒 起床 睡眠 起床 6時 臥床時間と総睡眠時間を近づける ベッド上で眠れない時間を減らす 中途覚醒で15分以上眠れなければ いったんベッドから離れて気分転換 気分転換は熱中しすぎないように 早起きのすすめ 起床時間は固定化を 朝起きたら朝日を浴びる 二度寝や昼寝が長すぎると 夜眠れなくなるので注意

75 睡眠薬はボケるのか? 1.3 年間追跡調査 (Fastbom, 1998) 睡眠薬服用群にアルツハイマー発症が低い 2.5 年間調査 (Billioti de Gage et al, 2012) ベンゾジアゼピン系睡眠薬服用群で発症リスクが 1.5 倍高い 3.7 年間調査 (MuraT et al, 2013) 睡眠薬は認知機能に影響するが 促進するわけではない 4.10 年間調査 (Billioti de Gage et al, BMJ, 2014) 最近のカナダでの大規模コホート研究では高用量 長時間作用型 長期間服用などがアルツハイマー病発症と有意に関連していることが報告された 75

76 76 睡眠薬はボケるのか? 認知症のリスクが高まる と報告する研究者もいれば 認知症のリスクは高まらない と報告する研究者も多い両者ともデータが不十分で一致したコンセンサスは得られていない 睡眠薬で本当にボケるかどうかはまだわかっていない ただし不眠症や睡眠不足がうつ病やアルツハイマー型認知症の発症リスクが高まることは明らかになってきている 不眠症は放置せずに 睡眠薬を適正使用することが重要

77 睡眠薬は適正使用であれば安全 怖がりすぎ 数時間しか眠れず 疲れが取れないの に睡眠薬を怖がっ て不眠症を放置す るのは良くない 〇 不適切 不適切 適正使用 頼りすぎ 睡眠時間にこだわり すぎて長時間眠るた めに副作用の強い薬 を何剤も使用するの は良くない 睡眠薬に頼りすぎず怖がりすぎない 睡眠薬で単純な睡眠時間の延長ではなく日中機能の 改善を目標とする 疲労感や倦怠感の改善 5 6時間の睡眠でも 日中元気に自分の好きなこと を楽しむことができればOK

78 睡眠薬の3つのタイプ 適正使用で使い分け 覚醒機構 睡眠と覚醒のスイッチ 必要な時に目が覚める 睡 スボレキサント 眠 恒常性維持機構 体内時計機構 疲労 睡眠不足による 睡眠物質の蓄積 疲れたから眠くなる 規則正しい睡眠 覚醒リズム =概日リズム 夜になったので眠くなる ベンゾジアゼピン系睡眠薬 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬 ラメルテオン 78

79 オレキシン受容体拮抗薬 2014 suvorexant (ベルソムラ この3剤は安全性が高い 睡眠薬の改良 2010年以降 依存性がない 睡眠薬も登場 日本国内での睡眠薬の登場ライン 副作用の少ない 薬を優先 適正使用なら 安全性が高い

80 沖縄の睡眠専門医療機関 サマリヤ人病院 ( 南風原町 ) 睡眠障害全般に幅広く対応 呼吸器専門医と精神科専門医が在籍 ナカムラクリニック ( 浦添市 ) 睡眠時無呼吸症候群に強い 精神科専門医は不在

81 睡眠学総論 予備 : 時間が余ったら説明

82 アリストテレス Aristoteles 古代ギリシア 睡眠と覚醒について BC350年 フロイト Sigmund Freud オーストリア 夢判断 The Interpretation of Dream 1900年 ハンス ベルガー Hans Berger 独 脳波の発見 1924年 クレイトマン Nathaniel Kleitman 米 ら REM睡眠の発見 1953年 ヤング Michael W. Young 米 時計遺伝子の発見 1995年 2017年ノーベル賞受賞 睡眠学の歴史

83 ハンス ベルガー (HANS BERGER:1873~1941) ドイツの神経科学者 精神科医 イェーナ (JENA) 大学医学部教授 人間の被験者で初めて脳波を記録しアルファ波を発見した ノーベル賞候補にノミネートされていたが ナチス政権下の 1941 年に自殺 脳波発見の契機 脳神経機能への興味から 彼は神経学において多くの面で研究意欲を示したが 中でも脳における循環器 神経生理学 脳温度の研究を行った これらの研究が結果的に脳波の発見につながった

84 エドガー ダグラス エイドリアン ( 英 ) EDGAR DOUGLAS ADRIAN 1889 年 ~1977 年イギリスの電気生理学者 ケンブリッジ大学教授 神経細胞の機能に関する発見により 1932 年のノーベル生理学 医学賞を受賞 1934 年の脳波公開実験 ( ケンブリッジ大学 ) 実験開始 目を閉じる 暗算 (13 の 3 乗 ) だめだ できない

85 ヒトの睡眠 覚醒の脳波パターン ( 睡眠ステージ ) 覚醒 ( 開眼 ) 50μV アルファ波 覚醒 ( 閉眼 ) 1 秒 覚醒 ステージ 1 頭頂部鋭波 (vertex waves) 浅い ステージ 2 K- 複合 (Kcomplex) 睡眠紡錘波 (sleep spindle) ノンレム睡眠 徐派睡眠期 ( ステージ 3 4) 深い レム睡眠 鋸歯状波 (sawtooth waves) レム睡眠

86 予備 : 不眠症以外の睡眠障害 ( 時間があれば紹介 )

87 分類 睡眠障害の分類睡眠障害国際分類第 3 版 不眠症以外にも様々な睡眠障害がある 代表的疾患 (1) 不眠症 慢性不眠障害 短期不眠障害など (2) 睡眠関連呼吸障害群 閉塞性睡眠時無呼吸 カタスレニアなど (3) 中枢性過眠症群 ナルコレプシー 特発性過眠症など (4) 概日リズム睡眠 覚醒障害群 睡眠 覚醒相後退障害 交代勤務障害など (5) 睡眠時随伴症群 レム睡眠行動障害 睡眠時遊行症など (6) 睡眠関連運動障害群 レストレスレッグス症候群など

88 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (obstructive sleep apnea syndrome:osas) 睡眠中 上気道の閉塞のために鼻 口での呼吸が出来ない状態 胸部や腹部の呼吸運動は行われているにも関わらず 無呼吸となる 大きないびきを伴う 中高年男性に多い 88

89 閉塞性睡眠時無呼吸死症候群は なぜ診断 治療が必要なのか? 1. 過眠症状による居眠り ひいては事故の可能性 2. 認知機能 作業能力 精神機能への影響 3. 心血管障害発症リスクの上昇 4. 内分泌 代謝系への影響 89 重症例では CPAP 治療を!

90 (%) 30 (25.5) 20 (12.2) (12.2) 10 (7.3) (9.2) (8.3) (5.5) 事故者数 / 総数オッズ比 全患者 75/ ~15 9/ ~30 11/ ~45 7/ ~60 12/ 以上 36/ 一般人口 49/883 SRBD(OSAHS) 患者の AHI 別にみた事故率の比較 JSC

91 JSC

92 鼻腔持続陽圧呼吸施行風景 JSC

93 歯科装具治療に用いるマウスピース JSC

94 閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群の治療とその特徴 1. 鼻腔持続陽圧呼吸 2. 歯科装具治療 3. 外科的治療 効果は確実だが 長期使用に耐えられない者が 30~40% 存在する 有効例は 60~70% 顎の疼痛を訴えることがある アデノイド 扁桃肥大によるものでは絶対的適応 しかしこれ以外での効果は 50~60% に過ぎない 但し 1,2 のような長期治療を要さないという利点がある 但し 減量 鼻閉の治療 アルコールや睡眠薬などの摂取を減らすことなどが必要となる JSC

95 レストレスレッグス症候群 (RLS) レストレスレッグス症候群とは? 特発性 RLS( 原因不明 ) と二次性 RLS( 腎不全, 貧血など ) Allen RP :Restless legs new insights JSC

96 レストレスレッグス症候群の診断基準 (International Restless Legs Syndrome Study Group) 脚を動かしたいという強い欲求が不快な下肢の異常感覚に伴って あるいは異常感覚が原因となって起こること その異常感覚が, 安静にして, 静かに横になったり座ったりしている状態で始まる, あるいは増悪する その異常感覚は運動によって, 改善すること その異常感覚が, 日中より夕方 夜間に増強すること IRLSSG/NIH work shop;sleep Medicine 4(2003) JSC

97 RLS の不眠臨床における重要性 1) 不眠患者の 10% 程度, 特に睡眠薬非反応症例に多い 2) 自然治癒はごくまれ, 進行性増悪することが多い 3) 不安 抑うつなどの精神症状を合併しやすく QOL 悪化の重要要因となる JSC

98 脳波 筋電図 左 中 心 右 中 心 眼球運動図頤筋運動図 左前脛骨筋左長母趾伸筋 右前脛骨筋 右長母趾伸筋 運動曲線 左足関節 左母趾 右足関節右母趾 周期性四肢運動のポリソムノグラム 律動的な不随意運動が両側に認められる JSC

99 RLS や周期性四肢運動障害の治療 1. 予防的対応誘因となるアルコール カフェインの使用を避ける 就床前にマッサージ 軽い運動を取り入れる 2. 基礎疾患への対応特に鉄 ( フェリチン ) 欠乏に対しては 鉄剤の補充療法 3. 治療薬 A) ドパミン作動薬周期性四肢運動障害の first choice B) ガバペンチンエナカルビル商品名 : レグナイト (300~600mg) C) クロナゼパム 0.5~2mg/ 日程度 JSC

100 ナルコレプシー NARCOLEPSY

101 ナルコレプシータイプ1 NARCOLEPSY TYPE 1 診断基準 基準AとBを満たす A. 耐えがたい睡眠要求や日中に眠り込んでしまうことが毎日 少なくとも3か月続く B. 以下のうち 最低1つが存在する 1 情動脱力発作があり 標準的な方法に従って実施された反復睡眠潜時検査 MSLT において平均睡眠潜時が8分以下 かつ2回以上の睡眠開始時レム睡眠期 SOREMP が認められる 前夜の睡眠ポリグラフ記録でSOREMP 入眠から15分以内 があれば MSLTにおける1回のSOREMPの代替としてよい 2 免疫反応性によって測定される脳脊髄液中のオレキシンA ヒポクレチン-1 濃度 が110pg/ml以下であるか あるいは同一の標準化された測定によって得られる健常 群の平均値の1/3未満である

102 睡眠に関連した異常行動 レム睡眠 悪夢障害 せん妄 意識障害 レム睡眠関連 障害 (RBD) 睡眠障害 parasomnia ノンレム睡眠 夢遊病, 錯乱性覚醒 夜驚 ( 寝ぼけ )

103 レム睡眠行動障害 (RBD) 通常 夢を見るレム睡眠のときは呼吸筋や心筋以外の筋肉のスイッチは OFF になっている ( ノンレム睡眠中の寝言や寝がえりは正常 ) しかし RBD 患者では REM 睡眠で筋肉のスイッチが OFF にならずに 夢の行動 ( 叫ぶ 暴れる ) が現れて怪我の原因となる

104 ポリソムノグラフィー (PSG) 1 泊の入院検査 睡眠状態 脳波 眼球運動 頤筋電図 マイク 心電図 エアロフローセンサ 胸部センサ 腹部センサ 呼吸状態 体位センサ ハ ルスオキシメータ 脚部センサ 様々な睡眠障害を確かめることができる JSC

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