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1 1 Journal Club 高齢者の ICU 入院は予後を改善させるのか? 2017/12/12 聖マリアンナ医科大学救急医学 PGY4 原田佳奈指導医尾崎将之先生

2 Background 2

3 高齢者人口の推移 3 Eastern Asia : population ( >70 y.o ) 高齢者はどんどん増え続ける

4 ICU 入院の概要 4 ICU 入院の平均年齢は 65 歳以上 Intensive Care Med. 2017;43(9): The status of intensive care medicine reserch and a future agenda for very old patients in the ICU

5 高齢者の ICU 入院は増加 5 国 Netherland Denmark Australia Australia & New Zealand 著者発表年 Haas 2015 Nielsson 2014 Ihla 2012 Bagshaw 2009 数 (>80 y.o) 80 歳以上の割合 % に増加 % に増加 % に増加 年 5.6% 増加 80 歳以上の ICU 入院の割合は増加傾向 Intensive Care Med. 2017;43(9): The status of intensive care medicine reserch and a future agenda for very old patients in the ICU

6 入院した高齢者の予後 6 80 歳以上の 1 年死亡率は 40-70% Intensive Care Med. 2017;43(9): The status of intensive care medicine reserch and a future agenda for very old patients in the ICU

7 高齢者の ICU 入院費用 7 費用計算の対象 ICU 入院費用 (Canadian $) 全患者 $31,674 母集団 n=1671 ICU を生存して退院した患者 $48,744 n=610 退院 1 年後まで追跡した患者 $61,783 Crit care. 2017;21(1):109 Cost analysis of the very elderly admitted to intensive care units.

8 高齢者の ICU 入院は望ましい? 8 医者の考えは様々 反対派 ICU に入院した高齢者の 1 年死亡率 40-70% 予後が悪い高齢者に ICU 入院の費用を使うのは医療費の浪費病態の治療のみでなく QOL を重視するべき 賛成派 高齢者というだけで 成人に比べて機械による臓器サポートや薬物治療が不充分な傾向がある 成人と同様に 病態に応じて必要な治療はするべきである

9 高齢者の ICU 入院は望ましい? 9 一致した見解がないのは 高齢者の ICU 入院の適応に関する 確立した基準がないから! ではどのような高齢者を ICU に入院させるべき?

10 ICU CUB 1 study 歳以上の救急外来患者を対象とした 初めての前向き研究 Crit Care Med 2009;37(11):

11 ICU CUB 1 study 11 * 高齢者向けのICU 入院基準を作成 * 以下の4 点を調査 1ICU 入院は実際何 % いたのか? 2ICU 入院に寄与した因子は? 3 予後良好な患者の特徴は? 4ICU 入院を要した患者は実際何 %?

12 高齢者向けの ICU 入院基準の作成 12 ICU 入院の criteria 74 項目 (1999 年 Society of Critical Care Medicine) 76 項目に修正 (17 項目削除 6 項目修正 22 項目追加 ) 30 人の救急医が全項目を criteria としてふさわしいか選定 3 回繰り返す 44 項目 :definitive 30 項目 :equivocal

13 ICU 入院が望ましい病態 (table1) 13 循環 中毒 手術 神経 数 % ICU 入院率 入院中死亡率 6 か月死亡率 心原性ショック % 53.5% 70.4% 出血性ショック 急性心不全 ( 強心薬や人工呼吸必要 ) 急性心不全 (NIPPV) 薬物中毒 自殺企図 術前に循環 / 呼吸補助が必要侵襲的 monitoring が必要 意識 / 呼吸障害のある中枢性神経疾患 中毒による意識障害

14 14 数 % ICU 入院率 入院中死亡率 6 か月死亡率 消化器 消化管出血 消化管出血 ( 循環障害あり ) 呼吸 COPD 急性増悪 肺塞栓症 緊急挿管が必要な呼吸不全 挿管が必要な呼吸不全 NIPPVが必要な呼吸不全 重症肺炎 その他 敗血症性ショック RRTが必要な急性腎不全 低血圧 (sbp<80) 合計

15 1ICU 入院は実際何 % いたのか? 15 たった 12%(329/2646 人 )! (5-38% と施設間でばらつきあり )

16 2ICU 入院に寄与した因子は? 16 OR/year 95% CI 年齢 疾患の重症度 Point score MPM 患者の自立度 ADL score 活動的な癌 栄養 Preserved vs poor 向精神病薬 低年齢 疾患が重症 ADL が低い 栄養状態が悪い 向精神病薬が少ないほど ICU 入院が多い

17 3 予後良好な患者の特徴は? 17 ADL がよい 栄養状態がよい 活動的な癌がない 6 か月死亡率 上記を満たす 31% 満たさない 63%

18 4ICU 入院を要した患者は実際何 %? 18 Table1 より 1227/2646 人 (46%) そのうちの ICU 入院に適した (= 予後が良い ) 患者 560 人の中で実際に入院した患者は 23% のみ 予後の良い高齢者たちを ICU に入院 させないでいる現状があるのではないか! それはもったいない!

19 ICU CUB1 の提示 19 Clinical Question 予後の良い高齢者たちを ICU に 入院するように積極的に働きかけた場合 死亡率を改善させるのではないか??

20 本日の論文 20 JAMA. 2017;318(15):

21 本日の論文 21 P I C O 75 歳以上の救急外来受診患者 ICU 入院を積極的に推奨する 今までと同様に ICU 入院を判断 Primary outcome 6 か月後の全死亡率 Secondary outcome ICU 入院率病院内での死亡率 6 か月後の ADL 6 か月後の QOL

22 Method 22

23 Participant selection 23 Inclusion criteria 75 歳以上の救急外来受診患者で以下をすべて満たす臓器補助を要する重症な状態が 1 つ以上ある (table1) 機能状態がよい (index of ADL score 4) 栄養状態がよい ( 医師が bedside で判断 ) 活動的な癌がない Exclusion criteria 24 時間以上救急外来に滞在研究参加への拒否

24 割り当て 24 Cluster RCT それぞれの病院を最小単位として割り当て the control group:standard Practice 従来の方法で ICU に入院させるか決定 the intervention group:systematic Strategy criteria を満たした患者を積極的に ICU に入院させるように働きかける

25 割り当て 25 具体的な介入方法 < 介入内容の普及 > ICU への系統だった入院の良さを院報で通達 criteria を満たす患者の積極的入院を推奨する冊子やポスターを発行

26 割り当て 26 具体的な介入方法 < 研究者を含めた会議を開催 > 研究開始前に会議を設け積極的入院を推奨 毎月会議を開催 ( 臨床研究医が企画 ) 全救急医 集中治療医が参加全救急医 集中治療医に ICU 入院を再度推奨登録された症例とその経過について討論

27 割り当て 27 具体的な介入方法 <criteria を満たす患者の決定 > 救急医と集中治療医の双方で相談し criteria を満たすか判断する criteria を満たした患者がいた場合 救急医は集中治療医に伝え 集中治療医が bedside で患者を評価する 最終判断はそれぞれ医療チームで判断する

28 データ収集 28 Part1 初療時の評価 Part2 入院時の評価 Part3 6 か月後の評価

29 データ収集 29 Part1 初療時の評価と入院までの経緯 救急外来受診の日時 年齢 性別 主病名 SAPT3 score TYM score index of ADL 既往歴 生活拠点 ( 家 施設 他 ) 生活環境 ( 独居 夫婦 他 ) 患者の ICU への入院希望 ICU bed の空き ICU 入院に対する救急医 集中治療医の意見 ICU 入院の日時 患者が入院した科 日時

30 SAPS 3 score 30 ICU 入院時における予後予測 scoring 入院時の状態から 退院時の状態 予後を予測 PartⅠ~Ⅲ の 3 部構成で合計点を計算理論上は 点 ( 論文の分布は 点 ) Intensive Care Med. 2005;31(10): SAPS 3-from evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission.

31 TYM score (自己記入式の認知機能評価) 31

32 データ収集 32 Part2 全患者の入院中の経過 患者が入院していた最初の 3 つの科 退院日と退院時の状態 入院中の死亡日 Part3 6 か月後の評価 ( 研究医が電話でデータ収集 ) 生活の場所と生活様式 Index of ADL QOL (SF-12) ここ 6 か月間での入院 介護者の負担 (ZARIT scale)

33 Index of Independence in ADL Score 33 Katz index of ADL ADL の scoring 1 入浴 2 更衣 3 トイレ 4 移動 5 排泄 6 食事 合計 6 点 0 点 : 完全自立 6 点 : 依存 JAMA.1963;185: Studies of illness in the aged:the index of ADL: a standardized measure of biological and psychososial function.

34 SF-12 Health Survey 個の質問から QOL を計算 点 ( 国民標準値 50 点 標準偏差 10 点 ) 8 つの下位尺度より 身体的側面 精神的側面 役割 / 社会的側面を表す 3 つの score を算出

35 ZARIT scale 項目からなる介護者の負担を数値化したもの

36 Method その他 36 * 研究期間患者追跡期間 :6 か月間登録期間 :2 年間全期間 :3 年間 *Safety assessment いかなる有害事象も adverse event としてカウントしたが 本研究ではとくに認めなかった * 倫理的配慮研究の概要についての情報を配布し IC を得た

37 解析方法 37 *sample size ICE-CUB1 study より 75 歳以上の救急外来受診患者の 6 か月死亡率が 32% と推測 6 か月死亡率を 6% 下げるように介入すると仮定 ICC0.01 とし 95% の両側検定をした場合 検定力 74% で示すには 2802 人必要 *baseline caracteristics 連続変数は t 検定で カテゴリー変数は χ² や Fisher 検定で評価 *binary outcome ロジスティック回帰モデルで解析

38 解析方法 38 *6 か月生存曲線は Kaplan-Meier 法で推測 baseline の補正は Cox model を使用し推測 *ITT 解析を施行 * 中間解析は施行せず * 事後解析それぞれの群での ICU 入院となった患者の特徴を調査 * 全解析は両側検定で α=0.05 P<0.05 で有意差ありと判断

39 Outcome 39

40 40

41 Baseline characteristics 41

42 Baseline characteristics 42 Systematic strategy の方が重症患者が多い

43 Baseline characteristics 43 ICU 入院が推奨される病態ごとのそれぞれの数

44 Characteristics of the triage process 44 どちらも ICU bed の空きがない場合が 19% もある医者も患者も家族も systematic Strategy が ICU 入院を多く希望

45 Characteristics of the triage process 45 ICU 入院率は Systematic Strategy で有意に多かった

46 Characteristics of the triage process 46 Systematic strategy の群の方が救急医も集中治療医も ICU 入院を推奨

47 Primary outcome 47 6 か月後の死亡率は systematic strategy で有意に多かった Baseline characteristics で補正後は死亡率に有意差はなかった

48 Secondary outcome 48 ICU 入院は Systematic Strategy で有意に多かった Baseline characteristics 補正後も有意に多かった

49 Secondary outcome 49 病院内での死亡率は Systematic Strategy で有意に高かった Baseline characteristics 補正後も有意に高かった

50 Secondary outcome 50 ADL が 1 以上低下した割合は両群間で有意差を認めなかった Baseline characteristics 補正後も有意差を認めなかった

51 Secondary outcome 51 baseline の index of ADL 6 か月後の index of ADL どちらの群も ADL は beseline より著しく低下している

52 Secondary outcome 52 身体的な QOL には有意差はなかったが 精神面での QOL は Systematic Strategy で有意に良かった Baseline characteristics 補正後も同様の結果

53 Discussion 53

54 結果の解釈 54 本研究では介入群で ICU 入院率と 6 か月死亡率が高かったが 補正後は特に有意差は出ず 他の outcome についても有意差は出なかった 介入群の死亡率が高かったのは 早期の治療撤退が多く それが高い死亡率につながった可能性がある ICU 滞在期間は両群ともに差はなかった 今回 ICU CUB1 study から推測した予後の良い群を選んだため 死亡率が高率な患者を除いて施行できた有意義な study である また死亡率だけでなく QOL や ADL についても follow できた

55 limitation 55 standard practice の方が募集期間が長く 高齢者医療について 世俗の風潮が変わった影響がでた可能性 介入の性質上 group の割り付けは盲検化していない 延命治療の治療撤退についてのデータがない systematic strategy ではより重症患者が ICU 入院となった ICU 入院で予後が良い患者は 一般症でもケアできた ICU 入院を取り下げた理由について評価していない それぞれの施設で医療ケアの質の違いがあった もともと ICU 入院が少ない施設は一般症での管理が良い

56 結論 56 医療資源の分配や支出の調整を考えたとき 高齢者の ICU 入院は長期的効果がないことを考慮すると 重症な高齢者を ICU に入院させることは好まれないだろう しかし本研究は高齢者の ICU 入院を推奨しないものではない 高齢者もベースの健康状態や予備力あそれぞれであり ICU 入院の適応があるかは systematically&thoughtfully に決めるべきである

57 私見 57 ICU CUB1 study によると そもそも医者は ICU 入院の適応を考えるとき 状態が良すぎる or 状態が悪すぎると判断して ICU 入院の適応から外していた つまり今回の介入で増えた ICU 入院の患者層は状態の良すぎる人 or 状態の悪すぎる人たち 今回の結果によると そのような人は ICU 入院を推奨しても 恩恵を受けにくいということ (ICU 入院は 予後改善に影響しない )

58 私見 58 考えなしの systematic な ICU 入院は予後を特別改善させることはなさそう systematically&thoughtfully が望ましいということは やはり医者がそれぞれ総合的に ICU 入院を判断する ( という従来の ) 方法で良いのだろうか

59 私見 59 もしくは criteria の設定がまだ不十分な可能性はあり 実際 ICU CUB1 study の criteria は半分近くがあいまいな criteria となっている さらなる study をもとに より適した高齢者の ICU 入院に関する criteria を作成していくことが必要